Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

Trờng đại học y h nội

NGUYN TH MINH NGC

NGHIấN CU C IM LM SNG V KT
QU IU TR LASER QUANG ễNG BNH
HC VếNG MC TRUNG TM THANH DCH
TI PHT Chuyên ngành : Nhón Khoa
Mã số : luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. HONG TH PHC



H nội - 2010
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban giám ñốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo sau ñại học, Bộ
môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám ñốc Bệnh viện Mắt Bán công
Hà Nội ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc ñối với PGS. TS. Hoàng Thị Phúc,
người thầy ñã tận tâm hướng dẫn, giúp ñỡ tôi từng bước trưởng thành trên
con ñường học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Đỗ Như Hơn, Giám ñốc Bệnh viện
Mắt Trung Ương,PGS. TS. Vũ Thị Thái, TS. Cung Hồng Sơn, TS Lê Thị Kim
Xuân, TS. Phạm Trọng Văn ñã tận tình chỉ bảo và cho tôi những ý kiến quý
báu trong quá trình thực hiện luận văn
Tôi xin chân thành cảm ơn TS Cung Hồng Sơn, phó giám ñốc, trưởng
khoa Đáy mắt Bệnh viện Mắt Trung ương, cùng toàn thể các bác sỹ và nhân
viên khoa Đáy mắt, nhân viên phòng chụp OCT ñã tạo ñiều kiện và nhiệt tình
giúp ñỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng tới

1.1.1 Võng mạc 3
1.1.2. Võng mạc vùng trung tâm 4
1.2. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch 7
1.2.1. Đặc ñiểm dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh 7
1.2.1.1. Dịch tễ học: 7
1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh 8
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng 10
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng 10
1.2.2.2. Dấu hiệu thực thể 10
1.2.3. Cận lâm sàng 12
1.2.3.1. Chụp mạch huỳnh quang 12
1.2.3.2. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) 15
1.2.4. Đặc ñiểm bệnh HVMTTTD tái phát 18
1.2.5. Chẩn ñoán 19
1.2.6. Tiến triển và tiên lượng 20
1.2.7.

Đ
IềU TRị
21
12.7.1. Điều trị nội khoa 21
1.2.7.2. Điều trị Laser 21
1.3.

Ứng dụng laser trong nhãn khoa 22
1.3.1. Laser quang ñông ñiều trị bệnh lý võng mạc 22
1.3.2. Laser quang ñông ñiều trị bệnh HVMTTTD 24
1.3.2.1. Chỉ ñịnh 24
1.3.2.2. Chống chỉ ñịnh 25
1.3.2.3. Phương pháp tiến hành 25

3.1.3. Đặc ñiểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 42
3.1.4. Thời gian từ khi tái phát ñến khi ñiều trị 43
3.1.5. Tiền sử sử dụng Corticoid 43
3.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng 44
3.2.

Đặc ñiểm lâm sàng 44
3.2.1. Đặc ñiểm tình trạng tái phát 44
3.2.2. Mắt bị bệnh 45
3.2.3. Đặc ñiểm về thị lực 45
3.2.4. Đặc ñiểm về triệu chứng cơ năng 46
3.2.5. Đặc ñiểm dấu hiệu thực thể ở ñáy mắt 46
3.2.6. Đặc ñiểm trên chụp mạch huỳnh quang 47 3.2.7. Đặc ñiểm trên chụp OCT 48
3.2.8. Tình trạng tái phát liên quan với một số các yếu tố 49
3.2.8.1. Tình trạng tái phát và nhóm tuổi 49
3.2.8.2. Tình trạng tái phát và giới tính 50
3.2.8.3. Tình trạng tái phát và nghề nghiệp 51
3.2.8.4. Tình trạng tái phát và thời gian ñến khám 51
3.2.8.5. Tình trạng tái phát và tiền sử dùng Corticoid 52
3.2.8.6. Tình trạng tái phát và mắt bị bệnh 53
3.2.8.7. Tình trạng tái phát và các yếu tố ảnh hưởng 54
3.3.

Kết quả ñiều trị laser 54
3.3.1.

Kỹ thuật ñiều trị laser 54

4.2.5. Đặc ñiểm dấu hiệu thực thể trên soi ñáy mắt 70
4.2.6. Đặc ñiểm trên CMHQ 71
4.2.7. Đặc ñiểm tổn thương trên OCT 72
4.2.8. Mối liên quan giữa tình trạng tái phát và một số các yếu tố 74
4.2.8.1. Với tuổi và giới 74
4.2.8.2. Với nghề nghiệp. 75
4.2.8.3. Với thời gian từ lúc tái phát bệnh ñến khi ñiều trị 75
4.2.8.4. Với tiền sử sử dụng corticoid 75
4.2.8.5. Với mắt bị bệnh 76
4.2.8.6. Với các yếu tố ảnh hưởng 76
4.3.

Kết quả ñiều trị 77
4.3.1.

Kỹ thuật ñiều trị laser 77
4.3.1.1. Số vết chạm 77
4.3.1.2. Đường kính vết chạm 77
4.3.1.3. Công suất laser 78
4.3.1.4. Thời gian chạm 79
4.3.2. Kết quả triệu chứng cơ năng 79
4.3.2.1. Thị lực trước và sau ñiều trị 79
4.3.2.2. Kết quả ñiều trị ám ñiểm 80
4.3.3. Kết quả dấu hiệu thực thể 81
4.3.3.1. Kết quả bong TDVM trên soi ñáy mắt 81
4.3.3.2. Kết quả ñộ cao bọng bong thanh dịch trên OCT 81
4.3.3.3. Kết quả CMHQ sau 3 tháng 82
4.3.4. Tái phát và biến chứng 82
KẾT LUẬN 84
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP


Bảng 2.1. Tiêu chuẩn ñánh giá sau ñiều trị 38
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 42
Bảng 3.2. Thời gian từ khi tái phát ñến khi ñiều trị 43
Bảng 3.3. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân sử dụng corticoid 43
Bảng 3.4. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo số lần tái phát 44
Bảng 3.5. Tỷ lệ phân bố thị lực theo mắt 45
Bảng 3.6. Đặc ñiểm triệu chứng cơ năng 46
Bảng 3.7. Đặc ñiểm dấu hiệu thực thể ở ñáy mắt 46
Bảng 3.8. Đặc ñiểm trên chụp mạch huỳnh quang 47
Bảng 3.9. Tỷ lệ phân bố ñiểm rò fluorescein trên CMHQ 47
Bảng 3.10. Đặc ñiểm tổn thương trên hình ảnh OCT 48
Bảng 3.11. Độ cao của bọng bong thanh dịch trên OCT trước ñiều trị 48
Bảng 3.12. Tình trạng tái phát và nhóm tuổi 49
Bảng 3.13. Tình trạng tái phát và nghề nghiệp 51
Bảng 3.14. Tình trạng tái phát và thời gian ñến khám 51
Bảng 3.15. Thông số về số vết chạm. 55
Bảng 3.16. Liên quan giữa số lượng ñiểm rò và số vết chạm 55
Bảng 3.17. Thông số về ñường kính vết chạm 56
Bảng 3.18. Thông số về công suất laser 56
Bảng 3.19. Thông số về thời gian chạm 57
Bảng 3.20. Diễn biến ñiểm rò trên CMHQ trước và sau ñiều trị 3 tháng 61
Bảng 4.1. Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi giữa các tác giả 63
Bảng 4.2. Phân bố tỷ lệ nam nữ giữa các tác giả 64

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (HVMTTTD) là một trong
nhữ
ng

ra hiệu ứng nhiệt làm tiêu huỷ các tế bào BMST bất thường, làm sẹo hàn gắn
lỗ rò qua BMST và tái lập lại hàng rào máu võng mạc, thúc ñẩy quá trình tái
hấp thu dịch dưới võng mạc làm rút ngắn thời gian khỏi bệnh, làm giảm tần
xuất tái phát, giảm khả năng chuyển sang mạn tính và cải thiện ñược thị lực
lâu dài [12], [50]. Nghiên cứu của tác giả Buhl và Jalkh [15] cho thấy laser
quang ñông vùng bệnh lý làm rút ngắn thời gian bệnh và hồi phục trong vòng
2 dến 4 tuần. Nghiên cứu của Picolino [48] chỉ ra rằng thời gian trung bình ñể
bọng thanh dịch võng mạc trung tâm tiêu hết là 5 tuần và không có biến
chứng nào trầm trọng.
Ở Việt Nam nghiên cứu của tác giả Võ Quang Minh sử dụng laser 532
ñiều trị bệnh HVMTTTD, sau 4 tuần ñiều trị có tới 77% trường hợp dịch của
bọng bong tiêu hết. Nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa
thời gian lui bệnh và chức năng thị giác sau ñiều trị laser so với nhóm bệnh
nhân ñiều trị nội khoa [12].
Tuy nhiên, ở Việt Nam những nghiên cứu về bệnh HVMTTTD tái phát
còn hạn chế trong khi số bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD tái phát nhiều. Do
vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng và kết quả ñiều trị
laser quang ñông bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát " với
các mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái
phát.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng laser 532 ñiều trị bệnh hắc võng mạc trung
tâm thanh dịch tái phát.

3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu của võng mạc vùng trung tâm
1.1.1 Võng mạc
Võng mạc là một màng thần kinh nằm ở giữa hắc mạc và dịch kính, dàn

bằng khoảng một diện tích của ñĩa thị, tại ñây sắc tố vàng Xantrophille có rất
nhiều trong tế bào 2 cực và tế bào hạch.
+ Vùng vô mạch (có ñường kính 0,3 - 0,5mm) là vùng võng mạc hơi
trũng với những quai mạch tiếp nối với nhau thành một vòng ở ngoại vi và
không có mao mạch. Vùng vô mạch là mốc quan trọng ñể ñịnh vị trung tâm
hoàng ñiểm trong chụp mạch huỳnh quang cũng như trong ñiều trị laser
quang ñông [9].

5
+ Vùng ñáy hố trung tâm (Foveola ) có ñường kính 0,2 mm ñến 0,35 mm
là nơi mỏng nhất của võng mạc.
+ Chính giữa là lõm trung tâm, trên lâm sàng là ánh trung tâm vùng
hoàng ñiểm.
Vùng Fovea chỉ toàn tế bào nón mà không có tế bào gậy, tại ñây tế bào
nón có chiều dài từ 70-80 micron, dài hơn ở chỗ khác và với mật ñộ cao hơn
khoảng 150.000 tế bào/mm
2
. Tế bào nón cảm thụ trong ñiều kiện ánh sáng
mạnh với bước sóng 440 ñến 680 nm.
Sắc tố vùng hoàng ñiểm bao gồm: sắc tố vàng xanthophylle mà thành
phần là 2 caroten zeaxanthin và valutin tập trung ở lớp hạt ngoài, rối ngoài và
rối trong của vùng Fovea, các vị trí khác của võng mạc không có sắc tố này.
Sắc tố melamine ở lớp BMST của võng mạc vùng hoàng ñiểm, dày hơn so
với các vùng khác của võng mạc, tế bào BMST ở vùng hoàng ñiểm cũng cao
hơn so với các nơi khác. Võng mạc hoàng ñiểm ñã không có mạch máu, lại
thêm 2 sắc tố trên làm hoàng ñiểm có màu sẫm hơn võng mạc ở những nơi
khác và quan sát trên huỳnh quang thấy vùng này rất tối [9].

6


8
- Yếu tố nguy cơ của bệnh: stress, tăng huyết áp. Những bệnh nhân bị
bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch thường biểu lộ một tính cách thiếu
mạnh mẽ, hay bị căng thẳng về cảm xúc. Nhiều báo cáo cũng xác ñịnh mẫu
người có hành vi ứng xử loại A là yếu tố nguy cơ của bệnh [47].
- Nhiều tác giả ñã chứng minh ñược sự liên quan bệnh HVMTTTD với
corticosteroid do ñược quan sát ở những bệnh nhân dùng corticosteroid, bệnh
hệ thống (lupus ban ñỏ) bệnh nhân ghép tạng và những trường hợp tăng
cortison [17] máu khác do dùng thuốc hay do nội sinh, hội chứng Cushing.
Bệnh có thể gặp ở những phụ nữ có thai, sử dụng các loại thuốc cường giao
cảm, căng thẳng tâm lý [41] và mắc bệnh trào ngược dạ dày thực quản [32].
Với những hiểu biết sai lầm ñiều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
với glucocorticoid ñã làm trình trạng lâm sàng nặng hơn [48], làm tổn thương
hàng rào máu võng mạc trong và làm dễ vỡ của mao mạch, làm tăng tính
thấm dẫn ñến rò rỉ dịch vào khoang dưới võng mạc.
-Bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD thường có khuynh hướng viễn thị nhẹ,
nhưng không bị các bệnh về mắt khác [6].
1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh
- Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch ñặc trưng bởi sự xuất hiện một
vùng bong thanh dịch của võng mạc cảm thụ ra khỏi lớp biểu mô sắc tố [6], [13].
- Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện nay còn chưa rõ, mặc dù trên thực
nghiệm và lâm sàng gợi ý rằng rối loạn chức năng nguyên phát hay thứ phát
của BMST gây ra những biểu hiện trên lâm sàng và chụp mạch huỳnh quang
(CMHQ). Dựa vào dấu hiệu rò chất fluorescein vào võng mạc cảm thụ trên
CMHQ các tác giả ñã ñưa ra giả thuyết: tổn thương BMST cho phép dịch di
chuyển tự do theo chiều hắc mạc - dịch kính. Bệnh liên quan ñến sự tăng tính
thấm của lớp mao mạch hắc mạc làm thay ñổi tưới máu hắc mạc và thay ñổi

9
trong quá trình khử cực của tế bào BMST, gây nên sự thay ñổi ion và lưu thông

mạc ñã ñược công nhận là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh
HVMTTTD.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng

1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân ñã có tiền sử bị bệnh HVMTTTD một hoặc nhiều lần, ñã ñiều
trị khỏi nay các triệu chứng này xuất hiện lại và có thể ở mức ñộ nặng hơn trước.
Bệnh nhân có hội chứng hoàng ñiểm: nhìn mờ, thấy mọi vật tối ñi, có
quầng tối xung quanh, hoặc thấy vật nhỏ ñi. Một số bệnh nhân nhìn thấy vật bị
biến dạng, méo mó hoặc nhìn ñường thẳng thấy cong, có thể nhìn thấy mầu sắc
bị thay ñổi, thường các mầu nhạt khó thấy, có ám ñiểm trung tâm dương tính [6].
Tuy nhiên nếu bọng bong võng mạc nằm ngoài vùng hoàng ñiểm thì
bệnh nhân có thể không có các triệu chứng trên.
1.2.2.2. Dấu hiệu thực thể
a. Giảm thị lực
- Bệnh nhân ñều có giảm thị lực và có nhiều mức ñộ giảm thị lực. Nếu
tái phát nhiều lần thị lực có thể giảm trầm trọng.
- Khoảng 50% bệnh nhân có thị lực > 8/10, ít khi dưới 1/10. Khi ñược
ñiều chỉnh bằng kính cầu hội tụ thị lực tăng lên. Một số bệnh nhân chỉ giảm
thị lực nhìn gần trong khi thị lực nhìn xa vẫn tốt, nếu bệnh tái phát thị lực sẽ
giảm hơn lần ñầu, càng tái phát nhiều lần thị lực càng giảm thậm chí dưới
mức 1/10.
b. Ám ñiểm trung tâm
Việc khám bệnh nhân bằng bảng lưới Amsler cho thấy hầu hết bệnh
nhân ñều có ám ñiểm. Bệnh nhân có sự thay ñổi thích nghi sáng tối, thời gian

11

thích ứng kéo dài. Ám ñiểm trung tâm tồn tại tương ñối lâu ở giai ñoạn ñầu và
mất ñi ở giai ñoạn hồi phục. Bệnh nhân bị tái phát nhiều hoặc có tổn thương

1.2.3.1. Chụp mạch huỳnh quang
Chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) là một xét nghiệm có hiệu quả,
ñánh giá tốt nhất các tổn thương trong bệnh này, cho phép bổ sung ñầy
ñủ về các triệu chứng học, cơ chế bệnh sinh và là cơ sở cho việc ñiều trị
laser [4], [22], [27].
Trong CMHQ người ta thấy một bên là những dấu hiệu phối hợp như
mức ñộ che khuất của ñáy mắt, bên kia là vị trí và nguyên nhân của tổn
thương hàng rào máu võng mạc [11]. Hàng rào máu võng mạc ngoài là lớp
BMST, giữ một vai trò lớn trong việc ñiều hoà sự chuyển hoá giữa võng mạc
và hắc mạc. Phải tổn thương nặng nề hàng rào máu võng mạc thành một khối
mà không bù trừ ñược mới xuất hiện bong thanh dịch võng mạc.
Hình ảnh CMHQ của bệnh HVMTTTD có nhiều dạng giúp xác ñịnh
vùng BMST bị bong và nơi xuất hiện thanh dịch từ hắc mạc ñi vào khoang
dưới võng mạc. Các tổn thương thường gặp là: [4], [30].
* Rò fluorescein
Rò fluorescein là hiện tượng chất mầu thoát qua một lỗ nhỏ ở BMST,
thường ở bờ hay ñôi khi là trong vòm BMST rồi ñi lên theo hình khói thuốc
vào xuất tiết dưới võng mạc, thường gặp hình ảnh cái ô nhuộm bởi
fluorescein hoặc hình chấm mực, cũng có thể gặp những hình ảnh không ñiển
hình như một chấm tăng fluorescein [4]. Những rò fluorescein này thường
xuất hiện ở những thì sớm và tăng dần kích thước và ñậm ñộ ở những thì sau.
Phần lớn vị trí rò cách hố trung tâm trong vòng một ñường kính gai, ít khi gặp
ở hố trung tâm, thường gặp ở 1/4 mũi trên và ở bó gai hoàng ñiểm. Tuy vậy
cũng nên chụp ở vùng cạnh hoàng ñiểm, ở cả hai mắt nhất là phía trên hoàng
ñiểm và gai thị ñể tìm lỗ rò ngoài tâm .13
xuất hiện trong vùng cực sau của võng mạc ngay trong thì sớm của CMHQ.
Tổn thương này tạo thành một hiệu ứng cửa sổ, giới hạn rõ trong suốt quá
trình CMHQ [19].
- Đây là một tổn thương phối hợp với các tổn thương khác trong CMHQ
võng mạc, thường không thể quan sát ñược trên khám ñáy mắt thường.
Những vùng teo biểu mô sắc tố là do kết quả của những lần bong thanh dịch
võng mạc trước ñó gây ra, hậu quả dẫn dến hiện tượng teo biểu mô sắc tố. Khi
chụp mạch huỳnh quang thấy ñược tổn thương này có nghĩa là bệnh nhân
trước ñây ñã có thể từng bị bệnh HVMTTTD mà không ñược phát hiện hoặc
chỉ ở thể nhẹ sau ñó tự hồi phục.

* Tổn thương phối hợp
Trên chụp mạch huỳnh quang, bệnh HVMTTTD tái phát có thể biểu hiện
bằng 2 hoặc nhiều hình thái tổn thương, trường hợp này thường dễ chẩn ñoán
nhầm với một số bệnh lý khác và ñiều trị tương ñối khó khăn do thời gian
ñiều trị kéo dài, tỷ lệ tái phát cao và thị lực không phục hồi hoàn toàn.
1.2.3.2. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT)
Chụp cắt lớp võng mạc là một kỹ thuật chẩn ñoán mới, không "xâm lấn"
có ñộ phân giải cao, cho phép phát hiện các thay ñổi nhỏ về ñộ dầy của võng
mạc, phát hiện các trường hợp bong võng mạc cảm thụ ñặc biệt là các bong
thanh dịch võng mạc dẹt. Chụp cắt lớp võng mạc góp phần chẩn ñoán và theo
dõi sự tiến triển của bệnh lý HVMTTTD tái phát [ 7].
- Trên hình ảnh OCT, khoang thanh dịch dưới võng mạc biểu hiện bằng
một vùng giảm phản xạ dưới ánh sáng ñồng nhất, khác biệt với võng mạc cảm
thụ phía trên. Đặc ñiểm giảm phản xạ ánh sáng ñồng nhất thể hiện dịch bong
dưới võng mạc trong suốt (thanh dịch) [7], [8].
- Võng mạc cảm thụ bị ñẩy lên cao so với lớp biểu mô sắc tố

Trích đoạn Tiến triển và tiờn lượng Điều trị Laser Phương phỏp nghiờn cứu Quy trỡnh ủ iều trị laser quang ủ ụng

---