SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN

Tên đề tài:
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG
PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
TỊNH BIÊN NĂM 2015

Chủ nhiệm đề tài: BS.CKI Ngô Sơn Tùng

NĂM 2015


SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN

Tên đề tài:
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG
PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN
TỊNH BIÊN NĂM 2015

Chủ nhiệm đề tài: BS.CKI Ngô Sơn Tùng
Người thực hiện : BS. Mohamach Amin
Cộng sự

: CNĐD Nguyễn Thành Dững

NĂM 2015


1.2. CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ QUI LUẬT HOẠT ĐỘNG CỦA
THUỐC TÊ TRONG DỊCH NÃO TỦY: ...................................................... 6
1.3. SINH LÝ ĐAU: ...................................................................................... 7
1.4. DƢỢC LÝ BUPIVACAIN SPINAL 0,5% HEAVY: ......................... 9
1.5. ẢNH HƢỞNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG: ..................................... 10
1.6. TAI BIẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG: ...................................................... 10
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ TÊ TỦY SỐNG TRÊN LÂM
SÀNG: ............................................................................................................ 12
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 14
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU............................................................. 14
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ..................................................... 14
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU: ................................................................................ 21
2.4. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: ............................................................. 21
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: ................................................ 21
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 22
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:...................................... 22
Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm ASA I (85,7%) chiếm tỷ lệ
cao trong quần thể nghiên cứu so với nhóm ASA II (14,3%). .................. 23


3.2. TÁC DỤNG LÊN BỆNH NHÂN HOẶC SẢN PHỤ: ....................... 24
3.3. ẢNH HƢỞNG LÊN HÔ HẤP: ........................................................... 29
3.4. ẢNH HƢỞNG LÊN HUYẾT ĐỘNG: ............................................... 31
3.5. CÁC TAI BIẾN CỦA PHƢƠNG PHÁP GTTS: .............................. 35
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 36
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:...................................... 36
4.2. TÁC DỤNG LÊN BỆNH NHÂN VÀ SẢN PHỤ: ............................. 36
4.3. ẢNH HƢỞNG LÊN HỆ HÔ HẤP: .................................................... 41
4.4. ẢNH HƢỞNG LÊN TUẦN HOÀN: .................................................. 42
4.5. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN: ............................................. 44


Huyết áp tâm thu.

HATTr:

Huyết áp tâm trƣơng.

NKQ:

Nội khí quản.

VAS:

Visual Analog Scale.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi ..................................................................... 22
Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính ........................................................................ 22
Bảng 3.3. Đặc điểm cân nặng – chiều cao ................................................... 23
Bảng 3.4. Chỉ định mổ................................................................................... 23
Bảng 3.5. Đặc điểm ASA ............................................................................... 23
Bảng 3.6. Thời gian vô cảm T12, T10, T6....................................................... 24
Bảng 3.7. Mức độ giảm đau trong phẫu thuật: .......................................... 24
Bảng 3.8. Thời gian khởi phát mất cảm giác đau T12, T10, T6 ................... 25
Bảng .9. Thời gian ức chế vận động: ........................................................... 26
Bảng .10. Thời gian phục hồi vận động: ..................................................... 27
Bảng 3.11. Thời gian giảm đau sau mổ ....................................................... 28
Bảng 3.12. Số bệnh nhân cần dùng thuốc giảm đau sau mỗ 24 giờ.......... 28
Bảng 3.13. Tần số thở theo thời gian:.......................................................... 29

và những người có bệnh phổi phế quản mãn tính hoặc những người có bệnh lý
gan thận, đái đường kèm theo).
Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu trên thế giới áp dụng gây
tê tủy sống cho phẫu thuật tiêu hóa và sản phụ khoa[2]. Năm 2006, Nguyễn
Văn Chừng và cộng sự đã báo cáo thành công áp dụng gây tê tủy sống tại


