BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG VĂN HUỆ

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG
ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI
BỆNH VIỆN 198 TỪ 1/2006 ĐẾN 12/2010

Chuyên nghành: Sản phụ khoa
Mã số: 60-72-13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS – TS PHẠM HUY HIỀN HÀO

Hà Nội 2011


ĐẶT VẤN ĐỂ

2

U buồng trứng là một bệnh thường gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động sinh
dục, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi đó rất dễ dẫn đến
biến chứng phải can thiệp kịp thời như xoắn nang,vỡ nang, có thể gây ra hậu quả
nghiêm trọng. Đặc biệt ung thư hóa là nguyên nhân gây tử vong chính cho phụ nữ

3


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu của buồng trứng [1, 2, 16]
- Buồng trứng là một tạng vừa ngoại tiết vừa nội tiết rất quan trọng.
- Buồng trứng nằm trong ổ phúc mạc bụng áp vào thành bên chậu hông ở
sau dây chằng rộng hình hạt hạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt khi có kinh màu
đỏ tím, kích thước: 3,5 x 2 x 1cm.
- Buồng trứng được cố định bởi 4 dây chằng.
+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây
chằng rộng.
+ Dây tử cung - Buồng trứng nối sừng từ cung vào đầu dưới buồng trứng
cùng bên.
+ Dây chằng vòi buồng trứng đi từ loa tới đầu trên buồng trứng.
+ Dây chằng thắt lưng buồng trứng dính buồng trứng vào thành chậu hông.
- Liên quan của buồng trứng.
+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông ở đó có hố buồng trứng
ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu.
+ Mặt trong liên quan với vòi trứng và ruột.
- Nuôi dưỡng buồng trứng bởi 2 nguồn.
+ Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ.
+ Nhánh buồng trứng trong tách ra từ động mạch tử cung.
1.1.2. Chức năng sinh lý buồng trứng [3], [10], [12].
Buồng trứng là một tuyến kép vùa có chức năng nội tiết vừa có chức năng
ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức năng nội
tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:
- Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang

1.2.1.1. Các u nang cơ năng
Là hậu quả của tổn thương chức năng buồng trứng, u thường lớn nhanh
nhưng mất đi sớm, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh và thường có vỏ mỏng, kích thước
thường không vượt quá 10cm thường gây rối loạn kinh nguyệt nhẹ.
- U nang bọc noãn:


Do nang De Graff vỡ muộn tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thể
không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh.
- U nang hoàng tuyến:
Hay gặp ở người chửa trứng hay chorio, là hậu quả β hCG quá cao [2], u
thường có ở cả hai bên buồng trứng, kích thước u to, nhiều thùy, vỏ mỏng và
trong chứa nhiều lutein.
- U nang hoàng thể:
Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là chửa nhiều
thai hoặc nhiễm độc thai nghén. Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron [2].
1.2.1.2 Các khối u thực thể
* U của tế bào biểu mô buồng trứng
Chiếm 60% các trường hợp u buồng trứng và 90% các khối u ác tính bao
gồm:
- U nang nước: U thường có kích thước nhỏ, gồm một hay nhiều thuỳ
chứa dịch trong.
- U nhầy: U gồm 1 hay nhiều thùy, có khi rất to chứa chất dịch nhầy dính.
- U nang dạng nội mạc tử cung: chứa dịch nâu đen.
- U Brenner: là những khối u thường là lành tính, mật độ chắc, nó có thể
kèm theo một hội chứng nội tiết chức năng.
- U tế bào sáng.
Các u nang buồng trứng được chia làm 3 loại:
U lành tính, u ác tính và u ác tính giới hạn về mặt giải phẫu bệnh lý. Cấu
trúc của khối u ác tinh giới hạn được coi là dạng trung gian giữa một u túi tuyến

- Về vị trí 45,5% khối u bên phải, 44,8% khối u bên trái, khối u cả hai bên
chiếm tỷ lệ 9,7% [13].
1.2.2.1 Các u dạng nang
U buồng trứng xuất phát từ tế bào biểu mô thường có dạng nang chứa dịch.
* U nang thanh dịch:
Là loại u nang hay gặp nhất và tỷ lệ khác nhau tùy theo tác giả, theo
nghiên cứu của tác giả Đinh Thế Mỹ là 25% [13], còn tỷ lệ này ở tác giả Nguyễn
Quốc Tuấn là 38% [19]. U ở hai bên thường gặp khoảng 20% các trường hợp


[65]. U nang nước chiếm tỷ lệ cao nhất trong các khối u buồng trứng chiếm từ 32
– 48% [60].
* U nang nhầy :
Là loại chiếm từ 15 – 20% tổng các loại u nang buồng trứng lành tính [60]
[61]. Dạng u nang nhầy thường có kích thước lớn, với một hoặc nhiều thùy, gặp ở
hai bên là 5% chỉ có 1% là ác tính [60][61].
* U nang bì buồng trứng (u quái trưởng thành)
Chiếm tỷ lệ 22,16% trong các khối u buồng trứng theo tác giả Đinh Thế
Mỹ [13], 30% theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn [19]. Tỷ lệ u nang bì ở hai bên
khác nhau trong các nghiên cứu từ 15 – 25% [60][61]. Tỷ lệ ung thư trong loại
này chiếm từ 1,6 – 1,8% [13].
* U nang dạng nội mạc tử cung
Nang chứa dịch dạng socola, là loại nang có vỏ mỏng, thường rất dính và
tổn thương phúc mạc kèm theo. Tỷ lệ ung thư loại này vào khoang 10% và chiếm
10% trong các ung thư buồng trứng [61].
1.2.2.2 Các u thể đặc
Là các u có nguồn gốc từ tế bào mầm, từ dây mầm sinh dục, các khối u di
căn phần lớn đều thuộc thể đặc, các biểu hiện chảy máu, hoại tử ở những u này
cùng với dịch cổ chướng là những dấu hiệu gợi ý ác tính [13].
1.2.3. Chẩn đoán u buồng trứng:

* Chụp X quang không chuẩn bị: Có vết vôi hoá hay hình răng là nang bì.
* Chup X quang buồng tử cung – vòi trứng: Vòi trứng giãn và kéo dài
(hình ảnh cánh tay ôm)
* Soi ổ bụng.
- Nhằm xác định chẩn đoán khi cần phân biệt với các tổn thương khác như
ứ nước vòi trứng, dính quanh vòi buồng trứng.
- Xác định bản chất khối u: Sùi hay hạt ở trên bề mặt khối u, phúc mạc,
u cơ năng hay thực thể, lạc nội mạc tử cung.
* Chọc dò túi cùng Douglas: Để làm tế bào học, tìm tế bào ung thư.
1.2.4. Biến chứng của u nang buồng trứng [13, 64]:
- Xoắn: là biến chứng hay gặp nếu không mổ kịp thời u có thể vỡ, hoại tử.


- Xuất huyết trong nang xảy ra sau xoắn hoặc xuất huyết vào ổ phúc mạc
sau khi vỡ.
- Gây vô sinh, sảy thai, đẻ non.
- U nang buồng trứng ung thư hoá.
1.2.5. Các phương pháp điều trị u nang buồng trứng [13, 64]:
Những năm gần đây nhờ có siêu âm và PTNS mà các ch ỉ định điều trị u
nang buồng trứng có nhiều thay đổi.
* Chọc dò dưới siêu âm: Sau khi tiền mê, chọc qua âm đạo dưới sự
hướng dẫn của đầu dò đường âm đạo với các nang cơ năng, nang thanh dịch
và thường trên người già.
* Mổ bụng: Mổ bụng để bóc u hoặc cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ
tuỳ theo từng trường hợp cụ thể và tuỳ thuộc vào tuổi bệnh nhân.
* Mổ qua nội soi: Khi chắc chắn là lành tính, không dính, và đường kính
khối u dưới 10cm có thể cắt u hay cả phần phụ. Trong trường hợp u dính hoặc
nghi ngờ ác tính phải mổ bụng để xử lý triệt để.
1.3. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VÀ ỨNG DỤNG CỦA NỘI SOI
- PTNS đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới hơn một thập kỷ

Năm 1964 Kurt Semm phát minh ra máy bơm hơi có b ộ phận điều chỉnh áp lực
trong ổ bụng, đo lưu lượng khí bơm vào trong ổ bụng, từ đây đã mở ra một loại
hình phẫu thuật mới là nội soi phẫu thuật và phát triển như ngày nay [36].
- Nội soi phẫu thuật bắt đầu phát triển mạnh từ đây, nhờ sự ra đời của dao
điện cao tần với chức năng chính là cầm máu, cùng với nó là sự ra đờ i của dao
lưỡng cực và dao laser nên PTNS ngày càng được phát triển và hoàn thiện với
nhiều kỹ thuật phức tạp hơn [36].
1.4. NHỮNG DỤNG CỤ GÓP PHẦN VÀO SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NỘI SOI
- Nguồn sáng
- Ống soi
- Dây dẫn sáng
- Video- camera
- Hệ thống bơm hơi ổ bụng
- Dụng cụ phẫu thuật
1.5. ỨNG DỤNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
1.5.1. Trên thế giới:


PTNS trong những thập kỷ qua đã phát triển rất mạnh ở các nước khu vực
châu âu và tiếp tục phát triển ở nhiều nước khác. Trong những năm gần đây
PTNS đã có những bước tiến rõ rệt và ngày nay càng nhiều người chấp nhận kỹ
thuật này [62].
PTNS ngày càng được áp dụng với nhiều loại phẫu thuật khác nhau:
phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực…
PTNS trong phụ khoa:
PTNS ra đời năm 1946 khi palmer ở Pháp sử dụng cần đặt tử cung để di
động tử cung khi làm phẫu thuật. Nội soi ổ bụng được ứng dụng trong triệt sản nữ
được phát hiện từ cuối năm 1960 nhờ sự ra đời của dao điên với chức năng chính
là cầm máu [21].
Năm 1974 Seem người Đức thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ

1.6.1.2. Chống chỉ định:
- Bệnh nhân mắc các bệnh tim, gan, thận, phổi cấp tính.
- Người bệnh béo phì.
- Đái đường.
- Lao phúc mạc.
- Ổ bụng có sẹo mổ cũ dính.
- Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư buồng trứng.
1.6.2. Giai đoạn tiến hành phẫu thuật [38, 43]
1.6.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.
- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dang rộng, mông nhô ra sát mép
bàn, bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp (tư thế trendelenburg). Thường tư thế đầu
thấp 10- 150 giúp tạo ra phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu thuật nội soi dễ
dàng.
- Vệ sinh đặt thông tiểu.
1.6.2.2. Tiến hành phẫu thuật.
* Thì 1: Vào ổ bụng.
- Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết
rạch da 1cm, kiểm tra an toàn đảm bảo kim đi qua phúc mạc thành bụng.


Bơm CO2 đặt áp lực định sẵn (thường là 12 - 15 mm Hg) tạo khoảng trống trong
ổ bụng.
- Chọc trocart đèn soi: Chọc theo vị trí của kim chọc bơm khí CO 2 thực
hiện từ từ vừa ấn vừa xoáy theo hướng nghiêng với mặt phẳng da bụng 45 0 đến
khi cảm giác qua cân vào ổ bụng.
Trong trường hợp có vết mổ cũ, nghi ngờ dính các tạng vào thành bụng thì
tiến hành kỹ thuật nội soi mở: Mổ bụng 1 lỗ nhỏ ở vị trí đèn soi sau đó mới đưa
trocart đèn soi vào và khâu lại thành bụng sao cho ôm chặt trocart sau đó bơm
CO2 qua đèn soi.
- Chọc trocart phẫu thuật: Sau khi đã lắp đèn soi quan sát rõ các tạng và

khác phải mổ bụng.
Một khối u lành tính : nó trơn, đều đặn, không dính.
* Thì 3: Phẫu thuật khối u nang [19, 21, 32]
Một u nang buồng trứng khi được phẫu thuật nội soi ngưòi ta có thể
làm bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt cả phần phụ.
Bóc u trong ổ bụng : Đây là một kỹ thuật được làm rất phổ biến hiện nay.
Kỹ thuật này đã được Bruhat và cộng sự mô tả năm 1989 và Johns mô tả
1991. Người ta gọi là kỹ thuật bóc vỏ buồng trứng : Bóc vỏ buồng trứng để lại
phần buồng trứng lành.
- Đối với nang nhầy hoặc năng bì để nguyên nang và bóc tách [33].
- Đối với nang nước thì có thể chọc hút trước khi bóc tách vì bản chất của
nang nước là thành mỏng, căng dễ vỡ khi bóc tách. Dùng trocart 5 mm chọc vào
chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi trứng hút rửa tổ chức trong nang
rồi bóc.
- Kỹ thuật bóc nang
Cố định vỏ nang bằng pince không mấu, dùng kéo cắt vỏ nang 1 - 2 cm,
sâu 1 - 2 mm tách vỏ nang bằng pince không mấu hoặc bằng kéo phẫu tích, dùng
2 pince có mấu kéo vỏ nang ngược chiều nhau. Nếu khó dùng 1 pince có mấu kẹp
vào vỏ nang một pince không mẫu kẹp vào nang và kéo ngược chiều nhau để bóc
tách nang khỏi phần vỏ buồng trứng lành, nếu chảy máu dùng dao


điện 2 cực để cầm máu. Phần buồng trứng lành còn lại được rửa và cầm máu kỹ
bằng dao diện 2 cực hoặc khâu bằng 1 - 2 mũi chữ X (chỉ vicryl 3 0 - 40) hoặc
bằng clip.
- Khi cắt xong, khối u được cho vào túi lấy bệnh phẩm và được lấy ra qua
lỗ rạch rộng thành bụng ở một lỗ chọc trocart hoặc có thể mở túi cùng sau âm đạo
để lấy u.
- Rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn đẳng trương sau đó đổ 100 - 50ml
Ringer lactat vào ổ bụng để giảm nguy cơ dính sau mổ.

1.6.3. Các tai biến có thể xẩy ra do phẫu thuật nội soi [39, 64]
* Các tai biến của bơm hơi ổ bụng.
- Tắc mạch hơi: Nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọc
vào mạch máu, mức độ trầm trọng và triệu chứng của tắc mạch hơi phụ thuộc vào
khối lượng CO2 được bơm vào lòng mạch. Nhưng với tính chất nghiêm ngặt của
PTNS (Test an toàn trước khi bơm hơi) do vậy tai biến này rất hiếm khi xẩy ra.
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: tràn khí dưới da hay tràn khí ngoài
phúc mạc thường do đầu kim bơm khí CO 2 chưa qua phúc mạc. Biến chứng này
ít gặp và cũng ít nguy hiểm.
* Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng


Chọc kim bơm hơi ổ bụng là một động tác mà có thể gây ra các tai biến
nguy hiểm nếu không được thực hiện đúng kỹ thuật. Các tai biến có thể là:
- Chọc phải các mạch máu lớn: động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch,
tĩnh mạch chậu.
- Chọc vào ruột non, đại tràng.
- Chọc vào mạc nối lớn
Để phòng tránh những tai biến này một số tác giả chủ trương thực hiện kỹ
thuật nội soi mở.
* Tai biến do chọc trocart: thường ít gặp nhưng là tai biến nặng nề.
- Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường là
động mạch và tĩnh mạch chủ bụng, động mạch và tĩnh mạch chậu.
- Thủng tạng rỗng như ruột, bàng quang.
* Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi.
- Vết thương ruột: Xẩy ra do kỹ thuật thao tác, dính học do dao điện. Phát
hiện sớm, xử trí kịp thời sẽ không để lại hậu quả gì nghiêm trọng.
- Chảy máu trong mổ: Có thể do tổn thương tới mạch máu khi đang phẫu
tích. Mạch nhỏ không trầm trọng có thể cầm máu bằng dao điện 2 cực, mạch lớn
chảy máu trầm trọng phải mổ bụng ngay để cầm máu.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp u buồng trứng đã được
điều trị tại khoa sản Bệnh viện 198 từ 1/2006 đến 12/2010.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u buồng trứng khi nhập viện. Sau
khi phẫu thuật nội soi được chẩn đoán là u buồng trứng lành tính
nhờ kết quả giải phẫu bệnh .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án không đủ thông tin theo yêu cầu nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu:
- Mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được lấy theo phương pháp thuận tiện, thu thập vào mẫu
tất cả bệnh nhân có u buồng trứng lành tính điều trị tại khoa sản bệnh viện 198 từ
1/2006 đến 12/2010 có đủ tiêu chuẩn lựa chọn để nghiên cứu.
- Phương pháp thu thập thông tin:
Dùng phiếu in sẵn các thông tin cần khảo sát và nghiên cứu.
Thu thập thông tin từ bệnh án đủ tiêu chuẩn theo các yêu cầu nghiên cứu.
2.2.3 Các biến số nghiên cứu:
* Biến số cơ bản: Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ của người bệnh
* Biến số theo mục tiêu:
- Tuổi
- Lý do vào viện
- Tiền sử sản khoa
- Hoàn cảnh phát hiện bệnh


Triệu trứng lâm sàng:
- Cơ năng:


2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Là nghiên cứu hồi cứu dưa trên thông tin trên bệnh án nên không ảnh
hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.
Những thông tin cá nhân ch ỉ sử dụng trong luận văn, nên được giữ bí mật
và không công bố với bất kể cá nhân hoặc tổ chức nào khác.
Nghiên cứu chỉ hồi cứu trên bệnh án, không can thiệp người bệnh,
không làm sai lệch bệnh án.
Nghiên cứu với mục đích phục vụ chăm sóc người bệnh tốt hơn, không
nhằm mục đích kinh doanh hoặc mục đích khác.
Đề cương này đã được thông qua hội đồng đề cương của bộ môn phụ
sản trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện 198.


CHƯƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Số lượng u buồng trứng phẫu thuật
Bảng 3.1: Số lượng u nang buồng trứng được phẫu thuật
Mổ mở

Mổ nội soi

Thời gian
Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng


24.1

2009

6

10.0

28

25.0

2010

6

10.0

28

25.0

Tổng

60

100

112



Tổng

112

100

Nhận xét:
Kết quả bảng 3.2 cho thấy số bệnh nhân giữa nông thôn và thành th ị
được PTNS là gần như tương đương nhau
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Học sinh, sinh viên

28

25.0

Cán bộ

41

36.6



< 19

8

7.1

20 – 24

30

26.8

25 – 29

20

17.9

30 – 34

9

8.0

35 – 39

12

10.7

Bảng 3.5: Tiền sử đẻ ở bệnh nhân u nang buồng trứng
Tình hình có con

Số lượng

Tỷ lệ(%)

Chưa có con

47

42.0

Có 1 con

18

16

Có 2 con

32

28.6

Có > 2 con

15

13.4