BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN KIM CHUNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ
TRONG VI PHẪU THUẬT
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não
Mã số: 62.72.07.20 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2012 Công trình được hoàn thành tại:

hướng chung của các phẫu thuật hiện nay là xâm lấn tối thiểu, đặc biệt đối
với Phẫu thuật thần kinh. Xuất phát từ những vấn đề trên, yêu cầu đặt ra
cho chuyên ngành phẫu thuật thần kinh và cũng là mục đích chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật
dị dạng động tĩnh mạch não” (DDĐTMN) với các mục tiêu:
- Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh lý DDĐTM
não trên những bệnh nhân bị DDĐTMN được phẫu thuật có sử dụng hệ
thống định vị phẫu thuật không khung.
- Đánh giá kết quả vi phẫu thuật có sử dụng hệ thống định vị phẫu
thuật không khung trong phẫu thuật DDĐTM.
2. Tính cấp thiết của đề tài:
Phẫu thuật DDĐTMN luôn là một thách thức với phẫu thuật viên ngoại
thần kinh. Với sự ra đời của nhiều hệ thống định vị phẫu thuật hiện và đã
được ứng dụng ở nhiều trung tâm ngoại thần kinh trên thế giới, nhưng cho
tới nay, ở nước ta vẫn chưa có chưa có công trình nào công bố chính thức
về ứng dụng phẫu thuật định vị không khung trong điều trị phẫu thuật dị
dạng động tĩnh mạch não. Đây là yêu cầu bức thiết đặt ra cho nghiên cứu
đề tài này với mong muốn góp phần giải quyết thành công tổn thương dị
dạng động tĩnh mạch máu não và áp dụng rộng rãi ứng dụng này trong cả
nước.
3. Những đóng góp mới của luận án:
Sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật trong phẫu thuật DDĐTMN cho
phép phẫu thuật viên (PTV) đánh giá toàn bộ vị trí giải phẫu, mối liên quan của
DDĐTMN với nhu mô não xung quanh, đặc biệt các vùng sâu và chức năng
của não trên hình ảnh tái tạo ba chiều, giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng
máu truyền. Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật DDĐTMN với sự ứng
dụng hệ thống định vị mang lại kết quả triệt để và hiệu quả cao.
Phẫu thuật làm giảm hoặc hết nhanh tỷ lệ bệnh nhân động kinh, giúp
bệnh nhân tái hòa nhập xã hội sớm. Bệnh nhân không bị tái xuất huyết não
khi đã lấy hết DDĐTMN.

ĐM đốt sống: ĐM đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên,
đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ 6 (C6) lên
đến đốt đội (C1). Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt
đội để qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não động mạch đốt
cho nhánh ĐM tiểu não sau dưới trước khi hai ĐM đốt sống nhập lại thành
động mạch thân nền.
ĐM thân nền: được hình thành bởi sự kết hợp của hai động mạch đốt
sống, đi lên vào trong đường rạch của bề mặt trước của hành cầu, trên
đường đi nó cho các nhánh: ĐM tiểu não trước trên, ĐM tiểu não trên, và
tại phía trên của hành cầu, nó phân chia thành hai ĐM não sau.
1.1.2.2. Hệ thống tĩnh mạch não và các xoang tĩnh mạch
Hệ tĩnh mạch (TM) trong sọ bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng
và các tĩnh mạch nông và sâu.
Giống như động mạch, ta có thể chia các tĩnh mạch não thành hai nhóm:
các tĩnh mạch vỏ (hay tĩnh mạch nông) và các tĩnh mạch trung ương (hay
tĩnh mạch sâu) đổ vào các xoang TM
Xoang tĩnh mạch sọ hay là xoang của màng não cứng, các xoang tĩnh
mạch có đặc điểm: thành xoang là xương sọ và màng não cứng, ở trong
xoang được lót bởi lớp nội mô. Có xoang nằm ở giữa chỗ bám của hai
mảnh màng não cứng vào xương, có xoang được tạo nên ở giữa các trẽ của
màng cứng. Các xoang tĩnh mạch sọ đổ về xoang hang và hợp lưu
Herophile.
1.2. Đại cương về dị dạng mạch máu não
19 ựa trên những đặc điểm mô bệnh
học như: (1) Giãn mao mạch (capillary telangiectasia), (2) Dị dạng tĩnh
mạch (venous malformation), (3) Dị dạng tĩnh mạch dạng hang (cavernous
malformation), (4) Dị dạng động tĩnh mạch (true arteriovenous
malformations- DDĐTMN)
Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN)
Dịch tễ học: Dị dạng động tĩnh mạch não (Arteriovenous

phẫu thuật và lượng máu mất.2004: Geirmund và cộng sự nhận xét thấy kỹ
thuật định vị dễ dàng hiểu biết cấu trúc mạch máu (navigation systems là
kỹ thuật được đề nghị để giúp nhận biết và kẹp thành công những mạch
máu nuôi DDĐTMN) trong lúc phẫu thuật, có khả năng nhận biết và kẹp
các động mạch nuôi ở cả sâu và nông.
1.2.5. Điều trị dị dạng mạch máu não tại Việt Nam
Tại Việt Nam, hiện có các trung tâm ngoại thần kinh lớn tại TP. Hồ Chí
Minh, Hà Nội, Đà Nẵng đã tiến hành điều trị các bệnh lý mạch máu não
bằng các phương pháp phẫu thuật, tắc mạch và xạ phẫu Gamma knife.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành điều trị phẫu thuật và xạ
trị cho những bệnh nhân dị dang mạch máu não mang lại kết quả rất khả
quan. Đặc biệt với sự ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật ba chiều không
khung (PTĐVBCKK) trong vi phẫu thuật DDĐTMN từ năm 2005.
1.3. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều thế giới:
Từ “stereotactic” đã được chấp nhận bởi Hội nghiên cứu quốc tế trong
phẫu thuật não ba chiều - International Society for Research in
Stereoenchephalotomy ở Tokyo năm 1973. Stereotactic surgery, được dịch
là phẫu thuật định vị ba chiều (PTĐVBC) . Phẫu thuật định vị ba chiều có
2 dạng: phẫu thuật định vị ba chiều có khung (frame stereotactic surgery)
và phẫu thuật định vị ba chiều không khung (frameless stereotactic
surgery).
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều:
Năm 1873, tại viện sinh lý học Leizig, Dittmar đã giới thiệu thiết bị
nhằm định vị cấu trúc trong sọ để đưa các điện cực vào hành tủy thỏ.
Những điểm mốc trong sọ được thiết lập: lỗ Monro, tuyến tùng hóa vôi,
não thất đồ, mép trắng trước tới mép trắng sau được làm điểm mốc trong
não. Năm 1952, Speigel và Wycis nghiên cứu 30 bộ não, xây dựng bản đồ
não định vị ba chiều. Một số khung phẫu thuật định vị ba chiều được phổ
biến là của J. Talarach (1949, Pháp), L. Leksell (1949, Thụy Điển)… Hiện
nay, PTĐVBC có khung vẫn là phương pháp chính dùng để xác định tọa độ

Stealth Station tại Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
1/2007 đến tháng 12/2010 và sau mổ có giải phẫu bệnh là dị dạng động tĩnh
mạch, được kiểm tra bằng chụp mạch máu não xóa nền hoặc chụp cắt lớp
kỹ thuật số đa lớp cắt (CT-Scan multislice) tái tạo hình ảnh 3D mạch máu.
Không phân biệt tuổi, giới, điều kiện xã hội, và đồng ý sử dụng hệ thống
định vị không khung trong phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân nặng, GCS≤ 5 điểm, DDĐTMN ở vùng thân não, cầu não, độ
V theo Spetzler-Martin, có bệnh mạn tính nặng kèm theo như tim mạch,
cao huyết áp, tiểu đường
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang, tiến
cứu, không đối chứng.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy.
2.2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2007 đến 10/2010.
2.2.3.Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2007 đến 10/2010
2.2.4. Cách chọn mẫu: theo công thức tính cỡ mẫu, tối thiểu 25 bệnh nhân.
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu: Tất cả các bậnh nhân được thu thập
các dữu liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo một biểu mẫu
thống nhất. Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (1/2007) đến
sau khi kết thúc thu thập số liệu (12/2010) 10 tháng. Bệnh nhân được theo
dõi lâm sàng sau xuất viện bằng cách hẹn tái khám hoặc phỏng vấn qua
điện thoại.
2.2.6. Phương pháp khảo sát triệu chứng:
2.2.6.1. Khảo sát biến số dịch tễ học: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, số nhập
viện, ngày nhập viện, ngày xuất viện. Tiểu sử bản thân có hay không XHN.
Thời gian khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện 2.2.6.2. Khảo sát biến
số lý do nhập viện: Lý do nhập viện: đau đầu, động kinh (cục bộ) hoặc
toàn thể, đột quỵ (giảm tri giác đột ngột), yếu liệt chi, bán mạch, tăng áp
lực nội sọ (đau đầu, nôn,…).

lúc mổ và màn hình. Diện tích mở hộp sọ : cm
2
. Lượng máu mất: được tính
dựa trên lượng máu truyền trong lúc phẫu thuật (ml).
2.2.9. Đánh giá kết quả phẫu thuật: 2 thời điểm
- Đánh giá kết quả điều trị khi xuất viện theo thang điểm GOS (Glasgow
Outcome Scale)
- Hậu phẫu ngày thứ nhất: bệnh nhân được đánh giá tri giác bằng thang
điểm GCS và đánh giá sơ bộ cuộc mổ bằng CCLVT không cản quang.
Đánh giá: máu tụ trong não (có, không), nhũn não (có, không).Tiêu chuẩn
đánh giá chụp CMMNXN sau mổ 3 – 7 ngày: Hết toàn bộ dị dạng, hết túi
phình. Có làm tổn thương động mạch nuôi không.
2.2.10. Đánh giá biến chứng:
Biến chứng do nguyên nhân phẫu thuật: Tử vong, xuất huyết não (mổ
lại, không mổ), viêm màng não, nhiễm trùng tại chỗ: nhiễm trùng vết mổ,
nhũn não (ischemie) sau mổ, động kinh, thị trường : trước và sau mỗ, yếu
liệt nửa người sau mổ
2.2.11. Theo dõi và tái khám:
Từ tháng thứ 3 sau mổ bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm
Karnofski. Từ tháng thứ 6, bệnh nhân được hẹn tái khám hoặc hỏi bệnh qua
điện thoại. Thời gian được tính từ lúc bệnh nhân xuất viện đến lúc kết thúc
nghiên cứu này.
2.2.12. Cách thức tiến hành
Điều trị thuốc: tất cả các bệnh nhân được điều trị trước với propanolol
20 mg (uống) 4 lần/ngày, 3 ngày phẫu thuật. Phẫu thuật chương trình. Bệnh
nhân gây mê toàn thể. Tư thế: luôn luôn đặt tư thế sao cho phẫu trường là
vùng cao nhất và dễ thấy nhất. Cố định đầu bằng khung Sugita. Thiết lập hệ
thống định vị phẫu thuật: Nhập dữ liệu hình ảnh CCLVT và CHT vào hệ
thống. Cố định khung tham chiếu vào khung Sugita.
Dùng thanh dẫn (tracer) bề mặt để thiết lập một liên kết hình ảnh thực tế

3.1.3. Thang điểm Glasgow (GCS)
Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS thấp nhất là 5, cao nhất là 15,
GCS 13-15 điểm chiếm đa số 87,1% (54/62 trường hợp), GCS 9-12 điểm
chiếm tỉ lệ 9,7% (6/62 trường hợp). GCS 3-8 điểm chiếm tỉ lệ rất thấp 3,2%
(2/62 trường hợp).
3.1.4. Triệu chứng dẫn đến nhập viện:
Lý do nhập viện do đau đầu 32,3% (20/62 trường hợp), động kinh 29%
(18/62 trường hợp) và đột quỵ 22,6% (14/62 trường hợp) chiếm tỉ lệ cao.
3.1.5. Tiền sử số lần xuất huyết não
Tiền sử XHN 2 lần chiếm tỉ lệ 6,45% (4/62 trường hợp). Tiền sử XHN 1
lần chiếm tỉ lệ 58,06% (36/62 trường hợp). Không có tiền sử XHN chiếm tỉ
lệ 35,5% (22 /62 trường hợp). Đa số bệnh nhân nhập viện đã có XHN hoặc
có tiền căn XHN
3.1.6. Tương quan triệu chứng động kinh và tiền sử XH não
Sự khác biệt triệu chứng động kinh và tiền sử XH não có ý nghĩa thống
kê (Yates)
2
= 14,41, p < 0,05.
3.2. Biến số hình ảnh học
3.2.1. Hình ảnh vị trí XH não
Tỉ lệ có xuất huyết não là 64,52% (40/62 trường hợp). Trong đó xuất
huyết trong nhu mô não là 30,6% (19/62 trường hợp). Xuất huyết nhu mô
não và não thất là 29,0% (18/62 trường hợp), xuất huyết não thất là 4,8%
(3/62 trường hợp).
3.2.2. Phân độ Fisher:
Nhận thấy trong nhóm nghiên cứu này, Fisher nhóm 3-4 chiếm tỉ lệ cao
62,9% (39/62 trường hợp). Fisher nhóm 1 chiếm tỉ lệ 35,5% (22/62 trường
hợp).
3.2.3. Dị dạng động tĩnh mạch kết hợp túi phình động mạch
DDĐTM kết hợp túi phình chiếm tỉ lệ 16,1% (10/62 trường hợp). Trong

túi phình động mạch biểu hiện bằng phân độ Fisher trên CCLVT sọ não
không có ý nghĩa thống kê,
2
= 0,27, p > 0,05.
3.2.9. Phân độ Spetzler-Martin
Chúng tôi phân chia DDĐTMN theo phân độ Spetzler-Martin. Chủ yếu
độ 2 chiếm tỉ lệ 40,3% (25/62 trường hợp) và độ 3 chiêm tỉ lệ 37,1% (23/62
trường hợp).
3.2.10. Sự liên quan phân độ Spetzler-Martin và xuất huyết não
Sự tương quan giữa phân độ Spetzler-Martin và XH não có ý nghĩa
thống kê
2
= 6,25, p < 0,05. (Yates).
3.2.11. Vị trí DDĐTM
Vị trí DDĐTM rải khắp bán cầu nhưng chiếm số lượng nhiều vẫn là các
vị trí chẩm 27,4% (17/62 trường hợp), trán 16,1% (10/62 trường hợp), đính
17,7% (11/62 trường hợp). DDĐTM lớn ở cả trán đính và thái dương có 2
trường hợp chiếm 3,2%.
3.2.12. Vùng chức năng:
DDĐTM tại vùng chức năng vận động chiếm 30,6% (19/62 trường hợp),
thị giác 16,1% (10/62 trường hợp), ngôn ngữ 6,5% (4/62 trường hợp).
Không nằm trong vùng chức năng chiếm 33,9%.
3.2.13. Động mạch nuôi DDĐTMN
DDĐTM được nuôi bởi động mạch não trước và não giữa chiếm 21%
(13/62 trường hợp), não sau chiếm 22,6% (14/62 trường hợp), não trước
17,7% (11/62 trường hợp).
3.2.14. Tương quan các nguồn nuôi DDĐTMN và XH trước mổ
Sự khác biệt các nguồn nuôi DDĐTMN và XH não trước mổ có ý nghĩa
thống kê
2

dẫn lưu nông, sâu và biến chứng phẫu thuật có ý nghĩa thống kê
2
= 17.27, p <
0,05.
3.4. Kết quả sau mổ
3.4.1. GCS sau phẫu thuật: Kết quả sau phẫu thuật có 57/62 trường hợp
bệnh nhân thang điểm GCS 13-15 điểm chiếm tỉ lệ 91,9%. Có 1 bệnh nhân
GCS 3 điểm, tử vong do xuất huyết trong não thứ phát.
3.4.2. Sự liên quan giữa phân độ Spetzler-Martin và GOS sau phẫu
thuật: Kết quả GOS 4-5 gặp nhiều ở Spetzler – Martin 2 và 3 với 45/48
trường hợp. Sự khác biệt phân độ Spetzler-Martin và GOS có ý nghĩa thống
kê
2
= 4.77, p < 0,05.(Yates)
3.4.3. Biến chứng sau phẫu thuật: Biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ
8,06% (5/62 trường hợp), trong đó máu tụ trong não 4,83% (3/62 trường
hợp), viêm màng não 3,23% (2/62 trường hợp).
3.4.4. Chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật: Bệnh nhân được chụp
CMMNXN sau mổ 85,5% (53/62 trường hợp). 8,1% (7/62 trường hợp)
bằng CT Multislice. Có 2/62 trường hợp (3,2%) chụp CMMNXN và CT
Multislice.
3.4.5. Kết quả phẫu thuật: DDĐTMN đã lấy hết 96,8%. Còn lại 2 trường
hợp, dị dạng động tĩnh mạch ở sâu và lan rộng nên bóc không hết. Đây cũng là
nguyên nhân gây chảy máu sau mổ.
3.4.6. Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện ngắn nhất 8 ngày, lâu nhất
62 ngày, trung bình 26,47 ± 12,59. Có 2 trường hợp nằm viện lâu nhất 62
ngày nguyên nhân do viêm màng não.
3.4.4. GOS khi xuất viện: GOS 5 (tốt) khi xuất viện chiếm tỉ lệ 80,6%
(50/62 trường hợp), GOS 3-4 chiếm tỉ lệ 16,8% (11/62 trường hợp), GOS 1
có 1 trường hợp.

trạng tri giác lúc nhập viện và tình trạng bệnh nhân xuất viện được tính
bằng thang điểm Glasgow Out Come Scale (GOS)
4.2. Đặc điểm về hình ảnh học
4.2.1. Xuất huyết trong não
Theo biểu đồ 3.4, bệnh nhân có tiền sử xuất huyết não 2 lần chiếm tỉ lệ
6,45% (4/62 trường hợp), tiền sử xuất huyết não 1 lần chiếm tỉ lệ 58,07%
(36/62 trường hợp), không có xuất huyết chiếm tỉ lệ 32,2% (20/62 trường
hợp). Những yếu tố có ảnh hưởng dẫn đến XHN bao gồm: dẫn lưu tĩnh
mạch sâu, áp lực lớn ở động mạch nuôi, túi phình ở tĩnh mạch hoặc tổn
thươn
nuôi dưỡng từ các mạch máu xuyên.
4.2.2. Kích thước DDĐTMN
. Kích
thước DDĐTMN trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,2 ± 11,69
mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự xuất huyết não giữa
kích thước DDĐTMN (< 3cm; 3-6cm; > 3cm) có ý nghĩa thống kê.
4.2.3. Vị trí DDĐTM
Vị trí DDĐTM rải khắp bán cầu nhưng chiếm số lượng nhiều vẫn là các
vị trí chẩm 27,4% (17/62 trường hợp), trán 16,1% (10/62 trường hợp), đính
17,7% (11/62 trường hợp). DDĐTMN lớn ở cả trán đính và thái dương có 2
trường hợp chiếm 3,2%.
4.2.4. Động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTMN
DDĐTM được nuôi bởi động mạch não trước và não giữa chiếm 21%
(13/62 trường hợp), não sau chiếm 22,6% (14/62 trường hợp), não trước
17,7% (11/62 trường hợp). Sự khác biệt các nguồn nuôi DDĐTMN và
XHN trước mổ có ý nghĩa thống kê
2
= 14, p < 0,05. Những DDĐTMN có
một nguồn nuôi khả năng xuất huyết cao hơn những DDĐTMN có từ hai
nguồn nuôi trở lên.

DDĐTMN liến kết với túi phình động mạch không có sự khác biệt với
DDĐTMN không có túi phình,
4.3. Điều trị phẫu thuật DDĐTMN
4.3.1. Thời điểm phẫu thuật DDĐTMN vỡ
Phẫu thuật DDĐTMN nên là phẫu thuật chương trình.
4.3.2. Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định đối với điều trị phẫu thuật DDĐTMN có thể được phân loại
dựa theo những triệu chứng biểu hiện: động kinh, nhức đầu, dấu thần kinh
khư trú hoặc xuất huyết. Nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật là phương pháp
để điều trị DDĐTMN. Tại khoa ngoại thần kinh chúng tôi chỉ định mổ các
trường hợp DDĐTMN có phân độ Spetzler-Martin I-III, và dựa vào các
chính triệu chứng động kinh kháng trị, nhức đầu tăng, dấu thần kinh khư trú
hoặc tiền sử xuất huyết nhưng không nằm ở các vùng quan trong như đồi
thị, cuống não và thân não.
4.3.3. Bàn luận phẫu thuật
Tất cả 62 trường hợp phẫu thuật đều sử dụng hệ thống định vị phẫu thuật
StealthStation Treon Plus, (hãng Metronic, Mỹ) và do tác giả phẫu thuật.
4.3.3.1. Kỹ thuật cài đặt hệ thống định vị
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp CCLVT đa lớp cắt hoặc Cộng
hưởng từ đầu với khoảng cách mỗi lớp cắt là < 3 mm, hình ảnh thu được
nhập vào hệ thống định vị qua đĩa CD. Thời gian xác lập hệ thống từ 7 – 15
phút, trung bình là 11,37 ± 2,01 phút. Độ chính xác từ 1,2 - 3,5 mm, trung
bình 2,11 ± 0,54.
Thời gian cuộc mổ của chúng tôi trung bình là 224,03 ± 197,5 phút tính
thời gian bắt đầu cài đặt hệ thống định vị cho đến khi đóng xong da
đầu).Lượng máu truyền trung là 145,16 ± 331,25 ml.
4.3.3.3. Mối tương quan giữa phân độ Spetzler-Martin với một số yếu
tố liên quan đến phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật: khi chúng tôi phân nhóm thời gian phẫu thuật
theo thấp nhất là 2 giờ, cao nhất là trên 6 giờ. Mặc dù có ứng dụng hệ thống

CMMNXN, 7/62 (11,3%) bệnh nhân chup CCLVT đa lớp cắt tái tạo mạch
máu não để đánh giá. Lấy hết hoàn toàn 60/62 (96,8%) bệnh nhân, 2 (3,2%)
bệnh nhân không lấy hết, 1 (1,6%) bệnh nhân tử vong vì xuất huyết não lại.
4.4.2. Động kinh
Tỉ lệ bệnh nhân có động kinh khi vào viện là 34/62 (58,4%), sau xuất
viện bệnh nhân được theo dõi trung bình là 12 tháng theo thang độ theo dõi
điều trị động kinh Engel Seizue Outcome Scale
4.4.3. Nhận xét kết quả phẫu thuật DDĐTMN vùng chức năng
Trong 62 DDĐTMN, chúng tôi ghi nhận 19 (30,6%) bệnh nhân tổn
thương ở vùng vận động. Những trường hợp này có kết quả phẫu thuật có
di chứng nhiều hơn cả, 1/19 bệnh nhân tử vong, 2/19 di chứng nặng, 5/19
di chứng nhẹ, có 11/19 bệnh nhân không có di chứng. Sự khác biệt
(
2
=3.79; p<0,05) này cho thấy khi quyết định phẫu thuật DDĐTMN ở các
vùng chức năng, đặc biệt tại các vùng vận động, phẫu thuật viên cân nhắc
trong khi giải thích cho người bệnh cũng như khi phẫu thuật cần hết sức
cẩn thận, tránh di chứng nặng cho bệnh nhân, để bệnh nhân có thể hòa nhập
với xã hội sau khi phẫu thuật.
4.4.4. Biến chứng xuất huyết hậu phẫu
Biến chứng nghiêm trọng nhất sau khi phẫu thuật DDĐTMN là xuất
huyết do các mảnh chưa lấy hết của dị dạng hoặc do cầm máu không an
toàn. Xuất huyết thường là do một mảnh nhỏ của dị dạng còn sót lại vì việc
cần thiết phải cắt bỏ dị dạng trên bề mặt rất gần với biên độ của nó dẫn đến
việc để sót lại một vài mảnh nhỏ của dị dạng làm tăng đáng kể rủi ro xảy ra
xuất huyết vì chúng vẫn được nuôi bởi động mạch và thường xuyên mất kết
nối từ tĩnh mạch dẫn lưu.
Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi có 3 trường hợp máu tụ lại sau mổ,
chiếm 4,8%. Có 2 trường hợp máu tụ trong não do gặp khó khăn khi cầm
máu tĩnh mạch ở sâu, đáy của DDĐTMN, gần thành não thất. Nhiều tác giả

chiếm tỉ lệ cao hơn nữ. Lý do nhập viện chính do đau đầu, động kinh và đột
quỵ chiếm tỉ lệ cao. Bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS 5-15, GCS
13-15 điểm 87,1%, GCS nhập viện có mối tương quan với GOS xuất viện.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định
vị trí, khối lượng XHN và dự đoán vị trí DDĐTMN. Chụp cắt lớp điện toán
64 lớp cắt và CHT có khả năng tái tạo hình ảnh mạch máu, xác định kích
thước, vị trí và liên quan của DDĐTMN với nhu mô não xung quanh và tái
tạo hình ảnh 3 chiều trên hệ thống định vị phẫu thuật để lên kế hoạch
Chụp CLVT là xét nghiêm cận lâm sàng đầu tiên và rất quan trọng để
xác định xuất huyết não (XHN) với tỷ lệ 93,6%. Mối liên quan giữa
DDĐTMN có XHN và động kinh có ý nghĩa thống kê. Do vậy, đối với
những bệnh nhân động kinh, có XHN tự phát, cần cho làm CMMNXN để
chẩn đoán xác định.
Chụp mạch máu não xóa nền có giá trị chẩn đoán xác định động mạch
nuôi, nhân dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu, túi phình động mạch đi kèm và lên
kế hoạch điều trị. CMMNXN là phương pháp chẩn đoán xác định
DDĐTMN. DDĐTMN có kích thước trung bình 32,2 ± 11,69 mm. Kích
thước DDĐTM não dưới 3 cm có 29/62 (46,77 %). Sự khác biệt kích thước
DDĐTMN và XH não trước mổ có ý nghĩa thống kê, DDĐTM nhỏ thì tỉ lệ
XHN cao và có mối tương quan giữa động kinh và XHN.
DDĐTMN chia theo hệ thống phân độ Spetzler-Martin có mối tương
quan với thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và kết quả phẫu thuật.
DDĐTMN nằm trong vùng chức năng chiếm 66,1%. DDĐTMN nằm ở
vùng vận động ảnh hưởng nhiều đến di chứng sau phẫu thuật.
Sự liên quan giữa nguồn nuôi DDĐTMN và XHN trước mổ có ý nghĩa
thống kê, những DDĐTMN có 1 nguồn nuôi có tỷ lệ XHN cao hơn.Tĩnh
mạch dẫn lưu nông chiếm tỉ lệ 79%, nông và sâu 8,1%, tĩnh mạch dẫn lưu
sâu chiếm tỉ lệ 12,9%.Tĩnh mạch dẫn lưu là một trong yếu tố ảnh hưởng lên
kết quả phẫu thuật.
2. Kết quả vi phẫu thuật DDĐTMN ứng dụng hệ thống phẫu thuật