1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là một bệnh lý thường gặp, đôi khi chẩn
đoán khó khăn.
Trước đây, muốn chẩn đoán xác định phải chụp cột sống cổ có thuốc cản
quang hoặc chụp đĩa đệm. Tuy nhiên, những phương pháp này mang tính xâm
hại cao, mặt khác kết quả cũng không phản ảnh rõ tình trạng biến đổi các tổ
chức phần mềm như: Tủy sống, các rễ thần kinh, khoang dịch não tủy, cỏc
dõy chằng. Các phương pháp này cũng có thể gây nhiều tai biến cho bệnh
nhân nên hiện nay không được sử dụng rộng rãi. Do vậy, nhiều bệnh nhân bị
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai, chẩn
đoán muộn, nên không được điều trị hoặc điều trị không đúng, đưa đến người
bệnh phải chịu tàn tật suốt đời, làm giảm hoặc mất sức lao động trong xã hội.
Từ những năm 1980 đến nay, nhờ khoa học tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh
như chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp cộng hưởng từ, bệnh nhân ngày càng
được phát hiện thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ nhiều hơn [21]. Kobubun [16] đã
nghiên cứu dịch tễ ở một quận vùng Đông Bắc Nhật Bản có dân số 2,26 triệu
người, thấy tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật do bệnh lý tủy cổ hằng năm là 5,7
người/100.000 dân, trong đó có 27% do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Nghĩa
là tỉ lệ bệnh nhân phải mổ do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hằng năm là
1,54/100.000 dân. Ở Mỹ, theo nghiên cứu dịch tễ học ở Rochester, Min [99]
số người có hội chứng rễ thần kinh cổ do mọi nguyên nhân là 107,3 nam và
63,5 nữ trên 100.000 người dân. Số người được khảo sát trên cộng hưởng từ
có thoát vị đĩa đệm mà không có triệu chứng ở tuổi dưới 40 là 10%, tuổi trên
40 là 5%. Ở Ý, theo nghiên cứu từ năm 1996, số người mắc hội chứng chèn
ép rễ thần kinh do thoái hóa đốt sống cổ có tỉ lệ 3,5 trên 1000 người dân [99].
Ở Việt Nam, chỉ trong 2 năm từ khi có chụp cộng hưởng từ, Hoàng Đức

2

viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để chẩn
đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật qua đường mổ cổ trước bên
có hỗ trợ kính vi phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRấN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.1.1. Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Trước thế kỷ thứ XX, bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là
bệnh lý đĩa đệm. Năm 1927, Gutzeit là một tác giả người Đức lần đầu tiên mô
tả bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Stookey (1928) báo cáo hội chứng
chèn ép tủy do TVĐĐ cột sống cổ 7 trường hợp. 1952 Leroy và Abbot áp
dụng mổ lối trước cho một trường hợp bệnh lý cột sống cổ do loãng xương.
Michelsen và Mixter (1944) đã nghiên cứu nhân bảy trường hợp tổn thương
rễ do thoát vị chèn ép đĩa đệm cột sống cổ [36]. Robinson và Smith (1955)
mô tả đầu tiên bệnh lý rễ thần kinh cổ với các nguyên nhân do thoát vị đĩa
đệm, chồi xương và dầy dây chằng dọc sau bằng phương pháp mổ lối trước
[116] Clarke và Robinson (1956) nghiên cứu hội chứng chốn ép tủy cổ và các

trong đó có 4 trường hợp được mổ lối trước với bộ dụng cụ tự chế tạo theo
nguyên tắc dụng cụ Cloward. Các trường hợp này đều có ảnh hưởng trực tiếp
từ chấn thương và tất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt [24].
Trương Văn Việt và Võ Văn Nho (1995) báo cáo 8 trường hợp thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp Robinson tại
bệnh viện Chợ Rẫy [28].
Tại bệnh viện Việt Đức và học viện Quân Y 103 đã áp dụng mổ sống
cổ bằng đường mổ lối trước (1996).
Tháng 3/1999, Dương Chạm Uyên và Hà Kim Trung báo cáo 64 trường
hợp mổ cột sống cổ lối trước tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc [27].
Nguyễn Đức Hiệp(2000) nghiên cứu 38 trường hợp TVĐĐ cột sống cổ
được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức [8].

6
Võ Văn Sĩ và CS (2002) "Điều trị thoát vị đĩa đệm cổ bằng phẫu thuật lối
trước", Kỷ yếu đề tài khoa học - Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần XII [17].
Tháng 12/2004 đến tháng 8/2007, Hoàng Minh Đỗ và cộng sự phẫu
thuật 54 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng lối trước có hàn thân
đốt sống bằng Cespace tại BV Thanh Nhàn – Hà Nội [5].
Năm 2005, Võ Văn Thành, Ngô Minh Lý và Trương Minh Hiển ở bệnh
viện chấn thương chỉnh hình báo cáo 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm ở
lối trước [20].
2007, Nguyễn Cụng Tụ và Nguyễn Đình Hưng đã báo cáo phẫu thuật
24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội chứng tủy
bằng sử dụng Cespace hàn liờn thõn đốt có kết quả tốt [23].
Nguyễn Hùng Minh và CS (2009), "Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật
thoát vị đĩa đệm cổ lối trước có đặt dụng cụ Cespace tại Bệnh viện 103" [15].
Cùng với trào lưu hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán, trong nước
ta cũng đó cú cỏc nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh dành cho bệnh lý thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ [18]. Các báo cáo khác của bệnh viện chợ Rẫy [6], Bệnh

Khớp
lucshka
ĐM - TM
đốt sống
Diện
khớp
Nhánh sau rễ TK

8
1.2.1. Thân đốt sống:
Có hình trụ, trên và dưới được viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt
trên, dưới giáp với đĩa đệm, vì vậy đĩa đệm chịu lực trực tiếp từ thân đốt sống.
Mặt trên có hai gờ xương nổi lên ở hai bên và khớp với phần dưới của thân
phía trên, ở giữa có tổ chức tạo keo, có cấu trúc như một khớp, có vai trò giữ
đĩa đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ.
Khoảng gian đĩa (Intervetebral disc - IVD)
Khoảng gian đĩa là một cấu trúc mềm dẻo giữa hai phần thân đốt sống.
độ mềm dẻo của cột sống tùy thuộc và khả năng phục hồi hình dạng của đĩa
đệm qua cỏc hỡnh dạnh của cột sống, khoảng gian đĩa bao gồm nhân đệm
(Nucleus pulosus – NP) chứa gelatin ở phần trung tâm và các vành thớ
(Anulus fibrosus –AF) bao quanh nhân đệm.
1.2.2. Đĩa đệm
Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, dày
chừng 3mm gồm 2 phần chính : Phần chu vi là vòng sợi (Annulus fibrosus)
rất đàn hồi và nhân nhày (Nunulus pulposus) nằm ở trung tâm hơi lệch ra sau
Nhân nhày (nucleus pulposus): Khi lúc mới sinh, nhõn nhầy to, mềm,
giống như keo và được tạo nên bằng chất nhầy, như một tấm tận mỏng nằm
giữa hai thân đốt. Nhân đệm bình thường bao gồm: Một nhân giữ nước tốt
chứa proteoglycan (PG), những sợi collagen đan với nhau thành 1 cung sợi.
nước chiếm 80% trọng lượng nhân đệm ở trẻ em và người trẻ. Collagen II là

các đoạn cột sống. Ở đoạn sống cổ cỏc vũng sợi thường không hoàn chỉnh về
phía sau.

10

Hình 1.3. Đĩa đệm [59]
1.2.3. Rễ thần kinh
Ở mỗi tầng cột sống có một đôi rễ ở phía sau và 1 đôi ở phía trước đi ra
từ bao màng cứng. qua mỗi lỗ liên hợp. các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm
giác từ thần kinh sống đến tủy sống. trong khi đó, chất rễ phía trước chủ yếu
mang các sợi vận động và dọc theo đú cú những sợi cảm giác, từ tủy sống đến
rễ thần kinh. Các rễ phía sau và phía trước ở 2 bên được bao bọc bởi một cái
bao rễ trong ống thần kinh. Các thụ thể của rễ trước nằm ở phần trước của tủy
sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau.
Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của
bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đến nách rễ. các rễ thần kinh
được bao bọc bởi màng cứng và màng nhện được gọi là bao rễ. bao rễ có thể
dài từ 2-3cm [105]. Các rễ khác với các thần kinh ngoại biên, các rễ thần kinh
được ngâm trong chất dịch não tủy và không có chứa các thần kinh nội mạch
và các màng thần kinh. Rễ nằm ở phía trên trong lỗ liên hợp. Và nghiên cứu
hình ảnh học cho thấy dị dạng về giải phẫu học là 14%.
1.2.4. Dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.
Cột sống được nâng đỡ ở phía trước và phía sau theo chiều dài của nó
bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc sau được mô tả
gồm 2 lớp sâu và nông, mặc dù những nghiên cứu gần đây cho thấy nú cú 3
lớp. cả 2 dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ
di động và mềm dẻo của cột sống
Nh©n
Vßng sîi


Hình 1.6: Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau [16]
Mỏm móc và khớp Luschka
Mặt trên của thân đốt sống cổ có 2 phần xương nhô lên trên ở mép sau
bên của thân sống gọi là mỏm móc. Phần xương nhô ra ở mặt dưới phía trước
bên của thân sống được kết nối với mỏm móc tạo thành khớp Luschka. Khớp
Luschka cùng với mặt khớp tạo nên bờ trước và bờ sau của lỗ liên hợp, nơi đi
ra của các rễ thần kinh. Khớp Luschka không phải khớp thật sự, vỡ nú không
có bao hoạt dịch, nhưng nó đóng vai trò là rào chắn bằng xương để giữ đĩa
đệm không chạy ra ngoài.
Đốt đội C1
Bao khớp
đội trục bên
Đốt trục C2
Bao khớp
mỏm khóp
bên C3-C4
Xương chẩm
Phần mềm xương chẩm


Hình 1.7. Hệ thống mạch máu tủy [59]
1.2.6. Chỉ số hoạt động gấp, ngữa, xoay, nghiờng bờn.
Động tác gấp (flexion)
Dây chằng dọc trước trở nên trùng lại khi phần trước của các đĩa gian
đốt sống bị ép. Ở giới hạn của nó, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây
chằng liên gai, dây chằng trên gai và các sợi sau của đĩa bị căng; khoan gian
sống rộng ra, các mỏm khớp dưới trượt lờn cỏc mỏm khớp trên của đốt sống
nằm ngay bên dưới và các bao khớp trở nên căng.
Động tác ngữa (extension)
Các sự kiện ngược lại xảy ra, và có sự ộp lờn cỏc sợi sau của đĩa. Duỗi
bị hạn chế bởi sự căng của dây chằng dọc trước, các sợi trước của đĩa và sự áp
lại gần nhau của các đốt sống và các mặt khớp.
Động tác nghiêng (lateral flexion)
Vốn luôn luôn kết hợp với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị ép
ở bên và bị căng và dài ra ở bên phía đối diện, và chuyển động được hạn chế
bởi sự căng của các cơ và các dây chằng đối kháng. Cử động của cổ có thể

15
được coi như bao gồm phần cổ trên (tức là các phức hợp đội-chẩm và đội-
trục) và phần cổ dưới (C3-C7). Hai cử động diễn ra ở khớp đội chẩm: gấp-
duỗi và nghiờng bờn. Khớp đội-trục cho phép gấp-duỗi và xoay Tầm gấp cổ
tổng cộng từ 45 đến 58
0
tuỳ thuộc vào phương pháp đo, tuổi và giới: tầm ở
người già và phụ nữ thấp hơn. Ở mức gian đốt sống, cử động tăng từ mức đốt
cổ hai, đạt mức cao nhất ở mức giữa cột sống cổ, với 14 -17
0
ghi được ở C4-
C5, trước khi giảm ở chỗ tiếp nối của các đoạn cổ và ngực (9,8 - 11,5

mạc căng giữa hai cơ ức-đũn-chũm và tách ra làm hai lá bọc lấy cơ này.
+ Các lớp dưới mạc: gồm hai nhóm cơ trờn múng và cơ dưới móng.
+ Các cơ trờn múng: có cơ hai bụng, cơ trõm múng, cơ hàm móng, cơ
cằm móng.
+ Các cơ dưới móng: lớp nụng cú hai cơ xếp thành 2 lớp, cơ ức móng ở
trong, cơ vai móng ở ngoài. Lớp sõu cú hai cơ, cơ ức giáp và cơ giỏp múng.
Xương móng, cơ vai móng và cơ hai bụng tạo nên những mốc phân
chia tam giác cổ trước thành cỏc vựng nhỏ hơn, cho phép định khu chính xác
hơn các thành phần giải phẫu.
+ Tam giác cảnh: giới hạn trên là bụng sau cơ hai bụng, ở dưới là bụng
trên cơ vai móng, ở sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm. Trong tam giác cảnh có
đoạn cuối của đoạn mạch cảnh chung, đoạn đầu của động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X, thần kinh XII và
một số ngành bên của các động mạch, tĩnh mạch trên.
+ Tam giác Farabeuf giới hạn bởi tĩnh mạch cảnh trong ở sau ngoài,
thần kinh XII và bụng sau cơ hai bụng ở trước trên, tĩnh mạch mặt ở phần
trước dưới. Trong tam giác Farabeuf có đoạn cuối của động mạch cảnh chung
hơi phình ra tạo thành xoang cảnh, động mạch cảnh trong đi ở trước trong
tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và cỏc nhỏnh của nó, thần kinh
X ở trong rãnh nhị diện động tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh dưới lưỡi và rễ
trên của quai thần kinh cổ.
+ Tam giác cơ được giới hạn bởi bờ trước cơ ức-đũn-chũm ở dưới
ngoài, bụng trên cơ vai móng ở trên ngoài, đường giữa trước của cổ ở trong.
Trong tam giác này cú cỏc cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản,
thực quản, tuyến giáp, cận giáp và các mạch, thần kinh của nó.

17
+ Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là
bụng dưới cơ hai bụng, cơ trõm múng, bụng sau cơ hai bụng.
+ Cạnh trước là đường giữa cổ trước

thể theo sau rách vành thớ. Rách vành thớ làm tăng thoái hóa của đĩa đệm ở
động vật [84],[107]. Tuy nhiên thoái hóa đĩa đệm xuất hiện một cách đáng kể
trong thoát vị đĩa đệm và số lượng vỡ của các vành thớ [38]. Áp lực trong
nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua vành thớ bị rách [137] và
làm giảm áp lực trong vành thớ [31].
Thoát vị đĩa đệm thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có
thể bao gồm vành thớ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508
trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân nhầy và phần còn
lại có cả nhân đĩa và vành thớ [45]. Mảnh vỡ của chồi xương thường được
thấy ở những người già có tuổi [76],[133] lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân
đệm và vành thớ, tùy thuộc vào đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn
toàn [145].
1.3.2. Phân loại TVĐĐ
Bệnh lý đĩa đệm cổ được xem như thực thể lâm sàng bao gồm : Thoát
vị đĩa đệm (Herniated Nucleus Pulpous. HNP), Thoỏi hóa đĩa (Degenerative
Disc Disease. DDD). Vỡ nhân trong đĩa (Internal Dics Disrupion. IDD)
Các hình thái của thoát vị đĩa đệm được chia gồm:
Theo dây chằng dọc sau.
+ / Phồng đĩa đệm (Bulge) : Được mô tả như những trường hợp trải rộng
đồng tâm của bờ đĩa còn nằm trong bờ của các tấm tận đốt sống trên và dưới.
+ / Lồi đĩa đệm (Protusion): Được mô tả như trường hợp nhân đĩa đi

19
qua nơi khiếm khuyểt của vành thớ tạo nên một khoảng giản rộng của bờ đĩa
+ / TVĐĐ (Extrusion): Được sử dụng khi nhân đĩa đệm thoát vị tạo
nên một khối trước màng cứng và vẫn còn liên tục với nhân đĩa.
+ / TVĐĐ có Mảnh rời (Sequestration): Là những trường hợp nhân
thoát vị tách rời khỏi đĩa đệm và sau cùng có thể nằm trong ống sống.
Sơ đồ dưới đây giới thiệu các tình trạng bệnh lý đặc trưng của đĩa đệm.
Sơ đồ minh họa đơn giản: Hình ĐĐ bình thường, ĐĐ lồi cân xứng, Hình 1.9. Vị trí thoát vị [64 ]
Theo vị trí.
- Thoát vị đĩa đệm ra sau.
- Thoát vị đĩa đệm ra trước.
- Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống(thoỏt vị Schmorl)
Tuỷ sống
Gai sau
Dây chằng
vàng
Rễ thần
kinh
Thoát vị
bên
Thoát vị
trung tâm
Lồi đĩa đệm
trung tâm
Bảng sống
Tuỷ sống
Rễ thần
kinh
Nhân
Vành thớ

21
1.3.3. Cơ chế gây đau

20-25% các trường hợp.
- Đố ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương
sợi trục, làm ngừng dẫn truyền, gây liệt các mức độ và mất cảm giác.
1.3.4. Nguyên nhân
Thoát vị đĩa đệm gây ra do sự lặp đi lặp lại chấn thương nhỏ tác động
lên cột sống cổ, hiếm khi gây ra do một chấn thương đơn thuần. tăng nguy cơ
của thoát vị đĩa đệm do các tác động rung, khiêng vật nặng, hay là giữ nguyên
một vị trí kéo dài, chấn thương cột sống cổ thường làm tăng quá trình thoát vị
đĩa đệm.
Thoái hóa đĩa đệm là một phần của thoái hóa tự nhiên theo tuổi nhưng
nó cũng có thể là hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóa
động mạch, những hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền.
Vỡ đĩa đệm có thể gây ra do chấn thương cột sống cổ bao gồm: chấn
thương ở tư thế gập hoặc xoay cột sống cổ và các động tác được lặp đi lặp lại
nhiều lần [71],[83].
1.4. Biểu hiện lâm sàng.
1.4.1. Đau cột sống cổ.
Đau cột sống cổ là triệu chứng rất thường gặp, nó có thể gặp nhiều
nguyên nhân khác nhau do nhiều bệnh lý khác nhau. Thường dấu hiệu đầu
tiên là đau cổ, đau xuất phát từ cơ sau cột sống cổ, với hướng lan lờn vựng
chẩm hay lan xuống vai và quanh xương bả vai. Bệnh nhân thường có biểu
hiện co cứng cơ và kèm theo đau đầu [112]. Đau vùng cổ trước dọc theo cơ
ức đòn chũm và đau tăng lên khi xoay đầu sang bên đối diện thường do co cơ.
Đau vùng sau cổ và tăng lên khi ngửa, cúi cổ, đặc biệt là khi nghiêng đầu

23
sang một bên đau tăng tại chỗ hay đối bên, nguyên nhân có thể do TVĐĐ cột
sống cổ [62].
1.4.2. Hội chứng rễ
Gồm đau kiểu rễ, các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ theo sự

Hình 1.11. Vận động C6 Cảm giác C6 [81]

Hình 1.12. Vận động C7 Cảm giác C7[81]

25
Hình 1.13. Vận động và cảm giác C8 [81]
1.4.3. Hội chứng ép tủy cổ
Bệnh nhân với bệnh lý tủy cổ thường biểu hiện tình trạng vụng về tay,
mất chứng năng kộo lộo của bàn tay, (rối loạn) dáng đi có thể được ghi nhận
ở bệnh nhân hay giai đoạn đầu của bệnh nhân. Các bệnh nhân có thể than
phiền về rối loạn đường niệu, tình trạng có thể cấp tính từ từ hay xuất hiện
một cách thường xuyên, nhưng hiếm khi có tình trạng ứ nước tiểu. Kết hợp
đồng thời với đau cổ hay triệu chứng rễ cổ cũng thường thấy. Yếu vận động
hay vận động không hiệu quả có thể xảy ra ở chi trên hay chi dưới. Đau, rối
loạn nhiệt độ, rối loạn cảm nhận, rối loạn cảm giác (sờ, tiếp xúc) có thể xuất