BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐINH NGỌC SƠN
Chuyên ngành: NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: 62720129
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2013
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN CÔNG TÔ
2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẠCH
Phản biện 1: PGS. TS. VŨ VĂN HÒE
Phản biện 2: GS. TS. LÊ ĐỨC HINH
Phản biện 3: PGS. TS. CAO MINH CHÂU
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi … giờ … phút, ngày… tháng … năm 2013
Có thể tìm hiểu luậnán tại :
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
780), tr. 577 – 581.
DANH MC công trình nghiên cứu
liên quan đến đề tài luận án công bố
1. inh Ngc Sn, Nguyn Vn Thch (2010),"Kt qu phu thut ni soi ly nhõn thoỏt v qua l liờn hp
trong thoỏt v a m ct sng tht lng", Tp chớ Y hc Vit nam thỏng 10, (2), tr. 5-10.
2. inh Ngc Sn, Nguyn Vn Thch, Nguyn Th Ngc Lan, Nguyn Vn Chng,Phm xuõn Phong,
Nguyn Lờ Bo Tin, Hong Gia Du, Nguyn Hong Long, Mnh Hựng(2011), "Túm tt kt qu mt
s phng phỏp iu tr au thn kinh ta thuc ti cp nh nc, Tp chớ Y hc Vit Nam thỏng
7/2011, tr. 64-69.

Có hai phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
là: điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật được đặt
ra với các thoát vị đĩa đệm gây chèn ép rễ thần kinh cấp tính hoặc điều
trị nội khoa thất bại sau 3 tháng.
Hiện nay, theo xu hướng trên thế giới, phẫu thuật mổ mở chỉ áp
dụng cho các trường hợp thoát vị đĩa đệm quá lớn và di trú, thoát vị đĩa
đệm kèm theo các bệnh lý khác của cột sống như mất vững cột sống,
hẹp ống sống và thay thế vào đó là các phương pháp can thiệp ít xâm
lấn (minimal invasive discectomy). Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua
2
lỗ liên hợp là phẫu thuật ít xâm lấn bởi vì đường vào qua một lỗ tự
nhiên, nằm ở ngoài ống sống và đã khắc phục được các nhược điểm
của các phương pháp can thiệp phía sau như: không cắt bỏ dây chằng
vàng, không làm ảnh hưởng đến các thành phần phía sau của cột sống
như: cung sau, mỏm khớp dưới và dây chằng dọc sau, và hầu như
không có xơ dính tổ chức thần kinh. Phẫu thuật nội soi được ưa chộng
vì có đặc điểm riêng biệt như: chỉ cần tê tại chỗ, đường mổ nhỏ 0,7cm,
sau mổ nằm viện 1-2 ngày, giảm chi phí nằm viện, ít biến chứng.Theo
một số tác giả, tỷ lệ thành công đạt 85 - 95%. Tuy nhiên phẫu thuật chỉ
áp dụng cho một số thể thoát vị đĩa đệm như thoát vị lệch bên, vùng
dưới khớp, lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp. Trên thế giới phẫu thuật nội soi
được áp dụng phổ biến tại Mỹ, Hàn Quốc, Nhật Bản, Châu Âu và cũng
có một số nghiên cứu giải phẫu ứng dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào
đầy đủ về toàn thể đường vào của phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp. Ở
Việt Nam, Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp được thực hiện tại trung
tâm EXSon ở Sài gòn từ 10/2007 và Bệnh viện Việt Đức từ 9/2008. Để
ứng dụng và triển khai một phương pháp mới rất cần thiết để nghiên cứu
cơ bản, đó là nghiên cứu giải phẫu ứng dụng và sau đó là ứng dụng kết
quả đó trên lâm sàng. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương
pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột

+ Giới hạn của lỗ liên hợp: Trần là phía dưới của cuống sống của
đốt sống trên; nền là bờ trên cuống đốt sống dưới, bờ sau trên của thân
sống dưới; thành trước bao gồm thành sau của thân đốt sống lân cận,
đĩa đệm, phần trải ra bên của dây chằng đốt sống, xoang TM dọc
trước. Thành sau tạo bởi diện khớp trên và dưới và phần chồi ra của
dây chằng vàng; thành trong là màng cứng; thành ngoài là dải cân và
cơ đái chậu phủ lên
+ Cấu trúc bên trong của lỗ liên hợp: rễ thần kinh,nhánh của ĐM
thân đốt, các tĩnh mạch nền nối giữa các đám rối TM trong và ngoài,
các tổ chức mô tạo xung quanh các cấu trúc.
4
Hình1.1. Giải phẫu lỗ liên hợp
* Vùng tam giác an toàn:
Vùng này được mô tả bởi Parviz Kambin năm 1991 như là vùng
tam giác được giới hạn bởi:cạnh phía trước là rễ thoát ra, cạnh dưới là
bờ trên của đốt sống dưới, cạnh trong là rễ đi qua, ở trong ống sống.
Trong thực tiễn, cuống sống và khoảng quanh đĩa đệm được lựa chọn
là các điểm mốc xác định trong quá trình phẫu thuật bởi vì nó được thể
hiện trên màn huỳnh quang tăng sáng. Việc hiểu biết về vùng an toàn
là cần thiết để đưa dụng cụ ống nội soi vào vùng này.
Hình 1.2 và 1.3. Vùng tam giác phẫu thuật ,.
(một số tác giả gọi là tam giác an toàn)
A.Cạnh huyền B.Cạnh trong C.Rễ đi ngang qua
D.Cạnh dưới E.Cuống sống cắt ngang F.Tam giác an toàn
5
1.2. LM SNG
1.2.1. Triu chng lõm sng:
- Hi chng ct sng: au lng , lch vo ct sng
- Hi chng r TK: au , ri lon cm giỏc dc theo r chi phi,
gim phn x gõn xng, teo c.

A : Lồi đĩa đệm B,C : Bong đĩa đệm
+Giai đoạn 3: Mảnh thoát vị tự do. Đây là ổ thoát vị hoàn toàn
tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc.
+Giai đoạn 4: Mảnh thoát vị di trú, là ổ thoát vị tự do di chuyển
lên trên, xướng dưới và thường sang bên.
-Phân loại theo bình diện mặt phẳng ngang.
+TVĐĐ trung tâm: từ giữa đến bờ ngoài bao rễ TK hai bên.
+TVĐĐ dưới khớp: từ bờ ngoài màng cứng đến bờ trong cuống .
+TVĐĐ LLH: bờ trong cuống
đến bờ ngoài cuống đốt sống.
+TVĐĐ ngoài LLH: phía
ngoài cuống đốt sống.
-Phân loại mức độ di trú theo
Lee SH:
+Vùng 1: từ bờ dưới của
cuống đốt sống phía trên xuống
dưới 3mm.
+Vùng 2: từ 3mm dưới bờ
dưới cuống đốt sống trên đến bờ dưới của thân đốt sống trên.
Hình 1.21. Phân loại di trú
theo Lee SH
7
+Vựng 3: t b trờn ca thõn t sng di ti trung tõm ca
cung t sng phớa di.
+Vựng 4: t trung tõm ca cung t sng phớa di ti b di
cu thõn t sng phớa di.
Vựng 1 v 4 l di trỳ xa. Vựng 2 v 3 l di trỳ gn.
1.3. PHU THUT IU TR THOT V A M
Chỉ định m tuyệt đối khi cú hội chứng đuôi ngựa hoặc hội
chứng chèn ép rễ thần kinh 1 hoặc 2 bên gây liệt, gây đau nhiều.Ch

+Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua ng liên bản sống
*Ch nh: Cỏc thoỏt v di trỳ, thoỏt v bờn theo phõn loi ca
Fardon.
*K thut : rch da 7-8mm ng qua khe liờn bn sng.
Dựng dng c nong vt m, kim tra di C-arm.Xỏc nh v ct
dõy chng vng, vộn r ly khi thoỏt v.
*u im: õy l phu thut ớt xõm ln, thi gian nm vin ngn,
hi phc nhanh, phu trng rừ rng, ớt bin chng.Nhc im: thi
gian o to lõu, t tin, ch ỏp dng cho cỏc thoỏt v ó v v di ri
trong ng sng.
-Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua lỗ liên hợp
*Chỉ định : Các thoát vị LLH, thoát vị ngoài LLH,thoát vị di
khp, thoỏt v lch bờn.
*Nhng u im ca PTNS qua LLH :hỡnhnh rừ nột,gim cỏc
nguy c thoỏt v tỏi phỏt vỡ ớt tn thng bao x a.Gim nguy c tn
thng TK v gim to so, gim x dớnh. C ct sngkhụng b
vộn,khụng b dp nỏt. Gim nguy c mt vng, nguy c gim chiu
cao nhanh chúng ca a.
* Nhợc điểm: Hệ thống dụng cụ nội soi khá đắt tiền.
* Bin chng: Mt s bin chng c ghi nhn trờn th gii
cng nh Vit nam nh l tn thng r, ly sút khi thoỏt v,
viờm a m sau m
9
1.4. Phẫu thuật nội soi lấy nhân thoát vị đĩa đệm tại Việt Nam
+ Năm 2010, Nguyễn Văn Thạch báo cáo 70 BN, thời gian
theo dõi trung bình là 12 tháng. Đánh giá theo Macnab, kết quả tốt và
rất tốt là 92.9 % và 6.7% bệnh nhân kết quả trung bình, có 1 bệnh
nhân thoát vị tái phát phải mổ lại (1.4% ).
+ Năm 2010, Nguyễn Trọng Thiện báo cáo kết quả thực hiện
trên 32 bệnh nhân. Kết quả tốt và khá tốt là 85,7% sau 6 tháng. Có 3 ca

- Quy trình kỹ thuật như sau:Tư thế nằm sấp. Đường vào: Rạch
da đường giữa cột sống thắt lưng. Bộc lộ cơ cạnh sống và bóc tách cơ
này khỏi gai ngang. Phẫu tích, dùng curret lấy bỏ cơ đái chậu. Bộc lộ
vùng lỗ liên hợp. Rễ thần kinh thoát ra từ lỗ liên hợp. Bộc lộ rễ thần
kinh thoát ra.Tiến hành đo các chỉ số giải phẫu và ghi nhận tỷ mỷ. Khi
đo chỉ một nghiên cứu sinh đo.
Hình 2.1.Hình ảnh sau khi phẫu tích
1. Các rễ thoát ra; 2. Các mỏm khớp trên
- Các chỉ số giải phẫu cần đo:
+ Các chỉ số liên quan đến đường chọc kim của PTNS :
* Đo khoảng cách từ điểm chọc kim qua da tới đường giữa .
11
* Đo góc tạo bởi kim chọc và mặt phẳng ngang: dựa vào thước
đo mặt phẳng và thước đo góc Insize.
+ Các chỉ số liên quan giữa rễ thoát ra và mỏm khớp trên: Độ
dài sẽ phản ánh mức độ tương thích với dụng cụ nội soi.
* Khoảng cách giữa bờ trong của rễ thoát ra tới bờ sau ngoài của
mỏm khớp trên ở mặt phẳng đứng ngang qua mặt trên của đốt sống.
* Khoảng cách giữa bờ trước của mỏm khớp trên, nơi giao nhau
giữa mỏm khớp trên và cuống sống tới bờ trong của rễ.
+ Các chỉ số liên quan đến tam giác an toàn của Kambin: Cạnh
trong của tam giác, cạnh dưới của tam giác, góc giữa rễ thoát ra và bờ
trên của đốt sống, chiều cao của tam giác.
+ Các chỉ số liên quan đến tam giác qua bờ trên cuống sống:
cạnh trong, cạnh dưới và góc rễ-bờ trên thân đốt sống.
+ Tính diên tích hai tam giác và so với thiết diện hình tròn
ngang qua dụng cụ nội soi (Canule , ống Doa).
+ Khoảng cách giữa 2 rễ ngang đường thẳng song song qua bờ
dưới thân đốt sống.
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng:loại hình nghiên cứu dọc đánh giá

Thì 1: Xác định điểm vào
Thì 2: Chc kim vo a
m, chp a m cn quang
Thì 3: Nong vt m
Thì 4: Doa, làm rộng l liờn hp
Thì 5: t canule lm vic .
Thì 6: Lắp đặt hệ thống nội soi
Thì 7: Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm TV.
Thì 8: kiểm tra rễ, sự di động của rễ và triệu chứng lâm sàng
ca bệnh nhân.
Hỡnh 2.2. Dn ni soi ct sng
13
Hình 2.2.ABC. Hình vị trí ống làm việc và hình ảnh
NS trong mổ.
2A. Vị trí ống làm việc trên phim thẳng:
1. Đường giữa cuống. 2. Khối thoát vị ngấm thuốc
2C.Hình ảnh trong mổ nội soi:
1. Khối thoát vị 2. Rễ thần kinh thoát ra
2.2.2.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật
-Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau quốc tế VAS
-Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống theo bảng điểm ODI
-Đánh giá theo Macnab cải tiến:
+Rất tốt: Không đau, không hạn chế hoạt động, công việc.
+Tốt: Không đau thường xuyên, ảnh hưởng đến khả năng làm việc
+Trung bình: Cải thiện một phần chức năng nhưng còn đau dữ
dội từng cơn khiến bệnh nhân phải rút ngắn hoặc giảm bớt công việc.
+Xấu: Không hoặc ít cải thiện tình trạng đau của bệnh nhân, có
thể mức độ đau còn tăng lên, thậm chí đòi hỏi sự can thiệp của phẫu
thuật.
-Hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ:

Cạnh trong (mm) 16.55 4.819
Cạnh dưới (mm) 12.59 2.466
Chiều cao (mm) 9.66 1.753
Góc rễ-bờ trên thân ĐS (độ) 52.48 8.837
Diện tích tam giác (mm2) 107.08 44.604
Bảng 3.4. Các chỉ số liên quan đến tam giác qua bờ trên cuống
Tam giác qua bờ trên cuống Trung bình Độ lệch
Cạnh trong (mm) 19.20 5.041
Cạnh dưới (mm) 14.44 2.600
Chiều cao (mm) 11.66 1.812
Góc rễ-bờ trên thân ĐS (độ) 52.48 8.837
Diện tích tam giác (mm2) 141.14 50.589
Bảng 3.5.Phân loại diện tích tam giác theo diện tích thiết diện của
dụng cụ nội soi
Tam giác
Thiết diện
qua ống Canule (mm2)
Thiết diện
qua ống Doa (mm2)
S≤38.46 S>38.46 S≤44.15 S>44.15
N Tỷ lệ N Tỷ lệ N Tỷ lệ N Tỷ lệ
Kambin
1 0.8% 119 99.2% 4 3.3% 116 96.7%
Bờ trêncuống
0 0 120 100% 0 0 120 100%
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG
3.2.1.Đặc điểm chung:
-Giới: 52 nam và 28 nữ. Tỷ lệ Nam/nữ là 1.85.
-Tuổi:Trung bình 36.84 ± 42,02. Lớn nhất là 19, nhỏ nhất là 71.
-Tiền sử phẫu thuật: có 5 ca có tiền sử mổ thoát vị lối phía sau

Trung bình: 02 ngày.
17
3.2.5.Kết quả điều trị phẫu thuật:
Bảng 3.7. Thang điểm VAS qua các thời kỳ trước và sau mổ
VAS (điểm)
Trước
mổ
S/M
1tháng
S/M 6
tháng
S/M
24 tháng
N 80 80 79 65
TB 6.3 2.96 2.04 1.23
SD 1.195 1.427 0.953 1.057
Cải thiện TB 53% 67.61% 80.47%
Bảng 3.8.Điểm ODI qua các thời kỳ trước và sau mổ
Thời gian
Trước
mổ
S/M
1 tháng
S/M
6 tháng
S/M
24 tháng
Số lượng 80 80 79 65
Trung bình (%) 60.58 33.20 19.35 10.49
Độ lệch 12.444 13.887 12.000 8.958

không gây chèn ép, theo dõi.
- Biến chứng: Rối loạn cảm giác sau mổ : 01BN/80 (1.25%);
Nang giả sau mổ : 01 BN/29 (3.5%).
- Thoát vị tái phát: 01 trường hợp phải mổ lại sau 5 tháng.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC
4.1.1.Các chỉ số giải phẫu liên quan đến đường vào PTNS:
-Khi vị trí kim nằm ở đường bờ trong cuống, khoảng cách từ vị trí
kim chọc đến đường giữa TB là: 64.24mm ±21.542 (Bảng 3.1). Theo
Kambin, với vị trí đích kim nằm ở bờ trong cuống, vị trí chọc kim qua
da cách đường giữa khoảng 110-120 mm. Còn Yeung TA đưa ra kỹ
thuật chung cho mọi thoát vị đĩa đệm với đường vào qua da là 120
19
±20mm. Kết quả của chúng tôi thấp hơn có lẽ do kích thước người Việt
nam nhỏ hơn.
- Khi kim ở vị trí bờ giữa cuống: khoảng cách trung bình là
48.38mm ±14.257. Theo Kim HD, khoảng cách này dao động từ 50-80mm.
- Khi kim ở vị trí bờ ngoài cuống: Chúng tôi nhận thấy rằng, khoảng
cách từ rễ thoát ra đến vị trí kim chọc vào bao xơ TB là 1.85mm ±0.964.
Như vậy với ống canule đường kính 7mm thì có tới 95% các
trường hợp sẽ làm tổn thương rễ.
Tóm lại, qua phần nghiên cứu chọc kim qua da, chúng tôi thấy
khoảng cách chọc kim an toàn chính là khoảng cách chọc kim khi kim
ở đường bờ trong cuống và bờ giữa cuống.
4.1.2.Các chỉ số liên quan giữa rễ thoát ra và mỏm khớp trên
-Khoảng cách bờ trong rễ và bờ ngoài diện khớp:Qua bảng 3.2
chúng tôi thấy, giá trị trung bình của các khoảng cách 14.03mm±
2.652. Điều này chứng tỏ rằng, với ống canule làm việc với đường
kính 7mm và ống Doa đường kính 7.5mm thì cho phép đi qua dễ