B Y T
TRNG I HC Y H NI

TRN QUC T

ĐáNH GIá HIệU QUả CHƯờM NGảI CứU TRONG ĐIềU TRị
BệNH NHÂN CAO TUổI THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG
THắT LƯNG TạI BệNH VIệN HữU NGHị
Chuyờn nghnh: Phc hi chc nng
Mó s: 62724301
LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. CAO MINH CHU

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,
Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phục hồi chức năng - Trường Đại học Y
Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị, Khoa Phục hồi chức năng đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Cao Minh Châu
nguyên trưởng bộ môn Phục hồi chức năng - Trường Đại học Y Hà Nội, người
đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp
hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy,
Cô giáo bộ môn Phục hồi chức năng, cán bộ viên chức khoa Phục hồi chức
năng – Bệnh viện Hữu Nghị, những người đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận

: Bệnh nhân

CSTL

: Cột sống thắt lưng

CT

: Computed Tomography

MRI

: Magnetic resonance imaging

PHCN

: Phục hồi chức năng

TENS

: Transcutaneous electric nerve stimulation

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

TVĐĐCSTL

: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng


1.4.1. Phân loại theo giải phẫu bệnh ......................................................... 18
1.4.2. Phân loại theo số lượng tầng có thoát vị đĩa đệm ........................... 18
1.4.4. Phân loại theo vị trí khối thoát vị.................................................... 19
1.5. Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ............. 19
1.5.1. Điều trị nội khoa ............................................................................. 19
1.5.2. Điều trị ngoại khoa ......................................................................... 20
1.5.3. Điều trị giảm áp qua da ................................................................... 20
1.5.4. Điều trị bằng y học dân tộc ............................................................. 20
1.5.5. Điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu phục hồi chức năng ...... 20


1.6. Các kết quả nghiên cứu về điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng... 22
1.6.1. Trong nước ...................................................................................... 22
1.6.2. Trên thế giới .................................................................................... 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn nhận bệnh nhân ............................................................ 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 26
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 26
2.3. Phương pháp can thiệp .......................................................................... 27
2.3.1. Điều trị bằng điện xung .................................................................. 27
2.3.2. Điều trị bằng hồng ngoại ................................................................ 28
2.3.3. Điều trị bằng chườm ngải cứu nóng ............................................... 29
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả lâm sàng trước và sau điều trị................. 33
2.4.1. Sử dụng phương pháp đánh giá theo thang điểm VAS .................. 33
2.4.2. Đo độ giãn cột sống ........................................................................ 33
2.4.3. Nghiệm pháp Lassègue ................................................................... 34
2.4.4. Tầm vận động cột sống thắt lưng ................................................... 34


Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới nhóm nghiên cứu ............. 37

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới nhóm chứng ..................... 38

Bảng 3.3.

Thời gian được chẩn đoán TVĐ2 cho tới khi được điều trị nhóm
nghiên cứu ................................................................................... 39

Bảng 3.4.

Thời gian được chẩn đoán TVĐ2 cho tới khi được điều trị nhóm chứng .. 40

Bảng 3.5.

Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhóm nghiên cứu ...... 41

Bảng 3.6.

Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhóm chứng .............. 42

Bảng 3.7.

Đánh giá mức độ giảm đau của nhóm nghiên cứu (N1) theo thang
điểm VAS.................................................................................... 43

Bảng 3.8.

Bảng 3.21. Đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng trước và sau điều trị
nhóm chứng (N2) ........................................................................ 57
Bảng 3.22. Đánh giá khả năng vận động và chức năng sinh hoạt hàng ngày
theo chỉ số Owestry nhóm nghiên cứu (N1) ............................... 58
Bảng 3.23. Đánh giá khả năng vận động và chức năng sinh hoạt hàng ngày
theo chỉ số Owestry nhóm chứng (N2) ....................................... 59
Bảng 3.24. Đánh giá kết quả điều trị chung của cả hai nhóm ....................... 60


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới nhóm nghiên cứu ......... 37

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới nhóm chứng ................. 38

Biểu đồ 3.3.

Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhóm nghiên cứu .. 41

Biểu đồ 3.4.

Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhóm chứng .......... 42

Biểu đồ 3.5.

Đánh giá mức độ giảm đau của 2 nhóm nghiên cứu (N1) và


4,6,10,12,14,17,29,31,37,38,41,42,45,48,51,60,84
1-3,5,7-9,11,13,15,16,18-28,30,32-36,39,40,43,44,46-47,49,50,52-59,6183,85-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau cột sống thắt lưng là hội chứng rất phổ biến, có thể xảy ra ở mọi
người, mọi lứa tuổi, giới tính và với mọi tầng lớp xã hội. Đây là loại bệnh lý
thuộc về tư thế chức năng đặc biệt của cột sống con người. Với tư thế đi,
đứng thẳng của con người, cột sống phải chịu đựng hầu hết toàn bộ trọng
lượng phần trên cơ thể, chưa kể các tải trọng khác trong công việc hàng ngày
ở trạng thái tĩnh và vận động [1],[2]. Nguyên nhân đau vùng thắt lưng có rất
nhiều, trong nghiên cứu này chúng tôi đề cập chủ yếu nguyên nhân đau thắt
lưng do thoát vị đĩa đệm cột sống. Đây là nguyên nhân trực tiếp gây đau cột
sống thắt lưng và nếu điều trị và dự phòng không tốt có thể để lại nhiều di
chứng nặng nề làm giảm hoặc mất khả năng lao động sản xuất, học tập, đặc
biệt là làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh đồng thời việc chữa trị
cũng gây tốn kém rất nhiều tiền của. Một nghiên cứu cho thấy ở Mỹ (1984)
ước tính tổn thất do bệnh lý TVĐĐ khoảng 21- 27 tỉ USD mỗi năm do sự mất
khả năng sản xuất và tiền bồi thường [3],[4]. Việc chẩn đoán xác định bệnh
nhân bị thoát vị đĩa đệm có tỷ lệ chính xác cao nhờ tiến bộ của khoa học kỹ
thuât, các trang thiết bị máy móc hiện đại: chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp
cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [5],[6]. Ngày nay có rất nhiều phương pháp
điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng: điều trị bằng y học cổ truyền, điều
trị bằng nội khoa, điều trị bằng các phương pháp VLTL-PHCN, điều trị bằng
phẫu thuật. Điều trị nội khoa bảo tồn bằng các loại thuốc chống viêm giảm
đau đã được sử dụng từ lâu nhưng phương pháp này cũng có nhược điểm là
các thuốc giảm đau chống viêm có khá nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng nhiều

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu chức năng đoạn cột sống thắt lưng
Hệ cột sống của con người bao gồm 32 đến 33 đốt sống, theo vị trí chức
năng người ta chia cột sống thành các đoạn
Đoạn cột sống cổ:
7 đốt cong ra trước, di động tốt.
Đoạn cột sống ngực 12 đốt cong ra sau ít di động.
Đoạn lưng: 5 đốt thắt lưng, cong ra trước, rất di động.
Đoạn cùng: 5 đốt, các đốt gắn với nhau thành một khối cong ra sau.
Đoạn cụt: Gồm 3-5 đốt sống [11].
Qua trung gian là xương chậu, cột sống thắt lưng làm thành một đoạn
xương liên tục với các chi dưới và tham gia vào vận động của đoạn này.
CSTL có nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động, mỗi đoạn vận
động gồm: 1 đĩa đệm, 2 thân đốt sống trên dưới và 1 ống sống.
Đặc điểm thân đốt sống thắt lưng: là phần lớn nhất của đốt sống, chiều
rộng lớn hơn chiều cao, mặt trên và mặt dưới là mâm sụn. Riêng đốt sống L5,
thân đốt sống phía trước cao hơn phía sau để tạo độ ưỡn thắt lưng.


4

Hình 1.1. Hình ảnh cột sống bình thường [12]


5

1.1.1. Đặc điểm của đĩa đệm CSTL

* Trong tổ chức đĩa đệm có các thành phần cơ bản:
Nguyên bào (fibroblaste), tế bào sụn và những tế bào nguyên sống
(chorda cell).
Nước: chứa trong đĩa đệm, người trẻ từ 80-85%, nhân nhày chứa nhiều
nước hơn bao sợi.
Mycopolysacarid có khả năng hút nước và có khả năng tạo nên tính chất
căng phồng, tính đàn hồi và độ nhày của chất cơ bản.
Chất tạo keo (collagen): chiếm từ 44-51% trọng lượng khô của đĩa
đệm, những protein thớ tạo keo (protein collagen fibrillaire) gồm chủ yếu
là acid amin glycin 30%, prolin 12%, hydro-protein 12-14% và một cấu
trúc cao phân tử.
Men: được tạo nên trong những thể tiêu bào (lysosome), các men có
chức năng làm tăng nhanh quá trình chuyển hóa.
* Thành phần nguyên tố vi lượng trong đĩa đệm: A.V.A vakian (1980)
đã xác định được 15 nguyên tố vi lượng. Một số nguyên tố vi lượng như:


7

canxi, photpho, mangan, đồng, sắt tăng dần theo tuổi, còn liti, kali, silic,
nhôm, crom, magie, thiếc, chì lại giảm theo tuổi phát triển.
Nghiên cứu trên cho thấy rằng: đĩa đệm của BN bị hư xương sụn cột
sống thì tăng stronti, nhôm, silic, titan, magie, đồng, mangan và crom,
photpho, sắt, thiếc. Nhưng liti, natri, kali, canxi hầu như không thay đổi, ở đĩa
đệm bị thoái hóa thì kali giảm ở vòng sợi, tăng ở nhân nhầy, còn canxi thì
ngược lại, nhôm, silic titan tăng ở vòng sợi nhiều hơn ở nhân nhầy còn đồng
thì ngược lại [16],[17].
1.1.3. Chức năng cơ học của đĩa đệm
Cấu tạo của cột sống được hình thành bởi một chuỗi những đốt xương
sống xen kẽ với các đĩa đệm có tổ chức liên kết đàn hồi. Do đó cột sống trở


- Ở tư thế đứng thẳng

100 kg lực

- Khi cúi xuống trước

140 kg lực

- Khi cúi xuống trước và tay xách 20kg

200kg lực

- Khi ho, hắt hơi, rặn cười sẽ tăng thêm

50kg lực

Kết quả này có thể giải thích được nhiều về nguyên nhân đau CSTL do thoát
vị đĩa đệm và làm cơ sở cho những hoạt động về sau cho BN TVĐ ĐCSTL.
Theo nguyên lý y học nội khoa của Harrison, khi người bệnh đang ở tư
thế khom lưng mà đứng thẳng đột ngột áp lực giữa các đĩa đệm tăng 200% về
lực, tăng lên 400% khi từ tư thế khom lưng ngồi thụp xuống ghế sofa [11].
Khoang trong đĩa đệm khác biệt với khoang ngoài đĩa đệm ở hai điểm [20]:
Áp lực thủy tĩnh và áp lực keo.
Ở khoang ngoài đĩa đệm, bình thường áp lực mô rất thấp, còn ở khoang
trong đĩa đệm tùy theo tư thế và trọng tải phải gánh chịu, áp lực trọng tải có
thể tăng tới hàng trăm thậm chí tới hàng ngàn cân. Đặc biệt khi nâng vật nặng,
mang vác nghiêng người, áp lực nội đĩa đệm tăng cao tới hàng trăm kg-lực.
Áp lực keo của đĩa đệm tạo nên bởi những phân tử lớn có trong đĩa đệm,
nhất là mucopolysacharid có khả năng hút nước mạnh, tạo nên áp lực keo đủ



10

1.1.6. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng

Hình 1.3. Dây chằng cột sống [12]
Dây chằng dọc trước (anterior longitudinal ligament) là một dải rộng phủ
thành trước của thân đốt sống và phần trước của vòng sợi đĩa đệm từ từ đốt
sống cổ thứ nhất đến xương cùng. Những sợi trong cùng hòa lẫn với vòng sợi
trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận. Các sợi này cố định
đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống, còn các sợi mỏng trải trên các thân đốt
sống và cố định các thân đốt sống với nhau [14],[11].
Dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament) nằm ở mặt sau của
thân đốt cổ thứ hai xuống xương cùng. Khi xuống thân đốt sống thắt lưng dây
chằng này chỉ là một dải nhỏ không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa
đệm. Như vậy phần sau của đĩa đệm được tự do và đương nhiên đây là điểm
yếu nhất của cột sống nhưng đồng thời khu vực này lại chịu trọng tải lớn nhất,
chính vì vậy thoát vị đĩa đệm hay gặp nhất tại vị trí này. Phần bên của dây
chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống cung thân đốt, khi các sợi


11

này bị căng ra do TVĐĐ bị lồi có thể xuất hiện triệu chứng đau, nhưng chính
là do đau từ màng xương.
Trong lòng ống sống, các dây chằng vàng phủ phía sau của ống sống, góp
phần che chở cho ống sống và rễ thần kinh. Nó có tính đàn hồi cao, khi cột
sống cử động nó góp phần kéo cột sống trở lại nguyên vị trí. Khi có sự phì đại
của dây chằng vàng cũng gây đau rễ thần kinh thắt lưng cùng và dễ nhầm với

Hình 1.4. Liên quan của các rễ thần kinh tủy sống với đốt [12]


13

1.2. Nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm ở người cao tuổi
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thoát vị đĩa đệm,ở người trẻ nguyên
nhân chủ yếu do vận động sai tư thế, sau chấn thương trong thể thao, trong
sinh hoạt hàng ngày: mang vác nặng,
Đối với người cao tuổi, thoái hóa sinh học theo tuổi (lão hóa) quy luật
sinh học, các tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các
chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất
lượng của sụn sẽ kém dần,tính chất đàn hồi và chịu lực giảm, hơn nữa tế bào
sụn ở người trưởng thành không có khả năng tái tạo và sinh sản. Tác giả cho
rằng chủ yếu gặp ở những bệnh nhân có thoái hóa đĩa đệm. Đặc biệt trên nền
thoái hóa đó khi gặp những chấn thương nhẹ hoặc những vận động sai tư thế
bệnh nhân sẽ có những biểu hiện của đau cột sống thắt lưng và những triệu
chứng của hội chứng đau rễ thần kinh.Vi chấn thương là những sang chấn,
những quá tải cho cột sống thắt lưng không đủ mạnh như yếu tố chấn thương
cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Yếu tố chấn thương, vi chấn thương là yếu
tố gây khởi phát TVĐĐ. Tuy nhiên cũng còn có các trường hợp TVĐĐ hình
thành trong điều kiện không có chấn thương, vi chấn thương, ở đây vai trò
của thoái hóa đĩa đệm là chủ yếu.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân của các bệnh lý thứ phát khác tới cột
sống, đặc biệt là do thoái hóa bệnh lý [26],[27],[28],[29],[30].


14

1.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm