bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội

Hong Thị Ngọ

Tình hình, đặc điểm lâm sng v kết qủa điều trị
viêm da dầu ngời lớn bằng uống Itraconazole
kết hợp bôi corticoid
Chuyên ngành : Da Liễu
Mã số : 60.72.35

luận văn thạc sĩ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Văn Thờng


tôi. Cảm ơn những ngời thân yêu trong gia đình đã luôn động viên và giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình học tập.
Hà nội, ngày 1/10/2009
Học viên
Hoàng Thị Ngọ
Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực và cha từng
đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hoàng Thị Ngọ

Mục lục


Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 24
3.1 Tình hình bệnh viêm da dầu ở ngời lớn 24
3.1.1 Tuổi 24
3.1.2 Giới tính 25
3.1.3 Phân bố nghề nghiệp 27
3.1.4 Malassezia với bệnh viêm da dầu 28
3.1.5. HIV với bệnh viêm da dầu 28
3.1.6. Demodex với bệnh viêm da dầu 29
3.1.7. Chức năng gan, thận và mỡ máu của bệnh nhân viêm da dầu 29
3.1.8 Phân bố theo địa d 30
3.1.9 Phân bố theo mùa 31
3.1.10 Thói quen dùng mỹ phẩm với bệnh viêm da dầu 31
3.1.11. Thói quen gội đầu 32
3.1.12. Yếu tố thần kinh 33
3.1.13. Tình trạng kinh nguyệt với bệnh viêm da dầu 34
3.1.14. Các bệnh phối hợp 35
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da dầu 36
3.2.1 Tính chất da của bệnh nhân viêm da dầu 36
3.2.2. Tổn thơng cơ bản và triệu chứng cơ năng 37
3.2.3. Mức độ tổn thơng 38
3.2.4. Tính chất tổn thơng 39
3.2.5. Ranh giới của tổn thơng 39
3.2.6. Vị trí của tổn thơng 40
3.3 Kết quả điều trị của bệnh viêm da dầu 41
3.3.1 Đặc điểm đối tợng của 2 nhóm 41
3.3.2 Kết quả điều trị của nhóm đối chứng 42
3.3.3 Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu 43
3.3.4 So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm 45

Chơng 4.

Bảng 3.5: Xét nghiệm HIV 28
Bảng 3.6: Xét nghiệm Demodex. 29
Bảng 3.7: Phân bố bệnh viêm da dầu theo địa d 30
Bảng 3.8: Phân bố theo mùa 31
Bảng 3.9: Thói quen sử dụng mỹ phẩm 31
Bảng 3.10. Thói quen gội đầu 32
Bảng 3.11. Liên quan giữa thói quen gội đầu với mức độ bệnh 33
Bảng 3.12: Tác động của Stress đến bệnh viêm da dầu. 33
Bảng 3.13: Tình trạng kinh nguyệt 34
Bảng 3.14: Sự thay đổi bệnh theo chu kỳ kinh nguyệt 35
Bảng 3.15: Các bệnh da phối hợp 35
Bảng 3.16. Các bệnh khác phối hợp 36
Bảng 3.17: Tính chất da của BN 36
Bảng 3.18: Các triệu chứng của bệnh viêm da dầu 37
Bảng 3.19: Mức độ tổn thơng 38
Bảng 3.20: Tính chất tổn thơng 39
Bảng 3.21: Ranh giới của tổn thơng trong bệnh VDD 39
Bảng 3.22: Vị trí tổn thơng của bệnh viêm da dầu 40
Bảng 3.23: Đặc điểm đối tợng của 2 nhóm 41
Bảng 3.4: Kết quả điều trị bằng uống itraconazol đơn thuần sau mỗi 2 tuần. 42
Bảng 3.25: Kết quả điều trị viêm da dầu bằng uống itraconazol kết hợp bôi
Eumovat sau mỗi 2 tuần.
43
Bảng 3.26: So sánh kết quả sau 2 tuần điều trị của 2 nhóm 45
Bảng 3.27: So sánh kết quả sau 4 tuần điều trị của 2 nhóm 46
Bảng 3.28 : So sánh kết quả sau 6 tuần điều trị của 2 nhóm 48 danh mục biểu đồ


Viêm da dầu nặng hơn và khó chữa hơn ở bệnh nhân Parkinson, tai biến
mạch máu não, hay ngời nhiễm HIV/AIDS [49], [56].
Bệnh diễn biến dai dẳng và có những đợt bùng phát, tuy không gây biến
chứng nguy hiểm, song do vị trí thơng tổn thờng ở mặt, ở đầu ảnh hởng tới
thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân, làm ảnh hởng sâu sắc tới chất lợng cuộc
sống và năng suất lao động. Chẩn đoán bệnh viêm da dầu trên lâm sàng không
khó nhng việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn.
Hiện nay ngời ta dùng nhiều phơng pháp để điều trị viêm da dầu nh: Sử
dụng corticoid tại chỗ, kháng nấm tại chỗ hoặc toàn thân, selenium sulfide, zinc
pyrithion, pimecrolimus, hắc ín, vitamin A acid, tuy nhiên cha có phơng pháp
nào điều trị triệt để bệnh. [8], [45], [49], [51], [52], [56], [58], [26].
Đã có nhiều công trình nghiên cứu về nhiều khía cạnh khác nhau của
bệnh trên thế giới, về vai trò của nấm malassezia trong bệnh viêm da dầu và
thuốc kháng nấm trong điều trị bệnh.[13], [36], [63], [65].

2
Tuy đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên
quan đến sự phát sinh, phát triển bệnh viêm da dầu ở Việt Nam, những nghiên
cứu, nhận xét về điều trị bằng ketoconazol, corticoid bôi tại chỗ nhng chỉ cho
kết quả tạm thời [7]. Gần đây đã có công trình nghiên cứu điều trị viêm da dầu
bằng uống itraconazol của Avner Shemer MD và nhóm cộng sự ở Israel cho
kết quả tốt [10].
ở Việt Nam từ trớc tới nay cha có nghiên cứu nào về điều trị viêm da
dầu bằng itraconazole, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết qủa điều trị viêm da dầu ngời lớn
bằng uống itraconazol kết hợp bôi corticoid " nhằm đạt đợc mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan
bệnh viêm da dầu tại Viện Da liễu Quốc gia.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm da dầu ngời lớn bằng uống
itraconazol kết hợp bôi corticoid.

2
da. Các vùng còn lại có khoảng
100 cái/cm
2
da [3]
Hoạt động của tuyến bã chịu tác động rất lớn của hormon nhất là
testosteron, ngoài ra còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác nh di truyền, kích
thích[2][6]. Tuyến bã hoạt động mạnh lúc mới sinh do androgen của mẹ
truyền qua rau thai hoạt hóa, sau đó gần nh bất hoạt ở trẻ từ 2-6 tuổi. Tuyến
bã hoạt động trở lại từ 7 tuổi, phát triển mạnh ở tuổi dậy thì, giảm tiết ở tuổi
60-70 đối với nam, tuổi 50 đối với nữ . Hoạt động của tuyến bã theo nhịp ngày
đêm: Tuyến bã hoạt động và bài tiết nhiều chất bã nhất là cuối giờ sáng và đầu
giờ chiều, giảm tiết chất bã nhất vào cuối giờ chiều và tối.

4
Chất bã đợc sản xuất chủ yếu từ tuyến bã và một phần thợng bì là
một hợp chất vô khuẩn, đợc tiết lên bề mặt da có tác dụng giữ độ ẩm và bảo
vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm.
1.2. Đại cơng về viêm da dầu
Viêm da dầu là tình trạng viêm da mạn tính, thờng xuất hiện ở vùng da
giầu tuyến bã [32]. Bệnh đợc biểu hiện là các vảy da và các dát đỏ ranh giới
không rõ và hình thái lâm sàng phong phú. ở giai đoạn cấp tính bề mặt thơng
tổn có phủ vảy da ẩm mỏng bóng. Bệnh hầu nh luôn gặp ở da đầu và hay gặp
ở các vùng khác nh mặt, ngực và vùng kẽ. Viêm kết mạc mắt có thể xảy ra
độc lập hoặc kết hợp với tổn thơng ở da. Hiếm thấy nhng có thể gặp tổn
thơng có bờ ở bộ phận sinh dục ngoài của đàn ông. Triệu chứng cơ năng
ngứa, rát bỏng là hay gặp nhất. Ngoài ra, thờng gặp ở da đầu và ống tai
ngoài, bệnh gây khó chịu rất nhiều vì gầu tạo ra cảm giác nh là bẩn. [33].
Nhiều tác giả cho rằng VDD đợc cho là một bệnh da thờng gặp nhất
cho dù ít có công trình về dịch tễ bệnh đợc công bố. ở trẻ nhỏ thơng tổn

- 49, thờng thấy ở những ngời da dầu, bệnh hay kèm theo bệnh trứng cá.
1.3 .Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh
Căn nguyên của VDD cha đợc hiểu hoàn toàn, mặc dù tên là VDD
nhng nó không hoàn toàn liên quan đến các tuyến bã hay liên quan đến sự
tiết quá nhiều chất bã [38]. Trớc đây viêm da dầu đợc coi là kết quả của
tăng tiết quá nhiều chất bã do vị trí thơng tổn của bệnh thờng tập trung ở
vùng da có nhiều tuyến bã nh da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngoài, vùng
sau tai, rãnh mũi má, vùng trớc xơng ức, vùng liên bả Mặt khác do bệnh
thờng xuất hiện ở những giai đoạn các tuyến bã hoạt động mạnh nh giai

6
đoạn sau dậy thì, ít gặp ở ngời già và tuổi trớc dậy thì, trừ trẻ sơ sinh. Tuy
vậy theo W.Steven Pray thì lợng chất bã đợc tiết ra trong viêm da dầu
không nhiều hơn ở những ngời không bị viêm da dầu [63].
ở Việt Nam trớc đây viêm da dầu thờng đợc gọi là chàm da dầu,
chàm da mỡ Viêm da dầu thuộc nhóm chàm nội sinh mà theo các tác giả
Preya [44], Rook [48], Jawalka [50]: Phần lớn các loại chàm nội sinh có căn
nguyên cha rõ ràng. Viêm da dầu là một trong các hình thái của bệnh chàm
với các biểu hiện đỏ da, bong vẩy tiết nhờn. Bệnh thờng xuất hiện ở ngời
tăng tiết chất bã và ở những vị trí tuyến bã hoạt động mạnh nh da đầu, ống
tai ngoài, mặt vùng trớc xơng ức và bả vai thân mình, vị trí ít gặp hơn là
vùng nếp gấp nh nách, kẽ dới vú, rốn
nấm Malassezia ( trớc đây gọi là Pitirosporum ovale) [29],[64],[53],
chúng phụ thuộc mỡ, thờng có ở da đã đợc coi nh là căn nguyên gây bệnh
từ khi chúng có mặt tại vùng da bị bệnh và thuốc chống nấm rất có ý nghĩa
trong điều trị [18],[43]. Tuy nhiên sự thiếu mối tơng quan giữa số lợng bào
tử nấm và biểu hiện lâm sàng của các thể bệnh là cha giải thích đợc. Quá
trình lây nhiễm có thể là gián tiếp, ở ngời giảm mẫn cảm, từ sản phẩm
chuyển hóa của nấm đó là các acid béo tự do đợc giải phóng từ triglycerid
bã nhờn.

mạnh do sự kích thích của hocmon androgen của ngời bệnh [1], [13].
ở nam giới sự bài tiết chất bã mạnh hơn và kéo dài hơn tới tuổi 50 và
60, nhng ở nữ giới sự bài tiết chất bã giảm đột ngột sau khi mãn kinh
[16],[60].
Thói quen gội đầu không thờng xuyên, sử dụng thuốc và mỹ phẩm có
chứa cồn gây khô da, thời tiết nóng ẩm hoặc lạnh khô có thể ảnh hởng tới sự

8
phát sinh bệnh. VDD cũng hay gặp ở những ngời béo bệu có chế độ ăn nhiều
chất béo, uống nhiều rợu bia[13].
Theo Betty Anne Johnson tỷ lệ viêm da dầu ở ngời nhiễm HIV/AIDS
là 85% [13]. Bệnh thờng nặng, dai dẳng và kém đáp ứng với các phơng
pháp điều trị ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
ở những bệnh nhân bị Parkinson, liệt dây thần kinh sọ não, mất cảm
giác rộng ở thân mình cũng hay bị viêm da dầu, trên các bệnh nhân này bệnh
có khuynh hớng lan rộng khó chữa. Các yếu tố stress, cơ thể suy nhợc cũng
là các yếu tố liên quan đến bệnh [8], [13], [56].
Một số bệnh da khác nh trứng cá, trứng cá đỏ, vẩy nến cũng thờng
hay phối hợp với bệnh viêm da dầu. Đặc biệt trong vẩy nến, tổn thơng trên da
đầu rất khó phân biệt đợc với viêm da dầu ở cả lâm sàng và mô bệnh học.
1.4. Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu
1.4.1. Các hình thái lâm sàng của viêm da dầu
- ở trẻ sơ sinh: Viêm da dầu có thể xuất hiện ở các vị trí :
+ ở đầu: Hình thái nh nôi úp.
+ ở thân mình: (Bao gồm cả tổn thơng nếp gấp và vùng quấn tã ).
+ Bệnh Leiner ( Leiner disease).
- ở ngời lớn:
+ ở đầu: Biểu hiện là gầu hoặc viêm da dầu.
+ ở mặt : ( Có thể là viêm bờ mi và viêm kết mạc).
+ ở thân mình viêm da dầu có thể ở các hình thái :

+ Hình thái cánh hoa ( Petaloide): Là hình thái thờng gặp nhất và
thờng xuất hiện ở vùng trớc xơng ức, vùng liên bả vai ở nam giới. Tổn
thơng bắt đầu bằng những sẩn nhỏ nang lông màu đỏ nâu, phía trên có vảy
tiết bã. Dần dần tổn thơng lan rộng ra và liên kết với nhau tạo thành đám,
tổn thơng có hình vòng cung trông giống nh cánh hoa với vảy da trắng ở
vùng trung tâm, các sẩn vảy đỏ thẫm với vảy tiết bã ở vùng ngoại vi.
+ Hình thái bong vảy phấn: Thờng ở thân mình, các chi ít gặp hơn.
Các dát đỏ trong hình thái bong vảy giống nh vảy phấn hồng Gibert.
+ ở các nếp gấp nh nách, bẹn, sinh dục, kẽ dới vú và rốn thì viêm da
dầu biểu hiện nh viêm kẽ, các dát đỏ ranh giới rõ và có vảy da tiết bã. Vùng
sinh dục của hai giới đều có thể bị tổn thơng.
- Đôi khi viêm da dầu có thể biến chứng đa đến đỏ da toàn thân ( Hình
thái lan toả).
- Mức độ và tiến triển của viêm da dầu có thể khác nhau, hầu hết là tiến
triển mạn tính và hay tái phát.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào lâm sàng:
Tổn thơng cơ bản là dát đỏ ranh giới không rõ, trên có vẩy da bóng mỡ
màu vàng.
Vị trí chủ yếu da đầu sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, bờ mi, vùng
trớc xơng ức và vùng liên bả. Một số vị trí ít gặp hơn nh nách, kẽ dới vú,
rốn, bẹn, kẽ liên mông.
Triệu chứng cơ năng: Ngứa, rát
- Đánh giá mức độ tổn thơng: Viêm da dầu đợc chia làm 3 mức độ sau:

11
+ Mức độ nhẹ:
Dát đỏ ít, chỉ ở 1 vị trí, khu trú và ranh giới rõ.
Vảy da ít.

bôi hoặc uống có corticoid để điều trị bệnh [7][27][55][58]
Các thuốc đợc dùng trong hầu hết các trờng hợp VDD là thuốc chống
nấm, corticoid, muối lithium, chất ức chế calcineurin, selenium sulfide, Zinc
pyrithion. Các phơng pháp trên cho các kết quả khác nhau. [21], [23], [20],
[62], [17], [42].
Theo Lê Anh Tuấn (2006): Điều trị bằng cream ketoconazole 2% cho
kết quả tốt là 93,5%, điều trị bằng cream desonide 0,1% cho kết quả tốt là
86,6%, nhóm bôi phối hợp là 90%.
1.6.1. Itraconazol
Biệt dợc: Sporal.
itraconazol là một dẫn xuất của nhóm azole. Thuốc có tác dụng diệt nấm
do ngăn cản cytocrom-P450 dẫn đến ngăn cản sự chuyển lanosterol thành
ergosterol là một lipid chủ yếu có tác dụng làm vững chắc màng tế bào nấm. Sự
biến đổi này dẫn đến lanosterol, các acid béo no và các sản phẩm chuyển hóa
khác
bị tích tụ lại kéo theo dịch vào trong màng tế bào nấm làm vỡ tế bào.
* Sporal
ắ Dợc động học
Khả dụng sinh học khi uống của Sporal đạt tối đa khi viên nang Sporal
đợc uống ngay sau khi ăn no. Nồng độ đỉnh ở huyết tơng đạt đợc 3-4 giờ sau

