BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN THẾ HẠNH NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, VI KHUẨN HỌC
VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SÁT KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH LÝ TỦY RĂNG THỂ LOẠI BAUME IV BẰNG CALCIUM

HYDROXIDE VÀ CAMPHORATED PARACHLOROPHENOL
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Trịnh Đình Hải
PGS. TS. Nguyễn Vũ Trung HÀ NỘI - 2015



i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả
các số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, tháng 01 năm 2015

Nguyễn Thế Hạnh
đỡ, động viên và ủng hộ của cha mẹ, người bạn đời thân yêu và các con yêu
quý. Những người đã luôn bên cạnh tôi cả những lúc thuận lợi cũng như
những giây phút khó khăn nhất để kiên nhẫn lắng nghe, động viên và chia sẻ.
Giúp tôi thực hiện ước mơ khoa học của mình.
Nguyễn Thế Hạnh iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
LỜI CẢM ƠN ii
MỤC LỤC iii
DANH MỤC HÌNH vi
DANH MỤC BẢNG vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ x
CÁC CHỮ VIẾT TẮT xi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của răng 3
1.1.1. Hình thể ngoài của răng 3
1.1.2. Tủy răng 3
1.2. Nguyên nhân và biểu hiện bệnh lý của tủy răng hoại tử 4
1.2.1. Nguyên nhân 4
1.2.2. Biểu hiện bệnh lý 5
1.2.3. Biến chứng của tủy răng hoại tử 6
1.3. Phân loại bệnh lý tủy 6
1.4. Vi khuẩn học trong bệnh lý tủy răng hoại tử 7
1.4.1. Đặc điểm vi khuẩn học vùng răng miệng 7
1.4.2. Mảng bám răng và cơ chế gây sâu răng 9
1.4.3. Vi khuẩn trong mô tủy hoại tử 11

3.1.2. Sự có mặt và số lượng của vi khuẩn ở răng tủy hoại tử 52
3.2. Đánh giá hiệu quả sát khuẩn 62
3.2.1. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 62
3.2.2. Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 67
3.2.3. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở các giai đoạn
điều trị 70
3.2.4. Kết quả điều trị trên lâm sàng 80 v

3.2.5. Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt thuốc sát khuẩn với kết quả điều trị 81
Chương 4. BÀN LUẬN 84
4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, sự có mặt và số lượng của vi khuẩn trong
bệnh lý tủy răng hoại tử 84
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của mẫu nghiên cứu 84
4.1.2. Sự có mặt và số lượng của vi khuẩn ở răng tủy hoại tử 86
4.2. Đánh giá hiệu quả sát khuẩn 89
4.2.1. Sự có mặt của vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 89
4.2.2. Số lượng vi khuẩn ở các giai đoạn điều trị 94
4.2.3. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở các giai đoạn
điều trị 98
4.2.4. Hiệu quả điều trị lâm sàng 111
4.2.5. Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt thuốc sát khuẩn với kết quả điều trị
trên lâm sàng 113
4.2.6. Bàn luận về hiệu quả của thuốc sát khuẩn 114
KẾT LUẬN 117
KHUYẾN NGHỊ 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN

Hình 2.6. Calcium hydroxide 38
Hình 2.7. CPC 38
Hình 2.8. Máy điều nhiệt GenAmp PCR System 43
Hình 2.9. Máy giải trình tự gen 43 vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau hàn ống tủy 1 tháng, 6 tháng
và sau 12 tháng. 47
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 50
Bảng 3.2. Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy
với nhóm răng tổn thương Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.3. Sự có mặt của vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy
với nguyên nhân gây bệnh 54
Bảng 3.4. Số lượng vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy 54
Bảng 3.5. Số lượng vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy với nhóm
răng tổn thương 55
Bảng 3.6. Số lượng vi khuẩn ở giai đoạn trước tạo hình ống tủy với nguyên
nhân gây bệnh 55
Bảng 3.7. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước
tạo hình ống tủy của nhóm đặt calcium hydroxide 56
Bảng 3.8. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước
tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 57
Bảng 3.9. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước
tạo hình ống tủy của nhóm đặt CPC 59
Bảng 3.10. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn trước

đặt calcium hydroxide 71
Bảng 3.25. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 72
Bảng 3.26. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
đặt calcium hydroxide với nhóm răng tổn thương 73
Bảng 3.27. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
tạo hình ống tủy 74 ix
Bảng 3.28. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
đặt CPC 75
Bảng 3.29. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
tạo hình ống tủy với nhóm răng tổn thương 76
Bảng 3.30. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
đặt CPC với nhóm răng tổn thương 77
Bảng 3.31. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
tạo hình ống tủy với nguyên nhân gây bệnh 78
Bảng 3.32. Sự có mặt và số lượng của một số loài vi khuẩn ở giai đoạn sau
đặt CPC với nguyên nhân gây bệnh 79
Bảng 3.33. Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt CaOH

với kết quả điều trị 82
Bảng 3.34. Sự có mặt của vi khuẩn sau đặt CPC với kết quả điều trị 83 xxi
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A : Actinomyces
Ca(OH)
2
: Calcium hydroxide
CFU : Colony-Forming Unit (Số lượng vi khuẩn)
Cộng sự : CS
CPC : Camphorated Parachlorophenol
DNA : Deoxyribo Nucleic Acid
E : Enterococcus
EDTA : Ethylene Diamine Tetraacetic Acid
H
2
O
2
: Hydroperoxyt
IL : Interleukin
L : Lactobacilus
M : Micromonas
µl : microlitre
NaOCl : Natri hypoclorit
(OH)
-
: Hydroxyl

tới vấn đề sát khuẩn ống tủy khi điều trị nội nha loại này.
Hầu hết các tác giả như Fabris và CS [40], Peciuliene và CS [76], Balto
[19], vv khi tiến hành nghiên cứu về số lượng, chủng loại vi khuẩn trong ống
tủy và vùng quanh chóp răng, đều cho rằng mô tủy hoại tử có rất nhiều loại vi
khuẩn, chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí.
Theo Law và CS [55], nền tảng của việc điều trị nội nha những răng
viêm tủy hoại tử phụ thuộc vào việc xác định và loại bỏ yếu tố vi khuẩn, để
đạt được sự lành thương tối ưu.
Năm 1971, Grey đã thử nghiệm sử dụng natri hypoclorit sát khuẩn ống
tủy, mang lại kết quả tốt trong điều trị. Baumgartner và Madder nghiên cứu sử
dụng natri hypoclorit 2,5% trong điều trị tủy răng đã cho thấy, natri hypoclorit
có tác dụng làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn, làm tan rã tổ chức tủy còn
sót lại [3]. 2
Byström và CS [26], [28], đã đưa ra những nghiên cứu bước ngoặt, đánh
giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy. Mặc dù ở
giai đoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng được xét nghiệm, hầu hết đều có vi
khuẩn, nhưng sau tạo hình và bơm rửa ống tủy, tỷ lệ vi khuẩn giảm từ 100
đến 1000 lần [28].
Sự kết hợp giữa natri hypoclorit và ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)
giúp diệt khuẩn đáng kể. Tuy nhiên, khoảng 50% số răng vẫn phát hiện thấy vi
khuẩn sau giai đoạn tạo hình [26], [27]. Số lượng vi khuẩn còn lại thường ít,
nhưng nếu không đặt thuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển và nhân lên
đạt số lượng ban đầu [26], [28].
Thuốc đặt trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt những vi
khuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [52], [108]. Có rất nhiều loại thuốc
đã được nghiên cứu ứng dụng để sát khuẩn ống tủy như các dẫn xuất của
phenol, aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác. Song,

- Tủy răng là mô mềm được ngà răng bao bọc toàn bộ (tủy răng như nằm
trong hộp kín). Ngoài ống tủy chính, còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ,
những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ.
- Lỗ cuống răng: Trước đây, chúng ta quan niệm mỗi ống tủy chỉ có một
lỗ cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường. Trong
những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tủy trên kính
hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy có thể có nhiều
lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp ở bất kì vị trí nào của chân răng. 4
- Ống tủy phụ và ống tủy bên: Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống
ống tủy được mô tả tỉ mỉ, chính xác hơn nhất đối với các ống tủy bên và ống
tủy phụ. Theo Hoàng Tử Hùng [6], ống tủy phụ và ống tủy bên được hình
thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng, nên ở những
người trẻ (dưới 35 tuổi) các ống tủy phụ, ống tủy bên rộng và rõ nét hơn,
nhưng ở độ tuổi trung niên những ống tủy này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những
người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi
có kèm theo bệnh viêm quanh răng [17].

Hình 1.2. Hình ảnh của ống tủy phụ, ống tủy bên [54]
1.2. Nguyên nhân và biểu hiện bệnh lý của tủy răng hoại tử
1.2.1. Nguyên nhân
Tủy hoại tử là hậu quả của quá trình viêm tủy không hồi phục không
được điều trị hoặc có thể xảy ra sau một chấn thương cấp tính (do sự ngưng
trệ cấp máu). Trong vòng vài giờ viêm thì tủy có thể bị thoái hóa thành trạng
thái hoại tử [16], [118].
Có 3 nhóm nguyên nhân chính gây tủy hoại tử là:
* Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu gây tủy hoại tử. Vi khuẩn có thể
xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau.

hiện tủy hoại tử trên lâm sàng, tuy nhiên tủy vẫn có thể còn sống ở 1/3 vùng
cuống răng. Điều này chỉ có thể xác định được bằng việc thăm dò dụng cụ
trong quá trình điều trị tủy. 6
- Tủy hoại tử toàn bộ có nghĩa là tất cả các thành phần tủy đã bị hoại tử,
hóa lỏng hoặc đông vón. Khi chưa ảnh hưởng đến dây chằng quanh răng, thì
trên lâm sàng không có triệu chứng cơ năng, không đáp ứng với các thử
nghiệm nhiệt hoặc điện, răng thường đổi mầu xám.
- Ở răng có nhiều ống tủy thì việc chẩn đoán khó khăn hơn. Ví dụ, ở một
răng hàm lớn có 3 ống tủy, mô tủy ở một ống tủy có thể còn nguyên vẹn và
không bị viêm, ống tủy thứ hai đang trong giai đoạn viêm cấp tính, trong khi
ống tủy thứ ba đã bị hoại tử hoàn toàn. Điều này làm cho bệnh nhân có phản
ứng “khó hiểu” với các thử nghiệm tủy [16], [46].
1.2.3. Biến chứng của tủy răng hoại tử
Tủy răng hoại tử là một ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trong cơ thể, do vậy
nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng nguyên tắc, có thể gây biến
chứng viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp, nặng hơn có thể gây viêm mô tế
bào, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng, viêm hạch hoặc các biến chứng nhiễm
khuẩn toàn thân khác [14].
1.3. Phân loại bệnh lý tủy
Có rất nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo triệu
chứng lâm sàng, theo mô bệnh học, theo tiến triển của bệnh hay theo phương
pháp điều trị
Phân loại bệnh lý tủy theo Baume [21]. Dựa vào triệu chứng lâm sàng
và phương pháp điều trị, Baume chia bệnh lý tủy thành bốn thể loại.
- Thể loại I: Tủy còn sống, không có triệu chứng viêm tủy, bị thương tổn
do lỗ sâu ngà sâu hoặc do sang chấn. Có thể bảo tồn tủy bằng chụp tủy.
- Thể loại II: Tủy còn sống, nhưng có các triệu chứng viêm. Người ta có

Gram (+), ái khí như các loài Streptococcus (S. sanguinis và S. mitis) và
Actinomyces (A. viscosus và A. naeslundi). Các vi khuẩn này được coi là có
tác dụng bảo vệ và có lợi cho cơ thể, do làm ức chế sự tích tụ và phát triển các
vi khuẩn gây bệnh [8], [25].
* Màng sinh học vi khuẩn
Ưu điểm chính của màng sinh học là có tính chất bảo vệ cho vi khuẩn
tích tụ trên màng, giảm thiểu được sự cạnh tranh của các vi khuẩn khác bởi
các yếu tố từ môi trường, như cơ chế tự bảo vệ của cơ thể cũng như bởi các
chất không có lợi từ môi trường như kháng sinh. Việc trao đổi thông tin giữa 8
các tế bào vi khuẩn trong màng sinh học cũng rất cần thiết cho sự phát triển
của cả cộng đồng vi khuẩn. Nó được biểu hiện bằng các phân tử đặc hiệu và
có thể bằng việc trao đổi thông tin qua hệ gen, làm cho các loài vi khuẩn có
khả năng thích ứng với các môi trường sống khác nhau hay ở các vị trí khác
nhau trên màng sinh học [69], [111].
* Sự biến đổi các tính chất sinh lý trong màng sinh học
Các tế bào của một loài vi khuẩn có thể biểu hiện những trạng thái sinh
lý khác nhau trong một màng sinh học. Người ta thấy các gen đặc trưng cho
vi khuẩn trong màng sinh học, nhưng các hoạt động tuần hoàn, tổng hợp
protein của các gen này có thể thấy ở những lớp ngoài của màng [69].
Nhiều nghiên cứu cho thấy, vi khuẩn trong màng sinh học có khả năng
tổng hợp các enzym kháng lại kháng sinh và bạch cầu. Hoạt động của các vi
khuẩn, tính chất gây bệnh và độc lực của vi khuẩn trong màng sinh học, có sự
khác biệt đáng kể so với ở môi trường nuôi cấy [69], [99].
Một tính chất quan trọng của màng sinh học là các đám vi khuẩn trong
màng có thể bám dính vào các bề mặt cứng, các vi khuẩn tạo ra trên bề mặt
cấu trúc của chúng một chất dính để có thể dính vào nhau và dính vào các bề
mặt khác [60], [87].

bám trên lợi có liên quan với răng và mảng bám dưới lợi có liên quan với tổ
chức phần mềm. Trong một số trường hợp, người ta thấy có vi khuẩn trong
các mô mềm của cơ thể. Mảng bám răng ở những vùng khác nhau có liên
quan với những quá trình bệnh lý vùng quanh răng khác nhau. Mảng bám ở
viền lợi là nguyên nhân quan trọng trong quá trình tiến triển viêm lợi. Mảng
bám trên lợi có liên quan với răng gây hình thành cao răng và sâu chân răng,
trong khi mảng bám dưới lợi có liên quan với mô mềm đóng vai trò quan
trọng trong việc phá hủy mô mềm và tạo ra các dạng khác nhau của viêm
quanh răng.
Mảng bám răng được xem là biofilm (màng sinh học), chính là một quần
thể các vi sinh vật đa dạng về chủng loại tồn tại trên bề mặt răng [32], [59],
[85]. Đó là một lưới polymer sinh học chứa các vi sinh vật và nước bọt. Thuật
ngữ biofilm mô tả quần thể các vi sinh vật bám vào bề mặt giá thể.
Sử dụng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction), đã phát hiện tới 500
loài vi khuẩn khác nhau có mặt trong mảng bám răng [38]. 10
Nhìn chung, biofilm có các tính chất sau:
- Bảo vệ vi sinh vật khỏi hệ thống phòng thủ của chính vật chủ hay của
vi sinh vật kẻ thù.
- Chống lại sự mất nước
- Chống lại các chất kháng khuẩn thông qua việc tạo kiểu hình mới có
tốc độ sinh trưởng giảm và có khả năng bất hoạt hay trung hòa các chất kháng
khuẩn.
- Nồng độ các chất dinh dưỡng trong biofilm tăng cao hơn so với môi
trường xung quanh.
Chính vì những đặc điểm này mà các vi sinh vật sống trên biofilm thường
có khả năng chống chịu cao với các chất kháng khuẩn so với các tế bào sống tự
do trong môi trường nuôi cấy (khả năng chống chịu có thể cao hơn tới khoảng

răng. Nhưng ngay cả khi có vi khuẩn, nếu bằng cơ chế nào đó ngăn chặn được
sự sinh axit hay trung hòa chúng cũng sẽ ngăn chặn được sâu răng.
1.4.3. Vi khuẩn trong mô tủy hoại tử
Răng bị sâu không được điều trị, các vi khuẩn gây bệnh và độc tố của
vi khuẩn tiếp tục sản sinh ra axit, bào mòn lớp ngà răng và xâm nhập vào
tủy răng.
Lúc này, ngoài các vi khuẩn gây sâu răng còn có các vi khuẩn khác ở
trong môi trường miệng xâm nhập vào trong ống tủy, thành một hệ tạp khuẩn.
Vi khuẩn gây viêm, làm tăng tính thấm thành mạch các mạch máu nhỏ trong
tủy răng. Khi đó, một số lượng lớn các bạch cầu đa nhân trung tính thoát ra khỏi
thành mạch, còn một lượng nhỏ collagen và các thành phần chất nền ngoài tế
bào xung quanh mạch máu bị phá hủy do các men của vi khuẩn [86].
Vi khuẩn gây bệnh và các sản phẩm của nó xâm nhập vào tổ chức liên
kết và hoạt hóa các tế bào biểu mô, IL-8 và các tế bào nội mô của các mạch
máu nhỏ bị viêm làm tăng các phân tử kết dính, dẫn đến gia tăng xâm nhập
bạch cầu, xâm nhiễm tế bào viêm, thoát dịch bào làm tăng đáp ứng miễn dịch
của cơ thể. Nếu hoạt động của vi khuẩn không được hạn chế và loại bỏ thì quá
trình viêm ngày càng nặng, gây phá hủy tổ chức liên kết quanh răng và vùng
cuống răng [43], [86]. 12
Khi tủy còn sống, phức hợp ngà tủy còn nguyên vẹn, là hệ thống bảo vệ
có hiệu quả cao để chống lại và loại bỏ bất kì vi khuẩn nào xâm nhập. Khi tủy
bị viêm, sẽ tạo ra môi trường rất thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
Tủy hoại tử là nơi định cư chủ yếu của các vi khuẩn. Trong ống tủy, các
vi khuẩn bị ảnh hưởng chủ yếu bởi môi trường oxy hóa khử và sự cung cấp
dinh dưỡng cho chúng [106]. Mô tủy hoại tử có thể hỗ trợ cho rất nhiều loài
vi khuẩn phát triển. Các vi khuẩn bao gồm cầu khuẩn, trực khuẩn, xoắn
khuẩn… trong đó chủ yếu là các vi khuẩn kỵ khí [106].