B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Nguyễn NGọC NAM
nghiên cứu ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị TĂNG NHãN áP TRÊN MắT
Có HộI CHứNG NộI MÔ GIáC MạC - MốNG MắT Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mã Số : 60.72.56
luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. V TH THI
Hà nội - 2010
B GIO DC V O TO B Y T
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tôi ñược bầy tỏ lòng
biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng ñào tạo
Sau ñại học, Bộ môn Mắt – Trường Đại Học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh
Viện Mắt Trung ương ñã quan tâm, tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng sự biết ơn chân thành và sâu sắc
nhất tới PGS. TS Vũ Thị Thái Nguyên trưởng khoa GLôcôm Bệnh Viện Mắt
TW. Người thầy ñã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dậy dỗ ñóng góp nhiều ý kiến
quí báu cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân trọng cảm ơn PGS. TS Đỗ Như Hơn Giám ñốc Bệnh Viện
Mắt TW. TS Đào Lâm Hường Trưởng khoa GLôcôm Bệnh Viện Mắt TW. Đã
quan tâm cho phép và tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu này
Tôi xin chân trọng cảm ơn PGS. TS Hoàng Thị Phúc Chủ tịch hội ñồng
khoa học cùng các nhà khoa học trong hội ñồng chấm luận văn tốt nghiệp, ñã
cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân trọng cảm ơn Thạc Sỹ Bùi Thị Vân Anh Phó phòng khoa
học và ñào tạo Bệnh Viện Mắt TW. Cùng tập thể các anh chị Bác sỹ, cán bộ
nhân viên khoa GLôcôm, Phòng kế hoạch tổng hợp, thư viện và Ngân hàng Mắt
Bệnh Viện Mắt TW ñã ủng hộ và giúp ñỡ tôi, tạo ñiều kiện tốt nhất cho tôi trong
quá trình hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc Sở y tế Tỉnh Lào Cai, Đảng ủy
Ban Giám Đốc BVĐK Số 1 Lào Cai cùng các anh chị em cán bộ Khoa Liên
chuyên khoa nơi tôi công tác ñã tạo mọi ñiều kiện ñể tôi yên tâm học tập
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn tới những người thân trong gia ñình, bạn bè
ñã cổ vũ, khuyến khích ñộng viên chia sẻ cùng tôi trong cuộc sống, trong công
tác cũng như trên con ñường học tập nghiên cứu khoa học
Nguyễn Ngọc Nam
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU, SINH LÝ NỘI MÔ GIÁC MẠC VÀ MỐNG MẮT 3
1.1.1. Phôi thai học giác mạc và mống mắt 3
1.1.2. Giải phẫu, sinh lý nội mô giác mạc 4
1.1.3. Giải phẫu sinh lý mống mắt 8
1.2. NHỮNG BẤT THƯỜNG Ở VÙNG GÓC TIỀN PHÒNG CẦN PHÂN BIỆT VỚI HỘI
CHỨNG ICE 9
1.2.1. Hội chứng Axenfeld 9
1.2.2. Hội chứng Rieger. 10
1.2.3. Hội chứng Peter 10
1.2.4. Hội chứng Lowe 10
1.2.5. Loạn dưỡng nội mô ña dạng 10
1.3. HỘI CHỨNG NỘI MÔ GIÁC MẠC – MỐNG MẮT 11
1.3.1. Định nghĩa 11
1.3.2. Bệnh sinh 11
2.2.7. Đạo ñức trong nghiên cứu 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRÊN MẮT CÓ HỘI CHỨNG ICE: 39
3.1.1. Đặc ñiểm bệnh nhân theo tuổi 39
3.1.2. Đặc ñiểm bệnh nhân theo giới 40
3.1.3. Tình trạng mắt bị hội chứng ICE: 40
3.1.4. Các hình thái lâm sàng 41
3.1.5. Triệu chứng chủ quan trên mắt có hội chứng ICE: 41
3.1.6. Tình hình thị lực 42
3.1.7. Nhãn áp 42
3.1.8. Thị trường: 43
3.1.9. Đặc ñiểm lâm sàng của từng hình thái 44
3.1.10. Tình trạng giác mạc 45
3.1.11. Tình trạng góc tiền phòng trước ñiều trị 46
3.1.12. Tình trạng mống mắt 47
4.1.6. Tình hình thị lực 61
4.1.7. Nhãn áp 61
4.1.8. Thị trường 62
4.1.9. Đặc ñiểm lâm sàng của từng hình thái 63
4.1.10. Tình trạng giác mạc 63
4.1.11. Tình trạng góc tiền phòng trước ñiều trị 65
4.1.12. Tình trạng mống mắt 65
4.1.13. Tình trạng lõm ñĩa trước ñiều trị 66
4.1.14. Giai ñoạn bệnh Glôcôm. 67
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 67
4.2.1. Phương pháp ñiều trị 67
4.2.2. Phương pháp phẫu thuật 68
4.2.3.
Số lần phẫu thuật. 69
4.2.4. Kết quả chức năng 71
Bảng 3.20. Mức hạ nhãn áp trung bình 52
Bảng 3.21. Thuốc hạ nhãn áp trước và sau ñiều trị 52
Bảng 3.22. Tỷ số lõm ñĩa sau ñiều trị 53
Bảng 3.23. Giai ñoạn bệnh trước và sau ñiều trị 53
Bảng 3.24. Tình trạng biến chứng 54
Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các nghiên cứu 57
Bảng 4.2. Phân loại bệnh nhân theo giới của các nghiên cứu 58
Bảng 4.3. Phân loại hình thái lâm sàng của các nghiên cứu 59
Bảng 4.4. Nhãn áp trung bình trước ñiều trị của các nghiên cứu 61
Bảng 4.5. Phương pháp phẫu thuật của các nghiên cứu 68
Bảng 4.6. Sự thay ñổi thị lực sau ñiều trị của các nghiên cứu 71
Bảng 4.7. Nhãn áp trung bình trước và sau ñiều trị của các nghiên cứu 72 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu ñồ 3.1: Tỷ lệ mắc ICE theo nhóm tuổi 39
Biểu ñồ 3.2: Sự phân bố theo giới tính 40
Biểu ñồ 3.3: Kết quả chung 55
2
năng vẫn còn nhiều tranh cãi nhưng kết quả hạ nhãn áp lâu dài của phương
pháp là rất khả quan (tới 71% các trường hợp có NA ñiều chỉnh sau 1 năm
trong nghiên cứu của Leon WH 2009)[38]. Dù tiên lượng bệnh còn khá hạn
chế nhưng các phương pháp này ñã giúp cho chúng ta có thêm lựa chọn trong
quá trình ñiều trị, kéo dài hơn thời gian ổn ñịnh chức năng mắt của bệnh nhân.
Ở Việt Nam bệnh cảnh lâm sàng, phương pháp ñiều trị cũng như tiên lượng
bệnh của hội chứng ICE chưa thật sự ñược hiểu hết rộng rãi bởi các bác sỹ
nhãn khoa. Vấn ñề ñiều trị và kết quả sau ñiều trị hạ nhãn áp còn gặp nhiều khó
khăn. Một số trường hợp ñã ñược ñiều trị bằng phương pháp cắt bè củng giác
mạc hoặc ñặt van dẫn lưu trong tiền phòng kết quả sau mổ còn khá hạn chế.
Với mong muốn ñóng góp thêm một số dữ liệu về bệnh cảnh lâm sàng của hội
chứng nội mô giác mạc-mống mắt ở Việt Nam cũng như sơ bộ khảo sát kết quả
ñiều trị tăng nhãn áp trên những mắt có hội chứng ICE, chúng tôi tiến hành ñề
tài“Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng và kết quả ñiều trị tăng nhãn áp trên mắt
có hội chứng nội mô giác mạc-mống mắt’’với hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng trên mắt có hội chứng ICE
2. Nhận xét kết quả ñiều trị tăng nhãn áp trên mắt có hội chứng ICE
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp sau tiếp giáp với lớp võng mạc trong của
lõm thị giác.
Như vậy về phương diện phôi học thì giác mạc,vùng bè, ống Schlemm
và mống mắt có liên quan rất mật thiết với nhau và có cùng nguồn gốc
ngoại phôi bì thần kinh
1.1.2. Giải phẫu, sinh lý nội mô giác mạc
1.1.2.1. Giải phẫu của nội mô giác mạc
Giác mạc là mô vô mạch, trong suốt nằm ở phía trước của nhãn cầu. Nó
ñược xem như là hàng rào ngăn cách giữa môi trường bên ngoài và các môi
trường bên trong mắt. Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau gồm : Biểu mô,
màng Bowman, lớp nhu mô, màng Descemet, nội mô [52].
Nội mô giác mạc là lớp tế bào ñơn sáu cạnh nằm trong cùng của giác
mạc, giữa thủy dịch và màng Descemet, có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh.
Khi mới sinh, lớp nội mô dày khoảng 10µm. Ở người bình thường, do sự phát
triển nhanh chóng về kích thước của giác mạc trong thời kỳ bào thai và những
năm ñầu mới sinh, mật ñộ tế bào nội mô tăng nhanh trong tuần ñầu của thời
kỳ bào thai khoảng 16000 tế bào/mm
2
vào tuần thứ 12 và giảm dần còn
khoảng 6000 tế bào/mm
2
vào tuần thứ 40 và trong suốt giai ñoạn 1 tháng sau
sinh. Ở người trưởng thành mật ñộ tế bào nội mô khoảng 3500 tế bào /mm
2
và
giảm dần theo tuổi còn khoảng 2300 tế bào /mm
2
ở tuổi 85, tốc ñộ giảm
khoảng 0.6%/năm [13],[33].
Mật ñộ tế bào nội mô tăng dần từ trung tâm ñến ngoại vi tới gần vòng
Tế bào nội mô giác mạc có bào tương chứa nhiều hạt nhỏ, nhân thuôn
dài, có nhiều ti thể, xuất hiện lưới nội bào có hạt và không hạt, các Ribosom
tự do và bộ máy Golgi rất phát triển, do ñó tế bào nội mô có vai trò tích cực
trong hoạt ñộng chuyển hóa và bài tiết [33],[57].
Cấu trúc của tế bào nội mô rất ñặc biệt, vùng ñỉnh nơi tiếp giáp với màng
Descemet có chứa nhiều không bào vi ẩm nhiều khe lõm. Mặt tiếp xúc với
thủy dịch có khoảng 20-30 vi nhung mao làm tăng diện tích trao ñổi với thủy
dịch [33]. Cấu trúc và diện tích của tế bào nội mô làm cho thủy dịch không
ngấm qua ñược bằng cách tạo thành các kênh ion và hàng rào, nhưng lại cho
6
các chất như glucose, aminoacid trong thủy dịch thẩm thấu vào vùng nhu mô
vô mạch ñể dinh dưỡng cho giác mạc.
Tế bào nội mô giác mạc chỉ có thể phân bào trong môi trường nuôi cấy.
Trong ñiều kiện bình thường, quá trình phân bào dừng ở pha G1, có thể do sự
có mặt của một số yếu tố ức chế tế bào trong thủy dịch [12]. Để ñảm bảo
ñược chức năng bù trừ cho sự thiếu hụt này, tế bào nội mô lại có khả năng
giãn rộng, thay ñổi hình dạng ñể tiếp nối chặt chẽ với các tế bào khác, ngăn
không cho thủy dịch rò rỉ vào nhu mô. Khi mật ñộ tế bào giảm ñến mức tế
bào không còn khả năng giãn rộng ñể phủ kín màng Descemet (400-700 tế
bào /mm
2
hoặc thấp hơn) giác mạc sẽ bị ngấm nước trở nên phù và thị lực sẽ
giảm không hồi phục [11].
1.1.2.2. Sinh lý nội mô giác mạc
Tế bào nội mô giác mạc hoạt ñộng như một bơm ion giúp cho giác mạc
duy trì hình thể và sự trong suốt ñảm bảo nước không ngấm vào nhu mô và
khử nước giác mạc theo cơ chế chủ ñộng thông qua bơm ion [3],[52].
- Sự hoạt ñộng của bơm nội mô
Chức năng sinh lý quan trọng nhất của của nội mô là duy trì thành phần
+
-ATPase và Na
+
/Hydrogent thay ñổi ở màng tế bào,
CO
2
khuếch tán vào nội bào, khi ñó CO
2
và H
2
O tổng hợp thành HCO
-
3
nhờ
7
carbonic anhydrase trong tế bào. HCO
-
3
có thể khuếch tán hoặc bài tiết vào
trong thủy dịch, nhờ ñó nước ñược vận chuyển từ nhu mô qua tế bào nội mô
ñể vào thủy dịch [41].
Tế bào nội mô giác mạc còn tham gia tổng hợp nên các collagen type
4,5,8, là thành phần cấu tạo chủ yếu của màng Descemet [3].
- Sự biến ñổi của tế bào nội mô theo tuổi
Khi mới sinh số lượng tế bào nội mô rất nhiều và có kích thước nhỏ xếp
dầy ñặc với nhau. Nhân chiếm hầu hết diện tích tế bào, nguyên sinh chất rất ít.
Những người lớn tuổi số lượng tế bào nội mô ít hơn và kích thước cũng lớn
hơn người trẻ. Tế bào nội mô giảm dần theo tuổi là một quy luật tự nhiên
không thể nào phòng tránh ñược [44].
niên tế bào nội mô vẫn tiếp tục tăng kích thước ñể ñảm bảo che phủ một diện
tích lớn với một mật ñộ tế bào bị giảm thấp hơn. Men Na/K-ATPase trong
mỗi tế bào là hằng ñịnh. Việc giảm mật ñộ tế bào nội mô có liên quan với
diện tích tiếp xúc gian bào và tính thấm của tế bào, do ñó cũng giảm chức
năng bơm nội mô
1.1.3. Giải phẫu sinh lý mống mắt
Mống mắt nằm ngay ở trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng
phía trước và hậu phòng phía sau.
Từ trước ra sau, mống mắt có 5 lớp tổ chức nhưng 4 lớp trước ñều là một
tổ chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dầy ñặc
- Nội mô: nội mô của mống mắt nằm ở phía trước nối tiếp với nội mô
của giác mạc (Ivanoff, 1874). Ở súc vật thì dễ thấy lớp này hơn (Koganei,
1885), còn ở người sống thì không thể thấy ñược với máy sinh hiển vi.
- Lớp giới hạn trước: gồm tổ chức liên kết, những tế bào sắc tố, khá
nhiều mạch máu và các ñầu tận cùng thần kinh. Tổ chức liên kết ở ñây có
nhiều tế bào hình sao, màu sắc mống mắt phụ thuộc chủ yếu vào lớp này.
- Lớp ñệm: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có ít sợi ñàn hồi tạo thành ñáy
các hốc mống mắt. Lớp ñệm có hai loại sắc tố, có cơ vòng của mống mắt nằm
vòng quanh lỗ ñồng tử. Cơ dính vào các mạch máu và các bó liên kết nên
nhiều trường hợp sau khi cắt mống mắt , cơ vòng vẫn hoạt ñộng ñược.
9
- Lớp màng sau: gồm một lớp cơ mỏng nằm trước biểu mô gọi là cơ xòe.
Cơ xòe hợp nhất với cơ tròn ở gần bờ ñồng tử, phân bố theo hướng nan hoa
về phía chân mống mắt tiếp với thể mi.
Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt, bình thường ñồng tử
hai mắt ñều nhau, có hình tròn ñường kính 2-4mm. Đồng tử có thể thay ñổi
ñường kính do tác ñộng của nhiếu yếu tố như ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các
kích thích thần kinh cảm giác
Mống mắt có nhiệm vụ như một màn chắn ñể ñiều chỉnh lượng ánh
[5].
1.2.3. Hội chứng Peter.
Là tình trạng dị dạng bán phần trước nhãn cầu bao gồm sẹo ñục giác
mạc trung tâm, bất thường lớp mô nhục giác mạc, nhãn cầu bé, củng mạc hóa
giác mạc và tăng nhãn áp. Bệnh thường kèm theo các dị thường khác của mắt
và toàn thân như ñục TTT bẩm sinh, não nhỏ, sứt môi, bất thường tim…Tuy
nhiên không có bệnh lý của tế bào nội mô giác mạc
[5].
1.2.4. Hội chứng Lowe (hội chứng mắt não thận).
- Não: chậm phát triển tinh thần
- Thận: giảm bài tiết nước tiểu
- Mắt: ñục thủy tinh thể, phù giác mạc, nhãn cầu bé, Glôcôm xuất hiện
trên 50% các trường hợp do giảm lưu thông thủy dịch ở góc tiền phòng, rung
giật nhãn cầu. Khác với hội chứng ICE, trong hội chứng này tế bào nội mô
giác mạc bình thường [5].
1.2.5. Loạn dưỡng nội mô ña dạng
Bệnh hầu như gặp ở hai mắt, thường không cân xứng, có tính chất gia
ñình, có những bọng nước ở nội mô giác mạc mầu sám, dạng bản ñồ hoặc
những dải rộng có bờ dạng vỏ sò tổn thương giống dải băng kết hợp với dính
11
mống mắt giác mạc. Khác với hội chứng ICE, bệnh thường xuất hiện từ lúc
trẻ nhỏ nhưng không có biểu hiện lâm sàng cho ñến tuổi trưởng thành. Đây là
những rối loạn nguyên phát của nội mô giác mạc. Tuy nhiên hầu hết bệnh
nhân ñều có mống mắt bình thường
[6].
ñược rõ. Trên thực tế bên cạnh các dấu hiệu lâm sàng ñặc trưng của từng hội
chứng, ñại ña số các bệnh nhân ñều có một vài dấu hiệu tương tự nhau và
chúng thường hay ñược ñề cập tới dưới tên gọi chung là hội chứng nội mô
giác mạc- mống mắt hoặc hội chứng ICE [21]. Như Campbell [16] ñã mô tả,
trong căn bệnh này các tế bào nội mô bị ảnh hưởng trước tiên và có khả năng
di chuyển vào các mô ở xung quanh. Khi các tế bào này di chuyển ñến mạng
lưới của vùng bè thì sẽ gây ra một số rối loạn chức năng của vùng bè và gây
ra bệnh Glôcôm. Nếu bệnh khu trú ở nội mô của mặt trước mống mắt thì có
thể dẫn tới dính mống mắt chu biên phía trước, với khả năng gây ra các bất
thường sau ñây: Glôcôm, lộn màng bồ ñào, di lệch ñồng tử và hình thành các
lỗ thủng ở mống mắt trong một số trường hợp. Người ta còn chưa hiểu biết về
bản chất của các bất thường cơ bản của tế bào nội mô trong hội chứng ICE.
Cơ hội ñể nghiên cứu về các tế bào nội mô trong bệnh cảnh này là hạn chế bởi
vì hầu hết các mẫu bệnh phẩm lấy từ giác mạc của bệnh nhân, ñều chỉ còn lại
rất ít các tế bào nội mô. Nhóm các nhà nghiên cứu [46],[53] ñã quan sát 7
mảnh nhỏ giác mạc ñược lấy ra từ các trường hợp có hội chứng ICE ñiển
hình, nhưng chỉ có hai mẫu bệnh phẩm của Patel và cs. [46] là thật sự có ñủ
số lượng tế bào nội mô ñể nghiên cứu. Không những các mẫu bệnh phẩm này
có quá ít các tế bào nội mô, mà chúng còn chứa cả các tế bào nội mô thoái
hoá. Ngược lại, trong hai trường hợp không ñiển hình, người ta ñã thấy rằng,
13
các tế bào nội mô có thể mang các ñặc tính giống tế bào biểu mô, tương tự với
các tế bào ñược mô tả trong trường hợp loạn dưỡng ña hình [15],[59]. Như
vậy, trong khi các nghiên cứu sớm hơn cho rằng, rối loạn nội mô có bản chất
thoái hoá thì những nghiên cứu về sau này lại thiên về sự chuyển dạng hoặc
biến ñổi dị sản của các tế bào nội mô thành các tế bào giống biểu mô.
1.3.3. Mô bệnh học giác mạc
Nghiên cứu mô học thực hiện trên giác mạc ñược lấy ra từ các bệnh nhân
bị hội chứng ICE ñã phát hiện thấy những bất thường ñặc biệt. Đó là các tế
giác, tứ giác hoặc các hình thể không bình thường khác. Song song với các
biến ñổi này, người ta cũng thấy kích thước tế bào không ñều nhau ở mức ñộ
cao, với các tế bào lớn nhỏ nằm xen kẽ nhau
Các bất thường kể trên về hình thể, kích thước và mật ñộ của các tế bào
nội mô, ñi kèm với hình ảnh các tế bào hoại tử, nằm rải rác và riêng rẽ. Hoại
tử tế bào thấy trong tất cả các mẫu bệnh phẩm giác mạc ñược quan sát. Các tế
bào hoại tử này thường hay xuất hiện như một tế bào ñơn nhất, bao quanh bởi
các tế bào lân cận có hình thể không bình thường. Điều này cho thấy chắc
chắn rằng, hoại tử tế bào ñã xảy ra từ trước phẫu thuật ghép giác mạc và trước
khi cố ñịnh tiêu bản bệnh phẩm. Trong các trường hợp khác, người ta có thể
thấy rằng, giảm mật ñộ tế bào nội mô ñôi khi làm cho lớp tế bào nội mô lát
mặt sau giác mạc bị mất liên tục và dẫn tới dấu hiệu ñể “lộ trần” màng
Descemet. Lớp nội mô của giác mạc trong hội chứng ICE thường hay có phân
bố tế bào kiểu “da báo” (crazy-quilt) không ñều. Các biến ñổi về kích thước,
hình thể và mật ñộ của tế bào nội mô kể trên có thể ñưa ñến việc hoại tử xảy
ra sớm hơn và thúc ñẩy các tế bào này di chuyển ñến các mô ở lân cận.
Copyright: Tài liệu đại học ©