CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHẦN I
BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: HOÀNG MẠNH THẮNG
Cơ quan công tác: Bộ môn Ung thư, trường Đại học Y Hà Nội
Chuyên ngành dự tuyển: Ung thư Mã số : 62.72.23.01
Cùng với sự phát triển của kinh tế đất nước cũng như đời sống của
người dân là sự thay đổi về mô hình bệnh tật của nước ta. Trong những năm
gần đây, mô hình bệnh tật ở Việt Nam là sự giao thoa của mô hình bệnh tật
của những nước lạc hậu, kém phát triển (truyền nhiễm, dinh dưỡng) và mô
hình bệnh tật của những nước phát triển (tim mạch, ung thư, ). Trong đó bệnh
ung thư thực sự đang là vấn đề nổi cộm của sức khoẻ cộng đồng. Chính vì
vậy, chương trình phòng chống ung thư được đưa vào chương trình mục tiêu
quốc gia. Là một bác sỹ nội trú ung thư được đào tạo bài bản dưới mái trường
Đại học Y Hà Nội, là một bác sỹ chuyên ngành ung thư, đồng thời là một
giảng viên trẻ của Bộ môn Ung thư, tôi thấy mình phải có trách nhiệm trong
cuộc chiến chống lại căn bệnh hiểm nghèo này. Do đó, tôi quyết tâm học tập,
nghiên cứu không ngừng để nâng cao trình độ cũng như cống hiến sức khoẻ,
kiến thức, kỹ năng và nhiệt huyết trong phòng chống và điều trị và nghiên cứu
về bệnh ung thư.
Ung thư đại trực tràng là bệnh thường gặp ở những nước phát triển.
Trên thế giới năm 2008 ước tính có khoảng 800.000 ca ung thư đại trực tràng
mới mắc, chiếm xấp xỉ 10% tỷ lệ các bệnh ung thư , đứng hàng thứ 3 ung thư
thường gặp ở cả 2 giới và số bệnh nhân tử vong vào khoảng 450.000 ca.
Riêng ở Mỹ năm 2008 có khoảng 130.000 bệnh nhân ung thư đại trực tràng
được chẩn đoán, trong đó ung thư trực tràng chiếm khoảng 40.740 ca (23.490
nam, 17.255 nữ ) và có khoảng 49.960 bệnh nhân tử vong do ung thư đại trực
tràng. Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 trong các bệnh
ung thư
Ở Việt Nam theo nghi nhận ung thư Hà Nội ung thư đại trực tràng đứng
ở Việt Nam. Trường có nhiều cơ sở thực hành, có quan hệ hợp tác sâu rộng
trong nước cũng như quốc tế. Sau nhiều năm tháng học tập và nghiên cứu
suốt thời sinh viên và bác sỹ nội trú cũng như những năm tháng công tác,
cống hiến cho nhà trường với vai trò là một giảng viên, tôi mong muốn tiếp
tục sự nghiệp học tập, nghiên cứu và công tác dưới mái trường này.
Để những mong muốn trên trở thành hiện thực, tôi đang nỗ lực hết
mình chuẩn bị hồ sơ và đề cương nghiên cứu để vượt qua kỳ thi tuyển sắp tới.
Nếu vượt qua kỳ thi tuyển tới, tôi sẽ nỗ lực không ngừng để hoàn thành tốt
các mục tiêu nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của các nhà khoa học uy tín của
nhà trường. Tiếp tục nâng cao kiến thức, kỹ năng và trau dồi đạo đức để hoàn
thành tốt công việc được giao, tăng cường hoạt động nghiên cứu khoa học và
viết báo cáo khoa học với một thời gian biểu chi tiết cụ thể.
Trong quãng thời gian là bác sỹ nội trú bệnh viện, tôi được trang bị một
nền tảng kiến thức về chuyên ngành ung thư tương đối vững vàng, được đào
tạo khá thành thục nhiều kỹ năng. Trong qua trình đó tôi may mắn được tham
gia vào một số nghiên cứu về áp dụng nội soi trong phẫu thuật ung thư, đặc
biệt là ung thư trực tràng. Vì vậy tôi luôn ấp ủ mong muốn ứng dụng phẫu
thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp nhằm đem
lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho những bệnh nhân không may mắn mắc
bệnh này. Sau khi tốt nghiệp nội trú tôi được nhận về làm giảng viên của Bộ
môn Ung thư, đồng thời bắt đầu làm việc tại Khoa Ung bướu và chăm sóc
giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với vai trò là một phẫu thuật viên ung
thư. Trong quá trình công tác, tôi cùng các Thầy, các đồng nghiệp đã tiến
hành thành công một số ca phâu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị
ung thư trực tràng thấp. Đây là những tiền đề thuận lợi để tôi tiếp tục thực
hiện mong muốn của mình. Tuy nhiên, là một cán bộ trẻ, tôi nhận thấy nền
tảng kiến thức, kỹ năng của bản thân chưa hoàn thiện, kinh nghiệm còn thiếu.
Chính vì vậy, để hoàn thành nghiên cứu trên và phát triển công việc sau nay,
ngoài nỗ lực cửa bản thân, tôi cần sự giúp đỡ và hợp tác từ rất nhiều phía.
Nếu mọi việc thuận lợi, tôi vượt qua kỳ thi tuyển nghiên cứu sinh, hoàn
UTĐTT : ung thư đại trực tràng
MỤC LỤC
PHẦN III: KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHẦN II: ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó hơn 50% là ung
thư trực tràng) trên toàn thế giới tăng lên không ngừng. Ung thư đại trực tràng
luôn là một trong năm bệnh ung thư phổ biến nhất. Tại Mỹ, năm 2008, ung
thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [95]. Năm 2006, ở Châu Âu,
ung thư đại trực tràng xếp hàng thứ 3 ở nam và thứ 2 ở nữ, đứng thứ 2 về tử
vong do ung thư ở cả 2 giới [93]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm
trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thư
[2] [8] [10] [17] [21]. Bệnh ung thư trực tràng đang trở thành một vấn đề của
y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm.
Trong lĩnh vực điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đang có những thay
đổi và tiến bộ lớn: trước hết là xu hướng tăng cường điều trị bảo tồn cơ tròn
hậu môn, nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh
hưởng đến thời gian sống thêm [80]. Việc điều trị phối hợp giữa phẫu thuật,
xạ trị và hoá trị liệu đã làm tăng kết quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát [41]
Phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng và quyết định trong điều trị
ung thư trực tràng. Các tác giả Pháp (EMC) và Mỹ (NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology 2012) thống nhất tùy theo giai đoạn và vị trí của tổn
thương của ung thư trực tràng mà chỉ định. Đối với ung thư trực tràng thấp:
cắt cụt trực tràng hoặc có thể cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bảo tồn cơ thắt
miệng nối hậu môn- đại tràng [14] [38] [46] [58]. Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn
hậu môn bao gồm: Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection) [41]
[74]. Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được
bệnh viện, trường đại học : Chợ Rẫy, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí
11
Minh, bệnh viện Việt Đức , Học Viện Quân Y 103…số lượng các nghiên cứu
về lĩnh vực ung thư chưa nhiều đặc biệt là ung thư trực tràng. Tại bệnh viên K
phẫu thuật nội soi đã được triển khai từ 2005 và phát triển trong lĩnh vực ung
thư, chủ yếu là phẫu thuật Miles nội soi. Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về
phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp.
Đây là lý do chính để chung tôi thực hiện đề tài : Nghiên cứu ứng dụng
phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp
nhằm 2 mục tiêu:
1. Bước đầu xây dựng quy trình kỹ thuật thuật phẫu thuật nội soi bảo tồn
cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp .
2. Nghiên cứu kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt trong
điều trị ung thư trực tràng thấp .
12
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ
đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậu
hông bé, dài 12-15 cm, có chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng
sinh môn, hẹp và ngắn: 2-3 cm, có chức năng giữ phân và tháo phân.
Thành trực tràng dầy trung bình 2 mm gồm:
+ Lớp niêm mạc và dưới niêm
+ Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng
+ Lớp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới
trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết [16].
Có 2 cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn. Cơ thắt ngoài là cơ vân,
do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức.
Liên quan định khu:
ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư, ở nam giới (sau ung
thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến) và ở nữ giới (sau ung thư phế quản và ung
thư vú), trong đó > 50% là UTTT [10] [22]. ở các nước Đông âu tỷ lệ mắc
bệnh ở mức trung bình. Tỷ lệ mắc thấp ở một số nước Nam Mỹ, châu Phi,
châu á, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng [13] [15] [24] [55].
1.2.1.2. Việt Nam
Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994, tỷ lệ mắc của UTTT là
7,5/100.000 dân [2] [22]. Theo số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí
Minh, 1990-1992, trong số 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT
chiếm 14,8% [15].
1.2.2. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh
dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.
1.2.2.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ;
thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.2.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
15
+ Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản
và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [73] [75] [77].
Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học.
Loại polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn polyp nhung mao có [26]. Những polyp
có kích thước > 2 cm, nguy cơ ung thư cao.
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [73].
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy.
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các khối u không phải biểu mô: sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh
- U lymphô ác tính.
1.3.2. Ung thư biểu mô tuyến
1.3.2.1. Tổn thương đại thể
Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90-95% các thể bệnh [22] [23]. Hình thể
u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các
trường hợp. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng.
1.3.2.2. Tổn thương vi thể
Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô trụ với, biệt hoá
ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích
thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào
bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay đổi hình thái, số lượng
của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy,
mô đệm, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết [26] [41] [84].
17
1.3.2.3. Các cách xâm lấn của ung thư biểu mô trực tràng
- Xâm lấn trong thành trực tràng:
Xấm lấn theo chiều dầy trực tràng: qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột
theo đám rối bạch mạch trong cơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm lấn
hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng
Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, xâm
lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ 12-24 tháng [26]
Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: Theo
Westhues, diện cắt từ 1-1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo Willam,
diện cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư [27].
- Xâm lấn tiếp cận:
Tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân
cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung Xâm lấn
hoá là UTBM đơn thuần, UTBM thể tuỷ và UTBM thể bè
1.3.3. Các thể ung thư khác của trực tràng
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy:
Đây là thể GPB hiếm gặp, thường khu trú ở ống hậu môn. Tổn thương
ban đầu là những mảng dầy, phát triển thành u sùi và loét. Có tính chất
xâm lấn tại chỗ, di căn đến hạch bẹn rồi di căn xa. Vi thể: đa số là
UTBM tế bào vẩy biệt hoá cao. UTBM tế bào vẩy nhạy cảm với xạ trị
hơn UTBM tuyến.
19
- Các khối u carcinoid:
Chiếm khoảng 1% các UTTT. Thường có các nốt nhỏ dạng polyp, được
bọc ngoài bởi lớp niêm mạc nguyên vẹn, về vi thể là carcinom tuyến có
những ổ biệt hoá thành tế bào vẩy phát triển từ tế bào nội tiết, tiết ra những chất
như Histamin, Serotonin, ACTH, gây rối loạn vận mạch, tăng nhu động ruột
làm đau bụng, ỉa chảy, nôn Nói chung, u carcinoid là bệnh ác tính thấp.
- Sarcôm:
Hiếm gặp ở trực tràng. Khi thăm khám lâm sàng và nội soi thường được
gọi là u trực tràng dưới niêm . Chẩn đoán loại ung thư này khó.
- U lymphô ác tính:Hiếm gặp, thường là loại tế bào lớn, thể lan toả.
1.3.4. Độ biệt hoá
- Phân loại độ biệt hoá của Broders:
+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá
+ Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá
+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.
- Phân loại độ biệt hoá theo Dukes:
+ Độ 1: u có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt
nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất
+ Độ 3: u có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế
bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao
Năm 1943, Denoix lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM. Năm 1954, Hiệp
hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh
ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế
giới. Hàng năm, phân loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho
phù hợp hơn.
Phân loại TNM theo UICC 2010
- T: u nguyên phát:
+ T
is
: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T
1
: u xâm lấn lớp dưới niêm
+ T
2
: u xâm lấn lớp cơ
+ T
3
: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
+ T
4
: u xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng.
- N: hạch vùng:
+ N
0
: chưa di căn hạch vùng
+ N
1
: di căn 1-3 hạch vùng
+ N
0
, T
4
N
0
M
0
Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng: N
1
, N
2
, N
3
Giai đoạn IV: di căn xa: M
1
.
22
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức xâm ung thư trực
tràng trước điều trị
1.4.1. Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [13] [18]
[19] [25]. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT. Bệnh nhân có thể đi
ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi
ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ điều trị
nội không khỏi [39] [42] [60]
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại
tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi
bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng [43] [85]
UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo
tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chẩn đoán GPB
và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh
giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp [22] [23].
1.4.3.2. Soi ống mềm: có hai loại máy soi ống mềm
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
24
+ Máy soi truyền hình điện tử .
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn
đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả
năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn
thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.
1.4.4. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)
Siêu âm nội trực tràng là phương pháp chụp siêu âm qua đường trực
tràng. Nguyên lý cơ bản của siêu âm nội trực tràng là phương pháp tiểu hình
hoá (thu nhỏ), độ phân giải của siêu âm tăng theo tần số. Với tần số từ 5-7
MHz, siêu âm nội trực tràng đã có khả năng phân tách rõ các lớp giải phẫu.
1.4.4.1. Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm
Hình ảnh bắt âm của trực tràng thành các dải tương đương với các lớp giải
phẫu, tùy thuộc vào từng loại đầu dò và từng tác giả.
(a) (b)
Hình 1.2. Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz:
(Trích theo I. Taylor, oxford 1999) [87]
(a): các lớp giải phẫu của trực tràng (b): khối u xâm lấn lớp cơ trực tràng.
25
1.4.4.3. Tổn thương ung thư trực tràng trên siêu âm
Khi bị UTTT, hình ảnh siêu âm nội trực tràng thường là một khối u
hoặc một đám giảm âm, đôi khi không đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường
: u xâm lấn qua lớp cơ, tương đương với T
3
Copyright: Tài liệu đại học ©