BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN NGỌC THỤY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI
TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Thái Nguyên - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN NGỌC THỤY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG
THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI KHOA KẾT HỢP VỚI
TIÊM HYDROCORTISON NGOÀI MÀNG CỨNG


Bình, giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng
khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người
Thầy đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt
đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo,
các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm
sàng và thu thập số liệu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS. TS Dương Hồng Thái người đã truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm học
tập quý báu cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng.
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới ba
mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc
cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết
lòng vì tôi trong cuộc sống.
Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016
Tác giả

Trần Ngọc Thụy


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CSTL

: Cột sống thắt lưng

ĐĐ


VLTL

: Vật lý trị liệu

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (ảnh
cộng hưởng từ)


iv

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan

i

Lời cảm ơn

ii

Danh mục các từ viết tắt

iii

Danh mục các bảng

vi


20

1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài

23

màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

26

2.1. Đối tượng nghiên cứu

26

2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

26

2.3. Phương pháp nghiên cứu

26

2.4. Nội dung nghiên cứu

28

2.5.Xử lý số liệu



66

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

74

KẾT LUẬN

78

KHUYẾN NGHỊ

79

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

41

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

42


46

Bảng 3.11. Cải thiện độ Lassègue sau 15 ngày điều trị

46

Bảng 3.12. Cải thiện độ Lassègue sau 30 ngày điều trị

47

Bảng 3.13. Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng sau 15 ngày điều trị

47

Bảng 3.14. Cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng 30 ngày điều trị

48

Bảng 3.15 .Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị

49

Bảng 3.16. Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị

50

Bảng 3.17. Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày sau 15 ngày điều trị

51

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa giới,nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh và kết

56

quả điều trị (sau 30 ngày)
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả

58

điều trị (sau 15 ngày)
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh MRI TVĐĐ với kết quả
điều trị (sau 30 ngày)

59


viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1. Kết quả điều trị theo thời gian của đối tượng nghiên cứu

53


ix

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống

10

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát
ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi do có yếu tố gây sự đứt rách vòng
sợi dẫn đến chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh. Có 90-95% thoát vị
đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng xẩy ra ở L4-L5 và L5-S1[59]. Đau thần kinh
tọa có hoặc không kèm theo đau cột sống thắt lưng chiếm khoảng 11,5% tổng
số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai (theo
thống kê 1991-2000) .
Thoát vị đĩa đệm tại vị trí cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất trong
các trường hợp đau thắt lưng (chiếm 63-73%) và là nguyên nhân của khoảng
72% trường hợp đau thần kinh tọa [3]. Do vậy, bệnh đã ảnh hưởng rất lớn đến
khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế, xã hội [21]. Tại Mỹ (1984) ước tính
khoảng thiệt hại 21-27 tỉ USD mỗi năm do bệnh lý TVĐĐ gây mất khả năng
sản xuất và chi phí cho điều trị. Tại Pháp, theo Dechambenoit (1996), tỉ lệ
bệnh khoảng 50-100/100.000 dân hàng năm, ảnh hưởng lớn đến đời sống,
kinh tế của người bệnh và xã hội [12],[24],[32].
Chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những tiến bộ nhất định do áp
dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ.
Điều trị TVĐĐ có hiệu quả mang một ý nghĩa rất quan trọng. Để điều trị
đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm có thể áp dụng một hay nhiều

cứng.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị .


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng
1.1.1. Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng
Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có
tác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới. Kích thước của đĩa đệm
to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm. Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở
phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng
thẳng dọc. Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho
CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho
cột sống còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các
chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần:
* Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục.
- Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài
của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang. - Chứa
80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop
olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh.
- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn
lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một
trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau.
- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên
đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện
tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống
không nằm trên trục sinh lý của nó ( có liên quan tới nghề nghiệp) [45]

1.1.2. Sinh cơ học đĩa đệm
Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% là nước.
Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thoát ra
ngoài vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa
đệm bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ
còn những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước
trở lại nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang.
Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước
từ bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu
và chiều cao khoang gian đốt được phục hồi. Áp lực trọng tải và áp lực keo có
tác dụng đối lập nhau.
Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa
trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận
của đoạn vận động [56].
1.1.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm
Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những
đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt:
vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay
chuyển theo các hướng. Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như
một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng.
Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể. Khi có thêm
trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều. Theo
Nachemon [58], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là
1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường. Nếu
đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có
sự phục hồi lại chiều cao ban đầu.


6


Thoát vị đĩa đệm luôn là vấn đề thời sự đối với sức khoẻ cộng đồng, là
nguyên nhân chính gây ra đau cột sống thắt lưng không chỉ ở Việt Nam mà
còn phổ biến trên thế giới.
Năm 2004 Reed SC cho rằng 90% dân số đều đã từng đau thắt lưng ít
nhất một lần trong đời, đau thắt lưng đứng hàng thứ hai trong số những lý do
khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh sau nhiễm lạnh và cảm cúm [70].
Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, trong đó một tỷ
lệ không nhỏ có nguyên nhân do TVĐĐ [49]. Theo Robertson (2001), thoát vị
đĩa đệm gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 đến 50, trong đó nam gặp nhiều hơn nữ .
Tại Hà Lan, vào giữa những năm 1990 chi phí trực tiếp và gián tiếp về chăm
sóc y tế cho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm. Ở Hà Lan chi phí của bệnh
đau lưng chiếm 1.7% của GDP [67]. Ước tính tỷ lệ bị TVĐĐ cột sống thắt
lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người ở châu Âu, khoảng 70/100.000 ở Mỹ
[50],[67].
Tại Việt Nam có tới 17% những người trên 60 tuổi mắc chứng đau thắt
lưng[10]. Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số, hay
gặp ở lứa tuổi từ 35 – 55 [23]. Theo số liệu điều tra mới nhất (2009), nước ta
có khoảng 17,41% người mắc bệnh về xương khớp bị thoái hoá cột sống và


8

TVĐĐ, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới 2 lần [13]
.Giống như các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ nam giới tại Việt Nam mắc bệnh
cao gấp 2 lần nữ giới[13].
1.2.2. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận
động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò xo giảm sóc”. Vì phải thích nghi với
hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi
dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn

thích cơ học và một phản ứng viêm tại vị trí chèn ép, dẫn đến rối loạn cảm
giác da theo rễ thần kinh đó chi phối. Các sợi vận động của rễ thần kinh cũng
bị ép chặt gây hiện tượng teo và yếu các cơ mà nó chi phối.
Những điều kiện làm dịch chuyển nhân nhầy gây hiện tượng lồi hoặc thoát vị:
- Áp lực trọng tải lớn.
- Áp lực nội đĩa đệm cao.
- Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm.
- Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống quá mức.
- Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoái
hóa dây chằng [15],[24],[34],[28],[2].


10

Đĩa đệm bình thường
Đĩa đệm thoái hóa sinh lý (do tải

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn

trọng tĩnh, tải trọng động)

thương nhẹ, viêm nhiễm

Hư xương sụn đốt sống

Chấn thương cột sống (tai
nạn GT, LĐ, TT)

Thoát vị đĩa đệm
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ thoát vị đĩa đệm [9]

chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi
đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm
gần sàng
- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng
là thường gặp nhất.
- Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau của
các rễ thần kinh tương ứng
- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận động
cột sống ngược với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi.
* Hội chứng rễ thần kinh Theo Hồ Hữu Lương (2006), hội chứng rễ
thần kinh thuần túy có những đặc điểm sau [17].
- Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối.
- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh.
- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.


12

+ Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau
thắt lưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa
các vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do
khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống
sống kèm theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau
vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị
bị đứt và di chuyển.
+ Dấu hiệu kích thích rễ:
- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ
nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 900
so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc

- Hình ảnh trên phim gián tiếp cho biết TVĐĐ
- Hẹp khe khớp liên đốt biểu hiện chiều cao khe liên đốt thấp so với khe
liên đốt trên.
- Kết đặc xương ở mâm đốt sống.
- Gai xương.
- Hẹp lỗ tiếp hợp.
- Biến dạng trục đốt sống.
* Chụp bao rễ thần kinh Là phương pháp đưa thuốc vào khoang dưới
nhện qua chọc dò cột sống thắt lưng, hiện nay ít dùng.
* Chụp cắt lớp vi tính Hình ảnh về xương rõ, phần mềm xung quanh
khó xem.
* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TVĐĐ. Phương pháp này an toàn,
có độ chính xác cao nên có thể cho biết vị trí và mức độ thoát vị, ngoài ra cho
biết về xương và các phần mềm xung quanh.
- Trên phim: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2
[30],[31].
- Các thể thoát vị đĩa đệm: