BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.2.1.1.1.1.1.
NGUYỄN ĐỨC LAM
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP
GÂY TÊ VÙNG
ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN
GIẬT NẶNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. NGUYỄN HỮU TÚ
2. . PGS.TS. NGUYỄN QUÔC TUẤN
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62 72 33 01
HÀ NỘI - 2013
1
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng – Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp tôi
hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Nguyễn Quốc Tuấn, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học y
Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án.
- GS. Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng,
Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa
GMHS bệnh viện Việt Đức, người thầy vĩ đại của các thế hệ BSNT GMHS chúng
tôi, người đã tận tình chỉ bảo và góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
thực hiện và hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản
Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, người thầy đã
Hà Nội, ngày 10 tháng 2 năm 2013
Nguyễn Đức Lam
3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, kết
quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công
trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý số liệu
trong nghiên cứu này.
Tác giả
Nguyễn Đức Lam
4
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
GTTS Gây tê tủy sống
NMC Ngoài màng cứng
CSE Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp
(Combined Spinal Epidural anesthesia)
HELLP Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets
TSG Tiền sản giật
PVC Áp lực tĩnh mạch trung ương
PAPO Áp lực động mạch phổi bít
MAC Nồng độ phế nang tối thiểu
GMHS Gây mê hồi sức
T Đốt sống ngực
L Đốt sống thắt lưng
S Đốt sống cùng
DNT Dịch não tủy
VAS Thang điểm đánh giá độ đau (Visual Analogue
Score)
nhân và cơ chế bệnh sinh của TSG đến nay vẫn chưa được chứng minh và
hiểu biết đầy đủ [128].
Tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo từng khu vực trên thế giới: tại Hoa Kỳ là 5
- 6%, tại Cộng hoà Pháp là 5%, tại Việt Nam là 3 - 5%. Có nhiều phương
pháp và nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng cách điều trị triệt để và hiệu quả
nhất là đình chỉ thai nghén, chủ yếu bằng mổ lấy thai [44], [42].
Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho cả mẹ và con ở các bệnh nhân TSG
có huyết áp cao kèm theo các rối loạn toàn thân khác như rối loạn chức
năng gan, thận, đông máu…là một thách thức lớn đối với các nhà gây mê
hồi sức sản khoa.
Gây mê hồi sức trong TSG trên thế giới cũng có nhiều thay đổi trong
vòng hai mươi năm qua. Mặc dù GTTS là lựa chọn hàng đầu trong vô cảm để
mổ lấy thai ở thai phụ bình thường vì những ưu điểm nổi trội của nó (tránh
được nguy cơ đặt nội khí quản khó, nguy cơ nôn, trào ngược dịch dạ dày vào
phổi khi gây mê, nguy cơ thuốc mê ức chế sơ sinh…) nhưng trước đây GTTS
không được khuyên dùng cho thai phụ TSG nặng. Người ta sợ rằng sự giảm
thể tích tuần hoàn của các thai phụ TSG nặng có thể gây tụt huyết áp nhiều
sau GTTS và sẽ gây giảm lưu lượng máu tử cung – rau. Do đó, chỉ khuyến
cáo gây tê ngoài màng cứng (NMC) để mổ lấy thai cho các thai phụ TSG
nặng nhằm tránh nguy cơ đặt nội khí quản khó và các hậu quả về mặt huyết
động khi đặt nội khí quản. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy: tỷ lệ
tụt huyết áp sau GTTS ở thai phụ TSG không có sự khác biệt với tỷ lệ tụt
huyết áp sau gây tê NMC và tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS ở thai phụ TSG thấp
hơn rất nhiều so với thai phụ bình thường [63], [90], [121].
7
Một số nghiên cứu khác lại cho là tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS ở thai phụ
TSG nặng không có khác biệt với thai phụ bình thường và cách tốt nhất để tránh
tụt huyết áp là giảm liều thuốc tê trong gây tê tủy sống [99]. Tuy nhiên, để đảm
bảo hiệu quả vô cảm tốt, độ giãn cơ tốt, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật
viên lấy thai thì liều thuốc tê trong GTTS không được giảm quá nhiều. Phương
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S. Khi nằm
ngang đốt sống thấp nhất là T
4
- T
5
, đốt sống cao nhất là L
2
- L
3
. Giữa hai gai
sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ nữ
mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm
cong ưỡn ra trước nhất là L
4
do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L
4
tạo đỉnh
cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc
tê tỷ trọng cao [27], [40], [45], [55].
- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoài
khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang NMC là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây
chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạch
máu và mỡ. Khoang NMC có áp suất âm, do đó khi màng cứng bị thủng, dịch
2,
S
3
, S
4
. Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và
đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S
2,
S
3
, S
4
. Vì
thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới T
10
.
Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung lên cao gây ảnh hưởng tới
các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mức
phong bế phải cao hơn. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm
thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điều
kiện thuận lợi cho phẫu thuật [27].
- Hệ thần kinh thực vật:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
sống từ T
1
– L
2
theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
10
chọc kim gây tê hoặc luồn catheter vào mạch máu.
1.1.3. Thay đổi về hô hấp
Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao do đó thể tích khí cặn chức năng và
thể tích dự trữ thở ra giảm 15% - 20% ở cuối kỳ thai nghén, dung tích khí cặn
chức năng giảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các sản phụ cũng giảm so
với bình thường. Thông khí phút tăng khoảng 50% do tăng thể tích khí lưu
thông và tăng tần số thở. Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy do
phải cung cấp oxy cho thai nên rất dễ thiếu oxy khi khởi mê nếu gây mê toàn
thân [27].
12
Trong thời gian có thai các mao mạch ở niêm mạc đường thở xung
huyết, dịch tiết nhiều, đường thở phù nề do đó các thủ thuật như hút dịch, đặt
nội khí quản dễ chảy máu, do đó gây tê được ưu tiên lựa chọn [27].
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, tư thế dạ dày làm mở góc tâm phình vị nên dễ gây nguy cơ trào ngược.
Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai. Phòng nguy cơ nôn trào
ngược dịch dạ dày vào phổi trong gây mê toàn thân là vấn đề hàng đầu của
các nhà GMHS sản khoa. Do vậy gây tê vùng ngày càng được lựa chọn nhiều
hơn để đề phòng nguy cơ này.
1.1.5. Thay đổi hệ thần kinh
Trong thai nghén bình thường, hệ thống thần kinh thay đổi do hoạt
động của progesterone và endorphine. Gintzler đã chứng minh ở chuột có
thai, ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động hệ thống
endorphine [27].
Liều thuốc tê dùng trong GTTS hay gây tê NMC đều giảm do áp lực
trong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch NMC căng lên, kết quả là khoang
NMC cũng như dịch não tuỷ trong khoang dưới nhện giảm xuống. Thêm vào
đó, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnh mạch đi kèm. Vì
thế liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% đối với gây tê NMC và giảm 30 –
tử cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý Vì thế kiểm
soát đau sau mổ đẻ là một việc làm hết sức quan trọng.
14
1.3. KHI QUT V TIN SN GIT
1.3.1. Dch t hc
Trờn th gii t l mc TSG thay i theo tng khu vc. Ti CSE Phỏp,
theo nghiờn cu ca Uzan nm 1995 l 5%. Ti vng quc Anh, theo nghiờn
cu ca Kristine Y-lain nm 2002 l 5-8%, t l tin sn git nng l 0,5% .
Hoa K, theo s liu ca Sibai l 5-6% (1995) [42], [44], [127].
Ti Vit Nam, t l tin sn git l 3 -5% cú thai.
1.3.2. C ch bnh sinh
C ch bnh sinh ca tin sn git vn cũn nhiu tranh cói. Tuy nhiờn
hin nay cỏc tỏc gi u tha nhn TSG l do ri lon v rau thai gõy tỡnh
trng thiu mỏu ca bỏnh rau v cỏc triu chng lõm sng l do ri lon s
hot ng ca cỏc t bo ni mc ca m.
Trong thai nghén bình thờng, cú sự xâm lấn của tế bào nuôi vo các động
mạch xoắn ca t cung khi các mạch máu này xâm nhập dần vào trong bánh
rau dẫn đến thành các động mạch xoắn bị hoại tử dần dần và đợc thay thế
bằng một lớp xơ co giãn. Hiện tợng này làm cho các động mạch xoắn trở lên
mềm mại và rộng hơn (đờng kính của ộng mạch xoắn ốc có thể tăng lên
500àm thậm chí 1000àm). c bit cỏc ng mch ny khụng nhy cm vi
cỏc cht co mch, điều đó làm cho tng lng mỏu n thai v việc trao đổi
cht ở bánh rau trở lên dễ dàng hơn.
Trong TSG, có sự rối loạn quá trình xâm lấn của tế bào nuôi và các động
mạch xoắn của tử cung (cú ti 30-50% cỏc ng mch xon khụng c t
bo nuụi xõm nhp) do ú khụng to ra c mt h thng mch mỏu cú sc
cn thp nh trong thai nghộn bỡnh thng. Hu qu lm gim ti mỏu rau
thai, thiu oxy rau thai v cú th hỡnh thnh cỏc nhi huyt bỏnh rau.
[127], [133].
15
và yếu tố điều hòa trương lực mạch mà hậu quả cuối cùng là gây giảm tưới
máu đối với nhiều cơ quan trong cơ thể như hệ thống thần kinh trung ương,
thận cũng như tổ hợp bánh rau và rau thai [1].
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ
- Thời tiết: mùa rét, ẩm tỷ lệ TSG cao hơn mùa nóng ấm [20].
- Tuổi thai phụ: tỷ lệ mắc cao hơn ở nhóm thai phụ dưới 20 tuổi hoặc
trên 35 tuổi [1].
- Số lần có thai: đa số các nghiên cứu cho thấy con so tỷ lệ mắc cao hơn
con rạ [20].
- Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở các thai phụ đa thai cao hơn một thai.
- Tiền sử nội khoa: các thai phụ bị các bệnh như: tiểu đường, cao huyết
áp, béo phì, bệnh thận, bệnh mô liên kết và các rối loạn dễ gây huyết khối tắc
mạch thì cũng dễ mắc TSG hơn người bình thường [1].
- Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật, thai lưu, rau bong non cũng
là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm TSG nặng thêm.
- Chế độ dinh dưỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn thiếu các
chất như canxi, vitamin, axit folic và thừa đường.
- Chế độ làm việc: lao động nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ
bệnh và gây nhiều biến chứng.
1.3.4. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của tiền sản giật
1.3.4.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng nhất, nó cũng là triệu chứng đến
sớm nhất, hay gặp nhất và có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con.
Huyết áp phải được đo ít nhất 2 lần cách nhau 4 giờ khi thai phụ nghỉ ngơi.
Tăng huyết áp khi huyết áp tăng trên 140/90mmHg hay huyết áp tâm thu
tăng trên 30mmHg, hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15mmHg, huyết áp
trung bình tăng trên 20mmHg.
17
1.3.4.2. Protein niệu
Khi lượng protein trong nước tiểu lớn hơn 1 cộng (+) hoặc trên
rối loạn chức năng rau thai cũng như nguy cơ cao rau bong non.
1.3.5. Phân loại
1.3.5.1. Theo sự rối loạn huyết áp của Davey
- Tăng huyết áp cùng proteine niệu trong thời kỳ thai nghén.
- Tăng huyết áp mãn tính (trước khi có thai).
- Tăng huyết áp không xếp hạng được (không xác định được thời điểm
và mức độ tăng huyết áp).
1.3.5.2. Phân loại theo “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản”
- Tiền sản giật nhẹ [23]
Khi thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng
sau đây:
Huyết áp tâm trương 90 – 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ.
Proteine niệu có thể tới 2 cộng (++) tương đương với < 3 g/l.
Ngoài ra không có triệu chứng nào khác.
- Tiền sản giật nặng [23]
Thai phụ có tuổi thai trên 20tuần có một trong các triệu chứng sau:
+ Huyết áp tâm trương > 110mmHg.
+ Protein niệu > 3g/l.
Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:
+ Tăng phản xạ gân xương.
+ Đau đầu chóng mặt.
+ Nhìn mờ, hoa mắt.
19
+ Thiểu niệu, nước tiểu < 400ml/24giờ.
+ Đau vùng thượng vị.
+ Phù phổi.
- Sản giật
Sản giật được xác định là những cơn co giật toàn thể trên một thai phụ
có hội chứng TSG nặng.
nước tiểu lấy ngẫu nhiên được thử bằng que nhúng qua 2 lần thử cách nhau ít
nhất 4 giờ).
- Thiểu niệu (nước tiểu < 500ml/24 giờ).
- Rối loạn thần kinh hoặc thị lực (kể cả đau đầu).
- Phù phổi.
- Đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị.
- Tăng men gan (tăng nồng độ transaminase).
- Giảm tiểu cầu.
- Thai kém phát triển.
- Sản giật – cơn co giật kiểu động kinh toàn thể mới xuất hiện ở một thai
phụ bị TSG.
1.3.6. Các biến chứng của tiền sản giật
1.3.6.1. Biến chứng đối với mẹ
a. Tử vong mẹ
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở
các nước đang phát triển là 150/100 000 còn ở các nước phát triển là 4/100
000 [134].
Theo số liệu của Chương trình quốc gia giáo dục cho bệnh nhân tăng
huyết áp và thai nghén của Mỹ năm 2003, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG đứng thứ
hai và chiếm tới 15% tổng số trường hợp tử vong mẹ [22].
21
Tại Việt Nam, theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% tổng số sản phụ
bị TSG. Theo báo cáo của Lê Thị Mai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2003, tỷ lệ này là 0,4% [42], [44].
Các nguyên nhân tử vong mẹ là: chảy máu do vỡ khối máu tụ dưới bao
gan, phù phổi cấp, tan máu, suy thận cấp và đông máu rải rác trong lòng mạch
b. Sản giật
Sản giật là biến chứng nguy hiểm của TSG thường do phù não và co thắt
mạch máu não. Tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu. Theo Murphy, tỷ lệ
này là 1,5%. Theo Laura là 15,9% [22].
tử cung – rau cấp tính hoặc mãn tính và gây hậu quả thiếu oxy trước, trong đẻ
có thể gây tử vong sơ sinh hoặc thai chậm phát triển trong tử cung.
a. Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ này liên quan đến mức độ nặng của tăng huyết áp và protein niệu,
tuổi thai nhỏ và các điều trị trước khi lấy thai.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Ngô Văn Tài, tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay
sau đẻ là 13,8%. Murphy và Stirrat chỉ ra nguyên nhân của tử vong sơ sinh
ngay sau đẻ là do : ngạt, chấn thương khi đẻ, chảy máu phổi, xuất huyết não
thất, bệnh màng trong [42], [44].
b. Sơ sinh có cân nặng thấp và non tháng
Theo nghiên cứu của Murphy và Stirrat năm 1998 tại Anh, tỷ lệ đẻ non ở
thai phụ TSG là 42%, chủ yếu tuổi thai dưới 30 tuần và 80 % trường hợp phải
đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai [44 ].
23
Ở Việt Nam, theo các nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương,
năm 1999: tỷ lệ trẻ thấp cân là 48,8% và trẻ non tháng là 23,8%. Năm 2004,
tỷ lệ này là 52,5% và 49,8% [32].
c. Thai chết lưu trong tử cung
Tình trạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây các rối loạn về tuần hoàn
tử cung rau và hậu quả là gây ngừng trệ việc trao đổi chất cho thai nhi dẫn
đến thai chết lưu trong buồng tử cung.
Sibai trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng tỷ lệ thai chết lưu là 19,3% ở
các thai phụ có hội chứng HELLP, tỷ lệ này tăng lên 41,2% nếu tuổi thai dưới
30 tuần. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Văn Tài tỷ lệ thai chết lưu là
5,3% [42].
1.3.7. Điều trị tiền sản giật
1.3.7.1. Điều trị nội khoa
a. Điều dưỡng chung
- Chăm sóc : Thai phụ nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăng
cường tuần hoàn tử cung rau. Buồng bệnh ấm áp, yên tĩnh, ánh sáng dịu.
Điều này cho thấy cơ chế chống co giật của magnesium sulfate vẫn còn chưa
được thực sự biết rõ [68].
Tại Hoa Kỳ, liều sử dụng của magnesium sulfate là : truyền tĩnh mạch 4
– 6g trong 20 phút sau đó duy trì 1 – 2g/giờ. Trong khi điều trị duy trì, các
bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ về lâm sàng (phản xạ gân xương, tần
số thở, lượng nước tiểu/giờ). Nếu bệnh nhân có thiểu niệu hoặc nghi ngờ ngộ
độc magnesium sulfate thì phải định lượng ngay nồng độ magnesium trong
máu. Ở người bình thường không điều trị magnesium sulfate, nồng độ
magnesium trong máu là : 1,7 – 2,4mg/dl. Liều điều trị của thuốc là : 5 –
9mg/dl. Khi ngộ độc magnesium sulfate, sẽ gây các triệu chứng lâm sàng tùy
theo từng nồng độ magnesium trong máu : 12mg/dl : mất phản xạ gân xương;
15 – 20mg/dl thì gây ngừng thở ; khi > 25mg/dl thì gây ngừng tim [68].
25
Copyright: Tài liệu đại học ©