1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi thừa đại tràng là bệnh lý lành tính của đại tràng, thường tiến triển
thành các đợt viêm cấp, có thể nhiều đợt tái phát và phát triển thành các loại
biến chứng ngoại khoa cấp cứu. Trong thực tế các bác sĩ có thể thấy túi thừa
đại tràng trong nhiều tính huống như khi mổ bụng, khi mổ tử thi, khi chẩn
đoán phân biệt viêm túi thừa với một bệnh lý khác trong cấp cứu như viêm
ruột thừa, viêm phần phụ, viêm ruột kích thích .... Bệnh nhân có thể vào viện
trong bệnh cảnh viêm túi thừa cấp hay một trong các biến chứng của túi thừa
như áp xe quanh túi thừa, áp xe khung chậu, rò đại tràng, hẹp đại tràng do túi
thừa gây tắc ruột hoàn toàn hay bán tắc ruột, nặng nhất là các ca viêm phúc
mạc mủ hay viêm phúc mạc phân ổ bụng do túi thừa vỡ làm nguy kịch đến
tính mạng.
Do là một bệnh lý khá phổ biến nên tại các nước phát triển cũng như
Việt nam, nhiều nghiên cứu và thống kê về bệnh lý này đã được công bố.
Hiện nay con số công bố tại Mỹ về tăng bệnh lý túi thừa đại tràng khoảng 5%
sau tuổi 40, đến 80% ở tuổi 80 [1]. Hiện cũng thấy tỷ lệ biến chứng của túi
thừa đại tràng tăng lên làm chi phí y tế của bệnh lý này cũng tăng lên đáng kể,
tại Mỹ với ước tính 450.000 lượt nhập viện và 2 triệu lần khám bệnh chính
thức, 112.000 ca mất sức khỏe và 3.000 ca chết hàng năm [2]. Có khoảng 10 20% các ca có biểu hiện triệu chứng đợt viêm, 10 - 20% là phải nhập viện vì
bệnh nặng và 20 - 25% cần phải mổ. Có số liệu cho thấy tỷ lệ nam giới mắc
bệnh nhiều hơn và trẻ hơn nữ giới, những con số này cũng có nhiều tác động
vì nữ giới trẻ có thể không chẩn đoán đầy đủ do triệu chứng có thể bị che lấp
lẫn với các bệnh phụ khoa trong tuổi sinh đẻ và những phụ nữ lớn tuổi thường
chẩn đoán nhầm thành bệnh viêm ruột kích ứng (IBS). Biến chứng thủng túi
thừa thường thấy xảy ra nhiều ở nam giới dưới 50 tuổi và nữ giới trên 50 tuổi.
Cũng tại Mỹ và các nước công nghiệp, từ khi có áp dụng chụp CT trong chẩn


2

non. Đường kính giảm dần từ manh tràng (7cm) tới ĐT sigma, khi giãn to
đường kính ĐT có thể tăng lên nhiều lần [4].
- Hình thể ngoài: ngoài 2 đặc điểm to hơn và cố định hơn ruột non, ĐT còn có
những đặc điểm khác như sau: các dải sán ĐT, túi phình ĐT, mẩu phụ mạc nối
(bờm mỡ).

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng (nguồn internet)


4

1.1.2. Các phần của ĐT
ĐT bao gồm: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống và
ĐT sigma. Trong đó ĐT phải bắt đầu từ van Bauhin đến giữa ĐT ngang, ĐT
trái là phần còn lại của ĐT, bắt đầu từ giữa ĐT ngang cho đến hết ĐT sigma.
- Manh tràng và ruột thừa: Manh tràng thường ở hố chậu phải (HCP) nhưng
nếu có sự đảo ngược thì có thể ở hố chậu trái (HCT). Manh tràng dài 6cm và
rộng từ 6 - 8cm, thường di động. Ba dải cơ dọc của ĐT chụm lại ở đáy manh
tràng tạo nên chỗ bám của ruột thừa.

1. Kết tràng lên 2. Hồi tràng 3. Lỗ ruột thừa 4. Ruột thừa 5. Manh tràng

Hình 1.2: Manh tràng và ruột thừa (nguồn )
- Đại tràng lên: dài khoảng 15cm, hẹp hơn manh tràng và tiếp theo manh tràng
từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp lại thành góc đại tràng
phải.
- Đại tràng ngang: dài khoảng 50cm, bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy
ngang qua bụng sang hạ sườn trái, tới đầu trước của tỳ thì quặt xuống dưới và
ra sau, tạo thành góc đại tràng trái. ĐT ngang có mạc treo dài nên di động


1.1.4. Một số đặc điểm của đại tràng và áp dụng phẫu thuật [5]
So với ruột non ĐT có 4 đặc điểm về hình thể, 3 đặc điểm về cấu tạo:
- Bốn đặc điểm về hình thể là: 1) To hơn, 2) Có dải cơ dọc, 3) Có bướu,
4) Có mẩu phụ mạc nối.
- Ba đặc điểm về cấu tạo, liên quan đến chức năng và áp dụng thực tế là:
+ Huyết quản nghèo nàn
+ Thành mỏng
+ Niêm mạc không có tính chất của một niêm mạc hấp thu chất dinh
dưỡng, mà chỉ hấp thu nước, muối khoáng, các chất hòa tan còn lại trong các
chất cặn bã để kết phân đào thải mà thôi.
- Một đặc điểm khác là các chất trong đại tràng rất bẩn và dễ nhiễm trùng.
Do những điều kiện trên, phẫu thuật ở ĐT cũng có nhiều khó khăn và
đòi hỏi một vài nguyên tắc kỹ thuật tỷ mỉ hơn:
- Phải cắt ĐT gần một thân động mạch to, càng gần càng tốt.
- Vì mạch máu chạy thẳng góc vào ĐT và tiếp nối với nhau rất ít trong
ĐT nên khi cắt ĐT phải cắt chếch, lẹm vào bờ tự do.
- Mũi khâu không chắc và hay tuột, rất đễ nhiễm trùng, càng sang trái
càng dễ nhiễm trùng. Mũi khâu phải tỳ lên các dải sán ĐT là chỗ chắc nhất
của ĐT. Khi cặp bằng kìm, phải cặp nhẹ nhàng để thành ruột khỏi bị dập nát.
- Tránh thắt các mẩu phụ mạc nối (bờm mỡ), nếu cần thắt thì không nên
thắt sát chỗ bám đại tràng.
- ĐT lên và xuống dính vào thành bụng sau, nên khi muốn lôi ra ngoài để
phẫu thuật, phải rạch phúc mạc dọc theo bờ ngoài của ruột để bóc tách ra khỏi
thành bụng.


7

1.1.5. Mạch máu và thần kinh


(nguồn )
Bạch huyết của ĐT dẫn lưu theo từng chặng qua các nhóm hạch, gồm có:
+ Nhóm hạch nằm cạnh đại tràng dọc theo bờ trong của ĐT
+ Nhóm hạch trung gian nằm trong mạc treo ĐT đi theo các cuống mạch
cùng tên.
+ Nhóm hạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới.


9

Thần kinh:
+ ĐT phải nhận thần kinh giao cảm từ hạch thần kinh bụng và hạch
thần kinh mạc treo tràng trên; và nhận thần kinh đối giao cảm từ các dây
thần kinh X.
+ ĐT trái nhận thần kinh giao cảm từ các hạch thần kinh thắt lưng và
đám rối hạ vị trên. Thần kinh đối giao cảm của ĐT trái xuất phát từ thần kinh
tạng chậu.
1.1.6. Sinh lý của đại tràng [6]
Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa. ĐT
tiếp tục các công việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi
tràng thành phân nửa đặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến
thời điểm thích hợp để tống phân ra ngoài.
Mỗi đoạn ĐT có những chức năng khác nhau, đoạn đầu ĐT hấp thu nước
và điện giải nhiều hơn đoạn xuống.
Mất chức năng ĐT do bệnh hay do mổ sẽ làm mất liên tục thức ăn dư
thừa và làm tăng mất nước và điện giải.
1.2. TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

Hình 1.6: Hình ảnh túi thừa đại tràng (nguồn internet)




11

1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân thực sự của túi thừa đại tràng khá phức tạp và tương đối
ít ỏi, các nghiên cứu bệnh học cho thấy thực sự gọi là có bệnh khi xuất hiện
các lỗ thủng rất nhỏ trên thành túi thừa vào mô xung quanh đại tràng và
theo đó là phản ứng viêm tại chỗ và thành đại tràng sau đó lan rộng dần.
Nếu chỉ có túi thừa không mà chưa xuất hiện phản ứng viêm thì nhiều tác
giả chỉ coi đó là một thay đổi thành ruột thứ phát. Đây là một điểm chưa
thống nhất và thực tế khi mổ bụng có thể thấy các bệnh nhân có túi thừa mà
không có biểu hiện triệu chứng.
Thủng túi thừa là nguyên nhân trực tiếp gây áp xe quanh đại tràng và
viêm phúc mạc với mức độ khác nhau. So với thủng tự do vào ổ bụng, rò nhỏ
gây áp xe và rò nhỏ gặp nhiều hơn trong đó rò vào bàng quang là nhiều nhất.
Các lỗ thủng hay các lỗ rò xuyên từ đại tràng sang các tạng lân cận thông
thường nhanh chóng tự bịt lại do kích thước ban đầu của hầu hết các túi thừa
là nhỏ và do phản ứng viêm quanh túi thừa. Số ít các ca có bục rộng hơn tại
cổ túi thừa làm dịch thoát tự do vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mủ hoặc viêm
phúc mạc phân.

Hình 1.7: Hình ảnh túi thừa đại tràng viêm (nguồn internet)


12

1.2.3. Dịch tễ
- Tuổi
Bệnh xảy ra nhiều hơn tại các nước phát triển công nghiệp, điều này

khi thủng gây nhiễm trùng đã khởi phát. Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch
do tuổi và do mắc các bệnh giảm sức đề kháng chung của cơ thể như tiểu
đường, suy gan rượu, rối loạn chuyển hóa mỡ là yếu tố nguy cơ rất cao làm
bệnh nặng hơn khi xảy ra biến chứng.
- Yếu tố nguy cơ
Thuốc lá: Một nghiên cứu bệnh chứng lớn cho thấy người nghiện thuốc
lá có nguy cơ xuất hiện biến chứng của viêm túi thừa ĐT cao gấp ba lần. Tuy
nhiên một nghiên cứu hồi cứu có 46.000 đàn ông Mỹ lại không chứng minh
được rõ quan điểm này [8], [11].
Rượu: Nghiên cứu Danish hồi cứu cho thấy nguy cơ viêm túi thừa đại
tràng cao gấp ba lần ở phụ nữ có uống rượu thường xuyên và cao gấp hai lần
ở nam giới uống rượu thường xuyên so với cộng đồng. Tuy nhiên các nghiên
cứu chỉ có thể tham khảo vì nhiễu do chế độ ăn luôn là vấn đề phức tạp ví dụ
uống rượu là thói quen gắn với cả hút thuốc [11].
1.2.4. Đặc điểm chẩn đoán
1.2.4.1. Lâm sàng
- Đau bụng
Bệnh nhân có đau bụng khu trú, đau tự nhiên không liên quan đến bữa
ăn, không kèm theo co thắt cơn, khu trú thường một bên thành bụng, vùng
mạng sườn, hố chậu, có khi thấp vùng bẹn thậm chí lan xuống đùi. Các đợt
đau nhiều hơn nếu có táo bón hay ỉa lỏng.


14

- Nôn và buồn nôn:
Ít khi có nôn hay buồn nôn nhưng dấu hiệu này báo hiệu bán tắc ruột hay
tắc ruột. Thông thường nôn chỉ là những phản xạ khi đường tiêu hóa bị rối
loạn và biều hiện này nếu không do nguyên nhân cơ học cản trở thì chỉ là dấu
hiệu không đặc hiệu.

 Chụp X- quang ổ bụng không chuẩn bị
Giá trị ban đầu của chụp X-quang bụng là tìm khí tự do trong ổ bụng hay
có tắc ruột thể hiện bằng quai ruột giãn hay không, do đó nên chụp bụng tư
thế đứng. Do chụp CT hiện nay có rất nhiều ưu điểm và tin cậy nên nhiều
trung tâm đã không còn dùng phim chụp X- quang bụng không chuẩn bị.
 Chụp X-quang ĐT có thuốc cản quang

Hình 1.8: Hình ảnh đa túi thừa và áp xe túi thừa ĐT sigma [18], [20].
Chụp barit hay thuốc cản quang tan trong nước có hình ảnh đặc trưng và
gợi ý trên thực tế, nhiều trung tâm hiện vần còn sử dụng để chẩn đoán. Tuy
nhiên nhiều nơi đã thay thế hẳn bằng chụp CT, do tập trung chi phí và thời
gian nên tránh chụp phim cản quang barit nhất là các ca nghi ngờ thủng hay
áp xe có thể nguy hiểm nếu sử dụng barit chụp đại tràng.
Trong một số trường hợp có thể dùng thuốc cản quang tan trong nước để
chụp, ví dụ khảo sát bệnh nhân tắc ruột. Một số trung tâm trên thế giới còn


16

dùng phương pháp chụp cản quan tan trong nước để khảo sát đoạn hẹp hay
đoạn thương tổn của ruột để đặt các loại stent do nghiên cứu một hướng điều
trị mới.
Nói chung, hầu hết các trung tâm hiện nay, việc dùng phim cản quang
đường ruột truyền thống đã hạn chế nhiều với rất ít các chỉ định và phải được
cân nhắc.
 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scanner: Computed
Tomography scanner)
Một tiến bộ quan trọng của chụp cắt lớp vi tính là khả năng chụp hình túi
thừa đại tràng rõ nét ngay cả khi túi thừa không tiến triển viêm cấp và khi
chẩn đoán chưa rõ mới chỉ là nghi ngờ trên lâm sàng.

siêu âm có thể phát hiện một số bệnh trong ổ bụng cần chẩn đoán phân biệt
với túi thừa đại tràng như viêm ruột thừa cấp tính, u buồng trứng, sỏi niệu
quản… Siêu âm được sử dụng như một phương tiện chẩn đoán tổng quát
trước mổ hay điểu trị theo dõi tiến triển của bệnh cần được theo dõi tại
khoa ngoại.
Với thương tổn túi thừa đại tràng, siêu âm cho các hình ảnh xác thực như
hình bóng khí nhỏ tập trung quanh đại tràng hay thông với lòng đại tràng, tình
trạng viêm dày dính quanh thành đại tràng nơi có bóng khí cạnh đại tràng xuất
hiện, hình ảnh giống viêm bờm mỡ cấp tính quanh đai tràng trong đó có bóng
khí hay ổ áp xe nhỏ hoặc lớn bao quanh thâm nhiễm mỡ.


18

Hình 1.10: Hình ảnh túi thừa manh tràng qua siêu âm (nguồn BN)
Siêu âm rất tốt với khả năng phát hiện các ổ dịch, các tổ chức viêm tập
trung tại ổ bụng, hố chậu hoặc giữa các quai ruột. Cá biệt siêu âm có thể quan
sát thấy các đường rò lớn thông nối từ đại tràng đến các nội tạng. Trong nhóm
bệnh nhân đang cần theo dõi diễn biến các thông tin về tình trạng viêm và tình
trạng ổ bụng nghiêm trọng, siêu âm có thế xác nhận tình trạng hồi phục hay
tiến triển để quyết định thay đổi điều trị cho phù hợp do có thể kiểm tra.
 Soi đại tràng
Soi đại tràng cần lưu ý tình huống đối mặt với nguy cơ viêm thủng đại
tràng do tăng áp lực bơm hơi, nên trong giai đoạn viêm cấp hoặc nghi ngờ có
thủng gây rò đại tràng qua túi thừa không thể chỉ định soi. Nếu phải soi xác
nhận chẩn đoán túi thừa ĐT và đánh giá vị trí túi thừa phân bố trên toàn bộ
đại tràng thì cần đợi bệnh nhân tiến triển ổn định trong giới hạn an toàn mới
chỉ định soi đại tràng.
Hình ảnh túi thừa khi soi đại tràng dễ nhận biết với các lỗ túi tại thành
đại tràng, trong lòng túi có thể chứa phân hay cặn bã thức ăn dạng hột, có thể

20

áp, tình trạng lâm sàng giống viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo ruột bụng
đau và có dấu hiệu phản ứng thành bụng. Vị trí đau bụng cố định thường bên
có thương tổn hoặc có đau lan tỏa. Nếu có tiến triển thủng rò gây áp xe hay
viêm phúc mạc triệu chứng gắn liền với nội dung của phân độ Hinchey.
Viêm túi thừa mạn tính, bệnh nhân viêm túi thừa mạn tính có triệu chứng
đau một vùng ổ bụng ví dụ hạ sườn trái hay hố chậu trái, thường không có
triệu chứng toàn thân, bệnh mạn tính thường có các đợt tái phát hay dai dẳng
kéo dài các biểu hiện triệu chứng mơ hồ.
Bệnh túi thừa phức tạp: là các trường hợp có viêm túi thừa mạn tính rất
lâu dẫn đến hậu quả rò, hẹp bán tắc hay tắc ruột hoàn toàn hoặc chảy máu dai
dẳng do viêm dính nhiều, có trường hợp rò phức tạp gây suy kiệt được chẩn
đoán nhầm là lao ruột, lao phúc mạc, viêm đại tràng Crohn, ung thư di căn.
- Túi thừa manh tràng hay đại tràng phải:
Túi thừa đại tràng phải thường hay có tại vùng châu Á hơn là phương
Tây. Loại này chiếm 35-84% của các loại túi thừa trong vùng và bệnh nhân có
tuổi trung bình trẻ hơn 20 tuổi so với nhóm TTĐT xích ma.
Theo kinh điển túi thừa manh tràng là loại túi thật là gồm có đủ các lớp
của thành đại tràng. Tuy nhiên hầu hết hiện nay là các túi thừa giả và có thành
mỏng không thuộc loại đặc.
Người ta ước tính khoảng 13% bệnh nhân có túi thừa manh tràng tiến
triển thành viêm túi thừa. Túi thừa manh tràng có thể chia ra các loại mức độ
viêm của thương tổn, trong đó độ I là viêm thể hiện rõ trên thành manh tràng,
độ II là thành khối viêm trên thành, độ III là có khối áp xe hay khối rò trên
thành manh tràng, độ IV là thủng tự do hay có vỡ áp xe vào trong ổ bụng gây
viêm phúc mạc toàn thể.
Túi thừa manh tràng có thể chẩn đoán chính xác trước mổ khoảng 5% số
các trường hợp chỉ định mổ. Viêm ruột thừa cấp là chẩn đoán nhầm trong hai




22

viêm cấp.
Hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng mơ hồ, khó chịu trong bụng, đau
và có một khối mềm di động trong ổ bụng.
Túi thừa thường xuất hiện trên bờ tự do của ruột. Chẩn đoán bằng phim
chụp thường thấy một túi khí to bên cạnh đại tràng và có chỗ thông với lòng
đại tràng. Nếu chụp với thuốc cản quang barit thấy minh chứng rõ nhất.
Chẩn đoán phân biệt với ruột lòng đôi, rò túi mật- ruột, soắn ruột, viêm
túi mật ứ mủ và nang tụy nhiễm trùng. Có khi là ruột giãn hơi nang, viêm túi
thừa Meckel’s, áp xe trong ổ bụng, túi thừa khổng lồ của tá tràng. Có khi chỉ
là giãn rộng một quai ruột hay giãn dạ dày, áp xe buồng trứng, nang mạc treo
là chẩn đoán phân biệt ít gặp nhất.
Phân loại Hinchey (1978) [22]: Chia làm 4 phân độ
o Loại I: Viêm tấy hoặc áp xe nhỏ cạnh ĐT được giới hạn bởi mạc
treo ĐT.
o Loại II: Áp xe lớn giới hạn trong tiểu khung.
o Loại III: Viêm phúc mạc mủ.
o Loại IV: Viêm phúc mạc phân.
Phân loại Hinchey được đặt ra trước khi có sự phát triển của CT thường
quy và là phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay. Sau khi các đặc điểm
bệnh lý được phát hiện chi tiết hơn qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh,
đặc biệt là CT. Phân loại theo Hinchey truyền thống đã được sửa đổi vài lần
do một số tác giả trong những năm gần đây.
Năm 1997 Sher và cộng sự [23] đã đưa ra bảng phân loại sửa đổi cho
phân loại của Hinchey như sau:
o Giai đoạn I: Viêm tấy hoặc áp xe cạnh ĐT
o Giai đoạn IIa: Áp xe ở xa có thể dẫn lưu qua da

- Áp xe


24

- Khí ổ bụng
- Dịch ổ bụng


25

1.2.6. Điều trị
1.2.6.1. Điều trị nội khoa
Việc điều trị nội khoa bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng quan
trọng nhất là chẩn đoán chính xác, theo dõi, đánh giá tiên lượng và tiến triển
của bệnh. Vì vậy trong quá trình điều trị các bác sĩ cần nắm được rõ các quan
điểm bệnh học, ranh giới của điểu trị bảo tồn và can thiệp ngoại khoa kịp thời.
Tuy mỗi bệnh nhân có túi thừa đại tràng được quan sát thấy trên y văn
có nguy cơ từ 10-25% sẽ phát bệnh viêm túi thừa, không có số liệu nghiên
cứu nào trên cộng đồng dân số cho thấy nguy cơ về tỷ lệ tái phát như tiêu đề
trên. Sau khi hồi phục viêm túi thừa đại tràng đã phải nhập viện có ghi nhận
con số 30% các ca sẽ tái phát đợt tiếp theo của viêm túi thừa. Thực tế có nhiều
khác biệt rõ ràng về tiêu chí thế nào là một đợt tái phát kế tiếp và thời gian
theo dõi không thống nhất. Parks là người theo dõi đến 521 bệnh nhân với
99,6% có tin tức, ý kiến của ông thường được trích dẫn là đề nghị chỉ định mổ
cắt đại tràng sau lần tái phát thứ hai viêm túi thừa đại tràng vì cho rằng có
nguy cơ biến chứng nặng của lần tái phát kế tiếp [30]. Phân tích cẩn thận các
nghiên cứu hồi cứu của ông thì lại cho thấy rằng trong số 317 bệnh nhân được
điều trị nội khoa, chỉ có 78 (24,6%) có lần tái phát kế tiếp, 12 (3,8%) có lần
tái phát thứ 3 và chỉ 5 bệnh nhân (1,6%) có lần tái phát thứ 4. Trong loạt bệnh