BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ DUY LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
THEO GIAI ĐOẠN I, II, III

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - 2017


2

MỞ ĐẦU
Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp ở Việt Nam. Theo điều tra quần thể tại
thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Bệnh viện Ung bướu, ung thư dạ dày có tần
suất 10,4% trên 100 000 dân, thuộc 10 vị trí ung thư thường gặp nhất, đứng hàng
thứ ba ở nam giới và thứ tư ở nữ giới [13]. Theo tài liệu của Bệnh viện K năm 2000,
ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai ở nam giới sau ung thư phổi và hàng thứ ba ở nữ
giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [1]. Theo số liệu của Strong [118] năm
2009, hơn 22 000 trường hợp ung thư dạ dày mới mắc mỗi năm và trên 14 000
trường hợp tử vong, là nguyên nhân tử vong hàng thứ tư do ung thư ở Mỹ.
Phần lớn người bệnh ung thư dạ dày tại Việt Nam được phát hiện ở giai đoạn
tiến triển. Theo Nguyễn Quang Thái [17], khoảng 1/3 bệnh nhân (31%) ung thư còn
khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), số còn lại ở giai đoạn tiến xa: di căn

Hồ Chí Minh), Nguyễn Minh Hải [9] (năm 2006, Bệnh viện Chợ Rẫy), Phạm Như
Hiệp [10] (năm 2008, Bệnh viện Trung ương Huế), Triệu Triều Dương [6] (năm
2008, Bệnh viện 108), Đỗ Văn Tráng [21],[22],[23] (năm 2009, Bệnh viện Việt
Đức), Lê Mạnh Hà [7] (năm 2013, Bệnh viện Trung ương Huế) và Đỗ Trường Sơn
[15] (năm
2014, Bệnh viện Việt Đức)… về tính khả thi và hiệu quả của PTNS trong cắt dạ dày.
Bước đầu các nghiên cứu cho thấy PTNS có các ưu điểm như an toàn, giảm đau sau
mổ, hồi phục nhanh … Tuy nhiên, cỡ mẫu trong các nghiên cứu còn ít, một số chưa
đề cập kết quả sống còn, chưa đánh giá kết quả theo từng giai đoạn bệnh và số bệnh
nhân ung thư thương tổn giai đoạn T4a còn ít.
Vì vậy, vấn đề được đặt ra của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị
ung thư dạ dày là:
-

Về mặt kỹ thuật: có phải đây là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ năng cao
về PTNS, tỉ lệ thành công ra sao?

-

Về mặt an toàn: đây có phải là kỹ thuật an toàn, tỉ lệ tai biến trong mổ,
biến chứng và tử vong sớm sau mổ như thế nào?


-

Về mặt ung thư học: khả năng nạo hạch lympho, tỉ lệ sống còn sau mổ
theo từng giai đoạn như thế nào?

Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III” nhằm

đóng mỏm tá tràng và mặt cắt của dạ dày. Để lưu thông dạ dày, ông thực
hiện miệng nối dạ dày - ruột non bằng cách nối ruột non vào mặt sau mỏm dạ
dày. Từ đó, phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Billroth II.
Năm 1888, Von Eiselsberg là người đầu tiên thay đổi kiểu nối Billroth II bằng
cách khâu bớt phần trên của mỏm cắt dạ dày rồi nối phần dưới còn lại của mỏm dạ
dày với hỗng tràng kiểu tận – bên. Nhưng đến năm 1889 Hofmester và năm 1919
Finsterer mới công bố phẫu thuật đó, vì vậy ngày nay phẫu thuật này mang tên
Hofmester – Finsterer.
Năm 1897, Schlatter là người đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công ca cắt
toàn bộ dạ dày điều trị ung thư.
Năm 1899, Braun tạo thêm một miệng nối giữa quai đến và quai đi kiểu bên –
bên để lưu thông quai đến dễ dàng hơn. Sau này miệng nối này được gọi là miệng
nối Braun.


Năm 1906, Cuneo là người đầu tiên mô tả dẫn lưu bạch huyết của dạ dày và
ảnh hưởng đến mức độ cắt dạ dày trong ung thư.
Năm 1907, Roux cắt dạ dày toàn bộ và tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu chữ
Y.
Năm 1911, Polya cải tiến phương pháp phẫu thuật Billroth II là để nguyên mỏm
cắt dạ dày và nối tận – bên vào quai hỗng tràng, được gọi là miệng nối Polya.
Năm 1951, Mc Neer là người đầu tiên đề cập đến kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi
trong điều trị ung thư dạ dày sau khi phẫu tích 92 mẫu tử thi sau cắt dạ dày do ung
thư. Không lâu sau đó, năm 1953 Sunderland mô tả chi tiết hệ thống bạch huyết
quanh dạ dày.
Về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, năm 1994 Kitano báo cáo trường
hợp đầu tiên trên thế giới [66],[71].

1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU
THUẬT CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH

ĐM dưới môn vị

Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày
Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55]
- ĐM vị phải: là nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM gan riêng và đi đến phần dưới
của bờ cong nhỏ. Nó cho một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc
theo bờ cong nhỏ của dạ dày và nối với động mạch vị trái.
Biến đổi giải phẫu của ĐM vị phải: 50 - 68% xuất phát từ ĐM gan riêng,
28,8 - 40,5% từ ĐM gan trái và 3,2% từ ĐM gan chung [52].
 Vòng ĐM bờ cong lớn: được tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị
mạc
nối trái
- ĐM vị mạc nối phải: xuất phát từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1 rồi
đi trong mạc nối vị đại tràng song song với bờ cong lớn lên trên.
- ĐM vị mạc nối trái: là một nhánh lớn của ĐM lách, nó đi đến dạ dày trong
mạc vị đại tràng tại vị trí giữa và dọc theo bờ cong lớn.
 Các ĐM vị ngắn


Khoảng 5-7 ĐM vị ngắn xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ
ĐM lách. Các ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị. Trong phẫu thuật
cắt bán phần dưới và nạo hạch D2, các ĐM này được bảo tồn và cung cấp máu
cho phần dạ dày còn lại.
 ĐM vị sau
Xuất phát từ ĐM lách và đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị. Sự hiện
diện của ĐM vị sau thay đổi theo nhiều nghiên cứu từ 36 – 86 % [5],[52].
Theo Okabayashi [95], ĐM vị sau hiện diện ở 97,2 % các trường hợp (70/72
trường hợp) và xuất phát từ ĐM lách.
Theo Suzuki [119], ĐM vị sau có ở 62,3% (38/61) các trường hợp. Trong số
này, có 7/38 trường hợp (18,4%) ĐM vị sau xuất phát từ phần gần ĐM lách, 18/38

TM mạc treo tràng
dưới

Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái
Nguồn: Rebibo, 2012 [102]


Hình 1.6 Các mạch máu bờ trên tụy
Bệnh án số 31: bệnh nhân Võ Lệ H., 56 tuổi, số hồ sơ: 11-0030173
- TM vị phải: là một TM nhỏ đổ trực tiếp vào TM cửa ở rốn gan [110].
- TM vị mạc nối trái: đổ vào TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của
TM lách. TM vị mạc nối trái thường đi kèm sát với ĐM vị mạc nối trái nên trong
phẫu thuật chúng ta có thể thắt chung với nhau.
- TM vị mạc nối phải: đổ vào TM mạc treo tràng trên qua thân TM vị đại
tràng (còn gọi là thân Henle: hợp bởi 3 TM là TM vị mạc nối phải, TM đại tràng
phải trên và TM trước dưới tá tụy, TM này hiện diện trong 70% các trường hợp) [5],
[52].
1.2.3 Mạch bạch huyết dạ dày
Hơn 30 năm qua, các tác giả Nhật Bản đã nghiên cứu sâu về sự di căn hạch
bạch huyết của ung thư dạ dày, từ đó đưa ra các phương pháp phẫu thuật nạo hạch
cụ thể đối với từng vị trí thương tổn ở dạ dày. Vì vậy, việc điều trị ung thư dạ dày ở
Nhật Bản có kết quả rất tốt. Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, Hiệp hội
nghiên cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm
hạch với
16 nhóm và 4 chặng. Đến năm 2011, bảng phân chia này đã được tái bản lần thứ 3


và bổ sung nhiều chi tiết rõ ràng và cụ thể hơn [55]. (hình 1.7) và phụ lục 3.

