1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phong là một bệnh nhiễm khuẩn mạn tính do trực khuẩn
Mycobacterium leprae gây nên. Bệnh diễn biến âm thầm, chậm chạp, đôi
khi kéo dài suốt đời nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
Bệnh phong đã được biết đến từ hàng nghìn năm nay và hậu quả của nó đối
với loài người là rất trầm trọng cả về thể xác, tinh thần và xã hội. Bệnh
phong đã từng được coi là một bệnh không thể chữa được. Người mắc bệnh
phong phải chịu nhiều đau khổ, tủi nhục không phải vì bệnh gây nên chết
người mà do bệnh phong đã để lại những di chứng tàn tật, dị hình làm mất
khả năng lao động và làm cho người bệnh xấu xí. Chính vì vậy, bệnh phong
đã từng để lại trong xã hội những mặc cảm, thành kiến sai lầm nặng nề.
Năm 1873, lần đầu tiên bác sĩ Gerhard Henrik Armauer Hansen người
Nauy tìm ra nguyên nhân gây bệnh là một loại trực khuẩn có tên là
Mycobacterium leprae.
Năm 1941, Faget lần đầu tiên sử dụng Diamino Diphenyl Sulfone
(DDS) điều trị bệnh nhân phong. Từ đó hàng triệu bệnh nhân phong trên
thế giới được điều trị khỏi. Nhưng sau 23 năm, năm 1964, DDS đã bị trực
khuẩn phong kháng lại với trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Malaysia
[4][17][39]. Tỉ lệ tái phát bệnh phong sau điều trị bằng DDS ngày càng gia
tăng và xuất hiện nhiều nơi trên thế giới [14][61]. Công tác chống phong lại
gặp nhiều khó khăn do hiện tượng kháng thuốc DDS, vì vậy cần phải có
một phác đồ mới để có thể khắc phục hiện tượng kháng DDS đã xảy ra.
Năm 1982, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa đa hóa trị liệu
(ĐHTL - MDT) vào điều trị bệnh nhân phong thay thế trị liệu bằng DDS
đơn thuần. MDT gồm 3 loại thuốc là Rifampicin, Clofazimine và DDS đã
khắc phục được nhiều nhược điểm của đơn hóa trị liệu trước đây. MDT cắt

1984 bắt đầu điều trị bằng MDT. Song cũng ở Hải Phòng, trong 22 năm 3

qua cũng đã ghi nhận được những trường hợp bệnh phong tái phát sau khi
đã điều trị bằng DDS hoặc MDT. Mặc dù số bệnh nhân tái phát không cao,
song việc phát hiện và điều trị những trường hợp tái phát là vô cùng quan
trọng và không thể thiếu được trong công tác phòng chống bệnh phong.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tình hình tái phát bệnh phong
như ở Ấn Độ [34], Trung Quốc [62][63], Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu
nào có hệ thống về lĩnh vực này. Vậy tình hình bệnh phong tái phát, biểu
hiện lâm sàng của bệnh phong tái phát và biện pháp điều trị bệnh phong tái
phát ở Việt Nam như thế nào? để góp phần trả lời câu hỏi trên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và
hiệu quả của MDT đối với bệnh nhân phong tái phát tại thành phố Hải
Phòng từ năm 1984 đến năm 2005” với mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ tái phát bệnh phong và một số yếu tố liên quan ở
thành phố Hải Phòng từ năm 1984 đến năm 2005.
2. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân phong tái phát.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân phong tái phát bằng MDT.

Châu Mỹ
36.977
52.662
Đông Địa Trung Hải
5.398
3.392
Đông Nam Châu Á
186.182
298.603 5

Tây Thái Bình Dương
10.010
6.216
Châu Âu Toàn thế giới
286.163
407.791

Bảng phân bố bệnh phong ở 9 nước vẫn chưa đạt mục tiêu
loại trừ bệnh phong năm 2004 (WHO-2006)
Tên nước
Bệnh nhân
điều trị
Tỉ lệ lưu hành
Bệnh nhân

3,4
5.104
31,1
Mozambique
6.810
3,4
5.907
29,4
Nepal
7.549
3,1
8.046
32,9
Tanzania
5.420
1,6
5.279
15,4
Tổng số
382.601

