1
đặt vấn đề
Vô sinh được coi là một trong những vấn đề chính của chiến lược sinh
sản của tổ chức y tế thế giới (WHO). Ở nước ta trong những năm gần đây vấn
đề vô sinh ngày càng được quan tâm như một vấn đề sức khoẻ nổi bật tại hầu
hết các trường ĐH Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn trong cả
nước.Vấn đề khám và điều trị vô sinh đang được chú trọng và là một trong
những chương trình lớn. Ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan
trọng trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm
2001-2010 [30].
Sinh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản và là hạnh phóc
của con người . Thực chất nhu cầu này đối với mỗi con ngươi đều như nhau
không phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế xã hội, hơn nữa trong đời sống xã hội,
cộng đồng đặc biệt trong xã hội Việt Nam con cái còn là niềm vui, hạnh phóc
của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ được sinh ra còn
đóng góp vai trò gạch nối với những thành viên trong gia đình Việt Nam.
Kể từ khi Loui Browse sinh ra đến nay (1978) các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản trên người đã được phát triển với một tốc độ hết sức nhanh chóng và hoàn
thiện ở nhiều nước trên thế giới[29].
Ở Việt Nam TTTON được áp dụng thành công đầu tiên tại bệnh viện
Từ Dũ năm 1998. Ngày 26-06-2001 cháu bé đầu tiên ra đời theo phương pháp
TTTON tại BV PSTW cất tiếng khóc chào đời, cho đến nay ngoài hai cơ sở
trên, một số bệnh viện khác đã áp dụng thành công kỹ thuât này.
Kết quả của TTTON là sự thụ thai và mang thai của người phụ nữ.
Tuy nhiên kết quả này lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi người phụ nữ,
2
thời gian vô sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển
Trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự chấp nhận của nội
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả của phương pháp
hỗ trợ phôi thoát màng trong chuyển phôi đông lạnh tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân được chuyển phôi đông
lạnh có thưc hiện kỹ thuật AH.
2. Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân chuyển phôi
đông lạnh có thực hiện kỹ thuật AH.
4
Chương 1
Tổng quan
1.1. Khái niệm vô sinh
Theo tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời
tần suất giao hợp Ýt nhất 2 tuần mỗi lần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi chỉ tính
là 6 tháng[14][15].
Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ
ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra nữa. Vô sinh nguyên phát là
chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử có thai Ýt nhất 1
lần.
Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh
hoàn toàn nguyên nhân do người chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp khám và làm các xét nghiệm kinh điển mà không phát hiện được
nguyên nhân nào khả dĩ có thể giải thích được[14][15].
1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
1.2.1.Trên thế giới.
Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên
tới 40%. Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức Y tế thế giới, năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% trong đó là vô sinh nữ, 40% vô sinh
thường [25].
1.3. Các phương pháp điều trị vô sinh
6
Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh
nhân tạo đầu tiên. Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá
chức năng và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện và sự phát triển của kỹ
thuật nội soi. Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh
sản và nam khoa dẫ hỗ trợ tích cực trong việc chẩn đoán và điều trị vô sinh.
Sù ra đời của Luis brown năm 1978 đã mở ra mét trang sử mới cho sự phát
triển của các kỹ thuật HTSS.
1.3.1. Thô tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)
Thô tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI):
là một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng rộng rãi, tỷ lệ có thai khá cao. TTNT
kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với
giao hợp tự nhiên.
Ưu điểm:
IUI là một kỹ thuật đơn giản, thực hiện dễ, có thể thực hiện nhiều lần
(trung bình 3 lần)
TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể
tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên.
Nhược điểm:
Tỷ lệ thành công thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào các chỉ định và kỹ
thuật của từng trung tâm.
Thường phải thực hiện nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích
buồng trứng.
Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.
1.3.2. Thô tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF)
7
không ngừng được cải thiện và áp dụng rộng rãi. Tại Hoa Kỳ, ICSI đã chiếm
30% số các chu kỳ HTSS trong năm 1996. Kỹ thuật ICSI đựơc tiến hành như
một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh
trùng được bơm trực tiếp vào bào tương noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi
thao tác[27][28][96].
c. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung
lạc chỗ, bên ngoài lòng tử cung. Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn chưa
được xác định rõ[22][108]. Trong số những phụ nữ bị vô sinh có tới 30% -
50% bị LNMTC[3]. Cơ chế là do các khối LNMTC đã :
- Gây dính trong tiểu khung do đó : ngăn cản loa vòi tử cung lượm noãn,
cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung.
- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng tử cung đã huỷ tổ
chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng
- Cơ chế miễn dịch : do dịch trong ổ bụng của người có LNMTC thường
tăng lên vào thời kỳ nang noãn và hời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ
tăng lên và tác dụng tiêu bào làm ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của
phôi dẫn tới vô sinh[3].
- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng
phương pháp TTTON. LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại
BVPSTW năm 2003[6].
d. Rối loạn chức năng buồng trứng
9
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng Clomiphen citrat hoặc
Gonadotropin có thể TTTON có kết quả. Lý do phổ biến trong rối loạn này
thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang. TTTON ở những bệnh
nhân buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:
- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với
GnRH.
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải
- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại
- Mắc bệnh di truyền
- Suy sớm buồng trứng
- Chất lượng noãn kém
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu
1.3.2.3. Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển
và trưởng thành
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh. Điều chỉnh liều thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hót nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu
âm sau khi tiêm hCG 34 - 36h
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hót noãn
11
- Sau 3-4 giờ, 1-2 noón s chuyn vo 1 ging cy cha khong 100.000
tinh trựng/1ml mụi trng. Nu cú ch nh thỡ thc hin ICSI vo thi im ny
- Theo dừi s th tinh v phỏt trin ca phụi trong nhng ngy sau
- ỏnh giỏ cht lng phụi
- Chuyn phụi tt vo bung t cung sau khi thụ tinh 2-3 ngy, s
phụi tt cũn li s tr lnh
- Theo dừi v xột nghim chn oỏn thai nghộn sau chuyn phụi 2 tun.
- Nu tht bi s chuyn phụi ụng lnh trong chu k ti
Hỡnh 1.1. Thụ tinh trong ng nghim
1.3.2.4. Kt qu TTTON
học, nhưng đã tạo ra chiều hướng đột biến. Người ta đã sử dụng kiến thức thu
được từ phôi chuột để làm đông lạnh một số lượng lớn phôi gia súc.Năm
1984, đã tạo được một trường hợp có thai đầu tiên ở người từ phôi đông lạnh.
Hiện nay một số lượng lớn phôi người, tạo ra từ quá trình thụ tinh trong ống
nghiệm đã được đông lạnh và bảo quản, góp phần quan trọng trong thành
công của TTTON[2].
Việc trữ lạnh phôi đã giúp cho nhiều bệnh nhân tránh phải dùng thuốc
kích buồng trứng lần nữa, giảm được nguy cơ quá kích buồng trứng, tiết kiệm
chi phí, có thời gian chuẩn bị nội mạc tử cung tốt hơn. Đặc biệt với những
trường hợp phải điều trị xạ trị, hoá trị liệu thì giải pháp trữ lạnh phôi là rất
quan trọng và hiệu quả.
1.4.1. Quy trình trữ lạnh phôi và chuyển phôi tại BV PSTW
Trữ lạnh phôi là một kỹ thuật không thể thiếu của một trung tâm hỗ trợ
sinh sản hoàn chỉnh.Việc áp dụng kỹ thuật trữ lạnh, rã đông phôi người góp
phần làm tăng khả năng có thai của một cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh
bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Đối với những trường hợp thất bại hay
muốn có thêm con sau mét chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)-
chuyển phôi tươi. Nếu có phôi dư với chất lượng tốt và được trữ phôi; sử
dụng các phôi này để chuyển vào buồng tử cung của người vợ là một biện
pháp đáng quan tâm. Về mặt chi phí, chuyển phôi trữ là một giải pháp có hiệu
quả kinh tế (khoảng 5 triệu đồng so với 25-30 triệu cho mét chu kỳ TTTON).
Bên cạnh đó, việc áp dụng chuyển phôi trữ lạnh còn giúp người phụ nữ có thể
14
có thai mà không phải kích thích buồng trứng và chọc hót trứng thêm lần nữa
do đó có thể giảm được mọt số nguy cơ có thể có do các thủ thuật này. Đặc
biệt trong các trường hợp quá kích buồng trứng nặng thì chuyển phôi trữ lạnh
là một giải pháp an toàn và tiết kiệm.
1.4.2. Các chỉ định trữ lạnh phôi.
- Phôi dư.
Hình 1.3. Cọng trữ phôi.
- Áp dông quy trình đông lạnh chậm theo Gothenburg, Thụy Điển, (1999).
- Sử dụng máy đông lạnh Planer. Bật máy vào chương trình trước khi hót
phôi vào cọng trữ, khi máy báo nhiệt độ ổn định ở 22
0
C, cho cọng trữ vào
máy. Khi máy báo chương trình đông lạnh đã xong, cất cọng trữ chứa phôi
vào cây nhựa ghi sẵn tên, mã số, số hồ sơ của bệnh nhân (thao tác trong hộp
PBS
EFS
2
EFS
1
Kh«ng khÝ
B«ng
Nh·n
M«i tr-êng
M«i tr-êng chøa ph«i
16
xốp chứa nitơ), sau đó ngay lập tức cất cây nhựa vào bình trữ nitơ lỏng (nhiệt
độ -196
0
C).