bệnh viện hạng 3 cho phẫu thuật ổ bụng và sản phụ khoa trên 4645 bệnh nhân
(99,99%), chuyển mê nội khí quản (0,01%) [7]. Qua 11 năm nghiên cứu kể từ
năm 1995, không có biến chứng nguy hiểm nào trong mổ, giảm nguy cơ hạ
đường máu không nhận ra ở bệnh nhân đái đái đường, giảm thời gian nằm
viện (2,3 ngày), nôn sau mổ (2,09%) thấp hơn so với phẫu thuật dưới gây mê
toàn thân (29,22%), nhu cầu cần dùng thuốc giảm đau Voltaren đường tiêm
sau mổ 2 giờ (35,59%) và giảm đau đường uống trong vòng 24 giờ đầu
(63,21%) trong khi đó 90,02% được mổ dưới gây mê toàn thân thì cần giảm
đau Voltaren ngay lập tức sau mổ, nhanh chóng phục hồi nhu động ruột so
với gây mê toàn thân, hưu ích trên bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh
phổi mạn tính, hoặc có bệnh hệ thống kèm theo như bệnh gan, bệnh thận,
bệnh đái tháo đường[7].
Trong những năm qua, bệnh viện đa khoa huyện Tịnh Biên đã thực hiện
gây tê tủy sống trong các phẫu thuật ngoại khoa và sản – phụ khoa. Tuy nhiên
chưa có công trình nghiên cứu cho thấy tê tủy sống là kỹ thuật có thể thay thế
gây mê nội khí quản khi gặp bệnh nhân có nhiều nguy cơ như bệnh nhân đặt
nội khí quản khó, bệnh nhân dạ dày đầy, bệnh nhân hen phế quản, bệnh nhân
có bệnh phổi mạn tính. Hơn nữa có thể tránh được các tai biến liên quan đến
gây mê nội khí quản.
Để có cơ sở đánh giá đầy đủ hơn về hiệu quả lâm sàng, tính an toàn của
gây tê tủy sống trong phẫu thuật ngoại khoa và sản – phụ khoa, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY
SỐNG BẰNG BUPIVACAIN SPINAL HEAVY 0,5% TRONG PHẪU

Cung đốt sống cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống gồm hai
mảnh cung đốt sống và hai cuống cung đốt sống. Hai bờ trên và dưới của mỗi
cung có khuyết sống trên và dưới. Khi hai đốt sống khớp nhau các khuyết tạo
thành lỗ gian đốt sống cho dây thần kinh tủy sống và mạch máu chui ra.
Các mỏm từ cung đốt sống lồi ra: mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp trên
và dưới.
Lỗ đốt sống: khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì các thành cột
sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống. Giữa các đốt sống có những đĩa
sụn liên liên đốt và những dây chằng nối liền những gai, những mảnh
cung[2].
1.1.2. Tủy sống:
Chiếm 2/3 chiều dài ống tủy sống, khoảng 45 cm. Phía trên được giới
hạn bởi phía dưới hành tủy và bên dưới đến khoang thắt lưng thứ hai kéo dài


bằng những sợi thần kinh hình đuôi. Hai bên tủy sống có những đôi rễ thần
kinh từ tủy sống đi ra.
Màng cứng là một tổ chức xơ, bên trên giới hạn từ lỗ chẩm tới bên dưới
ở khoảng đốt sống cùng thứ hai. Bên ngoài là khoang màng cứng cho tới
màng xương, trong đó chứa mỡ ,đám rối tĩnh mạch và các rễ thần kinh
Màng nhện là màng mỏng và trong, đó là một màng mao mạch, màng
cứng và màng nhện dính sát vào nhau.
Màng nuôi là lớp trong cùng bao quanh tủy sống.
Khoang dưới màng cứng từ phía ngoài màng nuôi đến phía trong màng
nhện. Trong khoang dưới màng cứng chứa rễ thần kinh. Khoang dưới màng
cứng thông với hệ thống não thất. Rễ thần kinh nằm trong khoang dưới màng
cứng không có lớp màng bao, do đó thuốc tê dễ ngấm vào[2].
1.1.3. Dịch não tủy:
Dịch não tủy được tiết ra từ đám rối mạc mạch trong các não thất và
huyết tương thoát ra từ mạch máu trong khoang dưới nhện. Dịch não tủy

Ngực: N2 – N12.



Bụng: N2 – L4.



Chi dưới: N11 – L2.



Ruột non, ruột thừa, ruột già: N9 – N11.



Trực tràng, tử cung, bàng quang: N12 – L2.



Dạ dày, gan, túi mật, tụy tạng: L1 – L2.



