1

sở y tế hòa bình
bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình

bsCKII. cấn xuân lơng

Nghiên cứu các yếu tố liên quan,
ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và kết quả ĐIềU TRị
VIÊM DA TIếP XúC DO côn trùng

đề tài cấp cơ sở

hòa bình - 2013


2

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VDTX

: Viêm da tiếp xúc

MD

: Miễn dịch

MDH

: Miễn dịch học


: Viêm da ánh sáng


3


4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong cuộc sống, lao động sản xuất, con người luôn luôn phải tiếp xúc
với tự nhiên cũng như các môi trường nhân tạo. Nước ta là nước nông nghiệp
với xấp xỉ 80% dân số là nông dân thường xuyên phải làm việc trên đồng
ruộng, ao hồ, rừng núi. Thường xuyên sống ở những vùng nông thôn với điều
kiện sinh hoạt nhà ở còn nghèo nàn, lạc hậu, vấn đề bảo hộ lao động cũng
không được đầy đủ, vấn đề xử lý vệ sinh môi trường còn nhiều yếu kém do
vậy mà người dân mắc các bệnh viêm da tiếp xúc với tỉ lệ cao - 30% dân số
mắc bệnh VDTX (MDH lâm sàng, Đào Văn Chinh, Nguyễn Quốc Tuấn,
Phạm Văn Thức 2001).
Trong các bệnh viêm da tiếp xúc thì căn nguyên do côn trùng là rất hay
gặp. Côn trùng là những động vật chiếm 80% số loài của hệ động vật với hơn
1 triệu loài. Cấu tạo bao gồm đầu, thân và đuôi, có 6 chân, 2 đôi cánh rất linh
hoạt có thể bay xa, chạy nhanh. Côn trùng có hơn 2000 nhóm cơ (ở người chỉ
có 600 nhóm cơ) nên nó thể nhảy, bật rất cao và xa (có những con côn trùng
có thể bật cao hơn 200 lần chiều dài cơ thể). Nước ta có khí hậu nhiệt đới
nóng ẩm và mưa nhiều nên côn trùng phát triển khắp nơi, nguy cơ gây bệnh là
rất lớn.
Về tính chất kháng nguyên gây bệnh thì theo Văn Đình Hoa, "Côn trùng
là loại sinh vật gây bênh đơn bào hoặc đa bào tương đối lớn, lớn hơn nhiều so

phúc mạc của những con chuột lang bị mẫn cảm [16]. Trong cùng thời gian
đó, các thí nghiệm cấy ghép của Haxthansen đã chứng minh được rằng dị ứng
là do một yếu tố đã tác động tối đa từ bên trong. Chứng VDTX dị ứng là do
sự miễn dịch chậm hay miễn dịch qua trung gian tế bào. Sự mẫn cảm chỉ có
thể xảy ra nếu như mối liên hệ với hạch bạch huyết còn nguyên vẹn [16, 35].
Sự nhạy cảm tiếp xúc đi kèm với sự thay đổi ở các tế bào cận vỏ bạch
huyết thành các tế bào miễn dịch non, sau đó chúng được biến đổi thành các
tế bào Lympho có liên quan đến miễn dịch, có tác động qua lại với các tế bào
Langerhans và với kháng nguyên ở trên da. Tế bào Langerhans và các tế bào
đơn nhân dường như đóng một vai trò quan trọng cả về phần cảm ứng và việc
gây ra chứng viêm da tiếp xúc dị ứng [35, 49].
Năm 1911 Block cho thấy một mẫn cảm có thể phản ứng với một số chất
có liên quan đến cùng một cấu trúc hóa học, hiện tượng đó được coi là nhạy
cảm chéo [35]. Một số chất gây nhạy cảm, kích thích, phản ứng chỉ khi được
hoạt hóa bởi ánh sáng do Epstein tìm thấy vào năm 1939. Năm 1929
Sulzbergerr quan sát thấy rằng sự nhạy cảm da ở chuột lang với Neosalvarsar
bị cản trở nếu như cho tiêm thuốc này vào tim. Sau này vào năm 1946 Chase
thấy rằng cho uống chất Dinitro Chlorobenzen dẫn tới sự nhạy cảm của biểu
bì diễn ra sau đó với hoạt chất Dinitro Chlorobenzen chứ không phải với chất
khác. Điều này đã chứng minh ở trường hợp với Niken. Loại dung nạp miễn
dịch này được gọi là hiện tượng Sulzbergerr - Chase [35]. Hiện tượng đó cũng
có thể được tạo nên bằng cách bôi các chất dị ứng lên niêm mạc miệng. Sự
dung nạp tạm thời này cũng có thể được tạo nên bằng cách bôi một chất hóa


8

học có tính chất cảm ứng mạnh hơn ở trên da. Các phản ứng dị ứng tiếp xúc
cùng bị ức chế bởi tia UV [16, 35, 63].
1.1.2. Những nghiên cứu về viêm da tiếp xúc ở Việt Nam

Xác định một số tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, đề xuất biện pháp dự phòng và
điều trị.
+ Năm 1983 nghiên cứu về tính chất liên quan nghề nghiệp của các bệnh
da ở nhà máy Pin Văn Điển.
+ Năm 1985 nghiên cứu các bệnh viêm da tiếp xúc liên quan đến yếu tố
nghề nghiệp tại nhà máy dệt 8 - 3.
- Khúc Xuyền và cộng sự từ năm 1990 đến 1995 đã nghiên cứu các bệnh
viêm da tiếp xúc ở một số cơ sở sản xuất xi măng cỡ vừa và nhỏ, ở công nhân
ngành XD, công nhân nhà máy là bê tông và công nhân mạ Crôm. Nhận định
về các đặc điểm lâm sàng, các chất tiếp xúc trong nghề nghiệp có khả năng
gây bệnh và đề xuất các biện pháp dự phòng, điều trị.
- Ngô Thiên Hương nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố
liên quan đến bệnh VDTX ở bệnh nhân điều trị tại Viện Da liễu Trung
ương (1995 - 1999).
1.2. Căn nguyên bệnh học bệnh viêm da tiếp xúc
Với đặc điểm về MDH như vậy mà bệnh VDTX có căn nguyên rất phức
tạp và phong phú, hầu như tất cả các chất vô cơ, hữu cơ… đều có thể là dị
nguyên hoặc là Hapten gây bệnh VDTX. Kháng nguyên được định nghĩa là
chất có khả năng gây ra một đáp ứng miễn dịch nói chung, gồm có:
- Hoặc sản xuất ra loại kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên ấy
- Hoặc tạo ra loại tế bào T phản ứng, cũng đặc hiệu với kháng nguyên ây


10

- Hoặc cả 2 cách trên.
Trong bệnh VDTX thì đáp ứng miễn dịch chủ yếu là đáp ứng miễn dịch
thông qua trung gian tế bào, tức là tạo ra loại tế bào T phản ứng.
Con đường tiếp xúc của dị nguyên với cơ thể cũng rất đa dạng có thể tiếp
xúc trực tiếp qua da, niêm mạc, có thể tiếp xúc qua không khí… Tuy nhiên

+ Ngành y tế: Các thuốc và các loại vật tư y tế…
+ Ngành nông lâm, ngư nghiệp: Có rất nhiều nghiên cứu về tác nhân từ
thiên nhiên, và các loại hóa chất sử dụng trong ngành, nông lâm, ngư nghiệp
gây VDTX.
Hjorth và cộng sự [22] nghiên cứu về nhựa cây họ cúc gây bệnh VDTX
và gọi là "Airdecrme Contact Dermatitis", Hausen [21] nghiên cứu dị ứng về
các họ hành…
- Ngành công nghiệp chất dẻo: Gồm nhiều nhóm hóa chất gây VDTX
như: Epoxy, nhóm Alkyde (Colophane).
- Tiếp xúc với côn trùng:
Như phần đặt vấn đề đã nêu, côn trùng rất nhiều loài và số lượng rất
đông, rất dễ thích nghi với mọi môi trường và chúng có thể ở ngay trong nhà
ở, nơi làm việc, trên đường phố trong khu vui chơi và trong thiên nhiên.
Chúng rất nhanh nhẹn và luôn di biến động liên tục ở khắp nơi: trên mặt đất,
trong không khí, trong nước… Một số loài côn trùng gây VDTX trực tiếp trên
da, có loài có thể đục khoét chui vào da, có thể qua vết cắn, chích nọc độc…
Mỗi loài có thể có vị trí cư trú khác nhau, hoạt động có thể theo mùa, theo


12

nhiệt độ, độ ẩm hay lượng mưa trong thiên nhiên. Tóm lại người ta gọi chúng
là những động vật "chân đốt y học".
+ Côn trùng trong bụi nhà [34].
Bụi nhà là hỗn hợp phức tạp gồm các xơ vải, gầu da, các bụi sợi, mạt
nhà, các phần thân, phân, xác côn trùng… Trong đó nổi bật là loại mạt
Dematophagoides (là loài côn trùng ăn da, bởi vì chúng sống bằng gầu da của
người). Phân của chúng có thể bay trong không khí hoặc bám ở thảm, đệm…
Cũng là tác nhân gây VDTX, hen dị ứng…
+ Côn trùng trong thiên nhiên: Côn trùng có vô số loài (gần 1 triệu loài)

1.4.1. Viêm da tiếp xúc kích ứng
Hay gặp hơn so với VDTX dị ứng, có thể xuất hiện chỉ sau một lần tiếp
xúc với chất kích thích mạnh như Axit hoặc có thể sau nhiều lần tiếp xúc với
các chất kích thích nhẹ như chất tẩy rửa, các dung môi…
1.4.2. Viêm da tiếp xúc dị ứng
Xẩy ra khi một chất tiếp xúc với da mà trước đó tính phản ứng của da đã
chịu một biến đổi đặc hiệu đối với chất đó. Tính phản ứng này là kết quả của
sự tiếp xúc trước đây của da với chính chất liệu đã làm phát sinh viêm da
hoặc với một chất có liên quan gần gũi về mặt hóa học với chất liệu đó.
1.4.3. Viêm da tiếp xúc ánh sáng
Về lý thuyết thì để có viêm da ánh sáng thì phải có tiếp xúc với ánh sáng
và với dị nguyên như là một số thuốc, hóa chất diệt khuẩn, nước hoa…
1.4.4. Mày đay tiếp xúc
Là loại mày đay xẩy ra ở vị trí tiếp xúc hoặc ở xa chỗ tiếp xúc với một
số loại chất nào đó (Hjorth và Fregert 1979). Tuy nó giống viêm da tiếp
xúc nhưng quan sát kỹ sẽ thấy có đáp ứng nhất thời bằng nốt phỏng và


14

vùng da đỏ hơn. Trong bệnh mày đay tiếp xúc thì độ nhạy cảm của bệnh
nhân và lượng kháng nguyên là 2 yếu tố quyết định hai tình trạng sau:
Hoặc may đay xảy ra tại chỗ, hoặc thể hiện toàn thân kèm theo phù mạch,
hen và phản vệ (Cronia 1980).
1.5. Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm da tiếp xúc
Đặc điểm lâm sàng cũng như tổ chức học các bệnh VDTX cũng giống
như trong viêm da Atopy. Có những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh như sau:
1.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hanfin và Rajka
- Tiêu chuẩn chính: Cần có đủ 3 trong 4 tiêu chuẩn sau
+ Ngứa

- Tiêu chuẩn phụ: Kèm theo 3 triệu chứng trong các triệu chứng sau đây:
+ Tiền sử có bệnh lý da ở nếp lằn da
+ Có tiền sử bản thân bệnh hen phế quản và viêm mũi dị ứng
+ Khô da trong thời gian trước đó
+ Có tổn thương chàm hóa
+ Bệnh bắt đầu trước 2 tuổi.


16

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Là những bệnh nhân mắc bệnh VDTX nói chung và VDTX do côn
trùng đến khám và điều trị tại khoa Da liễu
- Số lượng khoảng 60 bệnh nhân VDTX.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh VDTX
+ Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân đã được điều trị bằng Corticoid, kháng vitamin
+ Bệnh không hợp tác nghiên cứu
- Phương pháp lựa chọn bệnh nhân:
- Phương pháp phân biệt các nhóm nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu mổ tả cắt ngang. Hồi cứu
- Các chỉ số và biến số:
+ Giới
+ Tuổi



18

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu tiến cứu
2.2.2.1. Lâm sàng:
Trực tiếp làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu, và làm các xét nghiệm cũng
như theo dõi điều trị, kết quả điều trị, biến chứng nếu có của các bệnh nhân
được chọn tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
- Vị trí thương tổn
- Tổn thương cơ bản
- Hoàn cảnh tiếp xúc
- Nghề nghiệp
- Tiền sử bệnh dị ứng
2.2.2.2. Xét nghiệm
- Tets áp da
+ Nguyên lý: Dựa vào cơ chế phản ứng typ IV (theo phân loại của Gell
và Combs).
+ Khi đưa một lượng nhỏ dị nguyên vào tổ chức da người bệnh dị ứng,
nếu là dị nguyên đặc hiệu sẽ gắn với Lympho bào mẫn cảm, có sự tham gia
của đại thực bào, làm giải phóng các hóa chất trung gian có tên gọi chung
là Lymphokin gây ra những rối loạn chức năng làm tổn thương tổ chức
(viêm, loét…). Dựa vào tính chất của tổn thương da để đánh giá kết quả
của phản ứng.
+ Kỹ thuật
• Làm sạch da vùng trước trong cẳng tay (hoặc lưng) bằng ether.
• Đặt miếng gạc có tẩm dị nguyên lên vùng da đã làm sạch


19


+++

Ngứa, mụn nước

Dương tính rất mạnh

++++

Ngứa, bọng nước

- Công thức bạch cầu
Đánh giá bạch cầu ưa axit
+ Tiêu chuẩn: Bệnh nhân chưa dùng thuốc uống kháng Histamin,
Corticoid.
+ Giá trị bình thường từ 1% - 4%
Tăng khi giá trị này ≥ 5%
- Định lượng IgE
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Chính là số bệnh nhân làm xét nghiệm
bạch cầu A axit (chưa uống kháng histamin, corticoid).
+ Đo IgE toàn phần trong huyết thanh theo phương pháp ELISA. Thực
hiện tại khoa Da liễu, xét nghiệm tại bệnh viện tỉnh.


20

2.3. Xử lý số liệu
Theo chương trình phần mềm SPSS
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian:


Ngón tay
Cẳng tay
Cánh tay và vai

Vùng nách
Đùi
Cẳng chân
Chi dưới

Cổ chân
Bàn chân
Ngón chân

Vùng bẹn
Các vùng khác
Bảng 3.3. Các tổn thương cơ bản

Tỷ lệ %


22

Triệu

Đỏ

Đỏ da

Mụn


chứng khác

Số BN
VDTX
VDTX
do côn
trùng
Tỷ lệ
%

Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng
Ngứa
Rát bỏng

Số BN
VDTX

VDTX do côn trùng

Tỷ lệ %


23

Bảng 3.5. Tiến triển của bệnh
Tiến triển của bệnh

Số BN


40-49

50-59

>60

Bảng 3.7. Giới
Giới

Số BN

Tỷ lệ %

Tổng

Tổng


24

Nam
Nữ
Bảng 3.8. Nghề nghiệp
Nghề nghiệp

Số BN
VDTX

VDTX do côn trùng


Bản thân
Gia đình

3.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu ưa axit
- IgE
- Test áp

Tỷ lệ %