Bộ Y tế

- - Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ
Tên đề tài :
Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi trong điều trị một
số bệnh ở trẻ em
Chủ nhiệm đề tài : GS. TS. Nguyễn Thanh Liêm
Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi Trung ơng
M số đề tài : 4456 / QĐ - BYT

M số đề tài : 4456 / QĐ - BYT(22-08-2003)
Thời gian thực hiện : Từ tháng 01 năm 2001 đến tháng 12 năm 2006
Tổng kinh phí thực hiện đề tài : 270 triệu đồng
Trong đó : Kinh phí SNKH : 270 triệu đồng
Nguồn khác (nếu có) : Không triệu đồng

Năm 2010
Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ

1. Tên đề tài : Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một
số bệnh ở trẻ em.
2. Chủ nhiệm đề tài : GS. TS. Nguyễn Thanh Liêm
3. Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi Trung ơng
4. Cơ quan quản lý đề tài : Bộ Y tế
5. Th ký đề tài : BSCKII. Bùi Đức Hậu
6. Phó Chủ nhiệm đề tài hoặc Ban chủ nhiệm đề tài :
BSCKII. Bùi Đức Hậu
7. Danh sách những ngời thực hiện chính :
- Nguyễn Thị Phơng Anh
- Tô Mạnh Tuân
- Lê Anh Dũng
- Trần Anh Quỳnh
8. Các đề tài nhánh (đề mục) của đề tài (nếu có)
9. Đề tài nhánh 1 (Đề mục 1)
10. Tên đề tài nhánh :
11. Chủ nhiệm đề tài nhánh :
12. Đề tài nhánh 2 (Đề mục 2)

PaCO
2
: áp lực riêng phần khí carbonic trong máu động mạch
PEtCO
2
: áp lực riêng phần khí carbonic cuối thì thở ra
SpO
2
: Độ bão hoà ô-xy trong máu động mạch
ASA : American society of aneasthesilogist
VA/Q : Thông khí phế nang / lu lợng tới máu
ECG : Điện tim
P(a-E
1
) CO
2
: Sự chênh lệch giữa PaCO
2
và

PEtCO
2

PaO
2
: áp lực riêng phần khí ô-xy trong máu động mạch
f : Tần số thở
Vt : Thể tích khí lu thông
HATMTW : áp lực tĩnh mạch trung tâm
HAĐMTĐ : Huyết áp động mạch tối đa.

vào khoang màng bụng 8
4. Kỹ thuật bơm hơi cho PTNS ở trẻ em 9
4.1. Chuẩn bị bệnh nhân 9
4.2. Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc 9
5. trang thiết bị và dụng cụ PTNS 11
5.1. Các thiết bị cho hình ảnh 11
5.2. Các thiết bị và dụng cụ khác 11
6. Các tai biến trong và sau phẫu thuật 13
6.1. Các biến chứng trong phẫu thuật 13
6.2. Các biến chứng sau phẫu thuật 13
Chơng 2. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 15
2.1 Đối tợng nghiên cứu 15
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 16
Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 31
3.1. Kết quả phân loại theo đặc điểm
của nhóm nghiên cứu PTNS 31
3.2. Kết quả sau mổ 42
3.3. Kết quả nghiên cứu gây mê 52
trong phẫu thuật nội soi ổ bụng ở trẻ em
Chơng 4. Bàn luận 64
4.1. Khả năng áp dụng và đánh giá
kết quả bớc đầu phẫu thuật nội soi ở trẻ em 64
4.2. Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả
gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trẻ em 76
Kết luận 89
Tài liệu tham khảo 92
Phụ lục 2
bản tự đánh giá
Về tình hình thực hiện và những đóng góp mới
của đề tài kh&cn cấp bộ

máy thở cao tần tại buồng bệnh.
- Xây dựng đợc Quy trình gây mê cho PTNS ở trẻ em.
- Kết hợp với một số giáo s, bác sí phẫu thuật viên Quốc tế từ Mỹ, Pháp,
úcBệnh viện đã mở các lớp đào tạo về PTNS cơ bản và PTNS nâng cao cho
nhiều phẫu thuật viên trong nớc và Quốc tế (nh phẫu thuật viên: Italia, Thụp
điển, Philipine, Đài Loan, Lào, Cambodia
- Đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên có tay nghề giỏi cho Bệnh viện và hàng chục
phẫu thuật viên có tay nghề thành thạo cho Bệnh viện Nhi các tỉnh phía Bắc.
- Đã có nhiều công trình báo cáo về PTNS ởTE đăng trên các báo trong nớc
cũng nh đăng trên các tạp chi phẫu thuật nhi có uy tín trên Thế giới.

Hà nội, ngày tháng 09 năm 2010
Chủ nhiệm đề tài
GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm
1
Đặt vấn đề

Từ những năm đầu của thế kỷ XIX nhiều nhà khoa học trên thế giới đã
nghiên cứu về nội soi, nhiều kỹ thuật nội soi với những dụng còn thô sơ lần
lợt xuất hiện. Song song với sự phát triển của các ngành khoa học kỹ thuật,
phẫu thuật nội soi (PTNS) dần dần phát triển, nhng cũng mất khoảng hai thế
kỷ mới hoàn thiện nh ngày nay. Phẫu thuật nội soi mới chỉ phát triển mạnh
trong vòng hơn 20 năm qua nhng thực sự đã trở thành "một cuộc cách mạng
trong ngnh Ngoi khoa". Tuy nhiên phẫu thuật nội soi mới chủ yếu đợc


3
Chơng 1.
Tổng quan tình hình

1- Lịch sử của phẫu thuật nội soi
1.1. Ngoài nớc
Nội soi đã đợc biết đến cách đây từ vài thế kỷ, khi các thầy thuốc tìm
cách khám phá ra những bí ẩn của khoang bụng mà không tiến hành mở bụng.
Năm 1901 Kelling đã sử dụng dụng cụ soi bàng quang để quan sát những
thành phần trong ổ bụng của một con chó và chứng minh đợc ích lợi của bơm
hơi phúc mạc.

so với kỹ thuật kinh điển trong việc cắt ruột thừa. Các báo cáo lúc đầu cha
cho thấy lợi ích rõ rệt của phẫu thuật nội soi ổ bụng vì phẫu thuật kinh điển
vẫn là phẫu thuật đơn giản và hiệu quả nhng với những kinh nghiệm đợc
tích lũy dần trong phẫu thuật nội soi cùng với sự phát triển của thiết bị kỹ
thuật các phẫu thuật viên ngày càng nhận thấy rõ lợi ích của phẫu thuật nội
soi.
Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã đợc tập hợp
2500 ca đợc thực hiện từ 1991 - 1995 cho thấy rằng phẫu thuật nội soi cũng
cho kết quả tốt nh với phẫu thuật mở [66,71]. Tuy nhiên, PTNS có các u thế
vợt trội đó là quan sát tổn thơng và toàn bộ ổ bụng tốt hơn, ít đau sau mổ,
hồi phục sức khoẻ sớm, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giảm, tính thẩm mỹ cao.
1.2. Trong nớc
Phẫu thuật nội soi đợc áp dụng lần đầu tiên cắt ruột thừa ở Việt Nam
tháng 9 năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
5
Năm 1993, tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tiến hành nội soi cắt túi mật
và u nang buồng trứng, nang thận, khâu vết thơng gan, lách và cắt ruột thừa
không biến chứng, cho đến tháng 10/1999 đã phẫu thuật nội soi đợc 515
bệnh nhân [21].
Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi
cắt túi mật và cắt ruột thừa viêm. Năm 1998, phẫu thuật nội soi phục hồi thành
bụng trong thoát vị bẹn [22].
Nh vậy phẫu thuật nội soi ở Việt Nam đợc bắt đầu từ năm 1992 tại hai
trung tâm phẫu thuật lớn tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. Một số công
trình nghiên cứu đã đợc báo cáo tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai và Chợ
Rộy. Tuy nhiên, PTNS mới chỉ đợc tiến hành ở ngời lớn [21,25,26,28].
Năm 1997, Bệnh viện Nhi Trung ơng lần đâu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi
ở trẻ em tại Việt Nam, bắt đầu là những trờng hợp bị bệnh PĐTBS (bệnh
Hirschsprung), tiếp sau đó là các bệnh nh : còn ống thông động mạch, viêm
túi mật, cắt lách trong một số bệnh máu, u phổi, nang thận và viêm ruột thừa

+ Nghi lỡng giới, nghi teo mật.
2.2. Chống chỉ định
Chống chỉ định PTNS khi có những lý do sau [31,71,76] :
+ Thân nhiệt bị tụt dới 35,5 độ.
+ Rối loạn đông máu.
+ Tràn khí màng phổi.
7
+ Sốc giảm thể tích tuần hoàn và các sốc khác không hồi phục.
+ Tăng áp lực nội sọ.
+ Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần.
+ Các bệnh tim bẩm sinh nặng.
3. Gây mê trong PTNS trẻ em
3.1. Đặc điểm sinh lý của trẻ em liên quan tới gây mê hồi sức :
ở trẻ em do cơ thể cha hoàn thiện nên các chức năng cha phát triển
đầy đủ và rất nhạy cảm với những tác động từ bên ngoài [12].
Hệ thần kinh : Lớp vỏ myelin cha hoàn thiện các tế bào thần kinh ở vỏ
não tha thớt do các sợi trục và đuôi gai còn ngắn. Ngoài ra do hàng rào máu
não cũng cha hoàn thiện nên rất nhạy cảm với các thuốc mê và thuốc giảm
đau dòng họ morphin.
Hệ cơ : Cha phát triển, đặc biệt là thần kinh cơ của trẻ cha hoàn chỉnh
nên có thể coi trẻ nhỏ nh ngời nhợc cơ do đó phải cẩn thận khi dùng thuốc
giãn cơ. Dễ bị sốt cao ác tính khi dùng succinylcholin nhất là khi dùng phối
hợp với thuốc mê họ halogen.
Hệ tuần hoàn : Thể tích tâm thu tơng đối cố định do thất trái còn kém
phát triển và độ giãn nở của cơ tim cha tốt. Vì vậy, lu lợng tim phụ thuộc
vào nhịp tim. Nhịp tim, huyết áp động mạch của trẻ biến đổi theo tuổi. Mặc dù
về cơ bản nhịp tim của trẻ em thờng cao hơn ở ngời lớn, nhng trẻ em có
trơng lực phó giao cảm tăng và có xu hớng làm chậm nhịp tim.
Hệ hô hấp : Xơng sờn của trẻ nằm ngang hơn so với ngời lớn nên
trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành và cơ bụng, do đó tất cả những ảnh hởng lên

+ Giảm độ giãn nở (compliance) của phổi.
+ Tăng áp lực đỉnh và sức cản hệ thống hô hấp.
9
Nguy cơ chấn thơng khí (đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh phổi) có thể
gây tắc mạch do khí [43,105].
3.2.2. ảnh hởng tuần hoàn :
- Cản trở tuần hoàn trở về do tĩnh mạch chủ dới bị đè ép bởi áp lực
bơm hơi vào ổ phúc mạc.
- Lu lợng tim giảm.
- Huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm và nhịp tim có thể
tăng [117,122,123].
- ở trẻ em, tuổi từ sơ sinh có cân nặng từ 2500 gram trở lên khi áp lực
trong ổ bụng đạt 12 mmHg sẽ làm giảm chỉ số tim và trở lại bình thờng khi
áp lực trong ổ bụng giảm còn 6 mmHg. Vì vậy thờng bơm hơi với áp lực từ
8-10 mmHg [10].
4. Kỹ thuật bơm hơi cho PTNS ở trẻ em
4.1. Chuẩn bị bệnh nhân [47]
- T thế bệnh nhân tuỳ theo từng loại phẫu thuật.
- Đặt sụng bàng quang, sonde dạ dày.
- Phẫu thuật viên đứng đối diện với cơ quan cần phẫu thuật và đối diện
với màn hình, theo thứ tự cùng trên một đờng thẳng : Phẫu thuật viên cơ
quan cần phẫu thuật màn hình, ngời phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu
thuật viên và ngời cầm camera đứng bên phải và hơi ra sau phẫu thuật viên.
Màn hình đặt trớc phẫu thuật viên. Nếu có màn hình thứ hai thì đặt ở phía
sau phẫu thuật viên.
4.2. Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc [31,47,58,71] :
áp lực ổ bụng đủ lớn giúp cho việc quan sát các tạng trong đó đợc dễ
dàng, nhng đối với trẻ nhỏ là cả một vấn đề. ở trẻ lớn sức chịu đựng áp lực
có thể tới 15 mmHg. Tạo ra áp lực này tơng ứng với việc bơm vào ổ bụng từ
10