- Ghi mã số, tên, tuổi, số hồ sơ của bệnh nhân, số lượng, chất lượng phôi
. Chuyển phôi sang giếng TS3 (0,2M Sucrose trong PBS) trong 5 phót.
. Chuyển phôi sang giếng PBS trong 10 phót.
. Chuyển vào môi trường nuôi cấy IVF.
. Kiểm tra chất lượng phôi sau rã đông.
. Phôi sau rã đông được nuôi cấy tiếp ở tủ cấy 37C/CO
2
5% và được
chuyển sau 24 giê.
1.4.3.3. Chuẩn bị NMTC trong chuyển phôi chuyển phôi đông lạnh
Không phải ở bất kỳ thời điểm nào, phôi cũng có thể bám dính và phát
triển tại NMTC, ngoại trừ một giai đoạn ngắn có sự chấp nhận của NMTC
hay còn gọi “cửa sổ làm tổ” của phôi.
Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra thời điểm
bắt đầu, độ dài và các yêú tố báo hiệu “cửa sổ làm tổ” của phôi. Đa số các
nghiên cứu đều sử dụng thời điểm bắt đầu có sự sản xuất hay sử dụng
progesterone làm mốc để tính thời điểm “ cửa sổ làm tổ" và độ dài của cửa sổ
này thay đổi khoảng 48-84 giê. Một sồ nghiên cứu cho rằng, các phác đồ kích
thích buồng trứng có sử dụng kết hợp GnRH agonist và hMG/FSH làm tăng
độ dài của cửa sổ làm tổ của phôi.
Sự chấp nhận của NMTC đòi hỏi phải có sự hiện diện của estradiol và
progesterone với tỷ lệ thích hợp trong giai đoạn “cửa sổ làm tổ” của phôi, tỷ
lệ này dao động từ 7,63-12,22 (E
2
: pmol/l; P4: nmol/l) [11]. Do đó, xác định
“cửa sổ chuyển phôi” để trùng vào thời điểm “cửa sổ làm tổ” cửa phôi vào
NMTC là mấu chốt cuă kỹ thuật chuẩn bị NMTC.
Có nhiều phương pháp để chuẩn bị NMTC trong mét chu kỳ chuyển
phôi trữ lạnh, trong đó người ta thường sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn
bị nội mạc tử cung.
Dẫn xuất có nhân stilben.
Sau uống thuốc có đỉnh cao vào 3 - 6 giê sau uống các hàm lượng
estradiol trong huyết tương giảm sau 6
giê và sau lại tăng lên do có chu kỳ
gan – ruột.
+ Đường tiêm: có ưu điểm là tránh được rối loạn tiêu hoá và có khả năng
tác dụng nhanh và kéo dài (estrogen phức hợp), hoặc loại có tác dụng chậm là
những ester của estradiol.
+ Đường qua da: có tác dụng tại chỗ, không ảnh hưởng tới chức năng gan.
* Progynova: là một estrogen tự nhiên
- Thành phần hoá học: là estradiol dạng viên nén hàm lượng 2mg
- Tương tác thuốc: không nên phối hợp với Rifamycin, Phenitoin,
Phenobarbital.
(2) Progesteron
- Các dạng của progesteron hay dùng trong điều trị:
+ Progesteron tự nhiên:
Progesteron dạng ống 25 mg tiêm bắp sâu.
Utrogestan dạng uống 100mg, 200mg.
Dạng bôi qua da progestogel.
+ Progestin tổng hợp: Lynestrenol (Orgametril), Duphaston
- Chống chỉ định: suy gan nặng, suy thận nặng.
20
1.5. hỗ trợ phôi thoát màng:
1.5.1. Lịch sử phát triển
Vào năm 1989, GS Cohen và các cộng sự (Mỹ) cho thấy tỷ lệ phôi
làm tổ khi điều trị IVF tăng lên nếu tạo một lỗ thủng trên líp vỏ đàn hồi trong
suốt xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(ZP) bằng cơ học trước khi
chuyển phôi vào tử cung. Các tác giả này cho rằng việc tạo một lỗ thủng trên
tử cung. Hiên tượng này được gọi là thoát màng (hatching), thường xảy ra vào
này 6-7 sau thô tinh. Người ta cho rằng đây là kết quả của sự kết hợp giữa sự
gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm cho màng Zp
mỏng đi và tác động của các loại enzyme (chủ yếu là lysin) có trong môi
trường tử cung và bản thân phôi tiết ra [64][75]. Mặc dù cơ chế sinh hoá
chính xác còn chưa được rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các
hoạt động của phôi có ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn
là các tác động từ môi trường tử cung[88].
1.5.3. Các nghiên cứu và thực nghiệm
Trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm, phôi thường được nuôi cấy
trong điều kiện invitro trong thời gian 2-5 ngày trước khi chuyển phôi. Trong môi
trường in vitro , có thể do điều kiện nuôi cấy khác môi trường in vivo, nhất là khi
điều kiện nuôi cấy chưa được tối ưu hoá, màng ZP có thể bị thay đổi cấu tróc , trở
nên chắc hơn , dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh hưởng [51] [52].
Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngay 6-7 khi nuôi cấy
trong môi trường in vitro có bất thường trong quá trình thoát màng[61] . Đó là
chưa kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng ZP dầy hơn bình
thường[52] làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh hưởng. Y văn cũng ghi
22
nhận phôi TTTON thường thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1
ngày[82]. Do đó trong một số trường hợp , khi các phôi từ các chu kỳ TTTON
thoát màng , NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ. Tỷ lệ làm tổ
của phôi trong IVF dao động trung bình từ 15-20%. Tỷ lệ này khá thấp so với
kết quả chuyển phôi của các động vật khác.
Nhiều nguyên nhân được đưa ra để giải thích tỷ lệ làm tổ thấp này. Một
trong những yếu tố được quan tâm là khả năng thoát màng bình thường của
của các phôi nuôi cấy bên ngoài cơ thể và được chuyển thẳng vào buồng tử
cung, không đi qua vòi trứng. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy phôi
IVF vẫn có thể thoát màng và làm tổ với tốc độ chậm hơn in-vivo ( Mercader,
của việc sử dụng acid trong hỗ trợ màng cũng đã được chứng minh. SAI và cộng
sự năm 2006 cho thấy trẻ sinh ra từ các chu kỳ hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ
lệ bất thường nhiễm sắc thể tương đương so với nhóm chứng [89].
1.5.4.2. Phương pháp sử dụng Laser : Việc sử dụng tia laser trong hỗ
trợ phôi thoát màng đã được triển khai ngay từ những năm cuối thập niên 80
.Tuy nhiên chỉ đến khi hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất
là khi tổ chức Dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chính thức công nhận
laser được sử dụng trong TTTON thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser
cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn . Với những
ưu điểm nh- có độ chính xác cao; thời gian thực hiện ngắn, có thể ứng dụng
trong một số kỹ thuật khác và quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều hinh
nghiệm ở người thực hiện, laser ngày càng được sử dụng phổ biến
[38][59][72].
1.5.5. Các nghiên cứu về hiệu quả của AH trên thế giới và Việt Nam.
24
Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả của AH đã được tiến hành và báo cáo.
Tuy nhiên hiệu quả của AH trên lâm sàng vẫn còn được tranh cãi. Gần đây, nhiều
nghiên cứu đã công bố và đa số ủng hộ hiệu quả của AH trên lâm sàng.
1.5.5.1. Trên thế giới.
Theo nghiên cứu mới nhất của Das và cộng sự được công bố trên thư
viện Cochrane vào tháng 4/2009[50]. Khi nghiên cứu phân tích tổng hợp số
liệu của 28 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 3646 trường hợp. Về
hiệu quả lâm của AH trên thai lâm sàng tăng 1,29 lần. Các tác giả kết luận
rằng, nếu một trung tâm IVF có tỷ lệ thai lâm sàng trung bình là 25% thì AH
có thể giúp tăng tỉ lệ thai lâm sàng lên mức 29% đến 49%.
Theo nghiên cứu của Dayal- 2007[53] thực hiện trên bệnh nhân thất
bại 1 chu kỳ IVF trước đó, so sánh 2 nhóm có AH và không AH. Kết quả cho
thấy tỷ lệ phôi làm tổ tăng (18% so với 6% ) và tỷ lệ thai lâm sàng cũng tăng
(42% so với 12%).
nhất trên thế giới có thai bằng kỹ thuật xin trứng – TTTON [97].
Các bằng chứng khoa học hiện nay xác nhận tử cung người có thể duy
trì khả năng mang thai rất lâu sau khi mãn kinh nếu được sự hỗ trợ của nội tiết
ngoại sinh.
1.6.2. Nguyên nhân vô sinh.
Theo J.X.Wang (2001) và cs nhóm BN <40 tuổi chuyển phôi đông lạnh
bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ làm tổ là 8,2% thấp hơn đáng kể so với các nhóm
nguyên nhân khác 10,2% [70].
1.6.3. Thời gian bảo quản phôi.
Theo Nguyễn Thị Minh (2006) [18] làm tại trung tâm Hỗ Trợ Sinh Sản
thuộc bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, tỷ lệ phôi còn nguyên vẹn sau rã đông
Copyright: Tài liệu đại học ©