1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân
hàng đầu của biểu hiện đau lưng. Một dạng bệnh lý rất thường gặp tại
phòng khám trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Theo Cục Thống Kê Y
tế Hoa Kỳ[33] thì tần suất đau lưng mà bệnh nhân tới khám từ 60 – 90%
và hàng năm có 14,3% bệnh nhân mới tới khám bệnh vì đau lưng và ghi
nhận có đến 13 triệu lượt đến khám thầy thuốc vì đau lưng mạn tính và
các biến chứng liên quan. Cũng theo số liệu từ Cục này, cho thấy chi phí
chữa bệnh đau lưng đựoc ước tính từ 25 tỳ - 85 tỷ USD hàng năm, chiếm
mất 175.8 ngày công lao động và độ tuổi thường gặp nhất là dưới 45.
Như vậy , có thể nói đau thắt lưng do thoát vị đĩa đệm là một vấn đề
có tính thời sự và việc điều trị hiệu quả sẽ mang lợi ích to lớn không
những về mặt sức khỏe mà còn về mặt kinh tế cho xã hội vì phần lớn các
bệnh nhân đều trong độ tuổi lao động
Điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm vùng lưng được thực hiện đầu
tiên bởi Gs.Dandy vào năm 1929 ở Hoa kỳ.[29][22] Năm 1934 hai tác
giả William J. Mixter và Joseph Barr - trường Đại Học Y Harwad đề
ra lý thuyết nguyên nhân đau lưng và thoát vị đĩa đệm .Đến 1938 ,
Bar đã xác nhận nguyên nhân đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa
đệm qua điều trị phẩu thuật 83 ca và điều trị lấy nhân đệm qua kỹ
thuật cắt bản sống do Mixter và Bar khởi xướng đã được ứng dụng
rộng rãi với sự cải tiến các dụng cụ banh bộc lộ trường mổ ,cho đến
1977 với sự trợ giúp của kính hiển vi phẩu thuật , tác giả Yasagil
(Thụy Sỹ) và Caspar (Hoa Kỳ) đề xuất kỹ thuật vi phẩu lấy nhân đệm
và cùng với trào lưu phẩu thuật ít xâm lấn , phẩu thuật nội soi được
phát triển trong nhiều chuyên ngành phẩu thuật khác như: ngoại tổng
quát, ngoại lồng ngực, chỉnh hình , niệu khoa ,…thì kỹ thuật mổ ít
1
1
2

thắt lưng qua kĩ thuật ít xâm lấn bằng dụng cụ banh RIFT
retractor
3
3
4
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh lý đĩa đệm cột sống và điều trị phẩu thuật
1.1.1. Nước ngoài
Các bệnh lý cột sống đều được ghi nhận ,quan tâm rất sớm trong
nhiều tài liệu y văn cổ (Ai cập, Hy lạp, La mã , và Arập).Có thể nói
Hippocrates(460 – 370 trước CN ) là tác giả đầu tiên mô tả về triệu chứng
đau lưng và dây thần kinh tọa .Ông cũng là người đầu tiên đưa ra nhận
xét về mối tương quan giữa chấn thương cột sống và triệu chứng liệt ở
chi, tại thời bấy giờ ông đã kết luận là biểu hiện liệt luôn cùng bên với
bên tủy bị tổn thương.Do đó Hippocrates được xem như là “ ông tổ của
ngành phẩu thuật cột sống” [29]
Aulus Aurelius Cornelius Celsus(25 trướcCN-50 sau CN) đã đưa ra
nhận xét : chấn cột sống cổ sẽ dẫn đến tử vong nhanh chóng và hậu quả
chấn thương cột sống sẽ dẫn tới tổn thương tủy sống [29]
Galen (129- 210 sau CN) đã chứng minh qua thực nghiệm: tổn
thương cắt ngang tủy sẽ dẫn tới liệt và mất cảm giác dưới nơi tổn thương.
Ông đã có nhiều nhận xét qua các thực nghiệm : tổn thương ở 3 đoạn tủy
cổ đầu tiên sẽ làm liệt và mất cảm giác tứ chi, ngược lại tổn thưong từ
đoạn tủy cổ thứ 4 cho đến 2 đoạn tủy ngực đầu tiên sẽ làm yếu liệt cơ
hoành và các cơ liên sườn. Chức năng bàn tay còn nguyên khi có tổn
thương từ đạon tủy ngực thứ hai trở xuống. Do những nghiên cứu trên,
Galen được xem là tác giả đầu tiên trên thế giới nghiên cứu về cột
sống[29]
Vào thế kỷ thứ 4 sau CN, Caelius Aurelianus [29] là ngừoi đầu

kinh tọa do thoát vị đĩa đệm qua điều trị phẩu thuật 83 ca [29,36]
5
5
6
Ba mươi năm sau, kể từ nghiên cứu của Mixter và Bar được báo
cáo , điều trị phẩu thuật thoát vị đĩa đệm qua kỹ thuật cắt bản sống do hai
ông khởi xướng đã được ứng dụng rộng rãi với sự cải tiến các dụng cụ
banh bộc lộ trường mổ , đốt điện lưỡng cực ,…qua nhiều tác giả .Tuy
nhiên phương pháp mổ mở kin điển có một số khuyết điểm : đường mổ
dài, mất máu , đau sau mổ , nằm viện lâu,…và cùng với trào lưu xâm lấn
tối thiểu trong nhiều chuyên khoa , nên phẩu thuật mổ xâm lấn tối thiểu
cột sống cũng bắt đầu xuất hiện do có sự hổ trợ từ các tiến bộ của nguồn
sáng, độ phóng đại và dụng cụ , cũng như hệ thống C-arm phòng mổ
Thật ra kĩ thuật đầu tiên được xem là theo trường phái ít xâm lấn là
kỹ thuật làm tan nhân đệm qua da bằng một loại enzyme chymopapain
trích từ cây đu đủ (percutaneous enzymatic chemonucleolysis ) [57]
đựơc Smith và cộng sự thực hiện vào năm 1969
Năm 1975 ,Hijikata giới thiệu kỹ thuật lấy nhân nhầy đĩa đệm qua
da (percutaneous nucleotomy) [57]
1984 Onick giới thiệu kỹ thuật lấy nhân đệm qua da tự động
(automated percutaneous lumbar discectomy[32,57]
1986 kỹ thuật nội soi lấy đĩa đệm (endoscopic discectomy ) được
giới thiệu lần đầu tiên bởi Schreiber và Suezawain [32,57], sau đó được
Mayer, Brock, và Mathews cải tiến
1987 Ascher và Choy [32,57] trình bày kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da
bằng laser ( laser percutaneous lumbar discectomy)
1991 Faubert và Caspar lần đầu giới thiệu kỹ thuật mổ cột sống
thắt lưng với đường vào qua hệ thống ống banh cơ (tubular access), và
1997 Foley và Smith lần đầu trình bày kỷ thuật mổ đĩa đệm qua nội soi
vi phẩu ( microendoscopic disectomy ) dựa trên kỹ thuật ống banh cơ ,

nội soi lấy nhân đệm thắt lưng từ năm 2007 tại trung tâm
EXSON
1.2. Sơ lược giải phẩu học
1.2.1. Cột sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt được đánh số từ L1 đến L5 , là đọan
cột sống chuyển tiếp từ đọan ngực có biên độ ít sang chuyển động nhiều.
Do đó cột sống thắt lưng (CSTL) cong lõm ra sau. Thân đốt sống lớn,
hình “quả thận” ở mặt trên và dưới thường dẹt. Chiều cao ở phia trước
thân sống so phía sau thì hơn ở L1, L2, trung gian ở L3 và nhỏ hơn ở L4,
8
8
9
L5 . Ống sống ở đọan này có hình tam giác . Cuống sống hướng ra sau
phía ngoài . Khuyết đốt sống dưới thường lớn

Hình 1.2: đốt sống thắt lưng , nhìn ngang từ trên xuống
Nguồn : Frank H. Netter, MD, Atlas Giải Phẫu Người, Vietnamese Edition
New, Nhà Xuất Bản Y Học-2010.
Mảnh sống dày , hướng ra sau và xuống dưới , mỏm ngang lớn ,có kích
thước lớn nhất ngang đốt L3 . Mỏm gai hình thuôn, chữ nhật , phần sau
khá dày , chạy hướng ngang và ra sau . Mỏm khớp trên xuất phát từ
cuống sống , diện khớp đi dọc hướng vào trong và mỏm khớp dưới xuất
phát từ mảnh sống , diện khớp hướng ra ngoài
Hình 1.3: khối khớp của sống thắt lưng và các cấu trúc xung quanh
9
Bản sống Mỏm gai
Khối khớp
Mỏm ngang
Mỏm khớp trên
Thân sống

đường khuyếch tán qua phần phía ngoài vòng sợi và các mạch máu
thân sống[14,65,59]
Thần kinh đi đến đĩa đệm bao quanh đĩa đệm, trong dây chằng dọc trước,
dây chằng dọc sau , và ở 1/3 ngoài của vòng sợi
1.2.3. Các màng tủy sống
 Màng tủy sống bao quanh tủy sống bao gồm màng cứng, màng nhện
và màng mền . Màng cứng tạo nên bao màng cứng kéo dài từ lổ chẩm
đến ngang đốt cùng II .Tại đây màng cứng bao quanh dây cùng tạo
nên dây chằng màng cứng và dính vào mặt sau xương cụt
 Màng nhện nằm ngang dưới màng cứng . Phía dưới màng nhện là
khoang dưới nhện chứa dịch não tủy . Khoang có hai chổ giãn lớn là
quanh tiểu não và chùm đuôi ngựa
 Màng mền bao quanh tủy sống, mỗi bên màng mền tách ra các dây
chằng răng. Dây chằng răng nối mặt ngoài màng mền với màng nhện,
chia khoang dưới nhện thành hai ngăn trước và sau
1.2.4. Tủy sống
Tủy sống có hình trụ dài 42,45cm, chia làm 4 phần cổ, ngực, lưng
và nón tủy. Có hai đoạn phình lớn là : phình cổ và phình thắt lưng .
Tủy sống kéo dài từ bờ trên C1 đến ngang thắt lưng L1 – L 2 . Dây
tận cùng do màng mền tạo nên , kéo dài từ nón tủy xuống đốt sống
cùng S5. Mặt ngoài tủy sống có các khe, rãnh : khe giữa ở mặt
trước và rãnh giữa nằm phía ngoài quanh các cấu trúc chất xám .
Phần giũa tủy sống là ống trung tâm hay ống nội tủy
11
11
12
1.2.5. Dây thần kinh tủy sống
Rễ lưng và rễ bụng của dây thần kinh tủy sống tạo nên dây thần
kinh tủy sống . Các dây thần kinh tủy sống chạy ra ngoài qua lổ
liên hợp , được giới hạn phía trên là và phía dưới là các cuống

13
13
14
1.2.7. Mạch máu
Cột sống thắt lưng nhận máu trực tiếp từ động mạch chủ. Có 4 cặp động
mạch đốt sống bắt nguồn trực tiếp từ mặt sau của động mạch chủ đi trực
tiếp vào thân sống từ L1 đến L4, cặp thứ 5 có thể đi xuống động mạch
cùng giữa . Những mạch máu này sẽ đi vòng theo mặt sau đốt sống, cho
các nhánh sau vào thân sống khi nó đi qua giữa mỏn ngang .Các nhanh
sau này vòng ngược lại, cho các nhánh thân sống và nhánh tủy , cung cấp
máu cho thân sống và dây chằng .
Hệ thống tĩnh mạch đi kèm với động mạch .Hệ tĩnh mạch có các van , sắp
xếp như những bậc thang phía trước và sau, có nhiều nhánh nối ngang ,
đổ về tĩnh mạch chủ dưới .Những mạch máu nhỏ cung cấp cho đĩa đệm sẽ
tắt nghẽn từu từ cho đến năm 30 tuổi , sau đó vòng xơ và nhân đệm chỉ
14
14
15
còn được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu qua đĩa tận
15
15
16
Hình 1.6 : các hệ thống mạch máu tủy
16
ĐM gai sau
Rễ thần kinh
ĐM gian sườn sau
ĐM rễ sau
ĐM rễ sau
ĐM gian sườn

Thoát vị đĩa đệm xảy ra sau các quá trình thoái hóa đĩa đệm và biến đổi
hình thái của đĩa
Đối với các bác sỹ lâm sàng , chẩn đoán hình ảnh học : thoái hóa đĩa đệm
là biểu hiện ở chồi xương (osteophyte) hay trên MRI đĩa đệm bị mất tín
hiệu của nước. Đối với nhà giải phẩu bệnh là mô đĩa đệm khô , nứt và có
vết rách ở vòng bao xơ. Do đó quá trình thoái hóa đĩa đệm là một quá
trình đa yếu tố, chứ không phải đơn thuần yếu tố cơ học
Ở mức độ phân tử tế bào , sự tổng hợp các chuỗi protein cấu trúc
(collagen type II, proteoglycan ) của nhân nhầy đĩa đệm sẽ được thực
hiện bởi các tế bào sụn(chodroncyte) và ở vòng bao xơ có các nguyên
bào sợi(fibroblast) sẽ tổng hợp collagen type I và II. Các proteoglycan sẽ
gắn kết nhau thành aggrecan qua cầu nối acid hyaluronic .Các aggrecan
gắn kết nhau qua các collagen type IX và kết hợp với chuổi keratin ,
chondrontin hình thành nên cấu trúc matrix cho nhân đệm và vòng bao xơ
18
Hình 1.8
Các giai đoạn thoái hóa và thoát vị
đĩa đệm
Nguồn : ww.holladayphysicalmedicine.com
18
19
Hình 1.9 : cấu trúc mô học của đĩa đệm
Song song với quá trình tổng hợp các matrix là quá trình thoái biến dưới
tác động của các men matrix metalloproteinase(MMPs), đây là hai quá
trình cân bằng nhau nhằm mục đích các cấu trúc nhân đệm luôn được đổi
mới để bảo đảm chức năng sinh lý cho đĩa đệm cột sống trong hoạt động
vận động cơ thể
Qua nhiều nghiên cứu cho thấy có các yếu tố tác động đến hai quá trình
tổng hợp và thoái biến nhân đệm [20,14,28]
19

Tuy quá trình thoái hóa nhân đệm là một quá trình đa yếu tố tác
động đến, nhưng có hai yếu tố là chính là[14,15,43,28,50,65] :
• Yếu tố lão hóa
• Yếu tố lực cơ học
21
21
22
Hình 1.12 : quá trình lão hóa tác động vào sự thoái hóa nhân
nhầy[14]
Hình 1.13 : quá trình lực cơ học tác động lên sự thoái hóa nhân
nhầy[14]
22
22
23
1.4. Lâm sàng[46]
1.4.1. Dịch tể hoc :
Đau thắt lưng rất thường gặp và là nguyên nhân thứ phổ biến
đứng hàng thư’hai để người bệnh đến khám bệnh và là
nguyên nhân than phiền phổ biến nhất ở người dưới 45 tuổi.
Ước tính đời người gặp khoảng 60 – 90% và gặp 5% dân số
hàng năm. Chỉ 1% bệnh nhân có triệu chứng chèn ép rễ thần
kinh và chỉ 1 – 3% có thoát vò đóa đệm thắt long
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
Dây chằng dọc sau rất chắc ở giữa, yếu ở hai bên và bao xơ có
điểm yếu ở phía sau bên. Vì vậy hầu hết các thoát vò đóa đệm
thắt lưng xảy ra ở phía sau, lệch về một bên chèn ép rễ thần
kinh gây đau theo rễ thần kinh. 65% mảnh vỡ tự do di chuyển ra
nông hơn.
Bệnh sử có các đặc trưng sau :
 Triệu chứng khởi đầu là đau thắt lưng, kéo dài vài ngày hay vài

 Yếu chi dưới.
24
24
25
 Thay đổi cảm giác theo khoanh cảm giác da.
 Thay đổi phản xạ gân xương.
B. Dấu hiệu căng rễ thần kinh, nghiệm pháp Lasègue (+).
C. Nhạy cảm đau khi ấn dọc đường đi của dây thần kinh.
Dấu hiệu căng rễ thần kinh : bao gồm :
1/. Nghiệm pháp Lasègue :Nghiệm pháp Lasègue nhạy với rễ
L
5
và S
1
, rễ L
4
ít nhạy hơn, những rễ thần kinh thắt lưng khác rất ít
nhạy. Nghiệm pháp Lasègue (+) ở 83% bệnh nhân bò chèn ép rễ thần
kinh (+) nhiều hơn ở bệnh nhân trẻ < 30 tuổi. Có thể (+) ở bệnh lý
đám rối thắt lưng- cùng. Chú ý : gấp cả hai đùi kèm co gối có lẽ dễ
chòu hơn khi làm nghiệm pháp Lasègue (làm từng chân).
2/. Nghiệm pháp dồn nén (cram test) : bệnh nhân nằm ngửa,
nâng chân đau với gối gấp nhẹ, sau đó duỗi gối ra. Kết quả tương tự
nghiệm pháp Lasègue.
3/. Nghiệm pháp Fajersztajn : nâng chân không đau gây đau
chân đối bên. Nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao nhung ít nhạy hơn
nghiệm pháp lasègue. Có lẽ liên quan với thoát vò đóa đệm trung tâm
nhiều hơn.
4/. Nghiệm pháp căng đùi, còn gọi là nghiệm pháp Lasègue
ngược. Nghiệm pháp (+) khi có chèn ép rễ L