đặt ở năm vị trí khác nhau, tùy theo phẫu thuật mà đặt bao nhiêu Trocar, thông
11
thờng sử dụng 3 Trocar . Đối trẻ em thờng dùng trocar nhỏ hơn, loại 3-
5mm.
+ Trocar 10 mm (có thể dùng Camera 5 mm), là kênh chiếu sáng và
Camera.
+ 2 Trocar 5 mm đặt ở 2 bên Camera, cùng với Camera tạo thành một
tam giác cân (Camera ở chính giữa nhìn thẳng vào cơ quan đích), là kênh làm
việc chính.
Có thể đặt thêm Trocar thứ t, cỡ 3 mm hay 5 mm để hỗ trợ tuỳ theo
phẫu thuật.
5. trang thiết bị và dụng cụ PTNS
Trang thiết bị và dụng cụ PTNS bao gồm :
5.1. Các thiết bị cho hình ảnh
- Nguồn sáng xenon 300
- Màn hình ti vi và đầu video màu
- Dây dẫn quang đảm bảo chiếu sáng khoang phẫu thuật.
- Camera màu : Thu hình ảnh về hộp xử lý hình ảnh và đa hình ảnh ra
màn hình. Có thể dùng các loại ống kính nội soi là loại ống cứng có đờng
kính 3 mm, 5mm,10mm với các góc nhìn 0
0
, 15
o
, 30
o
(Hopkin II, 26006 AA)
- Hộp xử lý hình ảnh (Tricam SL II 202230 20).
5.2. Các thiết bị và dụng cụ khác
- Máy bơm khí CO
2

[31,47,58,71]
6.1. Các biến chứng trong phẫu thuật
- Chảy máu :
+ Từ thành bụng do Trocar làm tổn thơng các mạch máu thành bụng.
+ Từ mạch máu nơi có bệnh lý phải điều trị.
+ Do chọc phải các mạch máu lớn.
- Tổn thơng ở thành bụng và gây bỏng các tạng trong ổ bụng đặc biệt là ruột
do nhiệt.
- Tồn thơng các tạng xung quanh khi phẫu tích.
- Thủng ruột khi chọc Trocar.
- Tắc mạch do khí CO
2
.
- Tràn khí màng phổi.
- Trụy tim mạch do ảnh hởng của bơm hơi phúc mạc.
6.2. Các biến chứng sau phẫu thuật
- Thoát vị qua lỗ chọc Trocar.
14
- Tô m¸u thµnh bông.
- NhiÔm khuÈn hoÆc ¸p xe vÕt mæ.
- Rß vÕt mæ.
- ¸p xe tói cïng Douglas.
- T¾c ruét do dÝnh sau mæ.

15
Chơng 2.
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Phẫu thuật nội soi
Bao gồm các bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi trung

- Có chỉ định PTNS ổ bụng
- Theo ASA I II
- Không có đặt nội khí quản khó
- Các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình thờng
- Thời gian mổ từ > 40 phút
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có bệnh tim bẩm sinh kèm theo
- Có tiền sử sốt cao ác tính
- Có mổ cũ các tạng trong ổ bụng.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Phơng pháp nghiên cứu của PTNS
Là phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu.
17
2.2.1.1. Nghiên cứu bệnh nhân trớc mổ :
Tất cả bệnh nhân đợc nghiên cứu định hớng theo một mẫu bệnh án
đợc chuẩn bị sẵn cho từng loại bệnh. Các thông tin nghiên cứu bao gồm :
- Tuổi, giới
- Triệu chứng lâm sàng
- Các xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán trớc mổ và phục vụ
phẫu thuật.
2.2.1.2. Nghiên cứu trong mổ
- T thế bệnh nhân
- Vị trí và số lợng trocar
- áp lực bơm CO
2

- Tổn thơng trong mổ