1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày là nguyên nhân chính gây xuất huyết
tiêu hóa cao, một trong những biến chứng nặng của xơ gan. Vị trí giãn tĩnh
mạch (TM) thường gặp nhất là ở thực quản. Giãn TM dạ dày ít gặp hơn, xuất
hiện ở 20% -30% bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa [1],[2],[3]. Nguy cơ
xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn TM dạ dày sau 1 năm, 3 năm và 5
năm ở bệnh nhân xơ gan là 16%, 36% và 44% [4]. Mặc dù biến chứng XHTH
do vỡ giãn TM dạ dày là thấp hơn so với vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
(TMTQ), nhưng khi XHTH đã xảy ra thì rất nặng, đòi hỏi phải truyền máu
với số lượng nhiều hơn, và có tỷ lệ tử vong cao hơn [3]. Giãn TM dạ dày có
tỷ lệ XHTH tái phát cao (38%- 89%) [5],[6]. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây vỡ
búi giãn đã được xác định như: vị trí tại phình vị, giai đoạn mất bù của xơ
gan, sự xuất hiện của các dấu hiệu đỏ, và kích thước của búi giãn là những
yếu tố quan trọng trong sự xác định nguy cơ chảy máu lần đầu từ giãn tĩnh
mạch dạ dày [4],[7].
Điều trị XHTH do vỡ giãn TM dạ dày rất khó khăn, bao gồm các
phương pháp: bù thể tích tuần hoàn, điều trị thuốc vận mạch kết hợp với các
thủ thuật: đặt bóng chèn [8]; can thiệp nội soi [9],[10]; can thiệp mạch (làm
cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cảnh: Transhepatic intrajugular portosystemic
shunt – TIPS, nút tĩnh mạch ngược dòng qua bóng chèn: balloon-occluded
retrograde transvenous obliteration- BRTO) [11] hoặc phẫu thuật [12]. Các
biện pháp như phẫu thuật và can thiệp mạch đều có nguy cơ tử vong cao, chi
phí điều trị lớn và là những thủ thuật xâm lấn nhiều [13],[14]. Tiêm xơ búi
giãn TM qua nội soi với sử dụng các chất liệu như: glucose ưu trương,
sodium tetradecylsulfate, Ethanolamin oleate, cồn tuyệt đối đã được thử


2

TỔNG QUAN
1.1. Xơ gan
Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa, do thay thế tổ
chức gan lành bằng tổ chức xơ và các nhân tái tạo. Đây được gọi là hậu quả
cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thương gan
mạn tính.
1.1.1. Nguyên nhân
 Do virus viêm gan B, C. Ở nước ta chủ yếu là viêm gan B.
 Rượu
 Do chuyển hóa:
 Hemochromatosis
 Wilson
 Thiếu hụt α anti trypsin
 Tích lũy glycogen (typ IV glycogenosis)
 Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu
 Tyrosinaemia
 Galactosemia
 Ứ mật:
 Xơ gan mật tiên phát
 Ứ mật thứ phát: do sỏi, viêm đường mật xơ hóa tiên phát (primary
sclerosing cholangitis)
 Do ứ đọng máu kéo dài:
o Suy tim, viêm màng ngoài tim (hội chứng Pick)
o Tắc tĩnh mạch trên gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới (hội chứng Budd- Chiari)


4

 Viêm gan tự miễn.
 Do thuốc và độc tố: Methotrexat, amiodazone, isoniazid, diclofenac,

o Giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dạ dày với các mức độ
khác nhau.
o Cổ trướng: trong xơ gan, đây là triệu chứng giao thoa của 2 hội chứng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan.
1.1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
 Công thức máu: thường có thiếu máu, giảm số lượng tiểu cầu
 Xét nghiệm chức năng gan có suy giảm rõ:
Albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ A/G 13mm), lách to, dịch tự do ổ bụng.
 Soi ổ bụng: gan mất tĩnh nhẵn bóng, từ lần sần đến mấp mô do các
cục tái tạo to nhỏ khác nhau. Bờ gan sắc, vểnh lên. Có thể sinh thiết gan làm
xét nghiệm mô bệnh học.
 Nội soi (giúp chẩn đoán và can thiệp): có giãn tĩnh mạch thực quản,
giãn tĩnh mạch dạ dày (hay gặp tại phình vị), bệnh lý dạ dày do tăng áp lực


6

tĩnh mạch cửa, bệnh lý đại tràng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bên cạnh đó
qua nội soi có thể can thiệp cầm máu cấp hoặc dự phòng chảy máu.
 Mô bệnh học: tổn thương gan thoái hóa hạt và hoại tử, tăng sinh xơ
lan tỏa, tái tạo tế bào gan thành hạt, đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan.

35-50

>50

Cổ trướng

Không

Ít

Nhiều

Hội chứng não gan

Không

Có ít

Rõ

Triệu chứng

Tương ứng Child A: Xơ gan nhẹ 5-6 điểm
Tương ứng Child B: Xơ gan trung bình: 7-9 điểm
Tương ứng Child C: Xơ gan nặng: 10-15 điểm
1.1.4.2. Phân loại theo giai đoạn lâm sàng
- Giai đoạn 0: Không có cổ trướng- Không có giãn TM thực quản,
phình vị
- Giai đoạn 1: Không có cổ trướng- Có giãn TMTQ, TMPV
- Giai đoạn 2: Có cổ trướng- Có hoặc không có giãn TMTQ, TMPV

thể đi vào hôn mê gan.
1.1.5.6. Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn các
mạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy, tạo nên các shunt bên trong
phổi nối giữa hệ thống mạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp


8

lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim X- quang ngực có
dạng khảm và cơ hoành lên cao.
1.1.5.7. Nhiễm trùng dịch cổ trướng: đau bụng âm ỉ hay đau nhiều, cổ trướng
tăng nhiều, tiêu chảy, rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt), sốt nhẹ hay sốt cao
kéo dài. Chẩn đoán xác định tìm tế bào trong dịch cổ trướng số lượng bạch
cầu đa nhân trung tính ≥ 250 bạch cầu / mm3, cấy dịch màng bụng tìm thấy vi
khuẩn gây bệnh.
1.1.5.8. Ung thư biểu mô tế bào gan: Có đến 70 – 80% bệnh nhân ung thư gan
trên nền gan xơ. Lâm sàng sút cân, điều trị không đáp ứng với lợi tiểu, vàng da
tăng, gan to nhanh, cứng, đau nhiều vùng gan. Siêu âm có khối u gan. αFP
tăng, chẩn đoán xác định bằng chọc hút vào khối u gan xác định tế bào học.
1.1.6. Điều trị xơ gan
1.1.6.1. Điều trị chung: Điều trị bệnh nhân xơ gan cần tránh các yếu tố gây
hại cho gan như: rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan.
- Trong giai đoạn xơ gan tiến triển: Cần nghỉ ngơi tuyệt đối.
- Chế độ ăn: chất đạm 1,2-1,5g/kg/ngày, nhiều hoa quả tươi, đảm bảo cung
cấp 2.500 – 3.000 calo/ ngày, nếu có phù, cố chướng phải ăn nhạt.
- Xơ gan ứ mật nhiều có thể dùng thêm thuốc lợi mật: Ursodeoxycholic
- Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu cầu
- Bù albumin khi có giảm albumin.
1.1.6.2. Điều trị biến chứng:
Xuất huyết tiêu hóa cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

sàng: Norfloxacine viên 0,4 g, dùng 2 viên/ngày thời gian 14 ngày có thể
dùng dài ngày, nên điều trị duy trì 1 viên/ngày trong 12 tháng.
Truyền albumin từ ngày đầu để phòng biến chứng hội chứng gan thận.


10

Hội chứng gan thận
Terlipressin được chỉ định với liều là 2mg mỗi 4-6 giờ.
Truyền albumin là liệu pháp điều trị chính giảm nguy cơ hội chứng gan
thận và chậm tiến triển bệnh. Liều của albumin là 1,5 g/kg trong ngày đầu
tiên, 1 g/kg trong 3 ngày tiếp theo, liều tối đa là 100g – 150g/ngày.
Ghép gan
Ung thư gan: phẫu thuật, tiêm cồn tuyệt đối qua da, đốt nhiệt sóng cao tần,
nút mạch gan, liệu pháp điều trị đích.
Hội chứng não gan:
Điều trị yếu tố khởi phát
Lactulose (Duphalac) 20- 40g/24 giờ nếu phân lỏng nhiều giảm liều, liều
tối đa 70g/ 14 giờ
Kháng sinh đường ruột neomycin, metronidazol, ciprofloxacin dùng theo
đường uống
Truyền acid amin phân nhánh
Truyền các thuốc giúp trung hòa NH3: Ornicetil 10- 20g/ ngày
Điều trị cổ trướng
Chỉ chọc tháo cổ trướng khi căng to, mỗi lần chọc có thể từ 1 – 3 lít .
Thuốc lợi tiểu có 2 nhóm thuốc được chỉ định là: lợi tiểu kháng
Aldosteron và nhóm Furosemid. Cách dùng có thể lựa chọn dùng từng loại lợi
tiểu đơn độc hay kết hợp 2 loại.
Dùng đơn độc nên bắt đầu bằng Nhóm kháng aldosteron liều 100 –
300mg.

hình thành búi giãn tĩnh mạch thực quản-dạ dày, búi giãn sẽ vỡ khi ALTMC
tăng trên 12mmHg [23],[24].


12

Giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày xuất hiện ở khoảng 50% bệnh nhân xơ
gan, có liên quan đến mức độ nặng của bệnh gan: 45% bệnh nhân xơ gan
Child-Pugh A có búi giãn, trong khi nó có mặt ở 85% bệnh nhân xơ gan
Child-Pugh C [24].
Tỷ lệ xuất hiện búi giãn là 8% hàng năm đối với bệnh nhân xơ gan
không có búi giãn. Tiến triển từ búi giãn nhỏ thành búi giãn lớn khoảng 8%
mỗi năm [25],[26]. XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) hàng
năm từ 5% đến 15% tùy thuộc vào kích thước búi giãn và mức độ xơ gan. Tỷ
lệ XHTH tái phát xảy ra ở 60% bệnh nhân không được điều trị trong 1-2 năm
và tỷ lệ tử vong là 20% trong 6 tuần đầu [27],[28],[29],[30]
1.2.2. Các kỹ thuật thăm dò phát hiện các búi giãn TM dạ dày hiện nay
1.2.2.1. Nội soi dạ dày [31]
Từ năm 1958, Hirschowitz đã sáng tạo ra đèn soi thực quản mềm dựa
trên việc phát hiện ra hiện tượng dẫn truyền ánh sáng qua sợi thủy tinh đường
kính 15-20µm có tráng gương bên ngoài. Điều này tạo điều kiện thuận lợi
cho công tác chẩn đoán và điều trị giãn TM dạ dày.
Theo khuyến cáo của hội nghị Baveno V [32], tất cả bệnh nhân xơ gan
còn bù hay mất bù đều cần phải nội soi thực quản dạ dày để có điều trị dự
phòng XH. Đối với các bệnh nhân nghi ngờ có TALTMC thì việc tiến hành
nội soi là chỉ định cần thiết. Nội soi dạ dày thực quản sẽ cho biết: kích thước,
vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TM dạ dày.
1.2.2.2. Nội soi bằng viên nang (Capsule endoscopy) [33]
BN được nuốt viên nang (capsule) để ghi hình toàn bộ ảnh của ống tiêu
hóa từ thực quản đến hậu môn. Nhờ đó có thể phát hiện được búi giãn TMTQ,

Nốt đỏ: Các nốt đỏ gần bằng 2mm.
Ổ tụ máu: Bọc máu trên thành búi giãn kích thước 4mm
Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các TM và
khoảng niêm mạc giữa các búi giãn


14

1.2.3.2. Phân loại dựa vào vị trí và liên quan với tĩnh mạch thực quản của
Sarin [2]
+ GOV (Gastroesophaeal varices- giãn TMTQ lan xuống dạ dày):
. GOV1: Giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ
. GOV2: Giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía phình vị
+ IGV: (Isolated gastric varices- Giãn đơn độc tại dạ dày, không liên tục
với giãn tĩnh mạch thực quản)
. IGV1: giãn TM phình vị
. IGV2: giãn TM tại các nơi khác của dạ dày

GOV1

IGV1

GOV2

IGV2

Hình 1.1. Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin [2]
1.2.4. Yếu tố đánh giá nguy cơ XH
Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết búi giãn tĩnh mạch dạ dày bao gồm:
Kích thước búi giãn, tình trạng xơ gan tiến triển, sự có mặt của ung thư biểu mô



16

1.2.5.3. Dự phòng tái XH do giãn TM dạ dày
Lựa chọn điều trị dự phòng tái XHTH do giãn TM dạ dày gồm: thuốc chẹn
β không chọn lọc, lặp lại nội soi can thiệp, can thiệp mạch (TIPS, BRTO), phẫu
thuật và ghép gan [37].
- Thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc: Việc sử dụng chẹn β giao cảm
không chọn lọc có thể có một vai trò trong quản lý búi giãn GOV1 giống như
trong quản lý giãn TMTQ. Còn đối với búi giãn GOV2, IGVs thì các nghiên
cứu cho thấy hiệu quả dùng chẹn β giao cảm không chọn lọc đơn độc hay
phối hợp với tiêm Histoacryl chưa rõ ràng trong dự phòng thứ phát giãn
TM dạ dày. Tuy nhiên vẫn có khuyến cáo sử dụng chẹn β giao cảm không
chọn lọc như thuốc hỗ trợ cho liệu pháp nội soi can thiệp [38].
- Nội soi can thiệp:
 Thắt vòng cao su: chỉ được áp dụng với búi giãn GOV1, không được sử
dụng với các phân loại khác của giãn tĩnh mạch dạ dày.
 Tiêm Histoacryl búi giãn có hiệu quả hơn chẹn β giao cảm không chọn
lọc trong dự phòng chảy máu búi giãn TM dạ dày tái phát [36]. Những nghiên
cứu gần đây cho thấy tỷ lệ xuất huyết tái phát sau tiêm Histoacryl từ 7% đến
28% và có ít biến chứng [20],[22],[39],[40].
 Sử dụng thrombin: là một phương pháp hiệu quả và an toàn để giảm tái
XH do vỡ giãn TM dạ dày [41]. Tuy nhiên, nghiên cứu về sử dụng thrombin
chưa nhiều nên cần phải được đánh giá thêm.
- X quang can thiệp:
 TIPS (tạo thông nối cửa chủ trong gan qua đường TM cảnh) có tác dụng
trong dự phòng chảy máu tái phát, tuy nhiên là thủ thuật xâm lấn và có liên quan
với biến chứng hội chứng não gan, và khó thực hiện phổ biến.
 BRTO: Gây tắc tĩnh mạch ngược dòng có bóng chèn (BRTO: BalloonOccluded Retrograde Transvenous Obliteration of Gastric Varices): Thủ thuật



18

Điều trị nội khoa bằng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
Hiện nay, vai trò của somatostatin hoặc vasopressin và đồng đẳng của
chúng trong điều trị xuất huyết búi giãn tĩnh mạch dạ dày chưa được mô tả
trong y văn. Do điều trị thuốc được chứng minh hiệu quả trong kiểm soát
chảy máu búi giãn tĩnh mạch thực quản, và do GOV1 được xử trí như giãn
tĩnh mạch thực quản, nên không có lý do nào để từ chối dùng những thuốc
này ở bệnh nhân chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày.
Can thiệp nội soi
Tiêm xơ búi giãn: Liệu pháp tiêm xơ sử dụng ethanolamine oleate,
tetradecyl sulphate hoặc cồn tuyệt đối, tiêm vào trong hoặc cạnh búi giãn hoặc
phối hợp cả hai vị trí, dẫn đến tổn thương nội mô và gây xơ hóa búi giãn. So
sánh với chảy máu búi giãn tĩnh mạch thực quản, tiêm xơ trong giãn tĩnh
mạch dạ dày có hiệu quả thấp hơn trong kiểm soát chảy máu và đòi hỏi lượng
lớn chất gây xơ, do đó dẫn đến nhiều biến chứng liên quan. Hiệu quả của tiêm
xơ trong tiệt trừ búi giãn (dự phòng thứ phát) khoảng 70%. Giống như trong
chảy máu cấp, hiệu quả đối với búi giãn tâm vị GOV1 (95%) hơn so với búi
giãn tại phình vị. Biến chứng gồm: sốt, đau bụng và khó nuốt, nhưng thường
nhẹ và thoáng qua.
Gây tắc búi giãn. Gây tắc búi giãn bằng tiêm các chất liệu như
cyanoacrylate (Histoacryl) hoặc thrombin, dẫn tới tắc và xơ hóa búi giãn.
Những bằng chứng ngày nay về hiệu quả trong chảy máu cấp và dự phòng thứ
phát búi giãn tĩnh mạch dạ dày làm cho việc sử dụng Histoacryl được rộng
dãi. Tiêm Histoacryl có tỷ lệ chảy máu tái phát thấp hơn nhiều so với thắt
vòng búi giãn và hiệu quả tương tự tiêm xơ.
Thắt vòng cao su búi giãn: Thắt vòng cao su áp dụng cho búi giãn có
đường kính nhỏ hơn 2cm, với búi giãn lớn cần sử dụng thong lọng rời


20

1.3. Sơ lược về sử dụng Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày [43]
1.3.1. Lịch sử dùng Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản dạ
dày [18],[19]
Cyanoacrylate là 1 chất keo monomers tổng hợp, nó sẽ polymer hóa
trong phản ứng tỏa nhiệt khi tiếp xúc với base yếu như máu.
Hai dạng của chất keo ngày nay được sử dụng trong nội soi tiêu hóa là:
 Enbucrilate (N-butyl 2-cyanoacrylate) có công thức hóa học là C8H11NO2,
với tên thương mại như Indermil (Covidien, Mansfield, MA) và Histoacryl (B.
Braun Medical, Bethlehem, PA).
 Ocrylate (2-octyl cyanoacrylate) có nhóm 8 carbon alkyl có tên thương
mại là Dermabond, Glubran 2 chứa enbucrilate cộng thêm methacryloxy
sulpholane, nhờ đó làm tăng thời gian polymer hóa và giảm sinh nhiệt.

Enbucrilate (HistoacrylR)

Ocrylate

Hình 1.2. Cấu trúc phân tử của Histoacryl và Ocrylate [43]
Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài: Năm 1949 lần đầu tiên Histoacryl
được sử dụng làm chất keo dính trong phẫu thuật. Năm 1984, Gotlib và
Zimmerman lần đầu tiên mô tả việc sử dụng Histoacryl trong điều trị giãn tĩnh
mạch thực quản. Đến năm 1986, phương pháp này được Soehendra và cộng
thực hiện trên 3 bệnh nhân XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày, tỷ lệ cầm
máu đạt 100% [19]. Từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu về hiệu quả cầm máu
của tiêm Histoacryl trong xuất huyết búi giãn tĩnh mạch dạ dày cũng như tỷ lệ
XH tái phát sau thủ thuật, các biến chứng và các yếu tố nguy cơ chảy máu tái



Đau thượng vị
Đau ngực kiểu màng phổi.
Nhiễm trùng huyết
Tắc mạch xa: tắc mạch não, mạch phổi, nhồi máu lách,...
Xuất huyết do loét vị trí tiêm.
Biến chứng khác: áp xe quanh thận, áp xe quanh dạ dày cũng được báo
cáo ở các nghiên cứu [51],[52].


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu được tiến hành trong 8
tháng từ tháng 11 năm 2013 đến hết tháng 6 năm 2014.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan dựa vào 2 hội chứng:
hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan, có giãn tĩnh
mạch phình vị được đánh giá qua nội soi.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan có giãn tĩnh mạch phình vị được
chỉ định tiêm Histoacryl búi giãn:
- Xuất huyết do vỡ búi giãn (dự phòng xuất huyết tái phát)
- Dự phòng xuất huyết lần đầu với:
 Búi giãn F1, có dấu hiệu đỏ trên bề mặt búi giãn hoặc ở bệnh nhân xơ
gan tiến triển



25

Bệnh nhân được giải thích về ưu - nhược điểm của các phương pháp can
thiệp và phải ký cam đoan trước khi được làm thủ thuật.
Tất cả các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật
tuyệt đối.
Thông báo lại kết quả cho Bệnh viện Bạch Mai và khoa Tiêu hóa sau khi
hoàn thành nghiên cứu.
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu
Phòng nội soi được trang bị hệ thống ôxy.
Máy nội soi: Olympus GIF -150; hoặc máy Fujinon XL-4450.
Kim tiêm xơ 21G (~0.813mm), 6mm
Thuốc: Histoacryl 0.5ml: 3 ống, Lipiodol 10ml: 01 ống, nước cất 5ml : 4 ống.
Thuốc tiền mê- thuốc mê: Midazolam 5mg, Fentanyl 100µg, và propofol 200mg
2.3.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.5.1. Lâm sàng và xét nghiệm
Tuổi tính theo năm.
Giới
Lý do vào viện: bệnh nhân đến viện do XHTH (nôn máu, đại tiện phân
đen) hay để tiêm dự phòng theo kế hoạch.
Tiền sử: nguyên nhân, tiền sử uống rượu, tiền sử XHTH
Triệu chứng toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, da, niêm mạc.
Thăm khám lâm sàng: phát hiện các triệu chứng thực thể như gan to,
lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù, xuất huyết dưới da, cổ trướng.
Mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh.