B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

PHM VN CNG

NGHIÊN CứU ứNG DụNG QUI TRìNH
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT SỏI MậT
TạI CáC TỉNH BIÊN GIớI Và MIềN NúI PHíA BắC

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

PHM VN CNG

NGHIÊN CứU ứNG DụNG QUI TRìNH
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT SỏI MậT
TạI CáC TỉNH BIÊN GIớI Và MIềN NúI PHíA BắC
CHUYấN NGNH : NGOI TIấU HểA
M S


12,15,17,21,22,23,25,27,29,62,63,65,66,67,72,73,74,75,76,78,79
1-11,13,14,16,18-20,24,26,28,30-61,64,68-71,77,80-148,150-


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Bộ Quốc
Phòng.
- Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 - Bộ
Quốc Phòng.
- Bộ môn Ngoại tiêu hóa Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng
108 - Bộ Quốc Phòng.
Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trịnh Hồng Sơn, GS.TS. Lê
Trung Hải, những người Thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến
sỹ trong chuyên ngành và các chuyên ngành liên quan. Các Thầy đã tận tình dạy
bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô, các đồng nghiệp trong
nhóm nghiên cứu đề tài độc lập cấp nhà nước mã số ĐTĐl.2009G/49 của Bệnh
viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các
đồng nghiệp ở 12 Bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, Đảng ủy, Ban
giám đốc Sở Y tế tỉnh Hòa Bình, Huyện Ủy, HĐND, UBND Huyện Mai Châu
tỉnh Hòa Bình, tập thể cán bộ, viên chức Bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu,
các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, khuyến khích tạo mọi điều kiện
thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã

1.3. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
TRONG SỎI MẬT............................................................................13
1.3.1. Giai đoạn sỏi mật không có biến chứng nhiễm khuẩn .................13
1.3.2. Giai đoạn sỏi mật có biến chứng nhiễm khuẩn...........................15
1.3.3. Giai đoạn sỏi mật có biến chứng chảy máu ...............................15
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI MẬT...........15
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................16
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................16
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT .................................20
1.5.1. Lấy sỏi mật bằng phương pháp mổ mở.....................................20
1.5.2. Lấy sỏi mật bằng phương pháp mổ nội soi................................23
1.5.3. Lấy sỏi mật bằng phương pháp can thiệp qua da ........................25
1.5.4. Lấy sỏi mật bằng phương pháp nội soi ống tiêu hóa và đường mật26


1.5.5. Tán sỏi mật ngoài cơ thể.........................................................27
1.6. ĐẶC ĐIỂM ĐỊA LÝ, DÂN CƯ 12 TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI
PHÍA BẮC.......................................................................................27
1.6.1. Đặc điểm địa lý .....................................................................27
1.6.2. Đặc điểm dân cư ...................................................................28
1.7. THỰC TRẠNG VỀ NGUỒN NHÂN LỰC, PHƯƠNG TIỆN ĐỂ
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT TẠI 12 BỆNH VIỆN TỈNH BIÊN GIỚI
VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC ................................................................29
1.8. THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU T HUẬT SỎI
MẬT TRƯỚC KHI ỨNG DỤNG QUY TRÌNH ...................................31
1.8.1. Thực trạng chẩn đoán sỏi mật trước khi ứng dụng quy trình ........32
1.8.2. Thực trạng điều trị phẫu thuật sỏi mật trước khi ứng dụng quy trình 33
1.9. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI MẬT
ỨNG DỤNG CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC ....34
1.9.1. Chẩn đoán sỏi mật .................................................................35

3.4.2. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở................83
3.4.3. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr84
3.4.4. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC kết hợp mở nhu
mô gan lấy sỏi ...............................................................................85
3.4.5. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật nối mật - ruột.................86
3.4.6. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái .............87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................91
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...................................................................91
4.1.1. Tuổi, giới tính.......................................................................91
4.1.2. Địa dư .................................................................................92


4.2. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT .............93
4.2.1. Tiền sử ................................................................................94
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................95
4.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................99
4.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT .......... 105
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật sỏi mật .................................................. 105
4.3.2. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật ............................. 107
4.4. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT 120
4.4.1. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật nội soi......... 120
4.4.2. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở.............. 121
4.4.3. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr122
4.4.4. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi.. 124
4.4.5. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật nối mật - ruột............... 124
4.4.6. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái ........... 125
4.4.7. Đánh giá chung kết quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật. 126
KẾT LUẬN...................................................................................... 130
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 132
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN


ĐM:

Đường mật

GMHS

Gây mê hồi sức

GPB:

Giải phẫu bệnh

HPT:

Hạ phân thùy

MRI:

Chụp cộng hưởng từ
(Magnetic resonance imaging)

NSMTND:

Nội soi mật tụy ngược dòng

OMC:

Ống mật chủ


Bảng 3.13: Xác định vị trí sỏi đường mật bằng siêu âm .............................66
Bảng 3.14: Xác định tình trạng túi mật bằng siêu âm ................................67
Bảng 3.15: Xác định tình trạng gan và đường mật bằng chụp CLVT ...........69
Bảng 3.16: Xác định vị trí sỏi đường mật bằng chụp CLVT .......................69
Bảng 3.17: Xác định tình trạng túi mật bằng chụp CLVT ..........................70
Bảng 3.18: Chỉ định mổ cấp cứu ............................................................71
Bảng 3.19: Chỉ định mổ cấp cứu có trì hoãn ............................................72
Bảng 3.20: Chỉ định mổ phiên ...............................................................72
Bảng 3.21: Mức độ tổn thương túi mật....................................................73
Bảng 3.22: Chuyển mổ mở ....................................................................74
Bảng 3.23: Mức độ tổn thương túi mật....................................................75
Bảng 3.24: Giải phẫu bệnh túi mật..........................................................75
Bảng 3.25: Vị trí sỏi đường mật .............................................................76
Bảng 3.26: Mức độ thương tổn đường mật do sỏi .....................................77


Bảng 3.27: Chỉ định và kỹ thuật mở OMC kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi ..78
Bảng 3.28: Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nối mật - ruột .........................79
Bảng 3.29: Chỉ định phẫu thuật cắt thùy gan trái ......................................80
Bảng 3.30: Phương pháp, kỹ thuật cắt thùy gan trái ..................................80
Bảng 3.31: Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi .....................................81
Bảng 3.32: Kết quả phẫu thuật cắt túi mật mở ..........................................83
Bảng 3.33: Kết quả phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr .........84
Bảng 3.34: Kết quả phẫu thuật mở OMC kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi ....85
Bảng 3.35: Kết quả phẫu thuật nối mật - ruột ...........................................86
Bảng 3.36: Kết quả phẫu thuật cắt thùy gan trái........................................87
Bảng 3.37: Tai biến, biến chứng, tử vong chung các phẫu thuật sỏi mật.......88
Bảng 0.38: Sót sỏi đường mật sau mổ của các phẫu thuật sỏi mật ...............88
Bảng 3.39: Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi mật chung trước khi ra viện......89
Bảng 4.1: Độ tuổi mắc bệnh sỏi mật theo các tác giả .................................91

Hình 1.19: Nội soi tiêu hóa lấy sỏi đường mật..........................................26
Hình 3.1: Hình ảnh siêu âm sỏi mật trước mổ ..........................................68
Hình 3.2: Hình ảnh phẫu thuật OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr .........................78
Hình 3.3: Hình ảnh phẫu thuật nối mật - ruột kiểu Roux-en-Y....................79
Hình 3.4: Hình ảnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi .....................................82
Hình 3.5: Hình ảnh cắt túi mật mổ mở ....................................................83
Hình 3.6: Hình ảnh phẫu thuật thùy cắt gan trái điều trị sỏi mật ..................90
Hình 4.1: Hình ảnh BN vàng da do tắc mật. .............................................97


Hình 4.2: Hình ảnh đại thể viêm túi mật cấp do sỏi................................. 111
Hình 4.3: Hình ảnh gan to ứ mật do sỏi OMC gây tắc mật ....................... 115
Hình 4.4: Hình ảnh trên phim chụp đường mật qua Kehr ......................... 128
Hình 4.5: Hình ảnh siêu âm trước mổ và sau mổ sỏi mật ......................... 129


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là bệnh lý phổ biến trong các bệnh ngoại khoa tiêu hóa, gây ra
bởi sự xuất hiện các viên sỏi trong đường mật. Nhiễm khuẩn kết hợp với tắc
mật làm cho bệnh có nhiều biến chứng nặng nề. Tỷ lệ mắc bệnh và hình thái
sỏi rất khác nhau giữa các vùng lãnh thổ, liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh
tế xã hội và môi trường sống.
Trong những năm cuối thế kỷ XX, nhờ có sự phát triển mạnh mẽ của
nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi mật, đặc biệt, sự ra đời của
phẫu thuật nội soi (cắt túi mật nội soi, lấy sỏi ống mật chủ nội soi), các
phương pháp nội soi can thiệp (nội soi đường mật ngư ợc dòng lấy sỏi qua
cắt cơ thắt Oddi), Xquang can thiệp (lấy sỏi xuyên gan qua da, lấy sỏi qua
đường hầm Kehr) và tán sỏi ngoài cơ thể đã mang lại những tiến bộ rõ rệt

các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc”. Với sỏi mật, đề tài đã xây dựng một
quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thống nhất. Về chẩn đoán phải tuân
thủ 4 bước theo trình tự: (1) Chẩn đoán xác định sỏi mật; (2) Chẩn đoán phân
biệt sỏi mật; (3) Xác định BN mổ cấp cứu hay mổ phiên; (4) Lựa chọn
phương án điều trị thích hợp. Về điều trị phẫu thuật, có 6 loại phẫu thuật được
quy định rõ ràng về chỉ định, các bước thực hiện kỹ thuật và điều trị sau mổ,
bao gồm: (1) Phẫu thuật cắt túi mật nội soi, (2) Phẫu thuật cắt túi mật mở, (3)
Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr, (4) Phẫu thuật mở nhu mô
gan lấy sỏi, (5) Phẫu thuật nối mật - ruột, (6) Phẫu thuật cắt thùy gan trái [46].
Nhằm triển khai và đánh giá kết quả thực hiện quy trình trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các tỉnh biên giới và miền núi phía
Bắc" nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu ứng dụng các quy trình chẩn đoán và phẫu thuật sỏi
mật tại 12 bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật tại 12
bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐI ỂM GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
1.1.1. Hình thể ngoài, liên quan và phân chia gan
Gan nằm trong ổ bụng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới vòm
hoành phải, lấn sang trái. Gan có hình quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải,
mầu nâu đỏ, trơn, bóng, mật độ chắc. Gan có 3 mặt: Mặt hoành (liên quan với
phổi và tim); Mặt tạng (liên quan với các tạng trong ổ bụng, có rãnh hình chữ

Tĩnh mạch cửa: Tạo bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch
mạc treo tràng trên, bảo đảm 3/4 sự tưới máu gan. Thân tĩnh mạch cửa, khi tới
rốn gan chia thành 2 nhánh phải và trái. Nhánh phải dài 2 – 3 cm, đi chếch
xuống dưới và ra sau, chia thành 2 nhánh: Nhánh phân thùy trước (hạ phân
thùy V và VIII) và nhánh phân thùy sau (hạ phân thùy VI và VII). Nhánh trái
dài 3 - 4 cm, đi lên cao ra trước, chia thành 2 nhánh: Nhánh cho phân thùy
bên trái (hạ phân thùy II, III), nhánh cho phân thùy giữa (hạ phân thùy IV).
Hạ phân thùy I (thùy đuôi hay thùy Spiegel) nhận máu từ nhánh phải và
nhánh trái của tĩnh mạch cửa và đổ ra trực tiếp vào tĩnh mạch chủ không
thông qua tĩnh mạch gan [25], [39], [47].


5

Động mạch gan: Thường xuất phát từ động mạch thân tạng. Sự phân
chia của động mạch gan giống như hệ thống tĩnh mạch cửa.

Hình 1.3: Động mạch gan và tĩnh mạch cửa
* Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người [40]
1.1.3. Hệ thống mạch máu ra khỏi gan

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch - mật gan
* Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người [40]
Hệ thống này gồm 3 tĩnh mạch: Gan phải, gan giữa, gan trái (trư ớc
đây gọi là tĩnh mạch trên gan phải, giữa, tr ái). Ba tĩnh mạch này đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan phải lớn nhất, dài 11 – 12 cm, nằm trong
rãnh bên phải, nhận máu của phân thùy sau và phân thùy trước. Tĩnh mạch
trên gan giữa, nằm trong rãnh giữa gan, nhận máu của phân thùy trước và



7

- Đường mật ngoài gan: Ống gan phải cùng ống gan trái tạo ống gan
chung, nằm trong bờ tự do của mạc nối nhỏ, nằm trước tĩnh mạch cửa và bên
phải động mạch gan. Ống gan chung dài 2 - 4 cm, đường kính khoảng 5mm.
Ống mật chủ được tạo bởi ống gan chung và ống túi mật, dài khoảng 6cm,
đường kính 6mm [25], chia thành 3 đoạn (cuống gan, sau tá tràng và sau tụy),
đổ vào bờ trái khúc II tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tụy.

Hình 1.6: Sơ đồ đường mật ngoài gan và tam giác Calot
* Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người [40].
Túi mật nằm ở mặt dưới của gan, dài < 8cm, rộng < 4cm, có thể tích 50ml
và nằm chùm lên tá tràng, gồm 3 phần (đáy, thân và cổ). Năm 1890, JeanFrancois Calot (dẫn theo [31]), đã xác định được tam giác túi mật - gan (tam
giác Calot: Cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên
là động mạch túi mật). Năm 1992, Hugh (dẫn theo [25]) mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong
là ống gan chung, cạnh trên là thùy gan phải. Trong hai tam giác trên, tam
giác gan - mật được quan tâm nhiều hơn, là chìa khóa quan trọng cho các nhà
phẫu thuật vùng gan mật.


8

1.1.5. Biến đổi giải phẫu đường mật
Biến đổi giải phẫu đường mật ngoài gan: Theo một số tác giả [31],
[39], [47], giải phẫu bình thường về đường mật chỉ chiếm khoảng 57% (hình
1.7a). Các hình thái khác có thể gặp: 12% ống mật phân thùy sau, ống mật
phân thùy trước và ống gan trái gặp nhau tại một điểm (hình 1.7b), 20% ống
mật gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung (hình 1.7c), 16% ống mật phân
thùy trước đổ vào ống gan chung (hình 1.7c1) và khoảng 4% ống mật phân
thùy sau đổ vào ống gan chung gặp (hình 1.7c2), 6% ống gan phải đổ vào ống

Một số thông thương bất thường của đường mật trong gan với túi mật:
Các nghiên cứu giải phẫu đã cho thấy có một số thông thương bất thường của
đường mật trong gan với túi mật cần lưu ý khi cắt túi mật như: Ống túi mật đổ
vào ngã ba đường mật (hình 1.8a); Ống túi mật đổ vào ống gan trái, không
có ngã ba đường mật (hình 1.8b); Ống mật phân thùy 6 đổ vào ống túi mật
(Hình 1.8c); Ống mật phân thùy sau phải đổ vào ống túi mật (hình 1.8d); Ống
mật phân thùy sau phải đổ vào cổ túi mật (hình 1.8e); Một ống mật đầu xa của
phân thùy sau phải đổ vào thân túi mật (hình 1.8f) [40], [47].


10

Hình 1.8: Biến đổi ống mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật
* Nguồn: Trịnh Hồng Sơn (2014) [47]
1.2. THÀNH PHẦN CẤU TẠO VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI MẬT
1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật

Hình 1.9: Cấu tạo sỏi mật (dẫn theo [7])
Các yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol, muối mật
và canxi. Ngoài ra còn có các thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào,
vi khuẩn, xác ký sinh trùng, chất nhày. Dựa vào thành phần chính trong sỏi,
sỏi mật có 3 loại: Sỏi cholestrol thường gặp ở các nước phương Tây, sỏi sắc
tố mật và sỏi hỗn hợp thường gặp ở các nước Châu Á, nhất là Đông Nam Á


11

trong đó có nước ta. Sỏi cholesterol có thành phần cholesterol chiếm > 50%
trọng lượng màu vàng nhạt, mặt gồ ghề. Sỏi sắc tố có thành phần là
bilirubinat canxi màu nâu hay đen mặt nhẵn, có cấu trúc phân lớp đồng tâm.