BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ PHƯƠNG LINH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHẠM THỊ THU THỦY

HÀ NỘI – 2015
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
Đại học, Bộ môn Mắt – Trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện và Ban Giám


đốc Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em
hoàn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc đến TS. Phạm Thị
Thu Thủy, người đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn, động viên em trong những
khoảng thời gian đầu tiên bắt đầu tiếp xúc với nghiên cứu khoa học. Cô không
những chỉ bảo cho em những kiến thức chuyên môn trong quá trình hoàn
thành luận văn mà còn truyền đạt cho em nhiều kinh nghiệm quý báu cho con
đường tương lai sau này.
Em xin cảm ơn phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, phòng Kế hoạch Tổng
hợp Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo những điều kiện tốt nhất cho em trong
quá trình nghiên cứu này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân và

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 19
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 20
2.2.3. Cách thức tiến hành và đánh giá kết quả .................................... 20
2.2.4. Xử lý số liệu ................................................................................ 23
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 24
3.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................... 24
3.1.1. Đặc điểm theo tuổi và giới .......................................................... 24
3.1.2. Yếu tố nguy cơ ............................................................................ 25
3.1.3. Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện .............................. 26
3.1.4. Tiền sử điều trị trước khi vào viện.............................................. 26
3.1.5. Đặc điểm mắt bị bệnh ................................................................. 27


3.1.6. Tình trạng thị lực vào viện.......................................................... 28
3.1.7. Tình trạng thực thể vào viện ....................................................... 28
3.1.8. Nguyên nhân gây bệnh ............................................................... 30
3.1.9. Một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng ......................... 32
3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan ........................................ 34
3.2.1. Phương pháp điều trị ................................................................... 34
3.2.2. Các thuốc điều trị đã sử dụng ..................................................... 35
3.2.3. Thời gian điều trị ........................................................................ 36
3.2.4. Tình trạng thị lực sau điều trị...................................................... 36
3.2.5. Tình trạng thực thể sau điều trị ................................................... 37
3.2.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .............................. 38
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 40
4.1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu ........... 40
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ............................................................. 40
4.1.2. Yếu tố nguy cơ ............................................................................ 41

Giác mạc

TKMX

Trực khuẩn mủ xanh

VLGM

Viêm loét giác mạc


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................................. 24
Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi ......................................... 25
Bảng 3.3: Phân bố thời gian diễn biến trước khi vào viện.............................. 26
Bảng 3.4: Phân bố các thuốc đã sử dụng trước vào viện ................................ 27
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh .............................................. 27
Bảng 3.6: Phân bố kích thước ổ loét ............................................................... 29
Bảng 3.7: Phân bố tình trạng tiền phòng ......................................................... 29
Bảng 3.8: Phân bố mắt bị bệnh theo hình dạng đồng tử ................................. 30
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo kết quả soi trực tiếp ................................. 30
Bảng 3.10: Liên quan giữa thị lực vào viện và vị trí ổ loét ........................... 32
Bảng 3.11: Liên quan giữa thị lực vào viện và kích thước ổ loét ................... 32
Bảng 3.12: Liên quan giữa kích thước ổ loét và nguyên nhân gây bệnh ........ 34
Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân theo các thuốc điều trị tại viện ...................... 35
Bảng 3.14: Sự thay đổi thị lực trước và sau điều trị ............................................ 37
Bảng 3.15: Liên quan giữa thời gian điều trị và nguyên nhân gây bệnh .............. 38
Bảng 3.16: Liên quan giữa thời gian điều trị và kích thước ổ loét ....................... 38
Bảng 3.17: Liên quan giữa thị lực ra viện và vị trí ổ loét ............................... 39

cấu nguyên nhân đã có sự thay đổi, viêm loét giác mạc do nấm ngày càng gia
tăng [4], [5]. Nhưng ở trẻ em nguyên nhân chủ yếu vẫn là do vi khuẩn và
virus, tỉ lệ mắc bệnh do nấm ở trẻ em thấp hơn đáng kể so với ở người lớn
[1],[6]. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
vi sinh vật, đôi khi phải dựa vào những xét nghiệm phản ứng miễn dịch phức
tạp mới chẩn đoán được chính xác nguyên nhân gây bệnh.
Bệnh thường gặp ở các nước nhiệt đới đang phát triển. Ở Việt Nam do
đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật, điều
kiện vệ sinh môi trường kém, hạn chế về dân trí cũng như mức thu nhập khiến
cho việc chăm sóc sức khỏe nói chung và chăm sóc sức khỏe mắt cho trẻ em
nói riêng chưa được quan tâm đúng mức. Bên cạnh đó, việc tự điều trị tại nhà
cho trẻ, đặc biệt là các bài thuốc dân gian và corticosteroid càng làm tăng mức
độ trầm trọng của bệnh cũng như khó khăn cho điều trị.


2

Bệnh cảnh lâm sàng và điều trị của viêm loét giác mạc ở trẻ em nhìn
chung cũng giống như ở người lớn. Tuy nhiên nhiều trẻ nhỏ ít có khả năng hợp
tác đã khiến cho việc thăm khám và điều trị ở trẻ em gặp nhiều khó khăn.
Việc phát hiện sớm và điều trị hiệu quả bệnh viêm loét giác mạc ở trẻ
em sẽ làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và di chứng do bệnh gây nên. Tuy
nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về viêm loét giác mạc ở
trẻ em. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm loét giác mạc
ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2013” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm loét giác mạc ở trẻ em điều
trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2013.

 Biểu mô: biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng có cấu trúc tiếp với biểu
mô của kết mạc nhãn cầu và dễ tách khỏi màng Bowman phía dưới. Độ dày
lớp biểu mô khoảng từ 32 – 50 μm. Biểu mô giác mạc là loại biểu mô lát tầng,
có 5 đến 7 tầng tế bào, được chia làm 3 lớp từ trước ra sau, gồm: lớp tế bào


4

nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào đáy. Biểu mô dễ bị tổn thương nhưng có
khả năng hồi phục, không làm ảnh hưởng đến tính chất trong suốt của giác mạc.
 Màng Bowman: màng Bowman là một màng trong suốt, đồng nhất,
không có tế bào, dày từ 10 – 13 μm. Khi màng bị tổn thương, các tế bào xơ sẽ
xâm nhập nên tổn thương dù hồi phục vẫn để lại sẹo làm đục giác mạc.
 Nhu mô: nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc. Cấu
tạo nhu mô gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào.
Tính chất trong suốt của lớp nhu mô giác mạc được đảm bảo là do:
- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
- Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường.
- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng
ánh sáng.
Các tổn thương của giác mạc đến lớp nhu mô khi hồi phục không đảm bảo
được cấu trúc bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh viễn.
 Màng Descemet: màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới.
Màng chỉ dày 6 μm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao, có thể bảo vệ nhãn
cầu cả khi giác mạc bị hoại tử hết nhu mô. Trong trường hợp loét sâu, làm
mất tổ chức ba lớp trên, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị
đẩy phồng ra phía trước.
 Lớp nội mô: nội mô gồm một lớp tế bào bao phủ mặt sau của giác mạc.
Các tế bào có hình sáu cạnh xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet.
Nội mô có vai trò quan trọng trong điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc,

gần đây đều đề cập kính tiếp xúc là yếu tố nguy cơ hàng đầu chứ không phải
chấn thương mắt [10], [11], [12]. Việc đeo kính qua đêm hay vệ sinh không
đúng cách làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Trong khi đó, tỉ lệ này ở Việt Nam
chưa cao có thể là do việc dùng kính tiếp xúc còn chưa phổ biến.Tuy nhiên,
chúng ta không thể coi nhẹ yếu tố nguy cơ kính tiếp xúc vì theo trào lưu thế
giới, việc sử dụng kính tiếp xúc, đặc biệt loại mang mục đích thẩm mĩ trong


6

giới trẻ đang ngày càng phổ biến. Trong nghiên cứu của Trần Hồng Nhung
(2014) có một trường hợp VLGM do sử dụng kính tiếp xúc, chiếm 0,5% [2].
Một số yếu tố nguy cơ khác gây VLGM ở trẻ em như: lông quặm bẩm
sinh, khô mắt do thiếu vitamin A, hở mi, các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn
cầu, sau phẫu thuật tác động lên bề mặt giác mạc,…Theo một nghiên cứu ở
Ấn Độ, các bệnh lý tại mắt là yếu tố nguy cơ đứng hàng thứ hai sau chấn
thương, chiếm 17,7% [9]. Tất cả các yếu tố này có thể làm tổn hại bề mặt
nhãn cầu, do vậy cũng có nguy cơ gây VLGM.
Ngoài ra các bệnh lý hệ thống và các bệnh lý suy dinh dưỡng làm chậm
quá trình liền sẹo của vết thương, cũng là một trong số những yếu tố làm tăng
nguy cơ gây VLGM ở trẻ em [13], [14], [15].
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng
1.2.2.1. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn
a) Tác nhân gây bệnh
Nhiều loại vi khuẩn có thể gây VLGM. Tỉ lệ một tác nhân gây bệnh tùy
thuộc vị trí địa lí và những yếu tố nguy cơ. Vi khuẩn gây VLGM thường do
liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh,
mycobacteria…
Trên thế giới, vi khuẩn gây VLGM thường gặp là: tụ cầu vàng, tụ cầu
epidermidis, phế cầu và các liên cầu khác, trực khuẩn mủ xanh,

c) Một số thể lâm sàng
 Viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh:
Là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng, đặc biệt trong các vụ gặt do
chấn thương nông nghiệp như lá lúa, cành cây, cọng rơm rạ quệt vào mắt.


8

Bệnh thường tiến triển nhanh sau thời gian ủ bệnh từ 1 – 2 ngày với đặc điểm
xuất tiết mủ nhầy bẩn, màu trắng vàng, giác mạc thẩm lậu tỏa lan và ổ loét ở
giữa và áp xe vòng ở chu vi cách ổ loét một vòng giác mạc hơi trong hơn.
Bệnh tiến triển rất nhanh chóng, trường hợp tối cấp có thể gây hoại tử toàn bộ
và thủng giác mạc sau 48 giờ.
 Viêm loét giác mạc do tụ cầu hoặc liên cầu
Thường có hình ảnh là những ổ viêm loét hoặc áp xe tròn hoặc bầu dục,
màu trắng vàng với mật độ đậm đặc trong nhu mô, trong khi giác mạc xung
quanh ổ loét còn trong và không thẩm lậu.
1.2.2.2. Viêm loét giác mạc do virus
Virus là một nguyên nhân thường gặp, chiếm tỉ lệ cao trong các
nguyên nhân gây VLGM ở trẻ em [6]. Theo Ashaye (2008), tỉ lệ VLGM do
virus đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây VLGM ở trẻ em tại một bệnh
viện ở Nigeria [21].
a. Đặc điểm của virus gây viêm loét giác mạc
Virus gây VLGM có thể do Herpes simplex virus hoặc do Herpes
Zoster virus nhưng Herpes simplex virus thường gặp hơn.
b. Sơ nhiễm HSV ở mắt:
Điển hình thường xuất hiện ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi, vì trong 6
tháng đầu trẻ còn được bảo vệ bởi kháng thể của mẹ. Bệnh thường ít khi có
biểu hiện nặng toàn thân mà chủ yếu là viêm da mi và kết mạc [22].
c. Herpes tái phát

Anh Tâm, tỉ lệ VLGM do nấm điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm
1998-2007 là cao nhất, chiếm 50.8%, và có xu hướng càng ngày càng tăng
qua các năm [5]. Việc tự ý sử dụng thuốc tại nhà, đặc biệt là corticosteroid, là


10

yếu tố nguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [24], [25]. Tuy nhiên ở trẻ em
VLGM do nấm thường chiếm tỉ lệ thấp [1], [6].
a. Các loại nấm chủ yếu gây viêm loét giác mạc
Có hơn 70 loại nấm khác nhau gây bệnh ở giác mạc [26]. Nấm thường
gây bệnh ở những giác mạc đã bị tổn thương sau sang chấn, nấm tấn công vào
giác mạc do sự có mặt của nó ở khắp nơi.
Có nhiều cách phân loại nấm, nhưng để thuận tiện cho chẩn đoán,
xét nghiệm và lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành 2
nhóm: nấm sợi và nấm men.
 Nấm sợi
Các loại nấm thường hay gây bệnh trên giác mạc là: Fusarium,
Aspergillus, Acremonium, Penicilium (nấm không chứa sắc tố): Curvularia,
Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc
tố) và các loài Candida (nấm men) [26].
Tùy theo từng vùng địa lý các tác nhân gây bệnh có thể khác nhau.
Aspergillus là tác nhân phổ biến nhất gây VLGM do nấm sợi trong các trường
hợp được báo cáo ở Ấn Độ. Trong 623 bệnh nhân VLGM do nấm có nuôi cấy
dương tính ở Đông Ấn Độ từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2003 có
373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp (59,8%), 132 trường hợp nhiễm
Fusarium spp (21,2%) [27]. Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus
Fumigatus (90%), sản xuất ra nhiều chất chuyển hóa gây độc và gây ra nhiễm
nhiều loại nấm nguyên phát và cơ hội như nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ
chức hốc mắt, viêm nội nhãn.

 Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên màng bệnh phẩm đã dàn
trên phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi. Với xét nghiệm này chỉ có
thể nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm.


12

 Soi trực tiếp có nhuộm Gram: dùng thuốc nhuộm Gram. Xét nghiệm
này có mục đích định loại vi khuẩn theo nhóm cầu khuẩn hay trực khuẩn, bắt
màu Gram dương hay âm để sơ bộ có hướng điều trị.
 Gần đây Garcia M.L. nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩn
đoán VLGM do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện 3 loại nấm trên,
thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95 – 100% [31].
1.2.3.2. Nuôi cấy
Sử dụng các môi trường nuôi cấy phù hợp với mỗi loại nguyên nhân,
mục đích là phân lập, định danh chính xác tác nhân gây bệnh và làm kháng
sinh đồ. Các môi trường thường được sử dụng trong nuôi cấy là môi trường
thạch máu, thạch chocolate, thạch sabouraud, thạch nghèo dinh dưỡng,… Về
nguyên tắc, việc lấy bệnh phẩm nuôi cấy cần được làm trước khi bắt đầu điều
trị. Nếu bệnh nhân đang được dùng thuốc kháng sinh cần dừng lại từ 12 đến
24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm (hiện nay, có loại dụng cụ tách kháng sinh để
tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển). Ngoài nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ổ
loét, người ta có thể phải nuôi cấy thêm cả bệnh phẩm lấy từ mi, túi cùng kết
mạc hoặc một số tác nhân, dị vật có liên quan…
1.2.3.3. Xét nghiệm tế bào học
Vị trí lấy bệnh phẩm ở bờ của ổ loét, nơi giáp ranh giữa biểu mô bệnh
và biểu mô lành, nơi đang có quá trình bệnh tiến triển. Bệnh phẩm sau khi
được lấy, phết lên phiến kính và nhuộm Giemsa.
Với VLGM nguyên nhân do vi khuẩn hoặc nấm, trên hình ảnh tế bào
học sẽ thấy sự có mặt của tế bào bạch cầu đa nhân, thể hiện tình trạng nhiễm

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị VLGM do vi khuẩn tùy thuộc loại vi
khuẩn gây bệnh.


14

Khi chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh vật, nên chọn một loại kháng
sinh phổ rộng có tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hoặc sử
dụng một kháng sinh diệt vi khuẩn Gram (+) phối hợp với một loại khác diệt
vi khuẩn Gram (-). Phác đồ điều trị đa kháng sinh phối hợp (48.56%) được sử
dụng với tỉ lệ tương đương phác đồ điều trị đơn độc một loại kháng sinh
(51.44%) [2].
Nếu có kết quả xét nghiệm vi sinh vật, thì dựa vào đó để chọn kháng
sinh cho phù hợp. Tốt nhất dựa vào kết quả của kháng sinh đồ để đưa ra sự
lựa chọn thuốc tối ưu cho điều trị.
Một nghiên cứu ở Ả Rập cho thấy, phương pháp phối hợp kháng sinh
thường dùng nhất là Cefazolin ( 50mg/ml ) và Gentamycin ( 14mg/ml), chiếm
42.6% [17]. Nghiên cứu của Hong J cho rằng, Fluoroquinolon và Aminiglycosids
có tỉ lệ kháng thấp nhất trong các loại kháng sinh [32].
Ở Việt Nam, Đinh Thị Khánh (1985) đã sử dụng Dekamycin trong điều
trị VLGM do trực khuẩn mủ xanh cho 13 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi là 76,9% [33].
Trong nghiên cứu của Trần Hồng Nhung (2014), 100% bệnh nhân VLGM do
vi khuẩn được điều trị bằng kháng sinh fluoroquinolone, trong đó 73,46%
bệnh nhân được điều trị bằng Moxifloxacin (biệt dược Vigamox) [2]. Nhiều
nghiên cứu khác cũng cho thấy kháng sinh Moxifloxacin cho kết quả tốt trong
điều trị VLGM nhiễm khuẩn [34], [35].
 Điều trị viên loét giác mạc do nấm
Những thuốc chống nấm quan trọng là nhóm polyen và nhóm azole, là
những thuốc có tác dụng trên màng tế bào nấm. Ngoài ra, có nhóm pyrimidin
ức chế tổng hợp protein của nấm.

lần. Cũng giống như acyclovir, TFT có hiệu quả tốt với khoảng 50% các
trường hợp, ít có kháng thuốc chéo với các thuốc khác. Tuy nhiên TFT có độc


16

tính với biểu mô kết giác mạc cao hơn acyclovir nên không được sử dụng lâu
quá 2 tuần.
 Adenin arabinosid (dung dịch 0.1%, mỡ 3%) thường chỉ được sử
dụng khi virus kháng lại các thuốc TFT và acyclovir.
b) Điều trị triệu chứng
 Phòng chống dính đồng tử vào mặt trước thủy tinh thể: nhỏ mắt dung
dịch Atropin 0,5% → 4% ngày 2 lần.
 Dinh dưỡng giác mạc: bổ sung các vitamin A, C, B2 theo đường tra
mắt hoặc đường uống nếu cần. Khi VLGM nặng, hoại tử nhiều có thể dung
các thuốc ức chế men collagenase: EDTA, cysteine,…
 Dùng các thuốc hạ nhãn áp khi có dấu hiệu tăng nhãn áp, thủng hoặc
dọa thủng.
1.2.4.2. Điều trị ngoại khoa
Trong điều trị VLGM có một số phương pháp điều trị ngoại khoa có thể
giúp hỗ trợ hoặc làm tăng hiệu quả của thuốc điều trị nguyên nhân như gọt
giác mạc, rửa mủ tiền phòng, hoặc giúp cho quá trình biểu mô hóa tốt hơn
trong những trường hợp ổ loét đã hết tác nhân gây bệnh nhưng khó hàn gắn
như ghép màng ối, phủ kết mạc, cò mi. Ghép giác mạc được chỉ định khi điều
trị nội khoa không có kết quả.
a. Gọt bề mặt ổ loét
Mục đích của gọt bề mặt ổ loét nhằm loại bỏ bớt tác nhân gây bệnh,
làm cho thuốc ngấm vào giác mạc tốt hơn và giúp quá trình biểu mô hóa
nhanh hơn, đồng thời còn lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tìm nguyên nhân
trong trường hợp tổn thương sâu trong nhu mô giác mạc [36].

Ngoài ra phương pháp này cũng được áp dụng cho những trường hợp
VLGM đã thủng nhằm bảo tồn nhãn cầu cho bệnh nhân bằng cách ghép màng