BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y
NGUYỄN THỊ HƯƠNG GIANG
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ
THUẬT NỘI SOI RUỘT NON BÓNG KÉP
TRONG THĂM DÒ RUỘT NON TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Văn Long
HÀ NỘI - 2013
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý ruột non chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong bệnh lý đường tiêu hóa
nhưng rất đa dạng và phức tạp. Ruột non là bộ phận dài nhất và hẹp nhất của
ống tiêu hóa, làm nhiệm vụ chính tiêu hóa và hấp thu dưỡng chất vào cơ thể.
Phần lớn ruột non là di động, chỉ có một phần tá tràng được cố định vào thành
bụng. Cấu tạo và đặc điểm giải phẫu phức tạp của ruột non khiến cho việc
nghiên cứu gần đây đã cho thấy phương pháp nong đoạn ruột bị hẹp trong
bệnh Crohn ruột non hoặc cắt polyp qua nội soi ở những bệnh nhân đa polyp
tính chất gia đình hoặc hội chứng Peutz-Jeghers (Peutz Jeghers Syndrome PJS) có thể thay thế phương pháp phẫu thuật cắt ruột non . Một điểm khác
đáng chú ý là tỷ lệ nội soi thành công hết toàn bộ ruột non đã tăng đáng kể theo
thời gian và có thể đạt 70-86% . Trong khi đó, các biến chứng nặng như viêm
tụy, thủng hay chảy máu, nhiễm trùng... chỉ chiếm tỷ lệ thấp 0,7-1,2%, tỷ lệ
biến chứng trong DBENSRN bóng kép chẩn đoán là dưới 1% và trong
DBENSRN bóng kép điều trị là 4-5% .
Những đóng góp lớn của DBENSRN bóng kép trong chẩn đoán và điều
trị các bệnh lý ruột non đã được chứng minh trên thế giới. Ở Việt Nam từ năm
2011 đến nay, lần lượt một số bệnh viện lớn đầu ngành của cả nước đã trang
bị hệ thống DBENSRN bóng kép như bệnh viện Chợ Rẫy, 108, Bạch Mai,...
Tuy nhiên chúng tôi thấy có rất ít nghiên cứu báo cáo về hiệu quả của kỹ
thuật DBENSRN bóng kép trong thực hành lâm sàng. Nhằm ứng dụng kỹ
thuật DBENSRN bóng kép tại bệnh viện Bạch Mai và đánh giá vai trò của kỹ
thuật mới này trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ruột non, chúng tôi tiến
hành đề tài “Bước đầu ngNghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non
bóng kép trong thăm dò ruột non” nhằm các mục tiêu:
1. Ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép trong thăm dò ruột
nonĐặc điểm hình ảnh nội soi ruột non phát hiện qua nội soi ruột
non bóng kép.
2. Đánh giá thành công, thất bại và các biến chứngưu, nhược điểm của
kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép.
3
4
CENSRN bóng đơn nên được lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán do tính chất
không xâm lấn, đơn giản, cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ ruột non và để
xác định đường đi ban đầu cho DBENSRN bóng kép. Chỉ định DBENSRN
bóng kép tiếp theo sau đó cho những bệnh nhân đã xác định được tổn thương
bằng CENSRN bóng đơn và cần sinh thiết hoặc can thiệp điều trị qua nội soi.
Ngoài ra, trong trường hợp CENSRN bóng đơn không thấy tổn thương nhưng
trên lâm sàng vẫn nghi ngờ bệnh lý ruột non hoặc trường hợp XHTH đang
hoạt động thì chỉ định DBENSRN bóng kép là cần thiết .
Akamatsu và cộng sự đã so sánh DBENSRN bóng kép với chụp cắt
lớp vi tính (CLVT) và chụp cắt lớp phát xạ positron trong chẩn đoán bệnh u
nang lympho tá tràng. Trong số 13 bệnh nhân chỉ có một tổn thương được
phát hiện bằng CLVT , và hai trường hợp chẩn đoán bằng chụp cắt lớp phát
xạ positron, trong khi DBENSRN bóng kép xác định tất cả các tổn thương .
Năm 2011, tác giả Sakamoto H và cộng sự (Nhật Bản) đã cho thấy việc
cắt bỏ và quản lý polyp ruột non ở những bệnh nhân bị hội chứng Peutz –
Jeghers bằng DBENSRN bóng kép là khả thi, hiệu quả và an toàn, có thể
thay thế phương pháp phẫu thuật. Tỷ lệ biến chứng liên quan đến cắt polyp
trong báo cáo này là 2% . Một nghiên cứu khác của Latchford và cộng sự trên
63 bệnh nhân đã chứng minh tương tự rằng quản lý những bệnh nhân PeutzJeghers bằng DBENSRN bóng kép là an toàn và tránh phải phẫu thuật mở
bụng cấp cứu bởi biến chứng của các polyp ruột non . Nghiên cứu của Ross
và cộng sự cũng nhấn mạnh DBENSRN bóng kép là an toàn và hiệu quả
trong các trường hợp Peutz- Jeghers đã có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó .
Năm 2007 tại Hà Lan, Mensink PB và cộng sự đã báo cáo về biến
chứng của DBENSRN bóng kép liên quan đến chẩn đoán và điều trị các bệnh
lý ruột non trong một nghiên cứu đa trung tâm với tổng số 2362 ca trải qua
6
DBENSRN bóng kép. Biến chứng sau DBENSRN bóng kép chẩn đoán chiếm
hồi manh tràng từ 70 - 80 cm. Đầu túi thừa tự do hay dính vào thành ruột ở
vùng rốn bằng một dải xơ, có thể gây xoắn ruột. Khi túi thừa bị viêm cũng có
những triệu chứng và biến chứng giống viêm ruột thừa.
1.2.3. Mạc treo ruột non
Là một nếp phúc mạc để cố định ruột non vào thành bụng sau, giữa hai
lá mạc treo ruột non có nhiều tổ chức mỡ, mạch máu, bạch huyết, thần kinh đi
từ thành bụng sau tới nuôi dưỡng, chi phối cho ruột non. Mạc treo ruột non
còn tạo ra một vách ngăn chia tầng dưới đại tràng ngang làm 2 ô: bên phải và
bên trái ổ bụng.
Mạc treo ruột non có 2 mặt: mặt phải (trước), mặt trái (sau) và có 2 bờ:
1 bờ bám vào ruột, dài theo chiều dài của ruột, gấp lại từng khúc giống như
ruột, còn 1 bờ bám theo thành bụng sau gọi là rễ mạc treo (radix mesenterii),
rễ có hình chữ S chỉ dài 15 - 18 cm, bắt đầu ở bên trái cách sụn gian đốt LI-II
khoảng 2 - 3 cm, tận hết ở trước khớp cùng chậu bên phải.
Hai bờ của mạc treo gần nhau ở 2 đầu, nhưng xa nhau dần ở đoạn giữa.
Chiều rộng của mạc treo là khoảng cách từ rễ mạc treo đến bờ mạc treo, do đó
mạc treo rộng nhất ở đoạn giữa (12-15 cm) và giảm dần về phía 2 đầu.
Về bề dày của mạc treo: ở rễ rất dày, còn bờ ruột thì mỏng, lớp mỡ nằm
giữa 2 lá mạc treo nhiều ít tùy từng đoạn (đoạn trên có nhiều ở rễ, đoạn giữa
có nhiều ở giữa, đoạn cuối có nhiều ở bờ ruột).
1.2.4. Liên quan
Hỗng hồi tràng nằm trong ổ bụng, ở tầng dưới mạc treo đại tràng
ngang, lấn nhiều sang bên trái ổ bụng.
9
- Phía trước liên quan với thành bụng trước qua mạc nối lớn.
- Phía sau ở bên trái liên quan với đại tràng xuống, với các tạng ở sau
phúc mạc.
của động mạch. Khoảng 4 - 5 nhánh ở phía trên to chạy vào các quai ruột nằm
ngang, còn 4 - 7 nhánh ở phía dưới thì bé cấp máu cho các quai ruột nằm dọc.
Mỗi ngành tách ra làm hai nhánh lên và xuống, rồi nối với nhau tạo
thành các cung mạch, từ các cung này tách ra các nhánh thẳng, các nhánh thẳng
lại tách ra nhánh lên và xuống nối với nhau tạo thành các cung mạch tiếp theo,
có từ cung 1 đến cung 7. Từ cung mạch cuối cùng tách ra các nhánh thẳng, khi
tới bờ ruột của mạc treo thì tách ra hai nhánh đi vào cấp máu cho hai mặt của
ruột, từ nhánh thẳng cuối cùng còn tách ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo.
11
* Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Đi kèm theo bên phải động mạch, lên tới phía sau đầu tụy thì hợp với
tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tạo thành tĩnh mạch gánh.
* Bạch huyết
Gồm 3 chuỗi hạch: một chuỗi nằm dọc theo bờ ruột, một chuỗi dọc
theo cung mạch thứ nhất, một chuỗi nằm dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng
trên. Tất cả bạch huyết của ruột đều đổ vào thân chính (thân ruột) chạy theo
tĩnh mạch mạc treo tràng trên tới đổ vào đám hạch nằm ở quanh nguyên ủy
của động mạch thân tạng.
* Thần kinh
Thần kinh chi phối cho ruột non thuộc hệ thần kinh thực vật và các sợi
tách từ đám rối mạc treo tràng trên (một phần của đám rối dương) đi tới thành
ruột tạo thành đám rối Auerback và đám rối Meissner.
1.2.7. Chức năng sinh lý ruột non
Ruột non là bộ phận chính làm nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thu chất dinh
dưỡng trong hệ tiêu hóa. Hoạt động của ruột non là kết hợp của các hiện
tượng vận động cơ học, bài tiết dịch, tiêu hóa thức ăn và hấp thu chất dinh
dưỡng. Sự vận động của ruột non chủ yếu chịu sự điều hòa của hệ thần kinh
(adenoma), u mô đệm đường tiêu hóa (GISTs), u mỡ (lipoma) và u mạch máu
(hemagioma). Bốn loại này đã chiếm 90% u lành tính của ruột non.
U ác tính ruột non chiếm dưới 2% các khối u ác tính đường tiêu hóa,
thường gặp ở người trên 50 tuổi và tỷ lệ gặp ở nam gấp 2 lần ở nữ. Phân loại
mô bệnh học của u ác tính thường là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô
và ung thư lympho .
*U mô đệm
U mô đệm (Gastrointestinal stromal tumors- GISTs) là khối u có nguồn gốc
từ trung mô hay gặp nhất mà phát triển ở đường tiêu hóa. Khoảng 50-70% u mô
đệm tìm thấy ở dạ dày, 33% ở ruột non, 5-7% ở đại trực tràng và 1-5% ở thực
quản. Phần lớn các khối u mô đệm là lành tính, chỉ có 5% chuyển dạng ác tính.
Hầu hết các khối u này trước đây thường gọi là u cơ trơn (leiomyoma), u thần
kinh (schwannoma), u nguyên bào cơ trơn (leiomyoblastoma) và ung thư cơ trơn
(leiomyosarcoma) thì hiện nay được xếp chung vào một thể duy nhất là u GISTs
dựa trên đặc điểm sinh học, phân tử và nhuộm hóa mô miễn dịch .
13
Về hình thái, u mô đệm phát triển từ lớp cơ thành ruột, phần lớn lồi ra
ngoài, có thể lồi vào trong lòng ruột. Khối u có cuống, giàu mạch máu, kích
thước từ vài mm đến 30 cm, ranh giới rõ, hiếm khi phá vỡ thanh mạc. Các
khối u thường hoại tử, thoái hóa, chảy máu hoặc có các hốc lớn ở trung tâm.
Hình 1.2. U mô đệm
a.Hình ảnh nội soi
b.Hình ảnh chụp cản quang
a
b
mô tuyến hỗng tràng
a.Hình ảnh nội soi
b.Hình ảnh chụp cản quang
*U lympho ác tính
U lympho ác tính đường tiêu hóa chiếm 5-20% u lympho không
Hodgkin tế bào lympho B. Vị trí hay gặp nhất là dạ dày, sau đó là ruột non.
Cũng như ung thư biểu mô tuyến, hầu hết bệnh nhân có u lympho tiến triển
có
tiên
lượng
xấu,
tỷ
lệ
sống
5
năm
là
khoảng
1.3.1.5b). Sinh thiết cho chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tế bào lớn,
dựa vào tiền sử bệnh cho thấy tổn thương di căn từ ung thư phổi. Bệnh nhân
đã được cắt bỏ một phần ruột non.
a
b
Hình 1.6. Ung thư biểu mô tế
bào lớn di căn
a.Hình ảnh nội soi
b.Hình ảnh chụp cản qang
1.3.2. Bệnh lý hẹp ruột non
Xác định các tổn thương hẹp là một trong những chỉ định tốt nhất của
DBENSRN bóng kép bởi vì hẹp ruột non thường gây ra các triệu chứng tắc
ruột như đau bụng, đầy bụng, và nôn mửa. Tuy nhiên, cũng có trường hợp hẹp
ruột non ít có triệu chứng, trừ khi hẹp mức độ nặng và hẹp ở đoạn ruột non
xa, do nhũ trấp trong ruột thường là chất lỏng dễ tiêu hóa. Việc chẩn đoán hẹp
ruột non và nguyên nhân gây ra hẹp rất khó khăn do các công cụ chẩn đoán
còn nhiều hạn chế, càng khó hơn khi triệu chứng dai dẳng mạn tính. Do đó
bệnh nhân thường phải chịu đựng triệu chứng do hẹp ruột non trong một thời
gian dài . Chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây ra hẹp ruột non và lựa chọn
điều trị thích hợp giúp làm giảm khó chịu và nâng cao chất lượng cuộc sống
cho bệnh nhân.
Tắc ruột là tình trạng bệnh lý hay gặp trên lâm sàng. Ở những bệnh
nhân có tiền sử phẫu thuật, hầu hết nguyên nhân tắc ruột là do dính sau mổ.
16
Khi tắc ruột nghi ngờ do hẹp ruột non gây ra thì việc tìm nguyên nhân gây
Trước khi nội soi, chụp X-quang bụng không chuẩn bị, chụp CLVT
hay MRI ổ bụng nên được thực hiện để xác định tương đối vị trí tổn thương.
Cần chú ý đến vị trí mà đường kính ruột thay đổi đáng kể. Tuy nhiên, việc
kiểm tra toàn bộ ruột non là cần thiết vì các phương pháp khác không xác
định chắc chắn chỗ bị hẹp .
Hẹp ruột non thường là một tổn thương đơn độc nhưng có thể gồm
nhiều tổn thương như trong bệnh Crohn. Đánh dấu bằng mực xăm các vùng
xung quanh chỗ hẹp mà cần phải điều trị rất hữu ích để xác định tổn thương
từ lớp thanh mạc trong quá trình điều trị nội soi sau này.
a.
b.
Hình 1.7. Tắc ruột do thuốc chống đông
a.Hình ảnh nội soi: tụ máu dưới niêm mạc do dùng thuốc chống đông gây hẹp ruột non
b.Hình ảnh chụp cản quang
Sau khi chẩn đoán xác định bằng DBENSRN bóng kép, cần xác định
chiến lược điều trị hẹp ruột non. Nếu tổn thương hẹp là viêm lành tính, có thể
cân nhắc nong chỗ hẹp qua nội soi. Với tổn thương ác tính gây hẹp, có thể chỉ
định phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể xem
xét đặt stent ruột non, khi mà tiên lượng bệnh nhân nặng khó sống kéo dài,
toàn trạng không cho phép gây mê, hoặc bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.
a
b
Hình 1.8.
Nong đoạn hẹp hỗng tràng
Hình 1.9.
Tổn thương Crohn ruột non
a.Loét hồi tràng do Crohn
b.Loét dọc ở hồi tràng
19
* Bệnh Behçet ruột non
Bệnh Behçet là bệnh viêm toàn thân CRNNchưa rõ nguyên nhân với
triệu chứng chính là lở miệng tái đi tái lại, các triệu chứng về da, mắt, và loét
vulval. Nếu bệnh có tổn thương ruột non thì gọi là bệnh Behçet ruột non. Tổn
thương ruột non bao gồm các ổ loét sâu hình tròn hoặc hình bầu dục thường
gặp ở khu vực ileocecalileocecal. Trong một số trường hợp, tổn thương loét
không xuất hiện ở khu vực ileocecalileocecal nhưng có mặt ở vị trí khác
trong ruột non, do đó việc kiểm tra ruột non đoạn xa bằng DBENSRN bóng
kép là rất hữu ích. DBENSRN bóng kép còn có thể phát hiện các tổn thương
không điển hình ở ruột non như các vết loét nhỏ, nông và loét áp-tơ trong đại
tràng. Kết quả mô học của tổn thương cho thấy hình ảnh viêm mạn tính không
đặc hiệu.
Hình 1.10. Tổn thương trong bệnh Behçet
BN
nữ 65 tuổi mắc bệnh Behçet với vết loét sâu ở đoạn giữa
hồi
tràng. Không có tổn thương nào tìm thấy ở vùng
ileoceNSRN bóng đơncal.
c.Ổ loét hồi tràng đang chảy máu
d.Biến chứng hẹp hồi tràng
*Loét túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel là bộ phận còn lại của ruột do quá trình đóng không
hoàn toàn của ống noãn hoàng trong thời kỳ bào thai. Ở người lớn, nó nằm
cách van hồi manh tràng từ 30-100 cm và dính vào bờ tự do của hồi tràng.
Niêm mạc của túi thừa giống với lớp biểu mô ruột, tuy nhiên 50% trường hợp
có tế bào lạc chỗ, trong đó phần lớn là tế bào niêm mạc dạ dày. Dịch acid tiết ra
từ tuyến đáy vị của niêm mạc dạ dày trong túi thừa có thể gây loét túi thừa
hoặc vùng niêm mạc hồi tràng xung quanh túi thừa, dẫn đến đau bụng, XHTH,
hoặc thủng đường tiêu hóa. Biến chứng khác có thể gặp như tắc ruột, lồng ruột.
* Tổn thương trợt xuất huyết ruột non
Những trường hợp XHTH không rõ nguyên nhânCRNN có thể tìm thấy
nhiều vết trợt ruột non qua DBENSRN bóng kép. Hình sau đây cho thấy một
bệnh nhân với nhiều vết trợt kèm theo xuất huyết rỉ rả ở hồi tràng và đã được
cầm máu qua DBENSRN bóng kép.
21
a
b
Hình 1.12.
Tổn thương trợt xuất huyết đa ổ
a.Tổn thương trợt xuất huyết niêm mạc
ở hồi tràng
b.Coagulation and hemostasis were
trong đó một số vết loét chảy máu. Sự phát triển bất thường hệ vi khuẩn đường
ruột được cho là nguyên nhân gây nên các vết loét này. Như vậy có thể giải thích
nguyên nhân thiếu máu của bệnh nhân này là do mất máu mãn tính từ những vết
loét trong hội chứng blind loop. Kết quả DBENSRN bóng kép kiểm tra sau một
tháng điều trị bằng Metronidazole cho thấy các vết loét đã liền sẹo (hình).
a
b
Hình 1.13. Hội chứng blind loop
a.Tổn thương loét trong hội chứng blind loop
b.Loét dọc trong hội chứng blind loop
c.Sẹo loét sau điều trị metronidazole uống
d. Sẹo loét sau điều trị metronidazole uống
*Tắc ruột do dính sau phẫu thuật
Dính ruột là một tình trạng bệnh lý phổ biến sau khi phẫu thuật . Tắc
ruột do dính thường được cải thiện với điều trị bảo tồn như nhịn ăn và bù
dịch. Tuy nhiên, tắc ruột do dính rất hay tái phát ở nhiều bệnh nhân sau phẫu
thuật. Ở những bệnh nhân này, việc xác định vị trí dính và phân chia chúng
với phẫu thuật nội soi ít xâm lấn có thể hữu ích để cải thiện chất lượng cuộc
sống cho người bệnh.
Dưới đây là những hình ảnh nội soi qua DBENSRN bóng kép của một
bệnh nhân nam 78 tuổi đã trải qua phẫu thuật cấp cứu vỡ ruột và gãy xương
chậu do tai nạn năm 50 tuổi. Đoạn ruột vỡ dài 150 cm từ đoạn cuối hồi tràng,
được phẫu thuật nối tận- tận. Sau đó, mỗi năm bệnh nhân nhập viện từ 1-2 lần
với số lần tắc ruột tái phát từ 1-10 lần trong năm. Để ngăn ngừa tắc ruột, ông
chỉ ăn những thực phẩm được xay nhuyễn bằng máy xay sinh tố.
23
chỗ hẹp
Copyright: Tài liệu đại học ©