Niệu quản: L1 – L2.
CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ QUI LUẬT HOẠT ĐỘNG CỦA

THUỐC TÊ TRONG DỊCH NÃO TỦY:
1.2.1. Số phận của thuốc tê:
Thuốc sẽ phân tán do lực đẩy khi bơm thuốc, sự đối lưu do trọng lực

Các kích thích đau được truyền từ ngoại biên đến trung ương, dựa vào đó
mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tính của đau
như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính.
Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau đó là phản ứng của hệ thần
kinh trung ương từ vỏ não và các tổ chức dưới vỏ với các kích thích đau.
Ngoài ra đóng góp vào cơ chế đau cò có vai trò tinh thần của người nhận
đau , đó chính là kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của từng cá
thể.
Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hòi các kiến thức toàn diện
về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại để phân biệt loại kích thích đau
và các phản ứng chung của cơ thể. Đồng thời cần phải cần khai thác kỹ trên
từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ[17].
1.3.3. Đƣờng dẫn truyền cảm giác đau:
Tác nhân gây đau rất đa dạng gồm có: hóa học, cơ học hay vật lý. Khi
tỏn thương mô, các hóa chất trung gian hóa học được tiết ra như: histamin,


seretonin, bradikinin, prostaglandin góp phần vào làm tăng cảm giác đau và
tăng tốc độ dẫn truyền cảm giác đau.
Cảm giác đau được truyền theo các bước sau:
- Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường: dẫn truyền
nhanh theo các sợi A có bao myelin và dẫn truyền chậm qua các sợi C không
có bao myelin.
- Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: bó gai thị, bó gai lớn, các
bó gai cổ đồi thị.
- Nhận cảm giác tại vỏ não: vỏ não có vai trò đánh giá đau về chất
vì có nhiều synap và phát tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau
đầu tiên trong đau mạn tính[17].
1.3.4. Tác dụng của cảm giác đau:
Cảm giác đau có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các

động thần kinh do làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion
Na+. Thuốc có thời gian tác dụng kéo dài và thích hợp dùng trong gây tê ngoài
màng cứng liên tục và gây tê tủy sống trong các phẫu thuật tiết niệu, chi dưới,
bụng dưới và sản khoa[6].
1.4.2. Dƣợc động học:
Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với nửa đời là 1,5 - 5,5
giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có
hiện tượng tích lũy chậm.
Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây
thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 - 45
phút. Tùy thuộc đường tiêm, thuốc được phân bố vào mọi mô của cơ thể ở
mức độ nào đó, nồng độ cao nhất thấy ở các cơ quan được tưới máu nhiều
như não, cơ tim, phổi, thận và gan. Bupivacain có khả năng gắn vào protein
huyết tương cao (95%). Bupivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan, tạo
thành 2, 6 - pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic; chỉ có
5% bupivacain được đào thải ra nước tiểu dưới dạng không đổi[6].


1.5.

ẢNH HƢỞNG CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG:

1.5.1. Hệ tim mạch:
Gây hạ huyết áp do phong bế sợi tiền hạch của rễ trước thần kinh đoạn đi
qua vùng dưới màng cứng. Sự dãn mạch làm giàm sức cản ngoại biên theo
định luật Poiseuille.
Trong gây tê tủy sống sức co bóp của cơ tim và thể tích máu không giảm
nhưng vì huyết áp hạ nên lượng máu về tim giảm. Do đó lượng máu về động
mạch vành giảm nên có thể đe dọa người bị bệnh mạch vành[2], [18].
1.5.2. Hệ thống nội tiết:

Gây tê tủy sống thấp không làm ảnh hưởng gì đến chức năng hô hấp.
Giảm chức năng hô hấp chỉ xảy ra do tê quá cao làm liệt phần lớn cơ liên
sườn hay cơ hoành [2], [18].
1.6.5. Nôn mửa:
Nôn mửa xảy ra khi tê tủy sống cao làm giảm huyết áp gây thiếu dưỡng
khí não. Có thể khắc phục bằng cách tăng dưỡng khí và bù dich truyền hoặc
những thuốc chống nôn [2].
1.6.6. Bí tiểu:
Thường gặp sau mổ do hệ thống thần kinh điều khiển đi tiểu chưa phục
hồi trọn vẹn. Bí tiểu thường tự khỏi sau vài ngày, chườm nóng, xoa bóp vùng
bàng quang [2].
1.6.7. Nhiễm trùng:
Do không tuân thủ nguyên tắc, dụng cụ vô trùng hay gây tê tủy sống trên
bệnh nhân nhiễm trùng cấp tính toàn diện [2].
1.6.8. Di chứng thần kinh:
Liệt thần kinh VI.
Tổn thương chùm đuôi ngựa.
Viêm dày dính não tủy, viêm rễ thần kinh[2].


1.7.

CÁC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ TÊ TỦY SỐNG TRÊN LÂM

SÀNG:
Gây tê tủy sống là phương pháp vô vô cảm được áp dụng rộng rãi tại các
nước phát triển. Tại nước ta trong những năm gần đây, phương pháp tê tủy
sống cũng dần được áp dụng rộng rãi trong các loại phẫu thuật như: mổ lấy
thai, các phẫu thuật vùng bụng dưới hay các phẫu thuật vùng chi dưới. Vì vậy
mà cũng có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả thực tế


CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.

Đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu là các bệnh nhân và sản phụ có chỉ
định phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa huyện Tịnh Biên. Thời gian từ tháng 01
năm 2015 đến tháng 10 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (bao gồm mổ chương trình và cấp
cứu).
Các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai (bao gồm mổ lấy thai chủ động và
cấp cứu).
Các bệnh nhân và sản phụ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân và sản phụ từ chối phương pháp GTTS.
Bệnh nhân và sản phụ có chống chỉ định với phương pháp GTTS.
Bệnh nhân và sản phụ có rối loạn đông máu (TS >5 phút, TC>15 phút)
hoặc đang điều trị thuốc kháng đông.
Bệnh nhân và sản phụ bị bệnh tim nặng.
Trường hợp cuộc mổ kéo dài hoặc mổ có tai biến.
2.1.3. Phƣơng pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật ngoại khoa
hay sản – phụ khoa tại bệnh viện huyện Tịnh Biên trong thời gian nghiên cứu.
2.2.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:


Các phương tiện cấp cứu: dịch truyền (dịch tinh thể, HEAS 0,6%),
ambu, mask, ống NKQ, đèn NKQ, máy thở, các thuốc hồi sức tuần hoàn,
thuốc vận mạch, oxy qua sonde mũi.
Thước đo độ dau VAS.
2.2.4. Phƣơng pháp tiến hành:
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
Kiểm tra hồ sơ, bệnh án: tên, tuổi, giới, chỉ định mổ.
Khai thác tiền sử bệnh tật, nhất là tiền sử dị ứng. Đặc biệt là dị ứng thuốc
kháng sinh và thuốc tê.
Đo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân hay sản phụ.
Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng.
Khám bệnh nhân trước mổ để loại trừ các chống chỉ định của GTTS.
Giải thích cho bệnh nhân hiểu và yên tâm về phương pháp gây tê sẽ tiến
hành để bệnh nhân cùng hợp tác.
2.2.4.2. Tiến hành gây tê tủy sống
Đặt bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các thông số: mạch, huyết áp,
SpO2, nhịp thở.
Đặt đường truyền bằng catheter G18, truyền NaCl 0,9% hoặc
Ringerlactate 500 ml trong 10 – 15 phút.
Đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cúi, lưng cong tối đa, hai
chân ép vào đùi, hai đùi ép sát vào bụng.
Thầy thuốc mang rửa tay, mặc áo đi gant như một phẫu thuật viên.
Sát khuẩn vùng lưng gây tê bằng hai lần cồn iod và một lần cồn trắng.
Trãi khăn lỗ vô khuẩn vào đúng vị trí gây tê.
Tiến hành chọc kim vào khoang dưới nhện (xác định chính xác bằng
dịch não tủy chảy ra).


Tiến hành bơn thuốc vào khoang dưới nhện, thời gian bơm thuốc trong

Đánh giá thời gian khởi phát tác dụng (thời gian onset) là thời gian tính
từ thời điểm tiêm thuốc vào khoang dưới nhện cho đến khi bệnh nhân hay sản
phụ mất cảm giác, tính bằng phút. Lấy mức độ theo sơ đồ phân phối cảm giác
đau của Scott-DB [13], gồm ba mức chính:
- T12: mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.
- T10: mất cảm giác từ rốn trở xuống.
- T6: mất cảm giác từ ức trở xuống.
Đánh giá thời gian vô cảm: thời gian vô cảm là thời gian tính từ lúc mất
cảm giác đau cho đến khi cảm giác đau xuất hiện trở lại khi châm kim (pin
prick). Đánh giá sau mổ 5 phút/ lần.
Đánh giá mức độ đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm Abouleizh gồm
ba mức độ:
Tốt: bệnh nhân hoặc sản phụ hoàn toàn không đau, không cần cho thuốc
giảm đau.
Trung bình: bệnh nhân hoặc sản phụ đau nhẹ nhưng chịu được và phải
dùng thêm thuốc giảm đau.
Kém: phải chuyển sang mê NKQ.
2.2.5.3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS tính từ thời
gian tiềm tàng:
Là thời gian từ khi bệnh nhân mất cảm giác đau đến thời điểm bệnh nhân
có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ (còn gọi là thời gian giảm đau tương
đối) [19]:
- H1: sau mổ 0 – 3 giờ.