Y học thực hành (8
6
4
)
-

số

3/2013

149

KếT LUậN
Phẫu thuật nội soi một lỗ xuyên thành bụng đặt
lới prolen ngoài phúc mạc áp dụng điều trị TVB là
phơng pháp an toàn, hiệu quả. Không có tử vong,
biến chứng sớm sau mổ là 18,7%.
Thời gian phẫu thuật ngắn (54,22 18,93 phút), ít
đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn (5,38 2,5
ngày) (3 - 8 ngày) tính thẩm mỹ cao.
TàI LIệU THAM KHảO
1. Nguyễn Văn Liễu (2004), Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật Shouldice trong điều trị thoát vị bẹn, Luận án
tiến sỹ y học, Hà Nội 2004.
2. Trịnh Văn Thảo (2010) Nghiên cứu ứng dụng

The effect of previous lower abdominal surgery on
performing the total extraperitoneal approach to
laparoscopic Herniorrhaphy Am Surg, 62(4), pp. 292- 4.
11. Roy P, De A Single incision laparoscopic
TAPP mesh hernioplasty using conventional instrument:
An envolving technique. Langenbecks Arch Surg 2010;
395: 1157 1160.

GIá TRị CủA Tỉ Số TIểU CầU TRÊN KíCH THƯớC LáCH Và KíCH THƯớC GAN PHảI
TRÊN ALBUMIN TRONG Dự ĐOáN GIãN TĩNH MạCH THựC QUảN ở BệNH NHÂN XƠ GAN

Đỗ Sen Hồng
TóM TắT
Mục tiêu: Xác định giá của tỉ số của tiểu cầu trên
kích thớc lách (TC/KTL) và kích thớc gan
phải/albumin (KTGP/AlB) trong dự đoán giãn tĩnh
mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ gan.
Phơng pháp: 69 bệnh nhân xơ gan đợc làm các
xét nghiệm sinh hóa, nội soi tiêu hóa trên, siêu âm
bụng. Tính các tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB. Tìm mối
tơng quan giữa sự hiện diện giãn TMTQ với 2 tỉ số
này và tính các giá trị dự đoán.
Kết quả: Tỉ lệ giãn TMTQ là 72,5%. Tại giá trị cắt
960: tỉ số TC/KTL dự đóan giãn TMTQ có độ nhạy
89,53%, độ chuyên 78,13%, giá trị tiên đoán dơng
(GTTĐD) 82,46%, giá trị tiên đoán âm (GTTĐA)
76,25%. Tại giá trị cắt 3,9: tỉ số KTGP/ALB dự đoán
giãn TMTQ có độ nhạy có độ nhạy 80,35%; độ
chuyên 76,09%; GTTĐD 78.09%; GTTDA 79,26%.
Kết luận: Tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB là những

Keywords: cirrhosis, esophageal varices (EV),
the platelet count/spleen diameter (PC/SD) ratio, right
liver lobe diameter/albumin (RLLD/ALB) ratio.
ĐặT VấN Đề
Xơ gan (XG) là một bệnh thờng gặp ở Việt Nam

Y học thực hành (8
64
)
-

số
3
/201
3
150
và trên thế giới, bệnh gây ra do nhiều nguyên nhân
khác nhau. Theo thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch
Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và có tỷ lệ
khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn
nữ. Tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa Đồng
Tháp năm 2010, số lợng bệnh nhân xơ gan nhập
viện 127 ca/ năm.
Xơ gan biểu hiện với 2 hội chứng là suy tế bào

