BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

BỘ Y TẾ

ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH
NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP
CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC

MÃ SỐ: ĐTĐL.2009G/49
Chủ nhiệm đề tài

Bệnh viện HN Việt Đức
PGS.TS Trịnh Hồng Sơn PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết
Bộ Y tế

Bộ Khoa học và Công nghệ
(ký tên và đóng dấu khi gửi lưu trữ)
24
1.3.5. Chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày
27
1.3.6. Chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng
32
1.3.7. Chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng
35 1.3.8. Chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ
36
1.3.9. Chẩn đoán và điều trị rò và áp xe cạnh hậu môn
40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
43
2.1. Đối tượngnghiên cứu
43
2.1.1. Đối tượng
43
2.1.2. Thời gian và địa điểm
44
2.2. Phương pháp nghiên cứu
44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
44
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
44
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
47
2.3.1. Các chỉ tiêu đánh giá thực trạng về nhu cầu và năng lực xử lý

biên giới và miền núi phía Bắc
66
2.3.3.1. Chỉ tiêu đánh giá về tính khả thi của các quy trình
67
2.3.3.2. Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả về kinh tế
70
2.3.3.3. Tỷ lệ tử vong và biến chứng của từng phương pháp PT
71
2.3.3.4. Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả về giảm tải y tế
71
2.3.3.5. Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả về đào tạo
72
2.3.3.6. Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả về xã hội
72
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
72
2.4.1. Tổ chức và thực hiện thu thập số liệu
72
2.4.2. Xử lý số liệu
76
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
76
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
77
3.1. Đánh giá thực trạng về nhu cầu để xử lý các bệnh ngoại khoa đường
tiêu hoá thường gặp tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền
núi phía Bắc
77
3.1.1 Đánh giá thực trạng nhu cầu về con người để xử lý các bệnh
ngoại khoa đường tiêu hoá thường gặp tại các bệnh viện đa khoa

3.3. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa
đường tiêu hoá thường gặp phù hợp cho các tỉnh biên giới và miền
núi phía Bắc
126
3.3.1. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT viêm ruột thừa
133
3.3.2. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT thủng dạ dày
136
3.3.3. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT sỏi mật
138
3.3.4. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT chấn thương gan
141
3.3.5. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT UTDD
144
3.3.6. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT UTĐT
146
3.3.7. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT UTTT
149 3.3.8. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT bệnh trĩ
152
3.3.9. Đánh giá quy trình chẩn đoán và điều trị PT rò hậu môn
155
3.3.10. Hiệu quả của đề tài
158
Chương 4. BÀN LUẬN .
160
4.1. Thực trạng về nhu cầu và năng lực xử trí một số bệnh ngoại khoa
thường gặp của các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt
Nội dung

%

Tỷ lệ phần trăm
AAST

Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ
(American Asociation for the Surgery of Trauma)
BN

Bệnh nhân
BS

Bác sĩ
BSCK

Bác sĩ chuyên khoa
BV

Bệnh viện
BVĐK

Bệnh viện đa khoa
CĐHA


n

Số lượng
NKQ

Nội khí quản
OMC

Ống mật chủ
PT

Phẫu thuật PTNS

Phẫu thuật nội soi
PTV

Phẫu thuật viên
RHM

Rò hậu môn
RT

Ruột thừa
SA

Siêu âm
UTDD

1.4.
Nhân lực y tế và số giường bệnh của các tỉnh biên giới và miền
núiphía Bắc
13
1.5.
Tình hình y tế của các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm
2007
16
1.6.
Phân độ chấn thương gan theo AAST năm 1994
26
1.7.
Phân loại giai đoạn của ung thư dạ dày theo JRSGC
30
2.1
Số lượng BN được lấy theo BVĐK tỉnh
45
2.2
Thời gian lấy mẫu
46
2.3
Ước tính chi phí tối thiểu ngoài điều trị cho một ca bệnh phải
chuyển tuyến trên
71
3.1.
Số lượng và trình độ nhân lực khoa CĐHA
77
3.2.
Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa CĐHA
78

Số lượng các công trình nghiên cứu, báo cáo khoa học
90
3.13.
Số lượng các bác sĩ có công trình nghiên cứu, báo cáo khoa
học đã được đăng báo
90
3.14.
Thực trạng trang thiết bị khoa CĐHA, nội soi tiêu hóa, GMHS
tại 12 BVĐK tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc
91
3.15.
Hành chính của khoa giải phẫu bệnh tại 12 BVĐK tỉnh
97
3.16.
Trang thiết bị khoa GPB tại 12 BVĐK tỉnh
98
3.17.
Hoá chất-vật tư tiêu hao khoa GPB tại 12 BVĐK tỉnh
99
3.18.
Những kỹ thuật GPB đã thực hiện tại 12 BVĐK tỉnh
100
3.19.
Số lượng BN PT 9 bệnh ngoại khoa tiêu hóa tại 12 BVĐK tỉnh
(01/01/2009 - 30/6/2009)
101
3.20.
Phương pháp vô cảm áp dụng cho từng bệnh lý giai đoạn 6
tháng đầu năm 2009
102

Đặc điểm sỏi mật trên siêu âm
109
3.31.
Kết quả điều trị sỏi mật
109
3.32.
Giải phẫu bệnh túi mật sau mổ
110
3.33.
Triệu chứng chẩn đoán chấn thương gan
110
3.34.
Kết quả điều trị chấn thương gan
111
3.35.
Biến chứng sau mổ chấn thương gan
112
3.36.
Triệu chứng chẩn đoán UTDD
113
3.37.
Kết quả điều trị UTDD
114
3.38.
Giải phẫu bệnh sau mổ UTDD
115
3.39.
Triệu chứng chẩn đoán UTĐT
115
3.40.

122
3.50.
Giải phẫu bệnh sau mổ trĩ
123
3.51.
Triệu chứng chẩn đoán rò hậu môn
123
3.52.
Kết quả điều trị rò hậu môn
125
3.53.
Số lượng BN PT 9 bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa tại các
BVĐK tỉnh giai đoạn 2010 – 2012
126
3.54.
Phương pháp vô cảm áp dụng cho từng bệnh lý giai đoạn
2010-2011
127
3.55.
Trang thiết bị vật tư tiêu hao cung cấp cho 12 BVĐK tỉnh
128
3.56.
Trang thiết bị vật tư tiêu hao hiện có tại 12 BVĐK tỉnh
129
3.57.
Số lượng xét nghiệm mô bệnh học thuộc 9 bệnh ngoại khoa
tiêu hóa tại 12 BVĐK tỉnh
130
3.58.
Các kỹ thuật nhuộm đã thực hiện tại 12 BVĐK tỉnh

138 3.69.
Một số đặc điểm sỏi mật trên siêu âm và CLVT
139
3.70.
Kết quả điều trị sỏi mật
140
3.71.
Giải phẫu bệnh túi mật sau mổ
141
3.72.
Triệu chứng chẩn đoán chấn thương gan
141
3.73.
Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT
142
3.74.
Kết quả điều trị chấn thương gan
143
3.75.
Triệu chứng chẩn đoán UTDD
144
3.76.
Kết quả điều trị UTDD
145
3.77.
Giải phẫu bệnh sau mổ UTDD
146

3.88.
Kết quả điều trị rò hậu môn
156
3.89.
Các kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị 9 bệnh và ước
tính chi phí tối thiểu
158
3.90.
Một số sản phẩm đào tạo của đề tài
159 DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình
Tên hình
Trang

1.1.
Bản đồ hành chính các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc
7
1.2.
Nạo vét hạch D1 (N1) và D2 (N2) trong ung thư dạ dày
31
1.3.
Phẫu thuật Longo
37
1

MỞ ĐẦU

bệnh nhân, mất thời gian của bệnh nhân và nhân viên y tế.
Thứ hai là vấn đề điều trị phẫu thuật. Một số phẫu thuật viên nhận định
thương tổn trong mổ không chính xác, tiến hành phẫu thuật nhiều khi dựa
theo kinh nghiệm, không có quy trình phẫu thuật thống nhất dẫn đến lựa chọn
phương pháp phẫu thuật không phù hợp. Một số phẫu thuật viên không cập
nhật kiến thức mới trong chẩn đoán và điều trị, nên trong thực tế một số phẫu
thuật không còn được áp dụng thì vẫn được tiến hành. Kỹ thuật mới thay thế
kỹ thuật cũ mang lại kết quả điều trị tốt lại không được áp dụng.
Thứ ba là vấn đề giải phẫu bệnh sau mổ. Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán hầu hết bệnh lý nhất là bệnh lý ung bướu lại là điểm yếu
nhất tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới miền núi phía Bắc. Hầu hết các
bệnh phẩm từ cuộc mổ đều không được làm giải phẫu bệnh. Riêng đối với
chẩn đoán ung thư đường tiêu hoá (dạ dày, đại tràng, trực tràng) thì giải phẫu
bệnh không những là bằng chứng khoa học mà còn mang tính pháp lý. Ngoài
ra, còn mang tính nhân văn, người bệnh được xác định chính xác bệnh và
điều trị đúng phác đồ. Tại hầu hết các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và
miền núi phía bắc Việt Nam đều có đơn vị giải phẫu bệnh nhưng chưa đáp
ứng được vai trò của mình, các bệnh phẩm đều bị vứt bỏ, đôi khi một vài
bệnh phẩm được mang xuống các trung tâm giải phẫu bệnh ở trung ương để
làm chẩn đoán. Như vậy, người dân ở các tỉnh này, ở vùng sâu, vùng xa phải
chịu thiệt thòi vì không được điều trị chuẩn.
Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đã tiếp nhận nhiều bệnh nhân tới
từ các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc với những bệnh cảnh chẩn đoán
muộn, sót tổn thương, biến chứng phẫu thuật, mổ lấy bỏ tổn thương nhưng
không có giải phẫu bệnh [100], [122].
Từ thực tế nêu trên, cần thiết phải giúp các bệnh viện đa khoa tỉnh thực
3

hiện việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa tiêu hóa nêu trên theo
một quy trình thống nhất phù hợp với hoàn cảnh cụ thể. Để giúp đỡ một cách

miền núi phía Bắc
Trong nghiên cứu này, 12 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc bao gồm 3
tỉnh thuộc vùng Tây Bắc (Lai Châu, Điện Biên, Sơn La) và 9 tỉnh thuộc vùng
Đông Bắc (Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Yên Bái, Tuyên Quang, Bắc Kạn,
Lạng Sơn, Bắc Giang). Tổng diện tích của 12 tỉnh là 89.435 km², chiếm
khoảng 26,9% diện tích Việt Nam [150]. Diện tích lớn nhất là tỉnh Sơn La
14.055 km² và diện tích nhỏ nhất là tỉnh Bắc Giang 3.822 km². Số đơn vị
hành chính (thành phố, thị xã, huyện) từ 6-14. Dân số khoảng 9.104.549
người, chiếm 10,6% dân số của cả nước. Tỉnh có số dân đông nhất là Bắc
Giang 1.548.600 người và tỉnh có dân số ít nhất là tỉnh Bắc Kạn 292.000
người.Hầu hết các tỉnh có mật độ dân cư thưa thớt, cá biệt Lai Châu chỉ có 35
người/km
2
(Bảng 1.1). Dân cư sống trên địa bàn này chủ yếu là dân tộc thiểu
số như Nùng, Thái, Mông, Sán Dìu, Dao…; chỉ có 2/12 tỉnh là Bắc Giang và
Quảng Ninh mà người Kinh chiếm số đông (Bảng 1.2). Về kinh tế, theo con
số của cục thống kê năm 2011 thì đây cũng là những vùng có thu nhập đầu
người thấp nhất cả nước. Thu nhập bình quân đầu người của cả nước là 132
USD (khoảng 26 triệu đồng) trong khi hầu hết các tỉnh biên giới miền núi
phía Bắc có mức thu nhập bình quân đầu người rất thấp ví như Bắc Kạn (14,6
triệu đồng/ năm), Hà Giang (6 triệu đồng/ năm) [49]. Ngoài Quảng Ninh có
lợi thế về biển, cửa khẩu ra thì những tỉnh vùng cao như Hà Giang, Lai Châu,
Sơn La, Yên Bái, Bắc Kạn… được đánh giá là hầu như không có tiềm lực gì.
Thu nhập bình quân đầu người ở thành phố lớn cao hơn ở các tỉnh này gấp
5

quãng 10 lần. Dưới đây là một số tỉnh tiêu biểu cho địa lý, kinh tế xã hội của
12 tỉnh biên giới miền núi phía Bắc.
Bảng 1.1. Đơn vị hành chính, diện tích, dân số, mật độ dân cư các tỉnh biên
giới và miền núi phía Bắc năm 2007 [150]

Hà Giang
11
7 884,5
657 600
83
Cao Bằng
13
6 690,8
510 900
76
Lào Cai
9
6 456,6
561 900
87
Yên Bái
9
6 882,9
733 700
104
Tuyên Quang
6
5 868,2
720 400
123
Bắc Kạn
8
4 857,1
292 900
60

đào tạo đạt 25%.Trên 75% dân số được cấp nước sinh hoạt (trong đó có 50%
được sử dụng nước sạch). 50% số xã có trạm y tế đạt chuẩn quốc gia theo
quy định của Bộ Y tế.
Lạng Sơn là tỉnh biên giới, nằm ở phía Đông Bắc của Việt Nam; phía
Bắc giáp tỉnh Cao Bằng, phía Đông giáp Quảng Ninh, phía Nam giáp tỉnh Bắc
Giang, phía Tây giáp Thái Nguyên và Bắc Kạn, phía Đông bắc giáp khu tự trị
dân tộc Choang (Quảng Tây – Trung Quốc). Diện tích đất nông nghiệp chiếm
chủ yếu 62,3%, đất chưa sử dụng cũng chiếm tới 33,7%. Dân số năm 2009 là
747.500 người (trong đó dân số thành thị chiếm 22%); có 7 dân tộc chính
trong đó dân tộc Nùng chiếm đa số (43,8%) (Bảng 1.2). Về kinh tế lao động
trong ngành công nghiệp và xây dựng chỉ chiếm 5,5%. Tốc độ tăng trưởng
GDP bình quân giai đoạn 2006 - 2008 là 11,1%.
Hà Giang là một tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam, bao gồm 1 thị xã
và 10 huyện. Phía Đông giáp tỉnh Cao Bằng, phía Tây giáp tỉnh Yên Bái và
Lào Cai, phía Nam giáp tỉnh Tuyên Quang. Về phía Bắc, Hà Giang giáp châu
tự trị dân tộc Choang và Miêu Văn Sơn thuộc tỉnh Vân Nam và địa cấp thị
Bách Sắc thuộc tỉnh Quảng Tây của Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa. Ðịa hình
tỉnh Hà Giang khá phức tạp, có nhiều dãy núi cao, độ dốc lớn, chiếm 48,36%
diện tích tự nhiên toàn tỉnh. Giao thông đi lại trong địa bản tỉnh còn nhiều
khó khăn. Dân cư chiếm chủ yếu là người Mông (32,0%) còn lại là các dân
tộc Tày (23,3 %), Dao (15,1 %), Việt (13,3 %), Nùng (9,9 %) (Bảng 1.2).
7

Qua những đặc điểm nêu trên chúng ta thấy nói chung các tỉnh biên giới miền
núi phía Bắc còn nhiều khó khăn về kinh tế xã hội: cách thủ đô Hà Nội xa,
địa bàn chủ yếu là rừng núi ít lợi thế về tài nguyên và thương mại, dân cư chủ
yếu là dân tộc thiểu số, kinh tế chính vẫn là nông nghiệp, thu nhập bình quân
đầu người còn rất thấp.

Bảng 1.2. Tỷ lệ (%) các dân tộc sống ở các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc

-
10,1
-
10,1
Điện Biên
20,0
-
-
38,0
30,0
-
-
Hà Giang
13,3
23,3
9,9
-
32,0
-
15,1
Lai Châu
12,7
-
-
35,2
21,9
-
11,9
Lào Cai
35,9

Tuyên Quang
48,2
25,5
1,9
-
2,2
1,6
11,4
Yên Bái
54,0
17,0
1,9
-
8,1
-
9,1
- =Không ghi nhận Hình 1.1. Bản đồ hành chính các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc (Nguồn: Bản đồ hành chính Việt Nam [150])

8

1.2 Tổng quan về nhu cầu và năng lực xử lý các bệnh ngoại khoa đường
tiêu hoá thường gặp tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc
Trong các nghị quyết đại hội Đảng cũng như văn bản chỉ đạo cấp nhà
nước từ nhiều năm nay đã cho thấy phương hướng phát triển y tế chăm sóc

chất lượng ngày một tốt hơn, đồng thời giảm tình trạng quá tải cho các bệnh
viện tuyến trên.
Quyết định của thủ tướng chính phủ số 87/2006/QĐ-TTg
ngày 20 tháng 4 năm 2006 phê duyệt quy hoạch tổng thể phát triển kinh tế xã
hội tỉnh Lai Châu giai đoạn 2006 – 2020 [70], trong đó có đoạn viết: “…Đến
năm 2010 có 50% số xã có trạm y tế đạt tiêu chuẩn quốc gia theo quy định
của Bộ Y tế; phấn đấu đạt 5 bác sĩ/1 vạn dân, 50% số xã có bác sỹ. Đến năm
2020 có trên 90% số trạm y tế xã đạt chuẩn quốc gia, có 10 bác sĩ/vạn dân.
Củng cố, mở rộng mạng lưới các cơ sở y tế và công tác chăm sóc sức khoẻ
cộng đồng. Cơ bản kiểm soát được các loại dịch bệnh: sốt rét, lao, ngăn chặn
có hiệu quả HIV/AIDS. Giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi còn
20% năm 2010, giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân xuống dưới 5%, đảm bảo trên
96% trẻ em được tiêm chủng đủ các loại vacxin. Mở rộng bảo hiểm y tế và
các hình thức hỗ trợ đồng bào dân tộc các xã vùng sâu, vùng xa được chăm
sóc sức khoẻ. Định hướng đầu tư xây dựng bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện
đa khoa Phong Thổ, bệnh viện đa khoa huyện Tam Đường; nâng cấp sửa
chữa bệnh viện đa khoa huyện Sìn Hồ và bệnh viện đa khoa huyện Mường
Tè. Xây dựng mới trung tâm phòng chống bệnh xã hội, trung tâm y tế thị xã
Lai Châu. Đẩy nhanh việc nâng cấp các trạm y tế xã đảm bảo đủ tiêu chuẩn
theo quy định”.
Quyết định của thủ tướng chính phủ số 269/2006/QĐ-TTg
ngày 24 tháng 11 năm 2006 phê duyệt bổ sung quy hoạch phát triển tổng thể
phát triển kinh tế - xã hội tỉnh Quảng Ninh đến năm 2010 và định hướng đến
năm 2020 [72], trong đó có đoạn: “…Bảo đảm mọi người dân đều được

10

hưởng các dịch vụ y tế chất lượng cao, được sống trong cộng đồng an toàn,
phát triển tốt về thể chất và tinh thần, giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực,
tăng tuổi thọ. Nghiên cứu xây dựng 1 bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên