1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa trứng là một dạng bệnh của nguyên bào nuôi với quá trình phát
triển thai nghén bất thường với những đặc điểm: các nguyên bào nuôi quá sản
mạnh, các gai rau thoái hóa nước với trục liên kết không có các huyết quản và
không có cấu trúc phôi thai trong CTTP.
Tỉ lệ gặp thường khác nhau giữa các nước và tỉ lệ tăng cao ở các nước
Đông Nam Á với 7: 1000 ca đẻ ở Philippin hay 2,8:1000 ca đẻ ở Malaysia
[1]. Tại Việt Nam theo điều tra của Dương Thị Cương năm 1998 tỉ lệ này là
1/456 tương đương 2,1: 1000 thai nghén. Trái lại, theo Tổ chức Y tế Thế giới
tỉ lệ mắc chửa trứng ở các nước Châu Âu và Bắc Mĩ thấp hơn, cụ thể là
1/1500- 1/ 2000 phụ nữ mang thai ở Mĩ.
Hiện nay vẫn chưa rõ căn nguyên gây chửa trứng song theo các nghiên
cứu trước đây bệnh thường gặp ở phụ nữ có mức sống thấp, chế độ ăn thiếu
vitamin A và đạm động vật do cung cấp không đủ hoặc cơ thể không hấp thu
được [2], tiền sử sản khoa nặng nề,…
Nếu bệnh nhân đến khám với các triệu chứng điển hình của chửa trứng
thì việc chẩn đoán bệnh thường dễ song trên thực tế, chửa trứng biểu hiện với
nhiều hình thái lâm sàng đa dạng nên đôi khi dễ chẩn đoán nhầm với một số
bệnh như: dọa sẩy và sảy thai, thai chết lưu, chửa ngoài tử cung, u nang
buồng trứng…. Vì vậy việc hỏi bệnh tỉ mỉ, thăm khám lâm sàng thận trọng,
chính xác kết hợp với các phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh mà
cụ thể là βhCG và siêu âm sẽ giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác hơn.
Chửa trứng, nhất là CTTP là một bệnh nguy hiểm vì tỉ lệ biến chứng
thành ác tính cao ( 20- 25%), trong đó khoảng 15- 22% các trường hợp chửa
trứng có biến chứng thành chửa trứng xâm nhập và từ 3-5 % trở thành ung
thư nguyên bào nuôi [3]. Tại Việt Nam thời gian gần đây, nhờ sự phát triển


2

Mole để mô tả chửa trứng.
Năm 1827, Velpeau và Boivin cho rằng chửa trứng là do sự giãn nở của
lông rau.
Năm 1889, Sanger đưa ra thuật ngữ “sarcoma uteri deciuocellara” để mô
tả u ác tính phát triển từ màng đệm rau thai, trong đó có chửa trứng.
Năm 1895, Felix Marchand đã xác định được nguồn gốc của u nguyên
bào nuôi. Nó chỉ sinh ra trong và sau khi có thai do sự phát triển quá mức của
biểu mô màng đệm. Ông đã chứng minh chửa trứng và một phần sẩy thai và
đẻ thường là điều kiện cho sự phát triển của ung thư nguyên bào nuôi.
Những năm đầu của thế kỉ 20, Fels, Ernhart, Reossler và Zondek đã chứng
minh rằng có thể xác định hCG trong nước tiểu của bệnh nhân chửa trứng [4].
Năm 1977 Vassilakos và cộng sự, năm 1978 Szulman và Surti lần đầu
tiên xếp chửa trứng thành hai nhóm chính là: chửa trứng toàn phần và chửa
trứng bán phần dựa trên cơ sở kiểu nhân và mô bệnh học. [5]
Ngày nay với sự phát triển của y học, bệnh nguyên bào nuôi nói chung
và chửa trứng nói riêng đã được nghiên cứu nhiều về mọi mặt từ di truyền,
sinh hóa, miễn dịch đến lâm sàng và các phương pháp thăm dò song nguyên


4

nhân của bệnh cũng chưa được biết rõ và vấn đề chẩn đoán và điều trị sớm
vẫn còn gặp nhiều khó khăn.
1.1. Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học.
Bệnh nguyên bào nuôi là tên gọi chung của tập hợp các bệnh có nguồn
gốc bệnh sinh từ nguyên bào nuôi. Theo Tổ chức Y tế thế giới ( WHO), bệnh
nguyên bào nuôi được chia làm 6 nhóm như sau:
1. Chửa trứng bao gồm CTTP và CTBP
2. Chửa trứng xâm lấn
3. Ung thư nguyên bào nuôi

mở buồng tử cung thấy tổ chức trứng được bọc trong một màng màu đỏ thẫm,
khi bóc thấy hơi dính. Tại chỗ bóc niêm mạc sần sùi, nham nhở nhưng không
có sự xâm lấn của tổ chức bọc trứng vào cơ tử cung. Rạch màng bọc thấy
nhiều nang chứa dịch ở trong như trứng ếch. Kích thước các nang không đều
dao động từ khoảng 0,5- 1 cm, dính vào nhau như chùm nho bởi các cuống
nhỏ. Nước trong nang trong suốt hoặc mờ đục, có khi đỏ thẫm do chảy máu.
Trong buồng tử cung không có mặt của phôi thai [13]. Số lượng trứng tùy
thuộc vào tuổi thai có thể từ 300- 500ml hay lên đến 1000- 2500 ml [14].
- Vi thể: các lông rau phù nề tạo thành các bể chứa có xu hướng tập trung vào
chính giữa lông rau gây chèn ép và phá hủy các thành phần đệm khác. Các
nguyên bào nuôi tăng sinh ( chủ yếu là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, một số
ít là ở thể trung gian) ở nhiều mức độ khác nhau, xếp quanh các lông rau theo
hình ly tâm. Không có các thành phần của thai và màng ối. Các lông rau
không có mạch máu. Tuy nhiên ở một số trường hợp CTTP hiếm gặp vẫn
thấy một số vùng nhỏ vẫn có gai rau bình thường, mạch máu trong gai rau
đang thoái hóa [13].


6

Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm CTTP [15]

Hình 1.2. Hình ảnh đại thể CTTP [16]
1.1.2. Chửa trứng bán phần
1.1.2.1. Di truyền học
CTBP có bộ NST tam bội với kiểu nhân 69XXX, 69 XXY hay 69XYY
do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với hai tinh trùng.
CTBP có bộ NST tứ bội cũng được nói tới có đặc điểm gồm ba bộ NST
đơn bội có nguồn gốc từ bố và một bộ đơn bội có nguồn gốc từ mẹ [8] [12] do
sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với ba tinh trùng hoặc với hai tinh


8

- Từ ngày thứ 3-4 sau thụ tinh, trứng di chuyển vào buồng tử cung.
Khoảng từ ngày thứ 5- 7, trứng bắt đầu làm tổ tại niêm mạc tử cung. Ngay sau
khi hiện tượng thụ tinh xảy ra , các tế bào lá nuôi của phôi và các tế bào nội
mạc tử cung tại chỗ đều tăng sinh nhanh để tạo ra rau thai và các màng rau.
- Chức năng của rau thai:
• Cung cấp chất dinh dưỡng cho thai
• Đào thải các chất chuyển hóa từ thai
• Bài tiết các hoocmon
 hCG:
- Bản chất: hCG có bản chất hóa học là glycoprotein với trọng lượng
phân tử là 39.000, có cấu trúc tương tự với các hormone glycoprotein của
tuyến yên như FSH, LH và TSH gồm 2 chuỗi α và β nối với nhau bằng liên
kết không hóa trị. Chuỗi α của hCG có cấu trúc hóa học, tính chất miễn
dịch và sinh hóa tương tự với chuỗi α của FSH, LH và TSH. Chuỗi β của
hCG có cấu trúc tương tự với chuỗi β của LH, ngoài 121 amino acid ở
chuỗi β của LH, chuỗi β của hCG còn có thêm đầu tận cùng 1 nhóm 24
amino acid. Do vậy hoạt tính sinh học và miễn dịch của hCG và LH tương
tự nhau, do vậy khi cần định tính hay định lượng hCG được chính xác,
người ta thường dùng các kháng thể đặc hiệu cho chuỗi βhCG tốt hơn là các
kháng thể cho toàn bộ phân tử hCG.
- Tác dụng của hCG:
• Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kì kinh nguyệt
• Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen
trong 3 tháng đầu thai kì. Những hormone này sẽ ngăn cản hiện tượng kinh
nguyệt và làm cho niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển và dự trữ chất dinh
dưỡng tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong niêm mạc tử cung.




10

[18]. Tuy nhiên tuổi mẹ dưới 20 tuổi nguy cơ mắc bệnh cũng tăng cao. Tuổi
trên 45 thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn tuổi dưới 15 [19].
- Tiền sử sản khoa: có thai nhiều lần, tiền sử có thai trứng cũng làm tăng
nguy cơ mắc bệnh.
- Nhóm máu: Ở Anh, những người có nhóm máu B có tăng nguy cơ mắc
bệnh chửa trứng [20]. Ngoài ra nhóm máu còn ảnh hưởng đáng kể đến sự tiến
triển ác tính của bệnh như bệnh nhân có nhóm máu A kết hôn với chồng có
nhóm máu O thì tỉ lệ tiến triển thành UNBN là cao nhất [21, 22].
Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: cơ địa suy giảm miễn dịch, yếu tố
di truyền, địa dư,…
1.3.2. Giả thiết bệnh sinh
Có hai giả thiết chính được đưa ra để giải thích cho hiện tượng bất
thường thụ tinh và phát triển này là:
Hertig và Edmonds: Sau khi trứng hỏng, tuần hoàn rau thai ngừng hoạt
động nhưng các nguyên bào nuôi vẫn chế tiết dưới sự nuôi dưỡng của máu mẹ
dẫn đến hậu quả là sự tích tụ dịch khác nhau trong gai rau và sự tăng sinh của
nguyên bào nuôi [23].
W. Wallace Park: sự bất thường đã có ngay từ đầu của nguyên bào nuôi
với hiện tượng loạn sản và tăng sinh quá mức gây nên sự ứ dịch và phá hủy
các mạch máu trong gai rau do đó làm phôi bị hỏng [24].
1.4. Triệu chứng bệnh
1.4.1. Chửa trứng toàn phần
1.4.1.1. Triệu chứng lâm sàng [25-30]
- Ra máu âm đạo: là triệu chứng gặp trong 89- 97 % trường hợp CT. Máu
đen hoặc đỏ thường xuất hiện trong ba tháng đầu của thời kì thai nghén với tính
chất dai dẳng có thể dẫn đến thiếu máu trong 54% các trường hợp CTTP.


1.4.2. Chửa trứng bán phần: [28-30]
Triệu chứng lâm sàng của CTBP thường không đa dạng như trong CTTP
- Tử cung to hơn tuổi thai: chỉ gặp khoảng 4- 11% các trường hợp
- Nhiễm độc thai nghén: chỉ gặp trong 4% các trường hợp
- Các triệu chứng như nôn, cường gáp, nang hoàng tuyến ít được đề cập đến
- Định lượng βhCG trong huyết thanh: chỉ có 6% trường hợp CTBP có βhCG >
100.000 IU/l.
- Siêu âm: ngoài những hình ảnh có thể gặp trong CTTP, trong CTBP còn có
thể thấy hình ảnh cấu trúc phôi thai, màng ối, nước ối và tổ chức rau thai bình
thường.
1.5. Chẩn đoán [33] [34]
1.5.1. Chẩn đoán xác định:
- Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng trong 3 tháng đầu của thai nghén
- Tử cung to không tương xứng với tuổi thai
- Không sờ thấy các thành phần của thai nhi hoặc qua siêu âm không có
âm vang thai
- Có thể có triệu chứng nhiễm độc thai nghén
- Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi, hình ruột bánh mì, hình chùm nho
- Có thể có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng
- Nồng độ βhCG tăng cao
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
• Dọa sảy thai thường:
- Đau bụng
- Tử cung không to hơn tuổi thai
- Lượng βhCG tăng không quá cao


13


Các yếu tố
0
tiên lượng
Loại CT
CTBP
Kích thước TC so với tuổi
≤ tuổi thai
thai ( tháng)
hCG ( IU/ l)
< 5.103
Kích thước NHT
Tuổi ( năm)
Yếu tố kết hợp
Không

Điểm
1

2

3

CTTP

CT tái phát

>1

>2



15

- Đối với những BN không có triệu chứng đe dọa đến tính mạng thì nên
nạo thai trứng sớm, tốt nhất trong vòng 24- 48 h sau chẩn đoán.
- Việc sử dụng oxytocin trong nạo thai trứng để làm giảm mức độ chảy
máu được áp dụng nhiều trên lâm sàng xong người ta nhận thấy sử dụng
oxytocin có thể tăng nguy cơ tắc mạch do NBN cũng như tăng nguy cơ biến
chứng của bệnh.
- Kháng sinh sau nạo được chỉ định để phòng nhiễm khuẩn và tổ chức
sau nạo cần được gửi giải phẫu bệnh lý để xác định tính chất của tổ chức.
1.7.2. Cắt tử cung toàn bộ
Đối với những trường hợp CT lớn tuổi hay đã đủ con nên cắt tử cung
toàn bộ, tốt nhất là hút trứng trước rồi mới cắt tử cung nhằm giảm nguy cơ
phát tán NBN vào máu. Tuy nhiên việc cắt tử cung cả khối không có nghĩa là
không còn nguy cơ tiến triển đến biến chứng song rõ ràng nguy cơ tiến triển
đến biến chứng sẽ thấp hơn nhiều so với trường hợp chỉ nạo trứng đơn thuần.
1.7.3. Điều trị hóa chất
Việc sử dụng hóa chất để dự phòng biến chứng cho các bệnh nhân CT
hiện vẫn còn nhiều tranh cãi xong đa số các tác giả cho rằng không nên sử
dụng do tính chất độc và nhiều tác dụng phụ của thuốc [36] trong khi 80%
bệnh nhân CT sau loại bỏ thai trứng thì không bị biến chứng [37], thêm vào
đó việc điều trị hóa chất dự phòng cũng không làm giảm tỉ lệ biến chứng
thành UNBN. Vì vậy, việc theo dõi chặt chẽ người bệnh sau hút trứng để phát
hiện sớm các biến chứng là việc cần làm hơn [34].
1.8. Theo dõi sau nạo thai trứng
Biến chứng thành UNBN ở CTTP có thể lên đến 45,1 % [38] và ở
CTBP là 4- 11% [39] thêm vào đó, nguy cơ biến chứng thành UNBN là rất
cao ở phụ nữ lớn tuổi với khoảng 56 % ở phụ nữ trên 50 tuổi [35] do vậy, việc


- Các trường hợp được chẩn đoán là chửa trứng nhưng không có siêu
âm và/ hoặc không có xét nghiệm βhCG và/ hoặc không có xét nghiệm giải
phẫu bệnh.
- Các trường hợp đã được xử trí ở các cơ sở khác.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7/ 2015 đến
tháng 3/ 2016.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2.3. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4. Phương pháp thu thập thông tin
2.4.1. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
- Số liệu được thu thập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại
Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW.
- Phiếu điều tra được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu.


18

2.4.2. Biến số và các chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1. Biến số và các chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu
Biến số
Chỉ số
Thông tin chung Tỉ lệ chửa trứng Số bệnh nhân CTTP/ CT và CTBP/CT
Đặc điểm chung
Tuổi
- 15- 20 tuổi
của nhóm
- 21- 25 tuổi

gian chậm kinh đối với những
bệnh nhân có kinh nguyệt đều
hoặc ước tính theo siêu âm.
Cơ năng
- Ra máu âm đạo
- Nôn nghén nhiều
Cận lâm sàng
- Nồng độ huyết sắc tố
- Nồng độ βhCG
- Hình ảnh siêu âm
+ Hình ảnh điển hình và không
điển hình của CT


19

Xử trí

Điều trị bảo tồn
Cắt tử cung

-

Kết quả giải
phẫu bệnh

-

+ Nang hoàng tuyến
+ Hình ảnh khác: túi noãn hoàng,

Loại chửa trứng

Số bệnh nhân
(n)

Tỉ lệ % loại chửa trứng/ Chửa trứng

Chửa trứng toàn phần

53

22,5

Chửa trứng bán phần

116

49,4

Hình ảnh chửa trứng

66

28,1

Tổng

235

100

Nhận xét: Đa số bệnh nhân chửa trứng điều trị tại Viện là ở nông thôn chiếm 67%.
3.2. Tiền sử thai nghén
3.2.1. Tiền sử thai trứng
Bảng 3.2: Tiền sử thai trứng


23

Tiền sử

Có

Không

Tổng

n

5

230

235

%

2,1

97,9


Bảng 3.4: Lý do đến khám
Chậm kinh
Ra máu bất thường
Đau bụng
Nghén nhiều
Trường hợp khác

n
197
110
28
11
12

%
83,8
46,8
11,9
4,7
5,1

Nhận xét:
- Chậm kinh là lý do nhiều nhất khiến bệnh nhân đi khám chiếm 83,8 %
sau đó là dấu hiệu ra máu bất thường chiếm 46,8 %.
- Đau bụng xuất hiện trong 12% trường hợp, nghén nhiều xuất hiện ở
4,7% tới khám.


24


28,3
53
45,6
25
37,9
93

9- 12
17
32,1
35
30,2
21
31,8
73

>12
12
22,6
10
8,6
12
18,2
34

Không rõ
8
15,1
14
12,1

25

Nhận xét: Đa số bệnh nhân chửa trứng không có thiếu máu. Tình trạng
thiếu máu nhẹ có 93 trường hợp chiếm 39,6 %. Chỉ 01 trường hợp thiếu máu
nặng chiếm 0,4 %.
3.3.4. Nồng độ βhCG (IU/l)x 1000
Bảng 3.7: Nồng độ βhCG trước khi loại bỏ thai trứng.
500
41
17,4

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều được làm xét nghiệm βhCG trước
khi loại bỏ thai trứng. Chiếm trên 50% là nồng độ βhCG trong khoảng từ
100.000- 500.000 IU/l là mức đủ khả năng chẩn đoán chửa trứng.
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB

Nhận xét:
- Hầu hết bệnh nhân CTTP có nồng độ βhCG> 100.000 IU/l chiếm 92,5
%. Tỉ lệ này ở CTBP thấp hơn là 61,2 %. Bệnh nhân có hình ảnh chửa
trứng đa số là có nồng độ βhCG cao trên 100.000 IU/l (74,2%).
- Nồng độ βhCG trung bình theo từng loại CT là:
CTTP: 564.992 ± 1.012.088 [30.742 ÷ 7.225.000]
CTBP: 196.264 ± 176.714 [416 ÷ 863.771]
3.3.5. Nang hoàng tuyến
Bảng 3.9: Tỉ lệ xuất hiện nang hoàng tuyến và kích thích nang
Số bên

Không có

CTTP
40

CTBP
99

Hình ảnh CT
54