13
khi uống. Thải trừ thuốc khỏi huyết tơng có hai pha với thời gian bán hủy sau
cùng là 1 đến 1,5 ngày. Khi sử dụng dài hạn, trạng thái hằng định đạt đợc sau 1-
2 tuần. Ba đến bốn giờ sau khi uống thuốc, nồng độ itraconazole trong huyết
tơng ở trạng thái hằng định là 0,4 mg/ml (với liều 100 mg một lần mỗi ngày),
1,1 mg/ml (với liều 200 mg một lần mỗi ngày) và 2,0 mg/ml (với liều 200 mg 2
lần mỗi ngày).
Sporal kết hợp với protein huyết tơng là 99,8%. Nồng độ itraconazole
trong máu toàn bộ bằng 60% nồng độ trong huyết tơng. Sự xâm nhập của

Candida ở miệng, viêm da dầu, trứng cá bọc.
- Nấm móng do dermatophyte và/hoặc nấm men.
- Nấm nội tạng: nhiễm nấm nội tạng do nấm Aspergillus và Candida,
nhiễm nấm Cryptococcus (kể cả viêm màng não do Cryptococcus), nhiễm nấm
Histoplasma, Sporothrix, Paracoccidioides, Blastomyces và các nhiễm nấm nội
tạng hoặc nhiễm nấm vùng nhiệt đới hiếm gặp khác.
ắ Chống chỉ định:
- Không dùng Sporal ở những bệnh nhân quá mẫn với thuốc hoặc các
thành phần của thuốc.
- Sporal chống chỉ định cho phụ nữ có thai trừ khi nhiễm nấm đe doạ tính
mạng, và lợi ích điều trị lớn hơn so với nguy cơ tiềm tàng đối với thai nhi. Nên
thận trọng ngừa thai đầy đủ suốt thời kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ đang dùng Sporal.
- Những thuốc sau chống chỉ định dùng chung với Sporal : terfenadine,
astemizole, cisapride, quinidine, pimozide, các thuốc ức chế HMG-CoA
reductase đợc chuyển hóa bởi CYP3A4 nh là simvastatin và lovastatin, các
thuốc triazolame và midazolame uống. 15
ắ Lúc có thai và lúc nuôi con bú
Khi dùng liều cao itraconazole trên chuột nhắt có thai ( 40 mg/kg/ngày)
và chuột lớn có thai ( 80 mg/kg/ngày), thấy tăng tai biến bất thờng trên thai và
gây ra tác dụng ngoại ý trên phôi. Hiện cha có các nghiên cứu về việc sử dụng
Sporal trên phụ nữ có thai. Vì vậy, ở những phụ nữ có thai chỉ nên dùng Sporal
trong các trờng hợp nhiễm nấm nội tạng đe dọa tính mạng và khi ở các trờng
hợp này lợi ích điều trị cao hơn nguy cơ có hại cho bào thai.
Chỉ một lợng rất nhỏ itraconazole đợc tiết ra trong sữa mẹ. Vì vậy, nên
cân nhắc lợi ích điều trị bằng Sporal với nguy cơ tiềm tàng ở phụ nữ đang cho
con bú. Trong tròng hợp nghi ngờ, bệnh nhân không đợc cho con bú.
ắ Tác dụng không mong muốn

Liều lợng và cách dùng:
Bôi Eumovat lên vùng da bị bệnh cho tới 4 lần mỗi ngày cho đến khi có cải thiện.
Sau đó số lần bôi có thể giảm xuống.
Chống chỉ định:
- Nhiễm vi rus tiên phát (herpes simplex, thủy đậu)
- Quá mẫn với chế phẩm.
- Các tổn thơng da do nhiễm trùng tiên phát bởi nhiễm nấm hoặc vi khuẩn.
Tác dụng phụ:
- Khi dùng Eumovat trên một diện tích da rộng, một số bệnh nhân có thể hấp
thu lợng steroid đủ để gây ức chế tuyến thợng thận thoáng qua mặc dù
clobetasone butyrate có tác dụng toàn thân thấp.
- Teo da tại chỗ có thể xảy ra trong trờng hợp độ ẩm làm tăng hấp thu
clobetasone butyrate, nhng chỉ gặp khi dùng thuốc kéo dài.
- Có một số báo cáo về hiện tợng thay đổi sắc tố và rậm lông khi dùng steroid
tại chỗ

Trích đoạn Tình hình bệnh nhân viêm da dầu

---