Bộ GIáO DụC V ĐO TạO bộ y tế
Trờng đại học y h nội
X W H mạnh cờng

nghiên cứu chẩn đoán v kết quả điều trị
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng
lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng

luận văn thạc sĩ y học

Hà Nội - 2010 Hà Nội - 2010 Lời cảm ơn

Với tất cả sự kính trọng, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám đốc và các khoa, Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Khoa chẩn
đoán hình ảnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lu trữ hồ sơ Bệnh viện
Xanh pôn Hà nội. Khoa Ngoại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ơng đã tạo
điều kiện thuận lợi cho Tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
PGS. TS Nguyễn Công Tô - Ngời thầy đã trực tiếp hớng dẫn Tôi từ
những bớc đi đầu tiên trong học tập, nghiên cứu khoa học và trong suốt quá
trình tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Thầy cũng là ngời luôn
động viên giúp Tôi vợt qua những khó khăn để hoàn thành luận văn.
GS Dơng Chạm Uyên - Thầy đã dạy dỗ và đóng góp nhiều ý kiến quý
báu cho Tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Bộ môn Ngoại, Phòng Sau đại học Trờng Đại học y Hà nội đã tạo điều
kiện, giúp đỡ Tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn. H mạnh cờng
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây l công trình nghiên cứu của Tôi.
Các số liệu, kết quả thu đợc trong luận văn l trung thực v

2.2.7. Chăm sóc sau mổ và phục hồi chức năng 41
2.2.8. Tai biến và biến chứng phẫu thuật 42
2.2.9. Đánh giá kết quả sau mổ 43
2.2.10. Xử lý số liệu 43
chơng 3: kết quả nghiên cứu 44
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 44
3.1.1. Độ tuổi 44
3.1.2. Giới tính 45
3.1.3. Nghề nghiệp 45
3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh 46
3.2. Kết quả nghiên cứu 46
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 46
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 50
3.2.3. Điều trị phẫu thuật 56
Chơng 4: bn luận 61
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 61
4.1.1. Tuổi và giới 61
4.1.2. Nghề nghiệp 63
4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh 63
4.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 64
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 64
4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 71
4.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 77
4.4. Điều trị phẫu thuật 78
4.4.1. Phơng pháp vô cảm 78
4.4.2. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng 79
4.4.3. Tổn thơng đại thể phát hiện trong mổ 82
4.4.4. Một số tai biến và biến chứng do phẫu thuật 83
4.4.5. Kết quả phẫu thuật 87
kết luận 90

3.8: Rối loạn cảm giác 48
3.9: Rối loạn phản xạ 48
3.10: Rối loạn vận động 49
3.11: Giai đoạn bệnh theo Arseni C 49
3.12: Dấu hiệu bệnh lý trên phim X quang CSTL 50
3.13: Phân bố theo tầng thoát vị 51
3.14: Hình thái thoát vị đĩa đệm lệch bên 52
3.15: Mức độ TVĐĐ trên hình ảnh CHT 53
3.16: Mức độ lồi đĩa đệm trên CHT và phẫu thuật 54
3.17: Mức độ đĩa đệm xuyên vòng sợi trên CHT và phẫu thuật 54
3.18: Mức độ thoát vị đĩa đệm có mảnh rời trên CHT và phẫu thuật 55
3.19: Hình ảnh dầy dây chằng vàng trên CHT và phẫu thuật 55
3.20: Phơng pháp vô cảm mổ thoát vị đĩa đệm 56
3.21: Chỉ định mổ theo biểu hiện lâm sàng 56
3.22: Biến chứng 57
3.23: Kết quả phẫu thuật khi ra viện 58
3.24: Kết quả phục hồi các dấu hiệu tổn thơng rễ 59
3.25: Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng theo phân loại của Macnab 60
4.1: So sánh tỷ lệ vị trí thoát vị đĩa đệm 73
danh mục các biểu đồ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1: Phân loại giai đoạn bệnh theo Arseni C 50
3.2: Phân bố tầng thoát vị dĩa đệm trên cộng hởng từ 51
3.3: Kết quả phẫu thuật khi ra viện 59 1
Đặt vấn đề
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là một bệnh lý thờng gặp ở Việt nam cũng

thuật mở cửa sổ xơng, vi phẫu và phẫu thuật nội soi [33, 78, 85]. Phẫu thuật
mở cửa sổ xơng là một kỹ thuật ít xâm hại, yêu cầu phơng tiện dụng cụ đơn
giản, dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân còn nghèo, việc
đầu t trang thiết bị của cơ sở y tế còn hạn chế.
Xuất phát từ những thực tế đó, để góp phần giải quyết những vấn đề
trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và kết
quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng cùng lệch bên
bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng" nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học của thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lng, thắt lng - cùng lệch bên.
2. Đánh giá bớc đầu kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lng cùng lệch bên bằng phơng pháp mở cửa sổ xơng.

3
chơng 1
Tổng quan

1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh.
1.1.1. Trên thế giới.
1.1.1.1. Về chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm
Danh từ "Sciatica" có nghĩa là "Đau thần kinh tọa" đợc biết đến từ thời
Hippocrates (460 - 377 trớc công nguyên), nhng mãi về sau này ngời ta
mới hiểu đợc nguyên nhân của đau thần kinh tọa chủ yếu là do căn nguyên
đĩa đệm. Tới thế kỷ thứ V, A.D. Aurelianus đã mô tả rõ ràng các triệu chứng
của bệnh đau cột sống thắt lng. Ông ghi nhận rằng bệnh xảy ra bởi một số
nguyên nhân kín đáo hay nguyên nhân có thể thấy đợc, nh: ngã từ trên cao
xuống, va đập mạnh Thế kỷ XVIII, Cotunnius đã thấy đau thắt lng lan
xuống chân dọc theo đờng đi của dây thần kinh tọa. Dần dần, do y học phát
triển, các nghiệm pháp chẩn đoán đặc hiệu đợc phát hiện nhiều hơn. Nghiệm
pháp quan trọng nhất, đó là nghiệm pháp Lasègue, còn gọi là nghiệm pháp

chất cản quang không ion hoá; việc chẩn đoán xác định nguyên nhân gây chèn
ép rễ thần kinh tọa bởi đĩa đệm thoát vị không còn là điều bí ẩn nữa.
Cuối thập kỷ 80 phơng pháp chụp cắt lớp vi tính; rồi cuối thập kỷ 90
phơng pháp chụp cộng hởng từ (MRI) đã đợc sử dụng trong chẩn đoán
TVĐĐ. Việc kết hợp giữa chụp cắt lớp vi tính với tiêm thuốc tĩnh mạch; với
chụp ống tuỷ có cản quang (Scanomyelography); với chụp đĩa đệm có tiêm
thuốc cản quang (Scanodiscography) đã cho những hình ảnh chẩn đoán chính
xác cao độ, giúp cho việc phân loại giải phẫu bệnh TVĐĐ trở nên chi tiết hơn
[47, 56, 63]. Albeck, Danneskiold (1995), Komori và cộng sự (1998), Taira và
cộng sự (1998) đã khẳng định cộng hởng từ là phơng pháp tốt nhất để chẩn
đoán và tiên lợng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng [23, 51, 76].
Bên cạnh đó còn có các phơng pháp hỗ trợ chẩn đoán, nh: đo áp lực
nội đĩa đệm, điện cơ đồ vùng tầng sinh môn, đo hoạt động của bàng quang -
nớc tiểu, đo điện thế kích thích thân - cảm nhằm tìm hiểu sâu hơn về các
rối loạn của rễ thần kinh đuôi ngựa [47, 60, 77].

5
1.1.1.2. Về điều trị TVĐĐ.
Lúc đầu TVĐĐ chỉ đợc điều trị bằng nội khoa bảo tồn kết hợp kéo dãn
cột sống, vật lý trị liệu, châm cứu và tập phục hồi chức năng. Song có trờng
hợp điều trị nội khoa kéo dài mà bệnh vẫn không khỏi, thậm chí nặng thêm.
Khi các phơng pháp chẩn đoán đã cho phép xác định nguyên nhân chính gây
đau, gây liệt dẫn đến tàn phế là do nhân nhầy đĩa đệm thoát vị lồi ra chèn ép
rễ thần kinh thì phơng pháp phẫu thuật mới đợc chỉ định rộng rãi hơn.
Năm 1934, tại Boston (Massachusettes - Mỹ), Mixter và Barr đã đa ra
phơng pháp mổ lấy đĩa đệm qua đờng phía sau cột sống. Thời đó là cắt toàn
bộ cung sau và đi qua màng cứng (màng tuỷ) để vào tới đĩa đệm.
Năm 1939, Semmes trình bày một phơng pháp mới: mổ qua đờng cắt
bán phần cung sau (hémilaminectomie, semi-laminectomy) và vén bao màng
tuỷ để bộc lộ và lấy đĩa đệm bị thoát vị dới gây tê tại chỗ. Cùng năm đó,

chủ yếu đợc sử dụng ở châu Âu; đến 1982 mới phổ biến ở bắc Mỹ [87].
- Phơng pháp đốt nhiệt trong đĩa đệm bằng catheter điện (IDETCath:
intradiscal electrothermal catheter) cũng đã đợc thử nghiệm trên ngời trong
năm 2000 [69].
Hai phơng pháp hiện đại nhất hiện đang đợc nghiên cứu áp dụng đó
là thay đĩa đệm bị hỏng bằng đĩa đệm nhân tạo hoặc ghép đĩa đệm đồng loại.
Nhìn chung, đa số bệnh nhân có TVĐĐ đợc điều trị khỏi bằng các
phơng pháp nội khoa, chỉ có 5 - 10% là phải phẫu thuật [21, 72].
1.1.2. Trong nớc.
Năm 1958 Nguyễn Thờng Xuân, Phạm Gia Triệu, Trần Quang Vĩ là
những ngời đầu tiên ở Việt Nam đã báo cáo kết quả mổ 20 trờng hợp
TVĐĐ thắt lng [21].
Năm 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo
mổ 47 ca TVĐĐ thắt lng cùng tại bệnh viện 103.
Năm 1981 Nguyễn Văn Tiến, Nguyễn Phơng Chi thông báo mổ 12 ca
TVĐĐ thắt lng cùng tại bệnh viện 108.
Năm 1986 Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Chí "nhận xét kết quả xa trong
điều trị ngoại khoa 158 trờng hợp TVĐĐ" thấy có kết quả tốt và cải thiện các
triệu chứng rõ 86,5% [9].

7
Năm 1995 Vũ Hùng Liên và Trần Mạnh Chí cho biết kết quả điều trị
ngoại khoa bệnh TVĐĐ cột sống thắt lng liên quan chặt chẽ với các yếu tố:
Chỉ định đúng, kỹ thuật hợp lý, dụng cụ chuyên dùng, công tác chuẩn bị phẫu
thuật và săn sóc hậu phẫu [10].
Do trớc đây, nớc ta không có các loại thuốc cản quang ít gây phản
ứng phụ nh Omnipaque, Iopamiron, Dimer-x, Amipaque nên việc chụp bao
rễ để chẩn đoán TVĐĐ gặp nhiều khó khăn. Trong những năm gần đây, việc
chụp bao rễ thần kinh có cản quang đã đợc phát triển rộng rãi hơn. Từ năm
1998 chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hởng từ cũng bắt đầu đợc áp dụng

Hình 1.1: Đốt sống và đĩa đệm thắt lng
Bình thờng cột sống có 23 đĩa đệm: 5 đĩa cổ, 11 đĩa ngực, 4 đĩa thắt
lng, 3 đĩa chuyển đoạn (1 cổ - ngực, 1 ngực - thắt lng, 1 thắt lng - cùng).
Cột sống thắt lng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4;
L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1). Kích thớc đĩa đệm càng
xuống dới càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao của đĩa đệm
L4-L5.
1.2.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lng.

Hình 1.2: Các thành phần của một đốt sống.
Mỗi đốt sống gồm ba phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm
đốt sống và một lỗ:
Mỏm gai
Mảnh
Mỏm ngang
Mỏm khớp trên
Mỏm khớp dới
Cuống
Lỗ gian đốt
Lỗ đốt sống
Thân đốt sống
Đĩa gian đốt
Đĩa đệm
Đốt sống
Rễ thần kinh

9
a. Thân đốt (corpus vertebrae):
Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh.
Thân đốt có kích thớc tăng dần từ đốt trên tới đốt dới, phù hợp với sự

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm (Đĩa gian đốt)
a. Nhân nhầy (nucléus pulposus).
- Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòng sợi. Nó
không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi ở sau; đó là lí do
làm cho phần vòng sơ sau nhân tuỷ mỏng hơn ở phía trớc. Có tác giả cho đây
là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau.
- Thành phần chính của nhân nhầy là một chất dạng nhầy trong đó vùi
các sợi lới và collagen; nhân nhầy chứa chừng 70 tới 88% nớc, tỷ lệ này
giảm dần theo tuổi. Do vậy khi về già chiều cao đĩa đệm giảm đi và ngời ta
thấp hơn so với thời còn trẻ 5-7cm. Với tỷ lệ nớc cao nh vậy, nhân nhầy là
thành phần không thể nén ép đợc. Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay
đổi đợc và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho
phép hình dạng của toàn bộ đĩa thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động trên
đốt sống kia.
- Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn luôn chịu một trọng
tải lớn và nhiều tác động khác nh chấn thơng cột sống, lao động chân tay
nên chóng h và thoái hóa.

11
b. Vòng sợi (anulus fibrosus):
Vòng sợi tạo một khoang chứa nhân nhầy bên trong; cấu trúc bởi các
lớp sợi đồng tâm, khép kín và đàn hồi; lớp nọ đan chéo vào lớp kia nh các lớp
áo của một củ hành. Các lớp dày hơn về phía trớc và hai bên, mỏng hơn về
phía sau. Mỗi lớp đợc tạo nên bởi mô liên kết, có nhiều sợi collagene, rất dai,

Nằm ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc các mép sau của thân đốt sống
trên và dới với nhau.
Ngợc lại so với dây chằng dọc trớc, dây chằng dọc sau bám rất lỏng
vào mặt sau các đốt sống, nhng lại gắn rất chặt với mặt sau các đĩa đệm.
Phần giữa dây chằng dọc sau dầy hơn so với hai phía bên. Điều này giải thích
tại sao đĩa đệm hay bị thoát vị về phía sau - bên.
- Dây chằng vàng:
Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trải căng từ cung đốt
sống này đến cung đốt sống khác. Dây chằng vàng, dây chằng liên mảnh và
dây chằng liên gai cùng phối hợp gia cố cho phần sau của cột sống. Khi mổ
TVĐĐ qua đờng giữa hai mảnh, phải cắt dây chằng liên mảnh và dây chằng
vàng để vào khoang ngoài màng cứng.
1.2.4. Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm.
Mạch máu nuôi dỡng đĩa đệm rất nghèo nàn. Lúc nhỏ đĩa đệm đợc
nuôi dỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm sụn, khi
trởng thành các huyết quản này dần teo đi nên sự nuôi dỡng chủ yếu bằng
con đờng khuyếch tán, và thẩm thấu từ các huyết quản thân đốt sống. Việc
nuôi dỡng đĩa đệm kém nên xuất hiện thoái hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên.
Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở
lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh
tủy sống đi từ hạch sống đợc gọi là nhánh màng tủy.

13
1.2.5. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống.
1.2.5.1. Cấu tạo ống sống thắt lng.
ống sống đợc giới hạn ở phía trớc là thân đốt sống và đĩa đệm; phía
sau là dây chằng vàng, các mảnh sống và nền mấu gai; phía bên là các cuống
đốt sống và lỗ ghép (lỗ tiếp hợp).
Bên trong ống sống chứa bao màng cứng, các rễ thần kinh và tổ chức
quanh màng cứng.

ngoài (dây thần kinh mác chung), dây thần kinh hông khoeo trong (dây thần
kinh chày). Có khi dây thần kinh tọa phân chia ngay ở đùi, có khi ở mông.
Dây thần kinh tọa vận động tất cả các cơ ở đùi sau (và một phần cơ
khép lớn) bởi các nhánh bên. Vận động và cảm giác ở cẳng chân và bàn chân
bởi các nhánh tận của nó. Dựa vào định khu chi phối vận động và cảm giác
của các rễ thần kinh tạo nên dây thần kinh tọa, khi có thơng tổn do chèn ép,
ta có thể chẩn đoán đợc vị trí khối thoát vị đĩa đệm [14]. Hình 1.5: Tơng quan của các rễ thần kinh hông to với ống sống, đĩa đệm
1.4. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm.
Cho đến nay ngời ta cho rằng TVĐĐ là kết quả của bệnh thoái hóa
xơng - sụn cột sống. Nhân nhầy đĩa đệm là tổ chức bị thoái hóa đầu tiên sau
đó đến vòng sợi của đĩa đệm, các dây chằng cột sống và cuối cùng là thân đốt
sống kề liền nhau.
Các yếu tố chấn thơng, thoái hoá cột sống cũng tạo điều kiện thuận lợi
sinh ra TVĐĐ. Các vi chấn thơng có thể làm nứt, rách bao sợi; sự thoái hoá
làm giảm khả năng chịu lực của đĩa đệm, nên chỉ một sang chấn nhẹ hay một
t thế không cân đối cũng đủ gây ra TVĐĐ. Có thể khái quát rằng: thoái hoá
đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát và
sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ.

15
1.4.1. Thoái hóa sinh lý.
Là quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra một cách tự nhiên và rất sớm. Do
đĩa đệm luôn chịu tải trọng tĩnh và tải trọng động của cơ thể nên theo thời gian
nhân nhầy đĩa đệm dần dần bị thoái hóa. Quá trình thoái hóa sinh lý xảy ra


Sơ đồ thoái hoá đĩa đệm [19]
1.5. Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lng cùng.
Có nhiều cách phân loại TVĐĐ CSTL cùng khác nhau tùy theo từng tác
giả. Nhng nhìn chung có một số cách phân loại TVĐĐ nh sau:
1.5.1. Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau.
* Thoát vị còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Dây chằng dọc sau còn nguyên
vẹn nhng nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống, còn gọi là lồi đĩa đệm (disc
protrusion). Còn đợc chia ra:
- Thoát vị mềm: Chỉ có nhân nhầy đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh.
- Thoát vị cứng: Không những do nhân nhầy đĩa đệm mà còn do gai
xơng, sụn cốt hóa và phì đại dây chằng vàng chèn ép rễ thần kinh.
* Thoát vị không còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Nhân nhầy đĩa đệm đã
làm rách dây chằng dọc sau, chia ra làm các loại sau:
- Bong đĩa đệm hay TVĐĐ xuyên qua vòng sợi (extrusion): Là một
phần khối thoái vị phá vỡ các bó sợi phía sau và xuyên qua dây chằng dọc sau
nhng khối thoát vị vẫn còn liên tục với đĩa đệm.
Đĩa đệm bình thờng
Đĩa đệm thoái hoá sinh lý (do
tải trọng tĩnh, tải trọng động)
Đĩa đệm thoái hoá bệnh lý