Hình 1.7 Sơ đồ vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày

T1a (M), T1b (SM)

IA

IB

IIA

IIB

T2 (MP)

IB

IIA

IIB

IIIA

T3 (SS)

IIA

IIB

IIIA

IIIB


đoạn carcinôm tuyến dạ dày. Ngày nay, các tiến bộ trong kỹ thuật như chụp cắt
lớp đa dãy dầu thu cho lát cắt mỏng trong thời gian ngắn; phần mềm tái tạo đa
mặt phẳng có tính đẳng hướng giúp lựa chọn mặt phẳng tối ưu để đánh giá
xâm lấn thành dạ dày và mỡ quanh dạ dày, hạn chế ảnh giả do hiệu ứng thể tích
bán phần; hình ảnh ba chiều và khả năng lưu trữ đã tạo nhiều tiến bộ trong chụp
cắt lớp điện toán dạ dày.
Ngoài đánh giá giai đoạn, chụp cắt lớp điện toán còn có vai trò định
vị thương tổn. Trước đây, chụp dạ dày cản quang được sử dụng cho mục đích
này. Ngày nay, chụp cắt lớp điện toán là phương tiện có thể thay thế vì cho hình
ảnh chi tiết và cung cấp nhiều thông tin hơn, ít thời gian hơn, không thêm liều tia X.
Tác giả Đỗ Thị Ngọc Hiếu [11] nghiên cứu 133 trường hợp chụp cắt lớp điện
toán chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh và cho kết quả như sau:


Khả năng chẩn đoán đúng chung 78%; độ nhạy và đặc hiệu của

giai đoạn T1 lần lượt là 100% và 100%, T2-3 là 57% và 98%, T4a là 71% và
86%, và T4b là 89% và 77%. Độ nhạy thấp nhất với thương tổn giai đoạn T23.Trong chẩn
đoán xâm lấn thanh mạc, độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 63%.
 Chẩn đoán hạch di căn dựa vào kích thước cho thấy ngưỡng
hạch càng lớn thì độ nhạy càng giảm, độ đặc hiệu càng tăng. Hạch đường kính trục
ngang
8 mm và 10 mm có cùng độ chính xác 70%, độ nhạy 81,5% và 61%, độ đặc hiệu
74% và 84%. Hình dạng hạch tua gai có độ đặc hiệu cao 92%, độ nhạy thấp 31,5%.
 Chẩn đoán di căn gieo rắc phúc mạc có độ nhạy, độ đặc hiệu,
giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 50%, 97%, 83% và 87%.


Từ kết quả đó, chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp điện toán thường quy trước

được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 1995-1997. Tác giả ghi nhận di căn hạch
chiếm 81%, số lượng hạch nạo vét trung bình là 17 hạch. Càng nạo vét thì càng lấy
được nhiều hạch và càng thấy nhiều hạch bị di căn.
1.4.2 Các mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày
Vào những năm 1980, các báo cáo cho thấy tỉ lệ sống còn 5 năm ở từng giai
đoạn ung thư dạ dày của Nhật Bản cao hơn ở Mỹ, cụ thể là: giai đoạn I: 91% so với
50%, giai đoạn II: 71% so với 28%, giai đoạn III: 44% so với 13%, giai đoạn IV:
9% so với 3%. Một trong những nguyên nhân của sự khác nhau này được cho là có
liên quan đến mức độ nạo hạch. Và từ đó, các nghiên cứu ngẫu nhiên về mức
độ nạo hạch được thực hiện [29],[40],[109].
Sự tranh cãi về có nạo hạch rộng rãi hay không và mức độ nạo hạch như thế
nào vẫn chưa được thống nhất trên thế giới và còn đang tranh cãi từ hàng thập
kỷ qua [133].
Ở các nước Châu Á, đặc biệt là Nhật Bản và Hàn Quốc, nơi có tỉ lệ ung thư
dạ dày cao nhất thế giới, phẫu thuật nạo hạch D2 được thực hiện thường quy với tỉ
lệ biến chứng và tử vong thấp trong nhiều nghiên cứu [69],[74],[121].
Tương tự Nhật Bản, tại Hàn Quốc thử nghiệm phẫu thuật D2 so với D1 thì
không được xem là vấn đề y đức. Tại bệnh viện quốc gia Seoul, Hàn Quốc, nơi thực
hiện hơn 100 phẫu thuật ung thư dạ dày mỗi năm, báo cáo cho thấy tỉ lệ biến chứng
của phẫu thuật nạo hạch D2 là 17,4% và tỉ lệ tử vong là 0,6% [69].
Ngược lại, điều trị triệt căn ung thư dạ dày bằng phẫu thuật cắt dạ dày kèm
nạo hạch D2 thường quy vẫn còn chưa rõ ràng ở phần còn lại của thế giới.
Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá mức độ nạo hạch
trong điều trị ung thư dạ dày. Ở các nước phương Tây, có 2 nghiên cứu lớn của Anh
với 400 bệnh nhân và của Hà Lan với 711 bệnh nhân [69],[121].
Nghiên cứu ở Anh so sánh ngẫu nhiên 200 bệnh nhân được phẫu thuật
nạo hạch D1 với 200 bệnh nhân phẫu thuật nạo hạch D2, cho thấy không có sự khác
biệt về tỉ lệ sống còn sau 5 năm giữa 2 nhóm (với 35% ở D1 và 33% ở D2). Tuy
nhiên, tỉ lệ biến chứng ở phẫu thuật nạo hạch D2 (46%) cao hơn so với D1
(28%, p =

