B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI PHM VN C ĐáNH GIá HIệU QUả BàI TậP DUỗI McKENZIE
KếT HợP VậT Lý TRị LIệU TRONG ĐIềU TRị BệNH NHÂN
THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG THắT LƯNG

Chuyờn ngnh: Phc hi chc nng
Mó s : 60.72.43

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. CAO MINH CHU H NI - 2011

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt lưng (ĐTL) là một vấn đề rất thường gặp trong đời sống con
người. Người ta ước tính rằng khoảng 80% người trưởng thành trải qua ít nhất
một lần có đau thắt lưng trong đời [73]. Đau thắt lưng do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây nên, một trong những nguyên nhân đó là do thoát vị đĩa đệm
(TVĐĐ). Tình trạng này xảy ra chủ yếu ở người trẻ trong độ tuổi lao động.
Mặc dù TVĐĐ ít gây nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên tình trạng này là

tăng sự chèn ép lên rễ thần kinh gây nên tình trạng bệnh nặng thêm. Ngược lại
các bài tập duỗi cột sống là phù hợp với sinh cơ học trong điều trị TVĐĐ do
nó làm cho nhân nhầy đĩa đệm dịch chuyển ra trước, giải phóng sự chèn ép rễ
thần kinh. Ở Việt Nam, việc nghiên cứu đánh giá, ứng dụng bài tập này trong
điều trị TVĐĐ CSTL chưa được nghiên cứu.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả bài tập duỗi
McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng” với 2 mục tiêu chính:
1. Đánh giá hiệu quả bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu
trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Xác định một số yếu tố chính liên quan đến thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG – VẬN ĐỘNG HỌC VÙNG CỘT SỐNG
THẮT LƢNG - CÙNG
Cột sống được chia thành các đoạn theo chức năng bao gồm: đoạn cột
sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng và đoạn cột sống cùng
cụt. Trong từng đoạn cột sống lại có nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận
động (đơn vị vận động) [18].
1.1.1. Đoạn vận động cột sống
Theo khái niệm của Junghanns và Schmorl (1968), mỗi ĐVVĐ là một
đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống. Thành phần cơ bản của ĐVVĐ là
khoảng gian đốt bao gồm cả nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn, nửa phần thân
đốt sống lân cận, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng,
khớp đốt sống và tất cả những phần mềm, những bộ phận ở cùng đoạn cột
sống tương ứng. Khái niệm này ngày nay vẫn đang được sử dụng.
1.1.2. Đặc điểm cấu tạo đốt sống thắt lưng

Lỗ liên đốt: các lỗ liên đốt đều nằm ngang mức với đĩa đệm, trong lỗ liên
đốt có dây thần kinh sống chạy qua nên đĩa đệm và rễ dây thần kinh sống rất

5
gần nhau. Khi đĩa đệm bị thoát vị sang bên sẽ chèn ép vào lỗ liên đốt, ép trực
tiếp vào dây thần kinh gây nên đau.

Hình 1.1. Cấu tạo đốt sống thắt lưng [22]
1.1.5. Hệ thống dây chằng
Hệ thống dây chằng cột sống gao gồm:
- Dây chằng dọc trước: có đặc tính là chắc, dày, phủ thành trước thân đốt
sống và phần trước của vòng sợi.
- Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt từ đốt sống cổ 2 đến xương
cùng. Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ
không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm. Như vậy, phần sau bên
của đĩa đệm được tự do thường xảy ra TVĐĐ ở vị trí này.
- Dây chằng vàng: phủ ở phía sau của ống sống, có tính đàn hồi cao. Khi
cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí. Sự phì đại
của dây chằng vàng cũng gây nên đau rễ thắt lưng-cùng, dễ nhầm với TVĐĐ.
- Các dây chằng trên gai và liên gai sống: chúng góp phần gia cố phần
sau của đoạn cột sống khi đứng thẳng và khi gập cột sống tối đa [19].

6

Hình 1.2. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng [22]
1.1.6. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng
Vùng cột sống thắt lưng gồm 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn. Kích
thước đĩa đệm to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9-10mm. Riêng đĩa đệm
thắt lưng-cùng có chiều cao chỉ bằng 2/3 chiều cao của đĩa L4-L5. Chiều cao
đĩa đệm thắt lưng ở phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình

diện tích nhỏ chỉ vài cm
2
. Mặt khác, khi phần trên của cơ thể thay đổi tư thế
của ra khỏi trục sinh lý còn làm cho áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần.
Đây cũng là lý do về sự ảnh hưởng của nghề nghiệp và cường độ lao động với
bệnh lý của đĩa đệm.
Nhiều nghiên cứu đã đo được áp lực trọng tải lên đĩa đệm. Năm 1964, lần
đầu tiên Nachemson và Morris đã đo được áp lực nội đĩa đệm thắt lưng thứ 3 ở
người trong nhiều tư thế khác nhau của cơ thể. Với nghiên cứu đó, tác giả đã
chứng minh rằng, áp lực tác động lên cột sống thắt lưng phụ thuộc vào tư thế và
hoạt động của cột sống. Nếu xem áp lực nội đĩa tại L3 ở tư thế thẳng đứng là
100% (bình thường) thì áp lực đó sẽ thay đổi khi tư thế thân mình thay đổi và khi
thực hiện các bài tập khác nhau. Sự thay đổi này được mô tả qua hình ảnh sau:

8

Hình 1.3. Thay đổi áp lực nội đĩa đệm L3 ở các tư thế khác nhau [60].
Áp lực nội đĩa L3 ở tư thế nằm ngửa là 25 kg lực, nằm nghiêng là 75 kg
lực, ở tư thế đứng thẳng là 100 kg lực, và ở tư thế ngồi lưng thẳng là 140 kg
[14][60]. Trong nhiều nghiên cứu đều ghi nhận được áp lực đĩa đệm tăng lên
rõ rệt ở tư thế cúi gập người về trước. Áp lực này còn tăng lên nhiều nếu cột
sống ở tư thế nghiêng, nâng và mang vác vật nặng, ngoài ra khi bệnh nhân ho,
cười, rặn cũng làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng thêm một cách đáng kể
[2][43][63].
Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng sự
căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy. Khi cột sống vận
động về một phía thì nhân nhầy sẽ chuyển dịch về phía đối diện, đồng thời
vòng sợi cũng bị giãn ra. Ví dụ khi cúi gập lưng về phía trước thì nhân nhầy
đĩa đệm sẽ dịch chuyển về phía sau và ngược lại (hình 1.4) [18][29][36][51].
Khi thực hiện động tác xoay, các vòng sợi ở phía trực tiếp bị căng ra, các

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị thương tổn bất
cứ lúc nào. Khi đĩa đệm bị thoái hóa ở một mức độ nhất định, thoát vị đĩa
đệm dễ hình thành nhất là lúc cột sống thắt lưng sau một động tác đột ngột
ở tư thế sai hoặc bất lợi quá ưỡn hay quá gù, khuôn vác nặng hay một chấn
thương bất kỳ đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển
dịch ra khỏi ranh giới sinh lý bình thường và hình thành TVĐĐ [2][12].
Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc
TVĐĐ là:
Áp lực trọng tải quá cao.
Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.
Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột
sống đĩa đệm quá mức.
Có thể tóm lại rằng: TVĐĐ là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động
cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài. Sự phối hợp của hai yếu tố đó
là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [2].
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm
Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý
(chấn thương nhẹ,viêm nhiễm)
Chấn thương cột sống
(tai nạn…)
Hư đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm
Đĩa đệm thoái hóa sinh lý
(do tải trọng tĩnh và động)
Đĩa đệm bình thường


tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương. Đau có tính chất
cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ. Cường độ đau ở thắt lưng và ở
chân (đùi, cẳng chân) thường không bằng nhau. Độ dài của dải đau tỷ lệ thuận
với lực ép vào rễ thần kinh. Cơ chế đau là do đĩa đệm kích thích rễ.
- Bệnh nhân có thể có teo cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
- Các dấu hiệu kích thích rễ: Các dấu hiệu kích thích rễ thần kinh thắt
lưng cùng đặc trưng cho xung đột đĩa rễ hơn là các dấu hiệu thương tổn của rễ
thần kinh (giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặc liệt cơ…). Các dấu hiệu kích
thích rễ có giá trị chẩn đoán cao là dấu hiệu bấm chuông, dấu Lasègue, dấu
Déjérine, Bonnet, Néri, Wassermann, thống điểm Valleix, nghiệm pháp
Valsalva, Naffziger.
- Các dấu hiệu tổn thương rễ: gồm giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặc liệt
cơ, giảm hoặc mất phản xạ, teo cơ, rối loạn thần kinh thực vật (giảm nhiệt độ
da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da…), rối loạn
cơ vòng (tổn thương các rễ S
3,
S
4
, S
5
) nhưng hiếm gặp [6][18].
- Năm 1981, Rene Calliet đã đánh giá mức độ TVĐĐ theo mức độ chèn
ép của khối đĩa đệm lên rễ thần kinh như sau:
+ Mức độ 1 (chèn ép ít): rối loạn cảm giác ở mông (đau, tê bì).
+ Mức độ 2 (chèn ép vừa): rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân.
+ Mức độ 3 (chèn ép nặng): rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân,
bàn ngón chân.

13
- Theo Hồ Hữu Lương, về lâm sàng có thể chẩn đoán là TVĐĐ nếu bệnh

chứng đuôi ngựa [12].
1.5. CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CSTL
1.5.1. Chụp cột sống thắt lưng quy ước
Phim Xquang thường phản ánh những giai đoạn muộn của thoát vị đĩa đệm.
Có thể giúp chẩn đoán TVĐĐ bằng tam chứng Barr: gồm giảm hoặc mất
đường cong sinh lý CSTL (mất ưỡn thắt lưng), hẹp khe gian đốt, và vẹo cột sống
thắt lưng. X-quang có thể phát hiện được một số dị dạng cột sống kèm theo.
1.5.2. Chụp bao rễ thần kinh
Là phương pháp chụp sau khi đưa vào khoang dưới nhện đoạn thắt lưng
cùng một lượng thuốc cản quang. Bệnh nhân được chụp ở 3 tư thế là thẳng,
nghiêng và chếch ¾ về bên chân đau.
Chỉ định chụp bao rễ thần kinh cần cân nhắc thận trọng vì các tai biến và
độc tính của chất cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm màng
não do vi khuẩn, động kinh tủy.
Chống chỉ định chụp bao rễ thần kinh trong các trường hợp: tăng áp lực
nội sọ, lao cột sống, dị ứng với thuốc, bệnh nhân đang sốt, người mắc bệnh
tim, gan, thận nặng
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính cột sống
Phương pháp này có giá trị chẩn đoán lớn, được coi như là 1 cuộc cách
mạng trong sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (Giải
thưởng Nobel y học năm 1979).

15
Đối với bệnh lý đĩa đệm, một số công trình nghiên cứu của các tác giả
Lee (1998) hay Lutz J.D. và cộng sự (1990) cho thấy phương pháp này có thể
chẩn đoán chính xác TVĐĐ ra sau, TVĐĐ tách rời, TVĐĐ thành khối lớn,
TVĐĐ trên một đĩa đệm thoái hóa… Ngày nay, người ta có xu hướng kết
hợp CT.scanner với các phương pháp chụp cản quang như chụp bao rễ, chụp
đĩa đệm để làm tăng khả năng giá trị chẩn đoán [2][18].
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ cột sống

+ Khám có hội chứng cột sống và hội chứng rễ.
- Cận lâm sàng:
Chụp phim bao rễ thần kinh kết hợp CT.scanner hoặc chụp cộng hưởng
từ cột sống thắt lưng cho phép chẩn đoán xác định TVĐĐ.
1.6.2. Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm
Theo tiêu chuẩn của Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Thông (1993)
[23], TVĐĐ chia làm 3 mức độ:

17
Mức độ nhẹ:
o Đau thắt lưng lan xuống mông.
o Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống.
o Khoảng cách tay đất từ 10-20cm, Schöber > 13/10-
14/10cm, Lasègue 60-80
0
, Valleix (+) ở mông.
o Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ.
o Teo cơ chi dưới: Bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành.
o Đi bộ trên 500-1000m mới xuất hiện đau.
Mức độ vừa.
o Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông .
o Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, có lệch vẹo
cột sống khi cúi hoặc khi đứng.
o Khoảng cách tay đất 21-30cm, Schöber trên 12/10-
13/10cm, Lasègue 31-59
0
, Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân.
o Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau.
o Teo cơ chi dưới: Trên 1-2cm.
o Đi bộ trên 200-500m mới đau.

tiêm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhân, cần chú ý tác dụng phụ của thuốc.
Thuốc giãn cơ: Làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau. Thường dùng
phối hợp với các thuốc giảm đau.
Vitamin nhóm B: Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau, chống
viêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12).
Phong bế tại chỗ: Tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vào
các điểm đau cạnh sống.

19
Phong bế ngoài màng cứng: Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các
lỗ cùng. Tiêm corticoid liều 5-7ml trong một lần tiêm, có thể tiêm từ 3-5 lần,
cách nhau 3-5 ngày, tác dụng chống viêm và giảm đau, lưu ý đảm bảo nguyên
tắc vô trùng [2].
1.7.1.3. Điều trị vật lý trị liệu
Điều trị vật lý trị liệu TVĐĐ CSTL bao gồm các phương thức nhiệt trị
liệu, điện trị liệu, siêu âm điều trị, di động khớp, xoa bóp, sử dụng áo nẹp cột
sống, kéo giãn, kích thích điện, điều trị bằng các bài tập như bài tập
McKenzie, kèm theo những hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân về tư thế đúng
trong sinh hoạt, lao động, tập luyện. Khoảng 10%-50% số bệnh nhân có chèn
ép rễ thần kinh nhận sự điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu. Sự hồi
phục của bệnh lý này là kém hơn so với các trường hợp đau thắt lưng tại chỗ.
Nhiệt trị liệu
Nhiệt trị liệu được chỉ định sau giai đoạn cấp, có tác dụng giãn cơ, tăng
tuần hoàn do giãn mạch, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng tại chỗ, có tác dụng
giảm đau. Parafin, hồng ngoại, túi nước nóng là biện pháp thường được sử dụng.
Điện trị liệu
Đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành vật lý trị liệu.
- Dòng cao tần trị liệu (sóng ngắn): Do năng lượng điện khi vào cơ thể
chuyển thành năng lượng nhiệt và gây ra tác dụng sinh học tại tổ chức làm
giãn cơ, giãn mạch, tăng chuyển hóa, tăng nhu cầu oxy do tăng hoạt tính mao

Dưới tác dụng cơ học tạo ra kích thích được dẫn truyền lên vỏ não qua
tủy sống, tạo cảm giác thư giãn tại chỗ và tinh thần, làm giãn cơ, giãn nở các
mạch máu ở nông, giảm đau.
Kéo nắn trị liệu
Ngày nay trong chuyên ngành phục hồi chức năng, kéo nắn trị liệu được
sử dụng nhiều, đặc biệt ở các nước có nền y học tiên tiến. Đây là thao tác do
người thầy thuốc thực hiện để phát hiện phát hiện sự tắc nghẽn khớp đồng
thời dùng thao tác để xóa bỏ sự tắc nghẽn đó. Phương pháp này cũng được sử

21
dụng để điều trị các trường hợp đau thắt lưng, đau thần kinh tọa, thoát vị đĩa
đệm [20].
Kéo giãn cột sống thắt lƣng
Kéo giãn cột sống ngày nay trở thành một phương pháp điều trị thông
thường, được ứng dụng phổ biến ở các nước trên thế giới từ nhiều năm nay. Ở
Việt Nam, phương pháp này ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong việc
điều trị đặc biệt là đau do đĩa đệm, chèn ép rễ thần kinh…[18][65]. Nhờ sự
tiến bộ của khoa học công nghệ, sự hiểu biết ngày càng sâu về sinh cơ học cột
sống, ngày nay đã có nhiều trang bị kéo giãn hiện đại với các kỹ thuật hợp lý
đạt được kết quả cao.
Dưới tác dụng lực kéo cơ học vào vùng cột sống làm rộng khoang gian
đốt, giảm áp lực lên khoang gian đốt, giảm áp lực nội đĩa đệm tạo điệu kiện
cho nhân nhầy dịch chuyển về vị trí cân bằng động, các vòng sợi trở lại vị trí
cũ, giải phóng được các rễ thần kinh và mạch máu bị đè ép. Khôi phục lại sự
cân bằng lực của các hệ thống dây chằng và cơ liên quan tạo điều kiện phục
hồi lại đường cong sinh lý của cột sống. Để tăng hiệu quả của kéo giãn, người
ta thường kết hợp với một số kỹ thuật vật lý trị liệu- phục hồi chức năng khác
như dùng nhiệt trị liệu để giãn cơ trước kéo giãn, sau kéo có thể xoa bóp, tập
vận động [5][18][27].
Tác dụng của kéo giãn cột sống là:

da. Sau thủ thuật một ngày, bệnh nhân đã ngồi được và thường xuất viện sớm.

23
- Phương pháp giảm áp đĩa đệm cột sống bằng Laser qua da (PLDD):
đây là một phương pháp can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu điều trị các
trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống có các biểu hiện lâm sàng từ trung bình
đến nặng mà các phương pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa TVĐĐ CSTL trong các trường hợp sau:
+ Hội chứng đuôi ngựa.
+ Thiếu sót thần kinh nặng: thoát vị ép rễ gây yếu và teo cơ nhiều,
liệt các cơ quan trọng như cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước
+ Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần không đỡ.
+ TVĐĐ tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn nữa.
1.7.3. Chế độ sinh hoạt, lao động và dự phòng
Song song với quá trình điều trị là việc giáo dục kiến thức phòng bệnh
để quản lý bệnh được tốt hơn. Điều này cũng đóng vai trò quan trọng, góp phần
làm bệnh không nặng thêm, chống tái phát, bao gồm:
Giữ cột sống ở tư thế thẳng trong lúc làm việc, duy trì độ ưỡn CSTL.
Với những bệnh nhân đã bị đau thắt lưng hồi phục hoặc người bị đau
mạn tính hoặc đau tái phát thì cần có tập luyện thường xuyên, đều đặn, hạn
chế tăng trọng lượng cơ thể, lao động sinh hoạt hợp lý.
Tập mạnh khối cơ bụng, cơ lưng. Bài tập không nên thực hiện trong
giai đoạn cấp vì có thể làm cho đau nặng thêm hoặc làm dễ thoát vị hơn.
Chỉ dẫn bệnh nhân các tư thế trong sinh hoạt cần tránh dễ gây đau lưng
và thoát vị đĩa đệm như vận động cột sống quá mức, cúi và nhấc vật nặng.
Khi nhấc một vật, cần giữ cho cột sống thẳng, gập hông và gập gối lại,
bê vật ôm sát vào cơ thể (hình 1.7).
Cần thay đổi tư thế thường xuyên, tránh ngồi lâu ở một tư thế, ngồi một
lúc nên đứng dậy, kéo giãn, đi lại xung quanh một lát.
Nên dùng các loại ghế phù hợp có tựa lưng và hỗ trợ 2 tay khi làm việc.