BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
*** DƯƠNG MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62 72 07 01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Anh Vũ,, Phan Hải Thanh, Dươ
ng Mạnh Hùng, Đặng Ngọc Hùng, Trần
Ngọc Khánh, Nguyễn Thanh Xuân, Đào lê Minh Châu, (2007),“Đánh giá
kết quả điều trị phẫu thuật nội soi trong cấp cứu bụng tại Bệnh viện
Trung ương Huế”, Tạp chí Y Học Thực hành, số 568, Tr.412 – 417.
3. Phan Hải Thanh, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện, Dương Mạnh
Hùng, Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Văn Lình,(2008),“Phẫu thuật nội soi
Viêm phúc mạc ruột thừ
a người cao tuổi”, Y học TP Hồ Chí Minh Tập
12 Phụ bản của số ,tr.268 - 273.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa về bụng thường
gặp nhất tại các phòng cấp cứu. Bệnh gặp ở cả hai giới, với mọi lứa tuổi, mọi
chủng tộc, với tần suất mắc bệnh: 6-9% trong suốt cuộc đời mỗi người . Tại Pháp,
Mỹ hàng năm có khoảng 250000 – 300000 trường hợp cắ
t ruột thừa, chiếm 43% các
trường hợp cấp cứu bụng đến khám và điều trị tại các khoa cấp cứu. Thống kê của
các tác giả châu Âu cho thấy tần suất viêm ruột thừa gặp ở 2-3/1000 dân số châu
Âu. Ở Việt nam, tỉ lệ viêm ruột thừa cấp chiếm 40-45% các trường hợp mổ cấp cứu.
Vẫn còn tỉ lệ khá cao: 10-20% các trường hợp bệnh nhân bị viêm ruột thừa gây
biến chứng vỡ, hoại tử gây viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể. Thậm chí tỉ lệ này có
thể lên tới 25- 30% theo thống kê của nhiều tác giả. Viêm phúc mạc ruột thừa thường
để lại hậu quả nặng nề, với các nguy cơ biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong là đáng
kể (khoảng 1%). Vẫn còn nhiều tranh luận về chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột
thừ
a đặc biệt là trong các trường hợp viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ hay hoại

1.3.1. Giải phẫu sinh lý ruột thừa
1.3.1.2. Vị trí: đáy RT nằm ở chỗ hội tụ của 3 dải cơ dọc của đại tràng, tương ứng với
điểm Mac Burney.
1.3.1.3. Hình thể và kích thước: đường kính: 4 mm - 6 mm. Dài 2 - 20 cm.
1.3.1.4. Cấu trúc ruột thừa
Lớp thanh mạc -L
ớp dưới thanh mạc; Lớp cơ -Lớp dưới niêm mạc -Lớp niêm mạc

2
1.5.3. Viêm phúc mạc ruột thừa (VPM RT)
1.5.3.1. Định nghĩa :VPM RT là tình trạng VPM cấp tính do VRT vỡ, hay hoại tử.
Thực tế lâm sàng VPM RT là tình trạng nhiễm khuẩn khoang PM với sự hiện diện
của dịch mủ ở trong khoang PM: dịch mủ khu trú ở xung quanh RT, rãnh đại tràng
lên, túi cùng Douglas, hoặc lan toả toàn bộ khoang PM.
Navez Benoit: “ VPM RT có thể được chẩn đoán xác định qua nội soi khoang PM
cáctrường hợp VRT cấp ( VRT vỡ mủ, hoặc hoại tử ), thấy có s
ự hiện diện mủ ở
trong khoang PM, mủ khu trú ở hố chậu phải, rãnh đại tràng phải gây VPM khu trú,
hay toàn bộ khoang PM gây VPM toàn thể.
1.5.5. Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa
1.5.5.1 VPM RT khu trú: BN sốt cao > 38
0
5C.
Đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở hố chậu phải, dưới sườn phải hay
vùng dưới rốn. Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
1.5.5.2 VPM RT toàn thể: đau bụng đột ngột, lan ra toàn bụng. Đau tăng dần theo
thời gian. Kèm nôn mửa, rối loạn tiêu hoá, bí trung đại tiện và các dấu hiệu nhiễm
trùng, rối loạn nước điện giải. BN sốt cao > 39
0
C, vẻ mặt nhiễm trùng, toàn thân suy

- Có thể có dấu co cứng toàn bụng.
- Có phản ứng phúc mạc ở hố chậu phải, nửa bụng phải hoặc toàn bụng.
- Thăm khám trực tràng thấy túi cùng Douglas căng, đau.

3
2.1.3.2.Xét nghiệm: - Số lượng bạch cầu > 8 x 10
9
/l.
- Chỉ số CRP ( Protein C Reactive ) > 8 mg/ l
2.1.3.3. Siêu âm: - cấu trúc giảm âm vùng hố chậu phải. - RT thành dầy, mất liên tục,
hoặc mất cấu trúc các lớp. - Hình ảnh phản ứng viêm của các tạng xung quanh: phù
nề manh tràng, phù nề các quai ruột, hạch phản ứng ở mạc treo.
- Có hình ảnh dịch khu trú ở hố chậu phải, túi cùng Douglas hoặc lan toả khắp
khoang PM.
2.1.3.4. Khẳng định chẩn đoán của phẫu thuật viên sau mổ là VPM RT: với
ghi nhận
của phẫu thuật viên sau khi mổ nội soi là:
- Phúc mạc bị viêm đỏ, sưng nề, cương tụ nhiều mạch máu ở PM thành.
- Mạc nối lớn viêm đỏ, cương tụ nhiều mạch máu, đến hố chậu phải khu trú ổ nhiễm
trùng.
- Tổn thương đại thể: cấu trúc RT không còn nguyên vẹn : RT vỡ mủ hoặc bị hoại
tử.
- Có giả mạc khu trú ở hố chậ
u phải, túi cùng Douglas hoặc bám giữa các quai ruột.
- Có dịch mủ khu trú ở hố chậu phải, túi cùng Douglas hay lan toả giữa các quai ruột,
toàn thể khoang PM.
2.1.3.5. Kết quả giải phẫu bệnh: VRT cấp giai đoạn hoại vỡ mủ, hoại tử.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc, có can thiệp, đánh giá kết quả sau
điều trị.

¾ Kỹ thuật xử lý khoang PM: - thấm hút dịch mủ:
Súc rửa khoang PM: dùng nước muối sinh lý súc rửa PM và lấy giả mạc.
Đặt dẫn lưu khoang PM qua lỗ trocar .
2.2.5. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương trong mổ:
Tình trạng khoang PM trong mổ:
Ghi nhận vị trí RT, Tổn thương đại thể của RT: tình tr
ạng manh tràng, tình trạng
của gốc RT
Ghi nhận các đặc điểm kỹ thuật: các tai biến trong mổ: do đặt trocar, chảy máu,
bỏng tổ chức. số lượng dịch mủ trong khoang PM, màu sắc, tính chất…
Tình trạng viêm của mạc nối lớn, tình trạng viêm phúc mạc, các quai ruột, giả mạc
Thời gian phẫu thuật: các nguyên nhân chuyển đổi kỹ thuật qua mổ mở.
2.2.6. Nghiên cứu một số đặc điể
m sau mổ.
2.2.6.1 Các bước tiến hành nghiên cứu sau mổ: thuốc giảm đau
- Kháng sinh: + Cephalosporin thế hệ 3: 1-1,5g/ ngày.
+ Metronidazole: 1 g/ ngày truyền tĩnh mạch.
- Cấy máu sau mổ: sau mổ 6 -12 giờ thực hiện cấy máu lần 2.
2.2.6.2 Các biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu - Bục gốc ruột thừa:
- Máu tụ dưới da thành bụng; -Tràn khí dưới da bụng, bìu; - Nhiễm khuẩn vết mổ; -
Áp xe tồn dư; - Tắc ruột sau mổ.
¾
Tính an toàn: Các tai biến trong mổ: tổn thương mạch máu lớn.Tổn thương các
tạng. Các yếu tố phải chuyển qua mổ mở.
¾
Tính hiệu quả: Thời gian phẫu thuật. Thời gian tái lập lưu thông tiêu hoá. Thời
gian nằm viện.
Tiêu chuẩn đánh giá BN trước khi ra viện:
- Tốt: BN không có tình trạng nhiễm khuẩn Vết mổ liền da tốt.
Không có biến chứng sau mổ.Không đau bụng, BN đã ăn uống trở lại như bình

Cán bộ công nhân viên 21 12,3
Học sinh, sinh viên 24 14,1
Nông dân 42 24,7
Buôn bán 20 11,8
Hưu trí, mất sức 18 10,6
Các nghề khác 45 26,5
Tổng cộng 170 100
3.1.5. Tiền sử bệnh nhân
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh nhân
Tiền sử bệnh nhân
Số lượng bệnh nhân
(n=170)
Tỉ lệ (%)
Vết mổ cũ 2 1,2
Nghiện rượu 2 1,2
Tổng cộng 4 2,4
Có 2 BN có vết mổ cũ do mổ lấy thai.
3.1.6 . Các bệnh lý kèm theo
Bảng 3.3. Các bệnh lý kèm theo
Bệnh lý Số lượng bệnh nhân (n=170) Tỉ lệ (%)
Cao huyết áp 11 6,5
Đái đường 2 1,2
Viêm phế quản mạn 3 1,8
Hen phế quản 1 0,6
Tổng cộng 17 10
3.2. KẾT QUẢ LÂM SÀNG
3.2.1. Thời gian khởi bệnh trước khi vào viện
Có 50,6% BN có thời gian đau từ 12- 36 giờ;
Có 21,2% BN đau >36 - 48giờ;
Có 11,2% BN có thời gian khởi bệnh từ 48-72 giờ.

(n=170)
Sau mổ
(n=170)
∆ d t p
Số lượng BC(x 10
9
/l) 14,12 ± 4,10 9,36 ± 3,94 4,76 4,452 <0,01
Bạch cầu BCĐNTT (%) 80,1 ± 8,4 65,4 ± 4,2 14,63 3,503 <0,01
3.3.2. Nồng độ CRP trong máu
Bảng 3.6. Nồng độ CRP trung bình trước và sau mổ
Nồng độ (mg/l)
CRP trước mổ
(n=116)
CRP sau mổ
(n=116)
∆ d t p
CRP trung bình 96,4 ± 73,6 69,7 ± 73,7
26,11 ±
11,12
2,021 <0,05

3.3.3 Kết quả cấy máu trước và sau mổ
Bảng 3.7. Kết quả cấy máu trước và sau mổ
Cấy máu trước mổ Cấy máu sau mổ
Thời điểm cấ
y

Kết quả máu
n % n %
Dương tính 2 1,6 0 0

Ciproflocacine 107 91,5 3 2,6 7 6,0
Ofloxacine 117 100 0 0,0 0 0
Bactrime 19 16,2 10 8,5 88 75,2
Ceftriaxone 114 97,4 3 2,6 0 0
Chloramphenicol 4 3,4 3 2,6 110 94,0
Cephalecin 59 50,4 12 10,3 47 39,3
Augmentin 110 94,0 7 6,0 0 0
Ticarcilline 95 81,2 3 2,6 19 16,2
Imepeneme 114 97,4 2 1,7 1 0,9
Piperacilline 113 96,6 4 3,4 0 0
Ampicilline 29 24,8 7 6,0 81 69,2
Nitrofurantoin 112 95,7 5 4,3 0
Negram 108 92,3 9 7,7 0
Cefatazidime 117 100 0 0
Amikacine 117 100 0 0
Tazoin 117 100 0 0
Timentin 117 100 0 0
- Các kháng sinh nhạy cảm tuyệt đối (100%) với các chủng VK gồm các loại như:
Netilmycine, Ofloxacine, Cefatazidime, Tazoin.
- Các loại kháng sinh có độ nhạy cao (90 – 98%) với các chủng VK gồm các loại
như: Norffloxacine, Ciproflocacine, Ceftriaxone, Augmentin, Piperacilline, Negram.

8
3.3.6. Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu bệnh
Chẩn đoán giải phẫu bệnh Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)
VRT vỡ mủ 73 65,2
VRT hoại tử 39 34,8
Tổng cộng 112 100
Chúng tôi chỉ xét nghiệm giải phẫu bệnh được 112 trường hợp nhưng đây là

Bảng 3.13. Tình trạng tổn thương khoang phúc mạc
Các yếu tố
Số lượng
bệnh nhân (n=170)
Tỷ lệ (%)
Mạc nối lớn đến hố chậu phải 170 100
Giả mạc ở hố chậu phải, hoặc các quai ruột 170 100
Khu trú ở hố chậu phải 146 85,9
Lan khắp khoang phúc mạc 18 10,6
Dịch mủ
Khu trú ở túi cùng Douglas 8 4,7
Manh tràng 148 87,1
Hồi tràng 168 98,8
Viêm,
phù nề
Các quai ruột non 152 89,4

9
100% các trường hợp có mạc nối lớn đến hố chậu phải và giả mạc và 100%
trường hợp có dịch mủ trong ổ bụng. Như vậy khẳng định chẩn đoán sau mổ của
phẫu thuật viên: 100% trường hợp là VPM.
Tổn thương phù nề manh tràng, hồi tràng, và các quai ruột chiếm tỉ lệ từ 87,1%
đến 98,8%.

¾
Số lượng dịch mủ trong khoang phúc mạc:
Số lương dịch mủ trong khoang PM trung bình 82,45 ± 47,67 ml.
Số lượng dịch mủ ít nhất là 20 ml và nhiều nhất là 300 ml.
¾
Số lượng dịch mủ trung bình ở BN viêm phúc mạc khu trú và viêm phúc mạc

- Tổn thương ở gốc là 10,6%.
- Có 3 trường hợp tổn thương toàn bộ ruột thừa(1,8%)

¾
Tổn thương ruột thừa:
Ghi nhận của phẫu thuật viên sau mổ, tỉ lệ BN bị VPM do RT vỡ mủ là 54,7%
(93BN) và RT hoại tử là 45,3% (77BN).

10
3.4.2. Kỹ thuật mổ nội soi
3.4.2.1. Kỹ thuật mổ nội soi cắt ruột thừa trong VPM RT
Bảng 3.16. Các kỹ thuật thao tác trong mổ
Các kỹ thuật
Số lượng bệnh
nhân (n=165)
Tỷ lệ(%)
Cầm máu mạc treo
bằng dao điện
165 100
Buộc chỉ mạc treo 5 3,0
Buộc chỉ gốc RT 163 98,8
KT xử lý ruột thừa
Dẫn lưu manh tràng 2 1,2
Cắt RT trong ổ bụng 165 100
KT cắt RT
Cắt RT ngược dòng 5 3,0
Hút lau thấm dịch 35 21,2
Tưới rửa và hút dịch 130 78,8
KT xử lý khoang
phúc mạc

11
3 BN vùng hồi manh tràng có tổn thương viêm lan rộng và các quai ruột dính
nhiều không xác định mốc giải phẫu, phẫu tích khó khăn có nguy cơ chảy máu khó
cầm.
2 trường hợp chảy máu mạc treo không kiểm soát được.
3.4.2.5. Thời gian phẫu thuật
Thời gian mổ nội soi trung bình là: 64,4 ± 19,2 phút. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất
là 40 phút và dài nhất là 130 phút.
Thời gian mổ mở trung bình là 115,2 ± 42,7 phút. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là
66 phút và dài nhất là 180 phút.
3.5. MỘT SỐ
ĐẶC ĐIỂM TRONG GÂY MÊ
3.5.1. Áp lực bơm hơi khoang phúc mạc
Bảng 3.19. Áp lực bơm hơi khoang phúc mạc
Áp lực bơm hơi(mmHg) Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ(%)
100 10 5,9
110 22 12,9
120 138 81,2
Tổng cộng 170 100
3.5.2 Thay đổi huyết động sau khi bơm CO
2
khoang phúc mạc
Tỷ lệ 4,7 %, BN có thay đổi huyết động ( tăng nhẹ huyết áp 5mmHg) ngay sau khi
bơm khí CO
2
vào khoang PM, tuy nhiên sau 10 phút huyết áp trở lại trị số bình thường.
3.5.3. Thay đổi các chỉ số sau khi bơm khí CO
2
khoang phúc mạc
Bảng 3.20. Phân bố BN theo SpO

2
sử dụng
Tổng thể tích khí CO
2
sử dụng trung bình là 34,3 ± 28,3 lít/ ca mổ. Lượng khí CO
2
sử
dụng ít nhất là 6 lít, nhiều nhất là 100 lít (do hở đường dẫn khí).
3.6. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
3.6.1. Hồi phục sau mổ
3.5.1.1. Đau sau mổ

12
Bảng 3.21. Tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc giảm đau sau mổ
Thời gian (Ngày thứ ) Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ(%)
1 95 55,9
2 52 30,6
3 17(3*) 10,0(1,8*)
4 6(2*) 3,5(1,2*)
Tổng cộng 170 100
(*): các bệnh nhân chuyển mổ mở
3.5.1.2. Thời gian tái lập lưu thông tiêu hoá sau mổ
Bảng 3.22. Thời gian có trung tiện sau mổ
Thời gian (Ngày thứ) Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ(%) Tỉ lệ cộng dồn
1 22 12,9 12,9
2 119 70,0 82,9
3 21(3*) 12,4(1,8*) 95,3
4 8(2*) 4,7(1,2*) 100
Tổng cộng 170 100
Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình là 1,8 ± 0,73 ngày(1-4 ngày).


13
3.5.1.6. Thời gian nằm viện
- Ngày nằm viện trung bình của BN mổ NS: 5,4 ± 2,2 ngày; (3-13 ngày).
- Ngày nằm viện trung bình của BN chuyển mổ mở : 7 ± 2,8 ngày (5-18 ngày).
3.7. CÁC MỐI LIÊN QUAN
3.7.1. Liên quan giữa các yếu tố đặc điểm chung và tình trạng tổn thương của
ruột thừa.
Bảng 3.24. Liên quan giữa các đặc điểm chung và tổn thương của ruột thừa
Số lượng bệnh nhân
Các yếu tố Nhóm
RT vỡ mủ
(n=93)
RT hoại tử
(n=77)
p
Nam 55 44
Giới
Nữ 38 33
>0,05
16 - 20 11 9
21- 40 32 22
41 - 60 29 27
61 - 80 17 18
Nhóm tuổi (tuổi)
> 80 4 1
>0,05
Thành phố 30 26
Nông thôn 57 49
Địa dư

Chẩn đoán Siêu âm
Phẫu thuật
(n)
Phù hợp
(%)
VRT vỡ mủ 67 93 72,0
Tổn thương
VRT hoại tử 27 77 35,1
Chẩn đoán chính xác của siêu âm so với kết quả mổ ở VRT vỡ mủ là 72,0% và VRT
hoại tử là 35,1%.

14
3.7.4. Liên quan giữa tổn thương ruột thừa và các yếu tố khác
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tổn thương ruột thừa sau mổ và các yếu tố
Số lượng bệnh nhân
Các yếu tố
(trung bình)
RT vỡ mủ
(n=93)
RT hoại tử
(n=77)
p
Tuổi 47,3 ± 17,8 46,24 ± 17,8 p>0,05
CRP (mg/l) 115,35 ± 81,4 71,38 ± 52,1 p<0,01
Bạch cầu đa nhân (x 10
9
/l) 13,3 ± 3,9 14,19 ± 3,8 p>0,05
Bạch cầu đa nhân trung tính (%) 81,5 ± 7,5 80,7 ± 8,0 p>0,05
Thời gian chờ mổ ( Giờ) 6,96 ± 5,1 6,76 ± 5,8 p>0,05
Thời gian mổ (phút) 62,6 ± 20 68,1 ± 21,9 p>0,05

104 0
,
586 2
,
008
Thời
g
ian chờ mổ
(g
iờ
)
0
,
234 0
,
934 0
,
835 1
,
045
Thời
g
ian mổ
(p
hút
)
0
,
042 1
,

(
n
g
à
y)
0
,
208 0
,
873 0
,
706 1
,
079
Bảng 3.29. Liên quan giữa chuyển mổ mở và tình trạng viêm phúc mạc
Phẫu thuật
Tình trạng VPM
Nội soi Chuyển mổ mở p
VPM khu trú 149 3
VPM toàn thể 16 2
Tổng cộng 165 5
P<0,05

Có 3/152 (1,97%) trường hợp VPM khu trú phải chuyển sang mổ mở so với
2/18(11,1%) trường hợp VPM toàn thể phải chuyển mổ mở, sự khác mhau này là có
ý nghĩa thống kê.
3.7.6. Liên quan giữa tổn thương ruột thừa và biến chứng sau mổ
Bảng 3.30. Liên quan giữa tổn thương của ruột thừa và các biến chứng sau mổ
Có biến chứng Không biến chứng
Biến chứng

(
n= 7
)
Không biến chứng
(
n= 163
)

p
Thời
g
ian chờ mổ
(g
iờ
)
8
,
58 ± 7
,
43 6
,
77 ± 4
,
9 >0
,
05
Thời
g
ian mổ
(p

,
05 <0
,
01
Thời gian mổ trung bình và thời gian nằm viện trung bình ở BN có biến chứng sau
mổ (nhiễm khuẩn lỗ trocar và áp xe tồn dư) cao hơn nhóm BN không có biến chứng.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và p<0,01.
3.7.8. Liên quan giữa biến chứng sau mổ và các yếu tố
Bảng 3.33. Liên quan giữa biến chứng sau mổ và các yếu tố
Khoảng tin cậy
95% cho OR
Yếu tố
p OR
Thấp Cao
Tuổi 0,844 0,996 0,954 1,039
Bạch cầu trước mổ 0,048* 1,330 1,000 1,771
Bạch cầu sau mổ 0,297 0,783 0,494 1,240
Nồng độ CRP trước mổ 0,013* 1,006 0,989 1,024
Nồng độ CRP sau mổ 0,217 0,976 0,957 0,996
Số lượng dịch trong ổ bụng 0,016* 1,192 0,986 0,999
* Biến chứng chủ yếu là nhiễm khuẩn lỗ trocar và áp xe tồn dư sau mổ.
Không có mối tương quan giữa biến chứng sau mổ và các yếu tố : tuổi, bạch cầu
sau mổ, nồng độ CRP sau mổ (p > 0,05).
Có sự tương quan giữa biến chứng nhiễm khuẩn với số lượng bạch cầu trước mổ
và CRP trước mổ, số lượng dịch mủ trong khoang PM( p<0,05).
3.7.9. Liên quan giữa biế
n chứng nhiễm khuẩn và kết quả cấy dịch mủ
Bảng 3.34. Liên quan giữa biến chứng sau mổ và kết quả cấy dịch mủ
Biến chứng
Kết quả

- Có sự tương quan giữa nồng độ CRP trước mổ và biến chứng áp xe tồn dư
(p<0,05 và OR= 1,090).
3.7.11. Tình trạng bệnh nhân trước khi ra viện
Bảng 3.36. Tình trạng bệnh nhân trước khi ra viện
Tình trạng bệnh nhân Số bệnh nhân (n=170) T
ỉ lệ (%)
Tốt 165 97,0
Trung bình 5 3,0
Xấu 0 0
Tổng cộng 170 100
3.8. KẾT QUẢ KIỂM TRA BỆNH NHÂN
Bảng 3.37. Kết quả kiểm tra bệnh nhân sau 1,3,6 tháng.
1 tháng
(n=170 )
3 tháng
(n=98)
6 tháng
( n=83)
Thời gian

Kết quả
n % n % n %
Tốt 167 98,2 97 98,9 83 100
Trung bình 3 1,8 1 1,1 0 0
Xấu 0 0 0 0 0 0
Tổng cộng 170
100
98
100
83

33,3 % BN ở thành phố, thị xã. .
4.1.3. Nghề nghiệp
Phần lớn các BN bị VPMRT trong nghiên cứu này (gần 50%) là những người
làm nghề nông hoặc nội trợ, lao động chân tay trình độ văn hoá, hiểu biết v
ề bệnh
tật còn hạn chế. Tuy nhiên cũng có 14 % BN là cán bộ công nhân viên và học sinh
sinh viên, điều này đặt ra vấn đề với các nhà chuyên môn về công tác tuyên truyền,
thông tin về bệnh tật đối với mọi người dân vẫn chưa tốt.
4.1.4. Thời gian khởi bệnh đến khi vào viện, chẩn đoán xác định, chỉ định mổ:
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 51% BN đau bụng trước khi nhập viện từ
12-36 giờ, các BN còn l
ại khởi đau: 36, 48, 72 giờ. Như vậy là thời gian đau kéo dài
cũng chưa hẳn là yếu tố quyết định tổn thương RT vỡ hay không. Điều này có liên
quan tới nhận xét của một số tác giả cho rằng VRT và VRT vỡ gây biến chứng VPM
là hai bệnh lý riêng biệt? .
Chúng tôi cũng ghi nhận thờì gian chờ mổ của BN là: 6,87 ± 5,0 giờ (1- 25)
giờ, vì nhiều lý do khác nhau như: thời gian làm thủ tục nhập viện, chờ làm xét
nghiệm, chờ khám xét chẩn đoán xác định
Với ghi nhận Trần Thu Hà thời gian khởi bệnh trung bình là 47,4 giờ, thời gian chờ
mổ ở bệnh viện: 6,92 giờ, thời gian trung bình một BN từ khi đau đến khi được mổ
là: 54,3 giờ .

18
Ghi nhận của J.So thời gian đau trung bình ở nam là: 63 giờ (24-168) giờ, ở nữ:
59 giờ(7-336) giờ . Korner ghi nhận thời gian khởi bệnh trước khi vào viện ở các BN
bị VRT vỡ: 32,5(4-254) giờ, dài hơn nhiều so với các BN VRT không vỡ: 17 giờ (1-
120) giờ (p<0,0001). Thời gian từ khi vào viện khám, chẩn đoán ở BN VRT vỡ trung
bình là: 9,25(1,8-107) giờ so với BN VRT không vỡ 6,25(0,75-48) giờ (p<0,04), thời
gian từ khi có chỉ định mổ đến khi mổ trung bình là: 2,7 giờ(0-9,6) giờ
ở các BN

0
8C (36
0
6-39
0
9) ở các BN VRT vỡ .
4.1.5.3. Buồn nôn và nôn: hơn 1/3 số BN trong nghiên cứu này của chúng tôi có dấu
hiệu buồn nôn và nôn .
Nguyễn Cường Thịnh chỉ gặp 48.2% BN có biểu hiện buồn nôn và nôn .
M.Kraemer ghi nhận: trong khi triệu chứng buồn nôn là không khác biệt giữa 2
nhóm(VRT cấp và VRT vỡ mủ) thì triệu chứng chán ăn và nôn mửa gặp nhiều hơn ở
nhóm RT vỡ mủ .
4.1.6. Triệu chứng thực thể:
70% các BN trong nghiên cứu này có biểu hiệu nhiễ
m trùng.
Triệu chứng lâm sàng hay gặp là: đau khu trú ở hố chậu phải gặp với tỉ lệ
67,1%,và đau lan toả toàn bụng là: 12,4%. Các triệu chứng này tương ứng với tỉ lệ
bệnh lý VPM (khu trú hay toàn thể). Ngoài ra có thể đau khu trú ở các vị trí khác
như vùng quanh rốn, hạ vị.

19
Triệu chứng lâm sàng giúp quyết định chẩn đoán là cảm ứng phúc mạc gặp ở
91% BN và phản ứng thành bụng khu trú ở hố chậu phải là 89,4% và dấu hiệu
phản ứng toàn bụng là 11,6 % các trường hợp.
Nguyễn Cường Thịnh ghi nhận tỉ lệ gặp các triệu chứng: đau hố chậu phải
96,3% BN, sốt: 93,8%, bí trung đại tiện: 86,4%, phản ứng hố chậu phải, 93,8%, cảm
ứng phúc mạc 25,9%, thăm trực tràng hoặc âm đạo đau: 75,3% .
Theo Mancini có 98,2% BN có đau hố chậu phải, tuy nhiên chỉ có 53,6% BN có
triệu chứng VPM khu trú Jackson ghi nhận ở phụ nữ có thai có 20% BN bị RT vỡ,
trong đó 66% là BN đến muộn sau 24 giờ và 70% các trường hợp RT vỡ gặp ở 3

trung bình: 26,11±11,12 mg/l.
Theo Salem: “tăng đồng b
ộ cả CRP và bạch cầu >10000 luôn là dấu hiệu rất có
giá trị giúp chẩn đóan các trường hợp VRT có biến chứng” . Theo nhận xét của Wu
thì chỉ số CRP tăng cao có ý nghĩa thống kê trong các trường hợp VRT cấp trong 3
ngày đầu sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Chỉ số trung bình ở ngày đầu tiên là:
33mg/l, lên đến 85 ở ngày thứ 2, và tăng cực đại ở ngày thứ 3: 120mg/l lúc này nguy
cơ RT vỡ là rất cao.
4.2.3.Vi khuẩn học:
Trong số 125 trường hợp cấy máu trước và sau mổ có 2 ca trước mổ cấy máu
(+), nhưng sau mổ cấy máu tất cả đều (-). Điều này góp phần chứng minh cho nhận
định là không có sự phát tán VK do bơm hơi phúc mạc trong các trường hợp VPM
RT??!. Tuy nhiên vấn đề này cũng cần nhiều nghiên cứu sâu hơn nữa, với số lượng
lớn BN, ở nhiều trung tâm mới có thể trả lời chính xác.

20
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện cấy mủ ở 117 BN, tỉ lệ gặp các loại VK
như: E coli là 63,2 %, và các chủng Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumonia Có 14% các trường hợp cấy không mọc.
Các kháng sinh nhạy cảm tuyệt đối(100%) với các chủng VK gồm các loại như:
Netilmycine, Ofloxacine, Cefatazidime, Tazoin.
Các kháng sinh có độ nhạy cao( 90 – 98%) với các chủng VK gồm các loại như:
Norffloxacine, Ciproflocacine, Ceftriaxone, Augmentin, Piperacilline, Nitrofurantoin,
Negram.
4.2.4. Siêu âm: Trong nghiên cứu này có: 72,04% BN được chẩn đoán chính xác
trước mổ là RT vỡ mủ, và có 22,08 % RT hoại tử đượ
c chẩn đoán chính xác trước
mổ.
Gabarino độ nhạy của siêu âm là 75-89%, độ đặc hiệu 86-100% .
4.3. KỸ THUẬT MỔ


21
cầm máu bằng clip . Kỹ thuật này gần giống với những kỹ thuật mà chúng tôi áp
dụng.
4.3.5. Buộc gốc ruột thừa trong nghiên cứu này đa số các trường hợp chúng tôi đều
sử dụng phương pháp làm nơ chỉ buộc gốc RT bằng chỉ vicryl ở ngoài rồi đẩy vào
khoang PM, buộc gốc RT bằng nơ chỉ này với các dụng cụ buộc chỉ. Kết quả vẫn rấ
t
tốt không có trường hợp nào tuột chỉ buộc gốc RT sau mổ. .
Các tác giả châu Âu, Mỹ gần như chỉ sử dụng endoloop để buộc gốc RT với kết
quả tương đối an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên giá thành rất cao.
4.3.6. Kỹ thuật xử lý và dẫn lưu khoang phúc mạc
Ghi nhận của nghiên cứu có 78,8% trường hợp cần phải súc rửa khoang PM.
Với các trường hợp VPM khu trú lượng mủ ít chỉ
tập trung ở hố chậu phải hay
túi cùng Douglas chúng tôi thực hiện kỹ thuật hút sạch dịch mủ, sau đó đưa gạc dài
vào thấm lại lần nữa như vậy sẽ sạch dịch mủ.
Một trong những ưu điểm nổi bật của PTNS trong điều trị VPMRT mà chúng tôi
cũng đồng ý với nhiều tác giả đó là khả năng tưới rửa khoang PM tốt hơn nhi
ều so
với mổ mở nhờ khả năng quan sát kỹ các ngóc ngách cùng với phẫu trường rộng rãi
nhờ bơm hơi khoang PM.
Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đặt dẫn lưu 59,4% trường hợp. Những
trường hợp mà chúng tôi tiên lượng là có thể tiết dịch nhiều, diện bóc tách tổn thương
rộng.
Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình: 2,1 ± 1,4 ngày ở các trường hợp mổ nội
soi và với các trường hợp chuy
ển mổ mở là: 3,2 ± 1,8 ngày.
Nguyễn Cường Thịnh: thực hiện tưới rửa khoang PM và đặt dẫn lưu ở 92,6%
BN. Đỗ Minh Đại đặt dẫn lưu Douglas qua trocar ở hố chậu phải .

4.4.2.2. Những hậu qủa liên quan đến gây mê
Trong nghiên cứu này không có BN nào biểu hiện sự không dung nạp khí CO
2

trong mổ cũng như sau mổ mà ở một vài báo cáo có ghi nhận.
Ghi nhận của chúng tôi là 96% BN hết đau ở ngày thứ 3 sau mổ.
4.4.2.3. Chuyển mổ mở và các nguyên nhân chuyển đổi kỹ thuật
Tỷ lệ mổ thành công của nghiên cứu này là: 97,06% .
Chúng tôi có 5 trường hợp phải chuyển mổ mở chiếm tỉ lệ 2,9%: trong đó 1
trường hợp chảy máu mạc treo RT không kiểm soát được dao điện bị hỏng, chúng tôi
không có staple cũ
ng như clip cầm máu, 1 trường hợp RT hoại tử manh tràng, tổ chức
xung quanh viêm dính nhiều không xác định được mốc giải phẫu phải chuyển mổ mở
để lấy hết tổ chức hoại tử dẫn lưu manh tràng, 3 trường hợp vì dính nhiều ở vùng hố
chậu phải không xác định rõ ranh giới phẫu thuật, phẫu thuật viên không tìm thấy RT.
4.4.3. Các biến chứng sau mổ: chúng tôi gặp 4 trường hợp bị áp xe t
ồn dư sau mổ
chiếm tỉ lệ 2,4%( trong đó có 1 BN hậu phẫu của chuyển mổ mở): đa số các trường
hợp chỉ cần điều trị nội khoa với kháng sinh, có 2 trường hợp phải chọc hút ổ áp xe
dưới sự hướng dẫn của siêu âm không có trường hợp nào phải mổ lại. Các trường hợp
này đều do nguyên nhân là trong mổ tưới rửa ổ PM chưa sạch còn để
sót nhiều giả
mạc cũng như không hút sạch dịch rửa, có lẽ phẫu thuật viên cho rằng đã dặt ống dẫn
lưu, dịch tồn dư sẽ ra hết.
Có 3 trường hợp bị nhiễm khuẩn lỗ trocar rốn (chiếm tỉ lệ 1,8%), điều trị bằng
thay băng vết mổ.
Trong nghiên cứu này gặp 1 BN bị tắc ruột sớm ngày thứ 7 sau mổ do áp xe tồ
n
dư sau đó biểu hiện tình trạng tắc ruột: nôn mửa, bí trung đaị tiện, đau bụng, bụng
chướng. Điều trị nội khoa bảo tồn: đặt thông dạ dày hút liên tục, kháng sinh , truyền