D2 và
2,3% nhóm D1, p = 0,295). Kết luận của nghiên cứu này là ở trung tâm có kinh


nghiệm, phẫu thuật viên được đào tạo tốt, tỉ lệ tử vong và biến chứng của phẫu
thuật
cắt dạ dày và nạo hạch D2 thấp như phẫu thuật nạo hạch D1 [108],
[109].
Như vậy, rõ ràng phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 là phẫu thuật tiêu
chuẩn và được thực hiện thường quy trong điều trị ung thư dạ dày ở các nước châu
Á. Gần đây, các nước phương Tây đang bắt đầu thực hiện. Trong phác đồ hướng
dẫn điều trị ung thư dạ dày của Mỹ và châu Âu, phẫu thuật nạo hạch D2 được
khuyến cáo thực hiện ở những trung tâm lớn có đủ điều kiện chăm sóc sau mổ và
những phẫu thuật viên có kinh nghiệm [29],[125],[133].
Vậy tóm lại, hiện nay phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 là phẫu
thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư dạ dày.
Nạo hạch rộng rãi hơn D2 có lợi không?
Tại Nhật Bản, phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch rộng rãi hơn D2 (D2+) đã
được thực hiện từ những năm 1980 tại các trung tâm chuyên sâu về ung thư dạ dày
nhằm cải thiện tỉ lệ sống còn của ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Tần suất di căn
nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng (nhóm 16) khi nạo hạch D3 từ 6 đến 33% và tỉ
lệ sống còn sau 5 năm từ 12 đến 23% [107],[121].
Một nghiên cứu ngẫu nhiên được thực hiện ở Nhật Bản vào giữa năm 1995
đến năm 2001 về phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch D2 so với phẫu thuật nạo
hạch rộng rãi dọc động mạch chủ (D2+) ở 523 bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn
T2b, T3 và T4 (phân chia ngẫu nhiên cho 263 bệnh nhân được phẫu thuật nạo hạch
D2 và 260 bệnh nhân D2+). Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng cao hơn ở nhóm nạo
hạch D2+ (28,1%) so với nhóm nạo hạch D2 (20,9%), nhưng sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê (p = 0,067). Nhưng, tỉ lệ tử vong như nhau ở hai nhóm
0,8% (p = 0,99). Ngoài ra, không có sự khác nhau giữa hai nhóm về tỉ lệ xì miệng

không?
Trước đây các tác giả thường cắt đuôi tụy và lách kèm theo thường quy để
nạo các nhóm hạch số 11 và 10 trong các trường hợp ung thư 1/3 trên dạ dày [68].
Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao ở hai nghiên cứu phương Tây (Hà Lan và
Anh) và tỉ lệ sống còn không cải thiện hơn ở nghiên cứu Nhật Bản. Gần đây, một số
nghiên cứu cho rằng cắt đuôi tụy chỉ thực hiện khi thương tổn nguyên phát hay
hạch di căn xâm lấn tụy rõ ràng nhưng không được thực hiện thường quy mang
tính chất


212
1

dự phòng.
Trái lại, cắt lách để nạo nhóm hạch vùng rốn lách (nhóm số 10) vẫn còn đang
bàn cãi. Theo kinh nghiệm của các tác giả Nhật Bản, việc nạo hạch vùng rốn
lách với cắt lách kèm theo thì tần suất di căn hạch nhóm này khoảng từ 0 – 2%
đối với ung thư ở 1/3 dưới và 1/3 giữa dạ dày, 15% đối với ung thư 1/3 trên dạ dày
và 21% đối với ung thư xâm lấn toàn bộ dạ dày. Khoảng 20 – 25% bệnh nhân
có di căn hạch vùng này mà kèm theo nạo hạch và cắt lách sống sau 5 năm. Tuy
nhiên, không có bằng chứng của di căn hạch rốn lách ở ung thư dạ dày giai đoạn
sớm trong nhiều nghiên cứu [121].
Có hai nghiên cứu ngẫu nhiên cắt toàn bộ dạ dày và nạo hạch kèm theo
có hoặc không cắt lách được thực hiện ở Chile và Hàn Quốc, cho thấy tỉ lệ sống
sau 5 năm tốt hơn ở nhóm cắt lách nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Vì vậy, cắt lách để nạo hạch rốn lách trong điều trị ung thư 1/3 trên dạ dày chưa
được thực hiện thường quy [121].
Trong hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật
Bản, việc cắt lách để nạo hoàn toàn nhóm hạch số 10 trong những trường hợp
thương tổn giai đoạn T2 – T4 ở bờ cong lớn phần ba trên dạ dày nên được thực

Với thương tổn giai đoạn T4b thì phải cắt thành khối cùng với cơ

quan
bị xâm lấn.
 Cắt lách thường quy hay dự phòng không có chỉ định. Việc cắt lách
chỉ được thực hiện khi lách hoặc rốn lách bị xâm lấn.
 Cắt lá trên mạc treo đại tràng ngang và lá trước bao tụy
(bursectomy)
được chỉ định cho thương tổn xâm lấn thanh mạc ở thành sau dạ dày nhằm mục
đích loại bỏ ung thư vi thể ở hậu cung mạc nối. Chưa có bằng chứng cụ thể rằng
bursectomy làm giảm tái phát tại chỗ hay di căn phúc mạc, nhưng cho thấy có cải
thiện tỉ lệ sống còn ở thương tổn giai đoạn T3 và T4a.
1.5.3 Định nghĩa phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày
[56]
1.5.3.1 Phẫu thuật triệt căn:
 Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn: là phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn
(cắt ít
nhất 2/3 dạ dày) cùng với nạo hạch D2.
 Phẫu thuật cắt dạ dày không theo tiêu chuẩn: mức độ cắt dạ dày và/
hoặc
nạo hạch thay đổi tùy theo đặc điểm thương
tổn.
Phẫu thuật cải tiến: mức độ cắt dạ dày và/hoặc nạo hạch ít hơn so với
phẫu thuật tiêu chuẩn.
Phẫu thuật mở rộng: cắt dạ dày kết hợp với cắt cơ quan kế cận bị xâm
lấn hoặc nạo hạch > D2
1.5.3.2 Phẫu thuật không triệt căn
Áp dụng trong các trường hợp ung thư giai đoạn tiến triển, không còn khả
năng phẫu thuật cắt bỏ được và bệnh nhân có biến chứng như chảy máu, hẹp môn
vị, thủng…

Là phẫu thuật cắt bỏ phần trên dạ dày chứa thương tổn cùng với tâm vị và
mạc nối lớn. Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3 trên
dạ dày và phần còn lại phải ít nhất là 1/2 dạ dày. Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng
cách nối thực quản bụng với phần dạ dày còn lại.
1.5.4.3 Cắt toàn bộ dạ dày
Là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dạ dày bao gồm cả tâm vị và môn vị cùng với
mạc nối lớn. Phẫu thuật này áp dụng cho những trường hợp thương tổn ở 1/3 giữa
dạ dày mà khoảng cách từ bờ trên thương tổn đến tâm vị dưới 5 cm hoặc thương
tổn ở 1/3 trên dạ dày mà không cắt bán phần trên dạ dày được hoặc thương tổn ở
toàn


bộ dạ dày. Phục hồi lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản bụng với hỗng
tràng theo phương pháp Roux en Y hoặc kiểu Omega.
1.5.4.4 Cắt dạ dày kèm theo cơ quan khác (cắt dạ dày mở rộng)
Là phẫu thuật cắt bỏ 1 phần hay toàn bộ dạ dày cùng với cơ quan bị xâm lấn.
Các phẫu thuật này có thể là:






Cắt dạ dày + cắt lách
Cắt dạ dày + cắt đuôi tụy và lách
Cắt dạ dày + cắt đoạn đại tràng ngang
Cắt dạ dày + cắt thùy gan trái
Cắt dạ dày + cắt khối tá tụy

1.5.5 Các mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày