BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
PHAN HẢI THANH
NGHI£N CøU øNG DôNG PHÉU THUËT NéI SOI
TRONG §IÒU TRÞ VI£M PHóC M¹C RUéT THõA
ë BÖNH NH¢N CAO TUæI
Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62 72 07 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. PHẠM VĂN LÌNH
PGS.TS. NGUYỄN VĂN LIỄU HUẾ - 2011
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
4.2. Chỉ định mổ 90
4.3. Một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 94
4.4. Tai biến trong mổ và tỷ lệ chuyển mổ mở 101
4.5. Theo dõi một số đặc điểm trong mổ qua máy gây mê 104
4.6. Diễn biến hậu phẫu 108
4.7. Kết quả phẫu thuật 110
4.8. Đánh giá kết quả 116
KẾT LUẬN 118
KIẾN NGHỊ 120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng Tên bảng Trang
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá đau qua quan sát 47
Bảng 3.2. Thời gian từ lúc có triệu chứng đau bụng đến lúc nhập viện . 54
Bảng 3.3. Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc chỉ định mổ 55
Bảng 3.4. Điều trị nội khoa trước khi vào viện 56
Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật bụng 56
Bảng 3.6. Số bệnh kết hợp hiện có ở mỗi bệnh nhân 57
Bảng 3.7. Các bệnh kết hợp hiện có ở người cao tuổi 57
Bảng 3.8. Mạch của bệnh nhân ghi nhận lúc nhập viện 58
Bảng 3.9. HA tối đa của bệnh nhân ghi nhận lúc nhập viện 59
Bảng 3.10. Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa 60
Bảng 3.11. Các triệu chứng thực thể 61
Bảng 3.12. Biểu hiện tình trạng dịch-mủ ổ phúc mạc trên siêu âm và
đối chiếu với trong mổ 62
Bảng 3.13. Kết quả X-quang phổi và điện tâm đồ 63
Bảng 3.33. Các biến chứng liên quan đến gây mê. 75
Bảng 3.34. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi. 76
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa áp-xe tồn lưu sau mổ với nhóm tuổi,
bệnh kết hợp và tình trạng viêm phúc mạc 76
Bảng 3.36. Kết quả sớm sau 98 trường hợp mổ nội soi 77
Bảng 3.37. Cách theo dõi bệnh nhân. 77
Bảng 3.38. Đánh giá kết quả bệnh nhân sau khi ra viện. 78
Bảng 4.1. Tỷ lệ các biến chứng của các tác giả trong và ngoài nước. . 116
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 53
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 53
Biểu đồ 3.4. Vị trí vết mổ cũ 56
Biểu đồ 3.5. Bệnh kết hợp kèm theo 58
Biểu đồ 3.6. Thân nhiệt bệnh nhân ghi nhận lúc vào viện 59
Biểu đồ 3.7. Các triệu chứng đau bụng . 60
Biểu đồ 3.8. Kết quả số lượng bạch cầu trước mổ 61
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trước mổ . 62
Biểu đồ 3.10. Vi thể của ruột thừa 65
Biểu đồ 3.11. Thời gian mổ 68
Biểu đồ 3.12. Biểu hiện tình trạng gốc ruột thừa 69
Biểu đồ 3.13. Thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ 73 DANH MỤC SƠ ĐỒ
Số sơ đồ Tên sơ đồ Trang
Sơ đồ 1.1. Đáp ứng sinh lý bệnh trong viêm phúc mạc 6
dày, yếu và ít đàn hồi… làm cho ruột thừa ở người cao tuổi dễ vỡ sớm
[3],[11]. Hơn nữa, do sức đề kháng của người cao tuổi kém, sức đề kháng của
phúc mạc yếu nên không đủ sức khu trú các ổ nhiễm trùng lại, diễn tiến bệnh
nhanh chóng đi đến viêm phúc mạc. Do vậy đa số ruột thừa viêm người cao
tuổi được mổ ở giai đoạn đã có biến chứng.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước gần đây cho thấy
rằng tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa người cao tuổi còn khá cao, chiếm tỷ lệ
50%-70% các trường hợp ruột thừa viêm người cao tuổi và đây chính là một
trong những nguyên nhân gây tử vong ở người cao tuổi [77],[89],[114].
Cùng với sự tiến bộ của Y học và điều kiện sống ngày càng được cải
thiện, tỉ lệ người cao tuổi ở Việt Nam đang tăng (chiếm 10% dân số) do tuổi
thọ con người đang ngày càng được nâng cao [9],[13]. Đây là một giai đoạn
sống đầy ý nghĩa vì đó là giai đoạn mỗi người có thể tận hưởng cuộc sống
dành cho chính mình. Chăm sóc đời sống vật chất, tinh thần và tiếp tục phát
huy vai trò của người cao tuổi là tình cảm, nghĩa vụ và trách nhiệm của toàn
xã hội.
Phẫu thuật nội soi điều trị ruột thừa viêm cấp ngày nay được xem là
một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn, đem lại nhiều lợi ích cho người
bệnh [7],[14],[65],[70],[86],[94],[90][96]. Tuy nhiên trong viêm phúc mạc
ruột thừa vẫn còn nhiều bàn cãi, trước hết trên thực nghiệm người ta nhận
2
thấy khoảng trống phúc mạc tạo bởi áp lực trong phẫu thuật nội soi có thể dẫn
đến các nguy cơ: tăng CO2 ác tính do tăng tính thấm của phúc mạc viêm và
sốc nhiễm trùng-nhiễm độc do vi khuẩn, độc tố di chuyển vào máu và bạch
huyết [35],[64][66]; tiếp đến điều mà các nhà ngoại khoa lo ngại là áp-xe tồn
lưu sau mổ do rửa ổ phúc mạc không hiệu quả bằng phẫu thuật nội soi… Đặc
biệt ở bệnh nhân là người cao tuổi, tuy tuổi cao không làm tăng nguy hiểm
cho gây mê và phẫu thuật nhưng người cao tuổi thường có những bệnh lý
phối hợp kèm theo: cao huyết áp, tim mạch, hô hấp, tiểu đường…chính những
chức năng, phúc mạc được chia thành: lá thành (phúc mạc thành), lá tạng
(phúc mạc tạng), các nếp phúc mạc (mạc treo, mạc chằng, mạc nối ) [23]
1.1.1.2. Ổ phúc mạc
Ổ phúc mạc là một khoang ảo, chứa chừng 75-100ml chất dịch màu
vàng trong chứa nhiều protein đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc.
Đàn ông ổ phúc mạc kín hoàn toàn.
Ở phụ nữ ổ phúc mạc thông với bên ngoài bằng các lỗ của loa vòi
trứng.
Ổ phúc mạc được chia làm hai tầng bởi kết tràng ngang cùng với mạc
treo kết tràng ngang: tầng trên và tầng dưới kết tràng ngang.
Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của ổ phúc mạc. Khi bệnh
nhân nằm ngửa thì phần nghiêng nhất của ổ phúc mạc là rãnh cạnh kết tràng
phải và trái gọi là hốc Morrison.
Sự phân chia ổ phúc mạc thành nhiều khoang có ý nghĩa trong bệnh lý
học. Trong các trường hợp khoang phúc mạc có dịch, mủ…có thể lan truyền
khắp ổ phúc mạc gây nên VPM toàn thể hay chỉ khu trú tại một khoang nào
đó gây VPM khu trú. Triệu chứng, diễn biến và điều trị cũng như tiên lượng
của hai loại VPM này rất khác nhau [23]. 4
1.1.2. Sinh lý phúc mạc
Phúc mạc có rất nhiều chức năng có lợi cho cơ thể [23]:
- Chức năng bảo vệ: mỗi khi ổ phúc mạc bị nhiễm khuẩn thì lập tức mạc
nối lớn và cả các quai ruột di chuyển đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và tiết ra
một chất dịch trong đó có nhiều albumine và fibrine bảo vệ cho phúc mạc.
- Chức năng hấp thu và bài tiết: phúc mạc có khả năng hấp thu, khả
năng hấp thu của phúc mạc khác nhau tùy theo từng vùng. Ở vùng bụng trên
khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới, sự hấp thu của phúc
mạc qua đường máu và đường phúc mạc. Người ta sử dụng khả năng hấp thu
Sơ đồ 1.1. Đáp ứng sinh lý bệnh trong viêm phúc mạc [61].
Hệ thống lưới
nội mô
Hấp thụ của
bạch huyết
của cơ hoành
Nhiễm khuẩn phúc mạc
Cử động cơ
hoành
Hoạt hóa
bổ thể
vị tại hố chậu phải.
Manh tràng nằm ở hạ sườn trái vào khoảng tháng thứ 3 của thai kỳ, đến
tháng thứ 4 thì di chuyển tới hạ sườn phải và tháng thứ 5 thì định vị ở HCP
[79].
Hình 1.1. Ruột thừa trong giai đoạn phôi thai tuần thứ 8 [79].
7
1.2.2. Giải phẫu học ruột thừa
Ruột thừa (appendix vermiformis) trông giống như một con giun (nên
còn gọi là trùng tràng), xuất phát ở mặt sau trong của đáy manh tràng, ở dưới
góc hồi manh tràng khoảng 2 đến 3 cm [26].
* Nguyên uỷ
Ruột thừa ở nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc trên manh tràng. Hình 1.2. Dải cơ dọc manh tràng (mũi tên) [125].
* Vị trí và kích thƣớc
Ruột thừa là một ống tròn dài gấp cong như vành cung hay ngoằn
ngoèo như một xoắn ốc, đầu ruột thừa nhọn hay phình tròn. Ruột thừa đường
kính khoảng 5-7 mm, dài từ 2-20 cm (trung bình 8 cm), rộng ở giữa. Khi bị
viêm, có thể phồng to vì chứa nhiều mủ.
Cùng với manh tràng, ruột thừa nằm ở hố chậu phải, kết quả cuối cùng
của các hiện tượng xảy ra lúc phôi thai. Cũng như manh tràng, ruột thừa có
thể có bất thường về vị trí như: dưới gan, thượng vị, tiểu khung, hố chậu
trái… [26],[123].
8
Hình 1.3. Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc [27]
tràng lên (2%), và đều là nhánh tận. Trước khi đi vào mạc treo, động mạch
ruột thừa có thể chia ra thành nhiều nhánh, hoặc có thêm một nhánh từ các
động mạch kế bên mà một số tác giả ghi nhận như là dạng động mạch ruột
thừa phụ (>30% có hơn một nhánh), tác giả Bannister
nghiên cứu tỉ lệ này lên
đến trên 80% [11].
a b
Hình 1.5 a, b. Ruột thừa và phân bố mạch máu ruột thừa [27]
10
Các tĩnh mạch ruột thừa đi cùng các động mạch cùng tên đổ vào tĩnh
mạch hồi kết tràng, theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch
cửa [26].
Hệ thống hạch bạch huyết chạy dọc trong mạc treo ruột thừa. Hình 1.6. Manh tràng và ruột thừa nhìn từ phía sau, liên quan đến mạch máu
và hệ thống bạch huyết [110].
* Thần kinh
Thần kinh ở ruột thừa là thần kinh tự động, không được phân bố trực
tiếp từ cảm giác đau do đó khó xác định được triệu chứng cho đến khi ruột
thừa bị viêm gây kích thích phúc mạc. Trong thành của ruột thừa có nhiều dây
thần kinh và những nút lớn hệ thần kinh tự động Auebach và Meisnere [26].
1.2.3. Mô học ruột thừa
Manh tràng và ruột thừa cũng như các đoạn khác của kết tràng, gồm có
5 lớp như cấu tạo chung của ống tiêu hoá [26]. Đặc biệt đáng chú ý là:
- Niêm mạc ruột thừa có nhiều nang bạch huyết. Lòng ruột thừa hẹp
được giới hạn bởi những nếp niêm mạc dọc bên trong chứa nhiều tế bào hình
1.3. DIỄN TIẾN RUỘT THỪA VIÊM
RTV cấp cần được chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm, nếu không bệnh
sẽ tiến triển dẫn đến hoại tử, thủng ruột thừa gây nên những biến chứng nặng
hơn như VPM, áp-xe ruột thừa [3],[21]123].
Trường hợp bệnh nhân có sức đề kháng tốt, các quai ruột và mạc nối
đến bám chặt ruột thừa hình thành đám quánh ruột thừa [3],[21]123].
1.3.1. Viêm phúc mạc
RTV diễn tiến nhanh thành VPM có các dạng sau [3],[21]:
- VPM tức thì: chỉ trong vòng vài giờ đến 24 giờ sau khi có triệu
chứng của RTV cấp, bệnh nhân thấy đau nhiều HCP và sau đó lan rộng khắp
ổ phúc mạc, khám bụng có các triệu chứng của VPM toàn thể và có hội
chứng nhiễm trùng rõ.VPM tức thì thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, trẻ sơ
sinh và phụ nữ có thai.
- VPM khu trú: khi chỉ có mủ khu trú ở HCP và quanh vị trí của RT,
mủ chưa lây lan sang các vùng khác. VPM khu trú nếu không được chẩn đoán
và phẫu thuật sẽ diễn tiến nặng hơn thành VPM toàn thể.
- VPM toàn thể: khi mủ không những ở HCP mà còn lan ra khắp ổ
PM gây nên VPM toàn thể, bệnh cảnh rất nặng dễ dẫn đến nhiễm trùng-
nhiễm độc.
- VPM hai thì: triệu chứng của RTV xuất hiện sau nhiều giờ sau đó các
triệu chứng này giảm dần và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, nếu không được
13
khám và chẩn đoán thì 4 hoặc 5 ngày sau cơn đau đột ngột xuất hiện và có
đầy đủ các triệu chứng của VPM toàn thể.
- VPM ba thì: RTV cấp diễn biến thành áp-xe ruột thừa, khi áp-xe
này to nhanh, căng và vỡ mủ, mủ của áp xe tràn vào ổ phúc mạc gây VPM
toàn thể.
1.3.2. Áp xe ruột thừa
Ruột thừa nung mủ vỡ được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc,
hoặc chẩn đoán và xử trí chậm [32].
Kirshtein (2009) nhận xét: các triệu chứng lâm sàng RTV ở người lớn
tuổi cũng tương tự như ở những bệnh nhân trẻ, tuy nhiên triệu chứng lâm sàng
thường không rõ rệt, nhiều bệnh nhân do thể trạng chung yếu nên không thấy
sèt, BC không tăng [77].
Thống kê của Nguyễn Ngọc Nhơn (2004) cho thấy trong các triệu
chứng lâm sàng của VPM ruột thừa người cao tuổi thường không điển hình
do đặc điểm sinh lý người cao tuổi và do việc điều trị trước đó làm cho việc
chẩn đoán và điều trị muộn nên tỷ lệ biến chứng và tử vong cao. Tác giả cũng
cho rằng các bệnh lý kết hợp ở người cao tuổi thường gặp, đòi hỏi phải xem
xét kỹ lưỡng để có biện pháp điều trị phối hợp và cảnh giác đề phòng các biến
chứng sau mổ [20].
1.4.1. Viêm phúc mạc khu trú
Đây là tình trạng nhiễm khuẩn phúc mạc thứ phát sau một RTV cấp. Có
3 vị trí tổn thương khu trú giải phẫu chủ yếu: hố chậu phải, dưới cơ hoành và
túi cùng Douglas.
15
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng phối hợp giữa biến chứng nhiễm
khuẩn tiến triển từ từ và những dấu hiệu tổn thương khu trú thay đổi tùy theo
vị trí giải phẫu RT.
Chẩn đoán VPM khu trú dựa vào khám xét lâm sàng, các xét nghiệm và
chẩn đoán hình ảnh.
* Các triệu chứng lâm sàng: triệu chứng cơ năng thường gặp là đau
vùng HCP kèm theo bí trung đại tiện.
* Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân sốt cao > 38,5
0
C gặp ở 50%
các trường hợp.
- Đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở vùng HCP, dưới
gặp ở 1/3 trường hợp. Tuy nhiên các triệu chứng này nếu rõ ràng sẽ giúp chẩn
đoán xác định.
+ Nghe bụng thấy âm ruột giảm.
+ Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas căng đau là triệu chứng rất có
giá trị giúp chẩn đoán.
- Cận lâm sàng:
+ Hơn 1/3 bệnh nhân có số lượng bạch cầu > 15x10
9
/1.
+ Trên phim chụp bụng không chuẩn bị không có hình ảnh liềm hơi (có
thể thấy hình ảnh dịch ở ruột non, hoặc hơi ở hồi tràng). Có thể thấy hình ảnh
sỏi phân.
+ Siêu âm có thể thấy hình ảnh RTV rõ: đường kính ruột thừa tăng hơn
bình thường, điển hình hơn có thể thấy hình ảnh mất cấu trúc các lớp của ruột
thừa và hình ảnh mất liên tục của thành ruột thừa cùng với hình ảnh có dịch
khu trú hoặc tự do trong khoang phúc mạc tùy theo số lượng .
Những thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rất có giá trị giúp chẩn
đoán phân biệt với các bệnh lý khác.
Phân biệt với trường hợp viêm tụy cấp, nhồi máu mạc treo ruột, VPM
thứ phát do thủng tạng rỗng (dạ dày, tá tràng hoặc đại tràng Xích-ma) (không
có dấu hiệu có hơi trong khoang phúc mạc) [73].
17
1.5. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT
THỪA
Theo y văn trong nước và ngoài nước, khi đã chẩn đoán RTV thì chỉ
định phẫu thuật là tuyệt đối. Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh, giảm
đau và châm cứu bởi vì có thể làm giảm đau và bệnh trở nên tiềm tàng, đến
khi xuất hiện VPM thì rất nguy hiểm. Kể từ khi Seem thực hiện thành công
trường hợp cắt RTNS đầu tiên [5],[84], tới nay cắt RTNS ngày càng tỏ rõ rất
Lau rửa sạch ổ PM với dung dịch nước muối sinh lý, có thể hòa thêm
Betadine. Đặt dẫn lưu ổ PM [3],[21].
1.5.2. Phẫu thuật nội soi
Trong khoảng hai thập niên trở lại đây, nhờ những tiến bộ của khoa
học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng ngày càng nhiều
cho phép lau rửa sạch ổ phúc mạc mà không cần phải mở bụng. Đa số các
tác giả đều nhất trí rằng: đối với những trường hợp VPM toàn thể do RTV
thì PTNS cho phép rửa toàn bộ ổ phúc mạc và không gây tổn thương thanh
mạc ruột cũng như các tạng, một lượng lớn nước rửa được đưa vào ổ phúc
mạc để làm sạch và được lặp đi lặp lại nhiều lần cho đến sạch.
Nội soi cũng giúp cho việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây viêm
phúc mạc mà không phải do ruột thừa như những trường hợp thủng dạ dày-tá
tràng, viêm mủ phần phụ ở phụ nữ đồng thời cũng góp phần làm giảm tỷ lệ
mổ trắng. Phẫu thuật nội soi cắt RT còn làm giảm chấn thương tổ chức, nhanh
chóng lập lại lưu thông ruột, giảm đau sau mổ, rút ngắn ngày nằm viện, nhanh
chóng trở lại cuộc sống bình thường đồng thời làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng
thành bụng sau mổ.
Copyright: Tài liệu đại học ©