BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU BA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
GÂY TÊ TỦY SỐNG – NGOÀI MÀNG CỨNG
PHỐI HỢP ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở
TRÊN SẢN PHỤ ĐA THAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU BA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
GÂY TÊ TỦY SỐNG – NGOÀI MÀNG CỨNG
PHỐI HỢP ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở
TRÊN SẢN PHỤ ĐA THAI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 60720121

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................17
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................17
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu....................................................18


2.2.4. Phương pháp tiến hành.....................................................................20
2.2.5. Nội dung nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá..............................25
2.2.6. Xử lý số liệu....................................................................................29
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................30
Chương 3 : DỰ KIẾN KẾT QUẢ...................................................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.........................................................................31
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI..................31
3.1.2. Nghề nghiệp và nơi ở.......................................................................31
3.1.3. Phân độ ASA...................................................................................31
3.1.4. đặc điểm sản khoa : số lượng thai, tuần tuổi thai, ngôi thai, các chỉ
định mổ lấy thai..............................................................................31
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT VÔ CẢM VÀ PHẪU THUẬT.........31
3.3. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Ở
MẸ VÀ CON........................................................................................31
3.3.1. Trên người mẹ..................................................................................31
3.3.2. Trên trẻ sơ sinh: chỉ số Apgar 1phút, 5 phút....................................32
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................33
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CTC

tự điều khiển

PCEA

Patient controlled epidural analgesia: Giảm đau
ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển.

SaO2

Arterial Oxygen Saturation: Bão hòa oxy động mạch

SP

Sản phụ

TC

Tử cung

TSM

Tầng sinh môn

VAS

Visual Analogue Scale: Thang điểm đánh giá đau


DANH MỤC HÌNH
Hình. 2.1. Bộ dụng cụ gây tê tủy sống - ngoài màng cứng phối hợp loại ESPOCAN

Phương pháp tốt nhất để giảm nguy cơ tụt huyết áp là giảm liều thuốc tê.
Tuy nhiên nếu giảm liều thuốc tê sẽ gây khó khăn cho lấy thai, có thể gây suy


2

hô hấp cho trẻ sơ sinh. Phương pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối
hợp (GTTS – NMC phối hợp) đáp ứng được cả hai yêu cầu trên vì nó kết hợp
được các ưu điểm của GTTS (thời gian khởi tê nhanh, chất lượng vô cảm rất
tốt…) và gây tê NMC (có thể tiêm thêm thuốc tê khi mức tê chưa đủ và có thể
sử dụng để giảm đau sau mổ) mà không làm tăng tác dụng phụ của hai
phương pháp này. Đã có nhiều nghiên cứu về việc kết hợp gây tê NMC để
giảm liều gây TTS nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương
pháp này trên các bệnh nhân đa thai. Vì vậy tôi tiến hành làm nghiên cứu:
“Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng
phối hợp để mổ lấy thai ở trên sản phụ đa thai”. Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp với tê ngoài màng
cứng để mổ lấy thai trên bệnh nhân đa thai.
2. So sánh các biến chứng và một số tác dụng không mong muốn của
phương pháp vô cảm trên đối với các sản phụ đa thai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN
QUAN ĐẾN GMHS
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm

qua nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định.
Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ
thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều
thuốc tê phải giảm hơn ở người bình thường [Error: Reference source not
found].
+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu tố:
mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong ổ
bụng, trong màng phổi...Các thuốc có độ hòa tan trong mỡ cao sẽ thấm nhanh
qua hàng rào máu não và bị đào thải nhanh chóng hơn so với các thuốc ít hoà tan
trong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần
kinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh
tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
D11,D12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần
kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4. Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và
đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4. Vì
thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới D 10.
Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung lên cao gây ảnh hưởng tới
các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác


5

khó chịu trong mổ và đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mức phong
bế phải lên cao hơn, tới D 4. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức
chế tạm thời cả cảm giác, vận động do đó có tác dụng giảm đau và giãn
cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên lấy thai [ Error: Reference
source not found].

cũng giãn to vì vậy khi gây tê NMC trong sản khoa dễ bị chọc kim gây tê
hoặc luồn catheter vào mạch máu.
1.1.3. Thay đổi về hô hấp
Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao làm cho thể tích khí cặn chức năng và
thể tích dự trữ thở ra giảm 15% - 20% (ở cuối kỳ thai nghén), dung tích khí cặn
chức năng giảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các thai phụ cũng giảm so với
bình thường. Thông khí phút tăng khoảng 50% do tăng thể tích khí lưu thông và
tăng tần số thở. Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy do phải cung cấp
oxy cho thai nên rất dễ bị thiếu oxy khi khởi mê trong gây mê toàn thân.
Cuối thời kỳ thai nghén, các mao mạch ở niêm mạc đường hô hấp xung
huyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đường hô hấp phù nề, dễ chảy máu khi đặt
NKQ, hơn càng ở giai đoạn sau của chuyển dạ thì niêm mạc miệng càng phù nề.
đặt ống cho sản phụ được coi là tình trạng nội khí quản khó.
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa
Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vị
giảm, tư thế dạ dày nằm ngang làm mở góc tâm phình vị nên dễ bị nôn, trào
ngược dịch dạ dày vào phổi. Thể tích và độ acid của dịch dạ dày tăng do tác
dụng của gastrin rau thai làm cho tổn thương phổi nếu bị trào ngược sẽ rất
nặng nề. Phòng nguy cơ nôn trào ngược dịch dạ dày vào phổi trong gây mê
toàn thân là vấn đề hàng đầu của các nhà GMHS sản khoa. Do vậy gây tê
vùng là lựa chọn hàng đầu cho gây mê cho phụ nữ có thai.
Từ tuần thai thứ 20, gây mê cho phụ nữ có thai được coi như gây mê cho
bệnh nhân có dạ dày đầy, đươc gây mê với kỹ thuật khởi mê nhanh, có sử
dụng nghiệm pháp selick


7

Bệnh nhân cần được dùng thuốc làm giảm tiết acid dạ dày trước mổ
tránh nguy cơ viêm phổi do hóa chất khi bị trào ngược trước mổ 30 phút.

hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như GTTS lên cao [27], [41], [60],
[75], [106]. Để đề phòng tụt huyết áp một số các tác giả đề nghị nên áp dụng
một số các biện pháp sau: không để bệnh nhân thả thõng hai bàn chân khi gây
tê ở tư thế ngồi; truyền dịch trước khi gây tê cho bệnh nhân lượng dịch bù sinh
lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số giờ bệnh nhân nhịn
ăn uống trước mổ. Có tác giả đề nghị trước khi GTTS truyền trước 200 - 1000
ml dịch tinh thể. Thường cho sản phụ nằm nghiêng sang trái để tránh chèn ép
tĩnh mạch chủ. Cho truyền thuốc co mạch ephedrin 30 - 60 mg trước hoặc trong
khi gây tê. Trong các trường hợp tụt huyết áp nặng cần tiến hành hồi sức tuần
hoàn đầy đủ: bù nhanh khối lượng tuần hoàn; cho thuốc co mạch và trợ tim khi
đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp.
GTTS toàn bộ là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê
vào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao. Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân,
ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác. Đòi hỏi
phải chẩn đoán sớm và có biện pháp cấp cứu kịp thời: hô hấp nhân tạo;
truyền dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim. Thông thường nếu cấp cứu đúng
và kịp thời không gây nguy hiểm cho tính mạng, do vậy phải theo dõi chặt
chẽ bệnh nhân và chuẩn bị sẵn các phương tiện và thuốc cấp cứu cần thiết.
Tổn thương thần kinh: có hai ức chế gây tổn thương thần kinh, do kim
gây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch não
tủy. Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơm
thuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói, do
vậy, khi chọc và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm
và ngừng bơm thuốc [27], [50]. Các tổn thương này có thể hồi phục sau 1 - 2
tuần hoặc có thể thành tổn thương vĩnh viễn.
Ngoài ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống,
viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép, các tổn thương này khó chẩn đoán và
điều trị hơn, có thể để lại hậu quả lâu dài.



nhân. Cơ chế rét run vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng thường gặp trong


10

các trường hợp sản phụ lo lắng, nhiệt độ môi trường lạnh, thuốc tê lạnh, gây
kích thích các ổ cảm thụ nhiệt của tủy sống, điều trị bằng ủ ấm và tiêm tĩnh
mạch 30 mg Dolargan.
- Bí tiểu: bí tiểu là do tác dụng của thuốc tê lên tủy sống do ức chế thần
kinh phó giao cảm chi phối bàng quang làm giãn cơ vòng bàng quang, gây
tăng thể tích bàng quang. Ngoài ra dễ gặp bí tiểu ở các bệnh nhân sử dụng các
thuốc họ morphin. Điều trị bằng chườm nóng, nếu không đỡ thì đặt thông
tiểu, châm cứu…
1.2.THUỐC VẬN MẠCH VÀ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG
MỔ LẤY THAI.
Gồm các Catecholamines nội sinh (endogenous) và Catecholamines tổng hợp
(sympathomimetics). Tác dụng sinh lý của các Catecholamines thông qua các
receptors: α1, β1, β2 và dopaminergic.
 Receptor α1: co mạch, tăng sức cản mạch hệ thống thận và mạch
 Receptor β1: tăng co bóp cơ tim
 Receptor β2: giãn mạch
 Receptor D1, D2: giãn mạch mạc treo.
1.3. KÍCH THÍCH β ADRENERGIC


11

KÍCH THÍCH α ADRENERGIC



bảo cho phẫu thuật nhưng vẫn phải dùng ephedrin [64].
Ben - David. B, trong hai nhóm nghiên cứu của mình nhóm I GTTS bằng
marcain 10 mg và nhóm II bằng marcain 5 mg tỷ trọng cao cho thêm 25
microgam fentanyl, kết quả cho thấy mất cảm giác ở tất cả bệnh nhân nghiên
cứu, nhưng ở nhóm sử dụng marcain đơn thuần có tỷ lệ giảm huyết áp cao hơn
nhóm có thêm fentanyl và lượng ephedrin phải sử dụng cũng nhiều hơn [45].
Nghiên cứu của Inglis A. và cộng sự năm 2007 [98] về tư thế của sản
phụ khi GTTS để mổ lấy thai. Tác giả nghiên cứu thêm 40 sản phụ được
GTTS bằng 12,5mg bupivacain 0,5% tỷ trọng cao để mổ lấy thai được phân
loại ngẫu nhiên để chia làm 2 nhóm, một nhóm được GTTS ở tư thế ngồi và
một nhóm được gây tê ở tư thế nghiêng trái. Kết quả cho thấy thời gian gây
tê ở nhóm nằm nghiêng trái dài so với nhóm ngồi (240 giây so với 115 giây,
sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê p < 0,01). Nhóm nghiêng trái có thời
gian khởi phát ức chế cảm giác đau đến T 6 ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so
với nhóm ngồi (8 phút so với 10 phút) mặc dù thời gian khởi phát ức chế
cảm giác đau đến T4 thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (8 phút so với


14

10 phút). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về mức ức chế cảm giác tối đa
sau gây tê và mức độ ức chế vận động. Nhóm nghiêng trái cần lượng
ephedrin cao hơn trong 10 phút đầu sau GTTS so với nhóm sản phụ gây tê ở
tư thế ngồi (13,5 mg so với 10,5 mg ephedrin, p < 0,05).


15

Nghiên cứu của Obasuyi B.I [134] so sánh tác dụng trên huyết
động của 2 tư thế GTTS trong vô cảm để mổ lấy thai. Tiến hành trên



16

ý nghĩa thống kê (10,9 mg so với 9), không có sự khác biệt về tình trạng sơ
sinh ở 2 nhóm.


17

Qua nghiên cứu của các tác giả cho thấy việc kết hợp thuốc giảm đau
morphin, fentanyl với marcain liều thấp vẫn cho tác dụng gây tê tốt, ít ảnh
hưởng đến thai nhi trong phẫu thuật mổ lấy thai. Bên cạnh đó còn có tác
dụng giảm tỷ lệ hạ huyết áp do thuốc tê gây ra, giảm các triệu chứng buồn
nôn và nôn [171], [174].
Để tránh và chống hạ huyết áp do GTTS gây ra, đa số các nghiên cứu
sử dụng thuốc co mạch là ephedrine. Nếu sử dụng marcain liều thấp kết hợp
với fentanyl, thì ít phải sử dụng ephedrin và nếu có sử dụng thì chỉ dùng với
lượng thấp như vậy sẽ ít ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh [167]


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân đa thai có chỉ định mổ lấy thai tại khoa GMHS, bệnh viện
Phụ sản Hà Nội từ tháng 8 năm 2018 đến tháng 8 năm 2019
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Sản phụ chẩn đoán là đa thai ( 2 thai) dưới phương pháp siêu âm.

- Các thuốc tê:
+ Bupivacaine (marcaine 0,5% tỷ trọng cao) ống 4ml chứa 20mg
bupivacain dùng để gây tê tuỷ sống của công ty Astra Zeneca, Ý.
+ Bupivacaine (marcaine 0,5% đồng tỷ trọng) ống 20ml chứa 100mg
bupivacain dùng để gây tê NMC của công ty Astra Zeneca, Ý.
+ Lidocain của Hung-ga-ri, ống 10ml chứa 200mg lidocain.
+ Fentanyl ống 0,1mg/2ml của Pháp, do xí nghiệp dược phẩm Trung
ương I phân phối.
- Các thuốc hồi sức cấp cứu :
+ Ephedrin ống 30mg/1ml của công ty Aguettant, Pháp.
+ Adrenalin ống 1mg/ml của xí nghiệp Dược phẩm trung ương I.
+ Atropin sulphat ống 0,25mg/ml của xí nghiệp dược Nam Hà.
- Dịch truyền:
+ Ringerlactat.
+ NaCl 0,9%
+ Heas steril 0,6%
* Bộ dụng cụ GTTS hoặc GTTS – NMC phối hợp bao gồm :
+ Áo mổ : 01 cái.
+ Găng vô trùng : 01 đôi.