451.325

 Tình hình tái phát bệnh phong trên thế giới: đã có những báo cáo về tình
hình tái phát trong bệnh phong sau khi đã áp dụng MDT với những tỉ lệ
khác nhau như: nhóm nghiên cứu của Gift Norman và cộng sự sau 20 năm
nghiên cứu tại Karigiri, Ấn Độ (1982-2002) đã đưa ra tỉ lệ tái phát hàng
năm nhóm MB là 0,07% [34]. Nhóm nghiên cứu của Li Hy và cộng sự sau
9 năm nghiên cứu tại Bắc Kinh, Trung Quốc (1986-1995) đã đưa ra tỉ lệ tái
phát trung bình nhóm PB là 0,55/1000 người-năm, nhóm MB là 0,15/1000

bệnh phong bằng DDS đã được báo cáo về Viện Da liễu từ nhiều địa 7

phương khác nhau trong nhiều năm nay. Gần đây, có thông tin về bệnh
phong tái phát sau khi đã áp dụng MDT ở một số tỉnh của Việt Nam, song
sau khi kiểm tra lại Viện Da liễu đã kết luận phần lớn các bệnh nhân đó
không phải tái phát bệnh mà bị phản ứng phong. Nguyên nhân do một số
cán bộ chuyên khoa ở thực địa còn chưa có kinh ngiệm trong chẩn đoán
bệnh phong tái phát.
1.1.3. Tình hình bệnh phong ở Hải Phòng
 Hải Phòng là thành phố cảng biển nằm ở phía Đông Bắc của Việt Nam,
là một trong 4 thành phố lớn của cả nước với 1,8 triệu dân. Bệnh phong
cũng đã xuất hiện ở Hải Phòng hàng trăm năm về trước. Hải Phòng là một
thành phố không có trại phong nên từ thời Pháp thuộc, bệnh nhân phong
thường phải sống lang thang, một số thì được đưa vào trại phong ở các tỉnh
khác như: Trại Vân Môn ở Thái Bình, trại Quả Cảm ở Hà Bắc,
Sau khi hòa bình được lập lại, Nhà nước đã quan tâm đến các hoạt
động khám phát hiện và điều trị bệnh nhân phong. Những trường hợp bị
bệnh nặng được gửi đi trại phong ở các tỉnh bạn điều trị nội trú, số còn lại
được điều trị tại nhà bằng DDS đơn thuần.
Theo số liệu của Trung tâm Da liễu Hải Phòng cho thấy, đến nay
khoảng 2000 bệnh nhân phong đã được điều trị khỏi. Trước năm 1984,
bệnh nhân phong ở Hải Phòng chỉ được điều trị bằng DDS. Từ năm 1984,
Hải Phòng đã sớm áp dụng MDT dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Viện Da liễu
Việt Nam. Cũng từ năm 1984, Hải Phòng đã đẩy mạnh công tác phòng
chống bệnh phong nhằm làm giảm tỉ lệ lưu hành, tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ tàn tật,
nâng cao nhận thức của người dân về bệnh phong để có thể loại trừ bệnh
phong, tiến tới thanh toán hoàn toàn bệnh phong. Cụ thể, thông qua các

Trung tâm Da liễu Hải Phòng cho thấy, từ năm 1984 đến nay có một số
bệnh nhân phong bị tái phát sau khi đã áp dụng DDS và MDT. Phần lớn 9

trong số đó tái phát sau khi đã được điều trị bằng DDS đơn thuần, còn lại là
tái phát sau khi đã áp dụng MDT. Những trường hợp tái phát gần đây đều
có hội chẩn với Viện Da liễu Việt Nam. Các bệnh nhân phong tái phát đều
được điều trị lại bằng MDT, riêng một trường hợp đặc biệt tái phát 2 lần
sau khi đã áp dụng phác đồ MDT có thêm Ofloxacin và MDT - MB 24
tháng thì được Viện Da liễu chỉ đạo điều trị bệnh nhân này theo phác đồ
“đặc biệt”, đến nay bệnh nhân này đã được điều trị khỏi [15].

1.2
0.4
0.9
1.8
0.7
0.17
0
0.3
0
0.17
0
0
0.2
0.4
0.6
0.8

0.2
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004

 Phong thể củ - TT: TTCB ở da là mảng củ
 Phong thể trung gian củ - BT: TTCB ở da là mảng củ không điển hình
 Phong thể trung gian thực sự - BB: TTCB ở da là mảng cộp “punched-out”
 Phong thể trung gian u - BL: TTCB ở da là mảng cộp, u chưa đối xứng
 Phong thể u - LL: TTCB ở da là u, cục, mảng cộp, nhiều, đối xứng.
1.2.3. Phân nhóm bệnh phong của WHO - 1982
Để dễ dàng áp dụng điều trị trong điều kiện thực địa, WHO chia bệnh phong
thành 2 nhóm sau [14][54]:
 Nhóm ít vi trùng - PB (Paucibacillary leprosy): bao gồm các bệnh nhân
có từ 1-5 thương tổn da, không hoặc chỉ có 1 dây thần kinh bị tổn
thương, không tìm thấy vi khuẩn ở các thương tổn (BI=0). Nhóm này
bao gồm các thể I, TT và một ít thể BT theo phân loại của Ridley và
Jopling.
 Nhóm nhiều vi trùng - MB (Multibacillary leprosy): bao gồm các bệnh
nhân có trên 5 thương tổn da, có trên 1 dây thần kinh bị tổn thương, tìm
thấy trực khuẩn phong tại thương tổn (BI+). Nhóm này bao gồm các thể
BB, BL, LL và một ít thể BT theo phân loại của Ridley và Jopling.
1.3. CÁC CƠN PHẢN ỨNG PHONG
Trong quá trình tiến triển của bệnh phong, có thể xuất hiện từng đợt cấp
tính, rầm rộ với nhiều biểu hiện khác nhau. Đó là các cơn phản ứng phong.
Các cơn phản ứng phong, đặc biệt là phản ứng phong đảo ngược là một
trong những nguyên nhân chính gây ra tàn tật cho bệnh nhân. Vì vậy, việc
phát hiện và xử trí kịp thời các cơn phản ứng phong là nhiệm vụ vô cùng
quan trọng trong công tác phòng chống bệnh phong [14][49]. 12

Có 2 loại phản ứng phong thường gặp ở Việt Nam: phản ứng phong
loại 1 còn gọi là phản ứng đảo ngược (RR) hoặc phản ứng lên cấp, phản

 Giai đoạn từ năm 1982 đến nay:
Chính vì những nhược điểm của đơn hóa trị liệu mà năm 1982, WHO
đã khuyến cáo sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc để điều trị bệnh phong,
đó là đa hóa trị liệu (MDT). MDT là biện pháp kết hợp đồng thời từ 2 đến 3
loại thuốc để điều trị bệnh phong. Các thuốc sử dụng trong MDT gồm:
Rifampicin, Clofazimine và DDS [14].
 Ưu điểm của MDT [14]:
 Rút ngắn thời gian điều trị từ hàng chục năm xuống chỉ còn 6

tháng
cho đến 1 hoặc 2 năm.
 Khỏi bệnh nhanh.
 Cắt đứt nguồn lây nhanh (với liều Rifampicin 1500mg đã diệt được
99,9% trực khuẩn phong). Đây là một ưu điểm cực kỳ quan trọng của
MDT vì tránh được lây nhiễm cho cộng đồng.
 Giảm tỉ lệ tàn tật.
 Giảm tỉ lệ tái phát. Theo một nghiên cứu của WHO, tỉ lệ tái phát
hàng năm sau 9 năm ngừng MDT nhóm MB là 0,77%, PB là 1,07%
[34].
 Góp phần làm xóa bỏ mặc cảm, thành kiến về bệnh phong trong cộng
đồng.
1.4.2. Các thuốc điều trị bệnh phong
1.4.2.1. Diamino diphenyl sulfone (DDS)
Do Froman và Witmann tổng hợp năm 1908, được Faget sử dụng điều
trị bệnh phong từ 1941 [32].
 Tác dụng: là thuốc diệt khuẩn yếu.
 Cơ chế tác dụng: là chất đối kháng cạnh tranh với acid Paraaminobenzoic,
ngăn cản quá trình tổng hợp acid folic nên vi khuẩn bị tiêu huỷ.
 Liều 1,5 - 2mg/kg/ngày hoặc 100mg cho một người lớn trung bình.

15

1.4.2.4. Nhóm Quinolone
 Tác dụng: diệt khuẩn mạnh.
 Cơ chế tác dụng: Ofloxacin là một yếu tố ức chế gyrase ADN, gyrase
ADN là một enzyme cần thiết của vi khuẩn để duy trì cấu trúc siêu xoắn
của ADN. Ofloxacin là thuốc lựa chọn tốt cùng với Rifampicin.
Moxifloxacin là một thuốc an toàn và mạnh hơn Ofloxacin. Hiện nay
đang được thử nghiệm trong một phác đồ kết hợp [32] .
1.4.2.5. Minocycline
 Tác dụng: diệt khuẩn mạnh.
 Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách kìm
hãm các tiểu phần của ribosome 30s và 50s của vi khuẩn nhạy cảm.
Minocycline là thuốc thuộc nhóm Tetracycline. Minocycline đang được
lựa chọn trong phác đồ MDT chuẩn ở Malaysia [32] .

1.4.3. Các phác đồ điều trị bệnh phong
1.4.3.1. Đơn hóa trị liệu bằng DDS, áp dụng từ năm 1941
 Liều lượng cho các thể phong: 100mg/ngày cho người lớn hoặc 1,5-
2mg/kg/ngày [4].
 Thời gian áp dụng với từng thể phong sau khi đã đạt được bất hoạt như
sau [4]:
 Phong thể I: 3 năm.
 Phong thể T: 1,5 năm.



17

 Lamprene 50mg Bệnh nhân tự uống hàng ngày
 DDS 100mg
 Thuốc dành cho trẻ em 10-14 tuổi:
 Rifampicin 450mg 1 tháng uống 1 lần, có kiểm soát.
 Lamprene 150mg
 Lamprene 50mg Bệnh nhân tự uống hàng ngày.
 DDS 50mg
 Thuốc dành cho trẻ em dưới 10 tuổi:
 Rifampicin 300mg 1 tháng uống 1 lần, có kiểm soát.
 Lamprene 100mg
 Lamprene 50mg uống 2 lần mỗi tuần.
 DDS 25mg
1.4.3.3. MDT có thêm Ofloxacin
Đây là các phác đồ nghiên cứu của WHO thực hiện tại 7 tỉnh của Việt
Nam trong đó có Hải Phòng: gồm 4 phác đồ A, B, C, D điều trị bệnh nhân
phong nhóm MB và 2 phác đồ E, F điều trị bệnh nhân phong nhóm PB.
Điều trị theo phương pháp mù kép (cả bệnh nhân và thầy thuốc không biết
thuốc gì, các viên thuốc có hình dạng giống như các thuốc trong phác đồ
MDT) [7][58].
 Phác đồ A:
 Tháng thứ nhất: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2 viên
Lamprene 100mg x 3 viên
Dapsone 100mg 18


 Tháng thứ 2 - 6: uống như tháng thứ nhất.
 Phác đồ F:
 Tháng thứ nhất: ngày đầu tiên uống: Rifampicin 300mg x 2 viên
Ofloxacin 200mg x 2 viên
Ngày thứ 2 - 28 uống: Rifampicin 300mg x 2 viên
Ofloxacin 200mg x 2 viên
 Tháng thứ 2 - 6: placebo
Các thuốc đang được nghiên cứu: Minocycline, Ofloxacin, Rifapentene,
Clarithromycin, Moxifloxacin, Sparfloxacin.
1.5. BIỂU HIỆN BỆNH PHONG HOẠT TÍNH
1.5.1. Thương tổn ở da [4][7][31]
 Xuất hiện thương tổn mới.
 Thương tổn cũ lan rộng thêm, có viêm đỏ, có thâm nhiễm thêm.
 Loét không do sang chấn.
1.5.2. Thương tổn thần kinh [4][7][31]
 Dây thần kinh trước đây bình thường nay to lên.
 Nhạy cảm ở dây thần kinh trước đây bình thường.
 Có vùng mất cảm giác mới hoặc vùng mất cảm giác cũ lan rộng thêm.
 Có hoặc có thêm tàn tật mới.
1.5.3. Xét nghiệm vi khuẩn:
Chỉ số BI có thể tăng so với trước đây [4][7][31].
Nếu thấy có 1 hoặc một số triệu chứng trên coi như bệnh đang hoạt tính.
1.6. BIỂU HIỆN BỆNH PHONG BẤT HOẠT 20

Khi bệnh nhân không có những biểu hiện như ở mục 1.5 thì coi như
bệnh phong đã bất hoạt. Cụ thể:
 Biểu hiện ở da:

đoạn chuyển hóa đông miên. Vi khuẩn trong trạng thái nghỉ, không nhân
lên, không chuyển hóa hoặc nằm sâu trong tổ chức đối với phong nhóm
MB và trong thần kinh với phong nhóm PB trong thời gian điều trị nên đã
tránh được tác dụng của thuốc. Khi ngừng điều trị, các vi khuẩn này lại
nhân lên và biểu hiện lâm sàng thông thường bằng đợt tái phát bệnh
[1][4][42][57].
1.9. TRỰC KHUẨN PHONG KHÁNG THUỐC
Có hai loại kháng thuốc: Kháng thuốc tiên phát và kháng thuốc thứ phát.
1.9.1. Kháng thuốc tiên phát trong bệnh phong
Bệnh nhân chưa dùng thuốc chống phong bao giờ, nay bị bệnh dùng
thuốc không có tác dụng. Nguyên nhân do đã lây nhiễm từ người khác
chủng phong đã có khả năng kháng thuốc rồi. Nghĩa là tìm thấy M.leprae
kháng thuốc ở bệnh nhân chưa hề được điều trị bằng thuốc chống phong
bao giờ [1][3][53].
1.9.2. Kháng thuốc thứ phát trong bệnh phong
Bệnh nhân bị lây chủng phong chưa kháng thuốc, song trong quá trình
điều trị hoặc khi ngừng thuốc xuất hiện chủng phong kháng thuốc. Nghĩa là
lúc đầu M.leprae nhạy cảm với thuốc chống phong, nhưng về sau kháng lại
thuốc đó [1][3][53].
1.9.3. Nguyên nhân kháng thuốc
Có thể do một trong những nguyên nhân sau [1][3]:
Dùng đơn độc 1 loại thuốc lâu dài.
Dùng thuốc liều thấp.
Uống thuốc không đều. 22

Uống thuốc không đúng thời gian qui định.
1.9.4. Cơ chế phát sinh chủng M.leprae kháng thuốc

Chú ý: Trong trường hợp có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm khó
phân biệt với phản ứng phong đảo ngược, nên thực hiện một đợt điều trị
bằng Steroid trong 4 tuần (cụ thể liều Prednisolon 2 tuần đầu là 40mg/ngày,
2 tuần tiếp theo là 30mg/ngày). Nếu sau đợt điều trị bằng steroid, bệnh tiến
triển tốt thì đó là phản ứng phong đảo ngược. Trái lại, bệnh không giảm thì
đó là bệnh phong tái phát.
1.10.3. Biểu hiện thể bệnh khi tái phát trong bệnh phong
Khi tái phát bệnh có thể biểu hiện lâm sàng giống như thể bệnh đã
được chẩn đoán trước kia [4][17][51].
Khi tái phát, bệnh nhân có thể biểu hiện thể bệnh “xấu hơn” về mặt
lâm sàng, miễn dịch học so với chẩn đoán trước. Ví dụ: một bệnh nhân
trước đây bị bệnh thể BT khi tái phát bị bệnh ở thể BB hoặc BL [4][51].
Ngược lại, khi tái phát bệnh nhân có thể biểu hiện bệnh "khá hơn" so
với thể bệnh trước đây. Ví dụ: một bệnh nhân trước đây bị bệnh thể BT, khi
tái phát có thể mang đặc điểm của thể TT [4][17].
Như vậy, khi tái phát bệnh có thể biểu hiện giống thể bệnh lần trước
đó, hoặc chuyển thể bệnh từ nhóm PB sang nhóm MB hoặc ngược lại có
thể chuyển từ nhóm MB sang nhóm PB [4][17][51].
1.10.4. Nguyên nhân dẫn đến tái phát trong bệnh phong
Phần lớn tái phát trong bệnh phong là do một số vi khuẩn Hansen còn
sống sót sau khi bệnh nhân đã hoàn thành đầy đủ một đợt điều trị, các vi
khuẩn này còn tồn lưu ở các tổ chức khác nhau trong nhóm MB và trong
thần kinh ngoại biên trong nhóm PB [4][17][42][51].
1.9.5. Công thức tính tỉ lệ tái phát từng năm
Tổng số bệnh nhân tái phát
Tỉ lệ tái phát = x 100
Tổng số bệnh nhân khỏi còn sống 24

hiện hoạt tính, trong thời gian giám sát hay sau đó xuất hiện các triệu
chứng về lâm sàng và vi khuẩn như:
 Lâm sàng:
 Xuất hiện những thương tổn mới của bệnh phong ở da và thần kinh.
 Tăng thêm diện rộng, độ thâm nhiễm và độ đỏ ở thương tổn da.
 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Hansen: Bệnh nhân phong tái phát được
chẩn đoán ở nhóm MB khi:
Chỉ số BI dương tính ở những bệnh nhân trước đó BI âm tính, hoặc
trong giai đoạn giám sát hay sau đó, xét nghiệm thấy chỉ số vi khuẩn
tăng 2
+

ở bất kỳ vị trí nào so với xét nghiệm BI trước đó.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau:
 Những bệnh nhân đã chết hoặc di chuyển đi nơi khác không thể tìm được
dấu vết.
 Những bệnh nhân không còn bệnh án hoặc không còn được lưu lại trong
sổ quản lý, sổ điều trị của chương trình phòng chống bệnh phong thành
phố Hải Phòng.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
 Trung tâm Da liễu Hải Phòng
 Khám bệnh nhân tại nhà.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 9 năm 2005 đến hết tháng 4 năm 2006.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu hồi cứu và mô tả cắt ngang.

Trích đoạn Hiệu quả điều trị bệnh nhân phong tái phát bằng MDT Đánh giá về diễn biến của bệnh nhân phong tái phát khi áp dụng MDT

---