giãn TMTQ và cha có tiền căn XHTH.
Tiêu chuẩn loại trừ: bênh nhân từ chối nội soi,
đang XHTH hoặc mới vừa XHTH, đang đợc điều trị
phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ bằng thuốc ức
chế beta có hoặc không kết hợp với nhóm nitrate,
chích xơ hoặc thắt TMTQ. Tất cả bệnh nhân đợc xét
nghiệm sinh hóa và công thức máu để đánh giá mức
độ suy tế bào gan theo phân độ Child Pugh. Tiến
hành siêu âm bụng khảo sát gan, lách, tính tỉ số
TC/KTL và KTGP/ALB, nội soi dạ dày để tìm giãn
TMTQ và phân độ theo hiệp hội Nội soi Nhật Bản.
Các số liệu thu thập đợc xử lý bằng phần mềm
SPSS 15.0 chạy trên hệ điều hành Windows.
KếT QUả NGHIÊN CứU
Từ tháng 3/2012 đến tháng 9/2012 có 69 bệnh
nhân đợc chọn với tuổi từ 35 -88, tuổi trung bình là
57,7512,25. Trong đó, 50 nam (72,5%) và 19 nữ
(27,5%), tỉ lệ nam/nữ = 2,6. Nhóm tuổi thờng gặp là
50-59 (29%), kế đến nhóm tuổi 40-49 (20,3%) và ít
gặp nhóm tuổi <30 tuổi.
NHểM TUI
5,8%
26,1%
29%
20,3%
18,8%
0 5 10 15 20 25 30 35
30-39
40-49
50-59

Dấu sao mạch 49 71
Lòng bàn tay son 41 59.4
T
HBH

48

69.5

Báng bụng độ I 25 36.2
Báng bụng độ II 28 40.6
Báng bụng độ III 16 23.2
Nhận xét: Rối loạn tiêu hóa là trệu chứng thờng
gặp nhất (100%), kế đến vàng da (97,1%), dấu sao
mạch (71%), THBH (69,5%) và báng bụng, trong đó
báng bụng độ II chiếm tỉ lệ cao nhất (40.65%).
Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng trong mẫu nghiên
cứu
Đặc điểm Các giá trị
Bilirubin tòan phần (mg%) 4.97 (1.0 23)
Thời gian prthrombin (giây)

17.37 2.46

AST (U/I) 88.9 (14-318)
ALT (U/I)

156 (16
-
480)


151

PHN ễ X GAN THEO CHILD- PUGH
49,3%
13%
37,7%
Child A Child B Child C

Biểu đồ 3. Phân bố mức độ xơ gan theo Chid Pugh

Nhận xét: Điểm Chid - Pugh trung bình 9.14
1.96, xơ gan child B chiếm tỉ lệ cao nhất (49,3%) kế
đến child C (37,7%), ít nhất là chid A (27%). Số bệnh
nhân giãn TMTQ là 50 (72.5%), không giãn TMTQ là
19 (27.5%). Trong đó giãn TMTQ độ I là 18 (26.15),
giãn TMTQ độ II là 23 (33.3%) và giãn TMTQ độ III là
10 (14.5%).
I
II
III
S1
24,6%
33,4%


8%
26,3%
50%
47,7%
42%
26,3%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
CHILD A CHILD B CHILD C
GIN TMTQ THEO PHN CHILD-PUGH
Khụng
Gión

Biểu đồ 5: Phân bố giãn TMTQ theo phân độ Child Pugh

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu bệnh nhân xơ
gan chid B và chid C chiếm tỉ lệ cao (50% và 42%) ở
nhóm giãn TMTQ so nhóm không giãn TMTQ. Sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0.05).
Bảng 4. Phân bố giãn TMTQ theo mức độ báng

Bilirubin

3.882

4.205

0.816

Tiểu cầu 142526.3 9058.0 <0.001
Kích thớc lách

114.263

127.880

<0.001

TC/KTL 1260.979 624.601 <0.001
Albumin/huyết thanh 31.158 26.120 <0.001
Kích thớc gan phải 130.042 119.012 <0.018
KTGP/ALB 4.542 4.757 <0.001
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa về điểm
Child - Pugh, tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB ở bệnh
nhân giãn TMTQ và không giãn TMTQ
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1.00.75.50.250.00
Sensitivity
1.00

64
)
-

số
3
/201
3
152
Bảng 6. Bảng giá trị các yếu tố dự đoán giãn
TMTQ trong mẫu nghiên cứu
Các yếu tố
Độ
nhạy
(%)
Độ
chuyên
(%)
GTTĐD
(%)
GTTDA
(%)
Giá trị
cắt

giữa tỉ số KTGP/ALB và giãn TMTQ là 0,5281.
Nhận xét:
Với giá trị cắt của tỉ số TC/KTL là 960 thì độ nhạy:
89%; độ đặc hiệu: 78%; PPV: 82%; NPV: 76%, tơng
ứng AUROC = 0,8490 (95% CI: 0,761 0,936) cho dự
đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan [Biểu đồ 6].
Với giá trị cắt của tỉ số KTGP/ALB là3,9 thì độ nhạy:
80%; độ đặc hiệu: 88%; PPV: 78%; NPV: 79%, tơng
ứng AUROC = 0,8145 (95% CI: 0,728 0,916) cho dự
đoán giãn TMTQ ở bệnh nhân xơ gan [Biểu đồ 7].
BàN LUậN
Qua nghiên cứu 69 bệnh nhân XG, chúng tôi nhận
thấy nguyên nhân hàng đầu của xơ gan tại Đồng tháp
là rợu và rợu kèm theo nhiễm vi rút viêm gan B. Tỉ
lệ giãn TMTQ gia tăng theo độ nặng của phân loại
Child Pugh. Bệnh nhân xơ gan Chid B và C có tỉ lệ
giãn TMTQ tăng gấp 5 lần so với nhóm XG Chid A.
Khoảng >70% BN XG có giãn TMTQ khi nội soi.
1. Tỉ số tiểu cầu /kích thớc lách:
Số lợng tiểu cầu và kích thớc lách là những
thông số không xâm lấn đợc khảo sát nhiều nhất
trong những nghiên cứu gần đây. Zaman ghi nhận
những BN với số lợng tiểu cầu <88.000/mm
3
có nguy
cơ giãn TMTQ cao gấp 5 lần so với nhóm BN có số
lợng tiểu cầu cao hơn. Ng. FH xác định mối tơng
quan của báng bụng, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin
máu và TMTQ giãn lớn trong dân số Trung Quốc.
Tơng tự, Chalasani [3] cho rằng TMTQ giãn lớn có

chẩn đoán sự hiện diện và độ lớn của giãn TMTQ. Tại
giá trị cắt 909: tỉ số TC/KTL dự đoán giãn TMTQ có
độ nhạy là 91,5%, độ chuyên là 67%.
ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu dùng
những chỉ số không xâm lấn để dự đoán giãn TMTQ
trên BN XG. Trần ánh Tuyết cho rằng nhóm BN có số
lợng tiểu cầu <100000/mm
3
và đờng kính TM cửa
>13mm nguy cơ giãn TMTQ cao gấp 14 lần so với BN
có số lợng TC>100000/mm
3
và đờng kính TM cửa
<13mm. Mã phớc Nguyên [11] đề nghị nội soi tầm
soát giãn TMTQ cho tất cả BN XG có tỉ số
TC/KTL<1.025 và nếu tỉ số này >1.025 sẽ đánh giá
lại tỉ số này sau 6 tháng. Nghiên cứu của Bùi Hữu
Hoàng và CS [2] đề nghị nếu tỉ số TC/ĐKL > 975 thì
không nên nội soi và đánh giá lại tỉ số này sau 6
tháng; nếu tỉ số TC/ĐKL < 975 thì nên nội soi để phát
hiện giãn TMTQ Kết quả của chúng tôi cho thấy tại
giá trị cắt của tỉ số TC/KTL: 960 dự đoán giãn TMTQ
có độ nhạy 89,53% và độ chuyên là 78,13% và diện
tích vùng dới đờng cong ROC (AUROC) là 0,8490.
So với kết quả của Bùi Hữu Hoàng và Mã Phớc
Nguyên, giá trị cắt trong nghiên cứu chúng tôi thấp
hơn có lẽ do có sự khác biệt về cỡ mẫu (166 và 96 so
với 69) nhng so sới nghiên cứu của Giannini, giá trị
cắt của chúng tôi cao hơn (909 và 960). Giá trị trung
bình của kích thớc lách ở nhóm giãn và không giãn
153

(<35g/l) là những yếu tố dự đoán giãn TMTQ lớn ở BN
ung th gan nguyên phát. Sarwar S [15] nghiên cứu
trên 101 BN XG để dự đoán nguy cơ giãn TMTQ, tác
giả kết luận những bệnh nhân có nồng độ albumin
huyết thanh <29,5g/l, số lợng tiểu cầu <88000/mm
3

và đờng kính tĩnh mạch cửa >11mm nguy cơ cao
giãn TNTQ lớn. Torres. E [17] cũng cho rằng ở những
BN XG báng bụng, sự hiện diện giãn TMTQ có liên
quan đến độ chênh của albumin huyết thanh và
albumin dịch báng. Khi dộ chênh này lớn hơn hoặc
bằng 1,4350,015g/dl có giá trị tiên đoán giãn TMTQ
ở BN XG có báng bụng. Bressler B [8] nghiên cứu
trên 235 BN bệnh gan mạn đã kết luận rằng nhửng
BN XG ứ mật nguyên phát viêm xơ đờng mật
nguyên phát với số lợng TC <200.000/mm
3,

albumin<40g/l và bilirubin >1,7mg% nên đợc nội soi
tầm soát giãn TMTQ[19]. Tơng tự Giannini [7] và
Tamara A. [16] dùng một chỉ số kết hợp giữa xét
nghiệm chức năng gan và chẩn đoán hình ảnh là tỉ số

thấp, điều này lý giải cho nồng độ albumin và giá trị
cắt của tỉ số KTGP/ALB trong nghiên cứu chúng tôi
xấp xỉ nghiên cứu của Bùi Hữu Hoàng trong nớc. Khi
phân tích sự tơng quan của tỉ số KTGP/ALB với giãn
TMTQ, chúng tôi thấy có sự tơng quan chặt chẽ và
là tơng quan thuận. Hệ số tơng quan Spearman có
giá trị là 0,5281.
KếT LUậN
Tỉ số TC/KTL tơng quan nghịch với giãn TMTQ,
tại giá trị cắt 960: tỉ số TC/KTL dự đoán giãn TMTQ
có độ nhạy: 89,53% và độ chuyên: 78,13%, GTTĐD:
82,46%, GTTĐA:76,25%.
Tỉ số KTGP/ALB tơng quan thuận với giãn
TMTQ, tại giá trị cắt 3,91: tỉ số KTGP/ALB dự đoán
giãn TMTQ có độ nhạy: 80,35% và độ chuyên:
76,09%, GTTĐD: 78.09%, GTTĐA:79,26%.
Nh vậy, tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB là những
phơng pháp không xâm hữu ích trong dự đoán giãn
TMTQ.
KIếN NGHị
Tỉ số TC/KTL và KTGP/ALB là những thông số
hữu ích để đánh giá nguy cơ giãn TMTQ, nên cần
thực hiện cho các bệnh nhân xơ gan.
Nếu tỉ số TC/KTL > 960: không nên nội soi và
đánh lại tỉ số này sau 6 tháng.
Nếu tỉ số TC/KTL < 960 và KTGP/ALB > 3,9 thì
nên nội soi để phát hiện giãn TMTQ
TàI LIệU THAM KHảO
1. Bressler B, Pinto R & EL-Ashry D (2005).Which
patients with primary biliary cirrhosis or primary sclrosing

article. The new England Journal of Medicine 362:9, pp:
823-832.
9. Hớng dẫn thực hành: Siêu âm bụng tồng quát
(1998), khoa Nội Tiêu hóa- khoa Chẩn Đoán hình ảnh
Bệnh viện Chợ Rẫy, JICA- CRH Technical Cooperation
ProJect: 33-94.
10. Lê Quang Nghĩa Lê Quang Nhân (2005).
Điều trị xơ gan và các biến chứng xơ gan. NXB Y học
Chi nhánh TP Hồ Chí Minh.