BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH TRỌNG TUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG L4L5
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIÊN HỢP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH TRỌNG TUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG L4L5
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIÊN HỢP
Chuyên ngành: NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
Mã số: 60720123


Phẫu thuật Cột sống, Phòng mổ cột sống –Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi
hoàn thành luận văn.
Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố, Mẹ những người đã nuôi
dưỡng và dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh động viên khích lệ trong
những lúc khó khăn nhất để con có được ngày hôm nay.
Cảm ơn vợ và con trai yêu, những người thân nhất trong gia đình, là
nguồn động viên lớn nhất của tôi.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên và
giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống.

Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2015

Đinh Trọng Tuyên


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CHT

: Cộng hưởng từ

CSTLC


LLH

: Lỗ liên hợp

PTV

: Phẫu thuật viên

ODI

: Thang điểm đánh giá chức năng cột sống

VAS

: Thang điểm đánh giá mức độ đau

XQ

: X – Quang

SHTD

: Sinh hoạt tình dục

TB

: Trung bình

TK

1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI ......................... 3
1.1.1. Trên thế giới ............................................................................... 3
1.1.2. Tại Việt Nam .............................................................................. 5
1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY
NHÂN THOÁT VỊ QUA LỖ LIÊN HỢP......................................... 6
1.2.1. Giải phẫu cột sống ...................................................................... 6
1.2.2. Giải phẫu lỗ liên hợp ................................................................. 6
1.2.3. Giải phẫu tam giác an toàn ......................................................... 8
1.3. BỆNH CĂN, BỆNH SINH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM .......................... 9
1.3.1. Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm........................... 9
1.3.2. Cơ chế thoát vị đĩa đệm .............................................................. 9
1.3.3. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ...................................... 10
1.4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH TVĐĐ CSTL ............ 11
1.4.1. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL ............................................ 11
1.4.2. Cận lâm sàng ............................................................................ 15


1.5. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM ................................................. 22
1.5.1. Điều trị nội khoa. ...................................................................... 22
1.5.2. Các can thiệp tối thiểu: ............................................................ 23
1.5.3. Phẫu thuật................................................................................. 25
1.6. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN
THẾ GIỚI ....................................................................................... 30
1.6.1. Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam: ( cho lên đầu) .......... 31
1.6.2. Các nghiên cứu trên thế giới: .................................................... 32
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................ 33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................. 33
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh : ............................ 34
2.2.2 Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp phẫu thuật nội soi

defined.
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng hội chứng chèn ép rễ TK.. Error! Bookmark
not defined.
4.2.4. Vị trí đau của rễ .......................... Error! Bookmark not defined.
4.3. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ........ Error! Bookmark not
defined.
4.3.1. Hình ảnh X­Quang CSTL thẳng nghiêng, X­Quang CSTL cúi
ưỡn, X­Quang CSTL chếch ¾ .... Error! Bookmark not defined.
4.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ ............. Error! Bookmark not defined.


4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ........... Error! Bookmark not
defined.
4.4.1. Đánh mức độ đau lan kiểu rễ giá theo thang điểm VAS.... Error!
Bookmark not defined.
4.4.2. Đánh giá chức năng cột sống thắt lưng theo tháng điểm ODI
Error! Bookmark not defined.
4.4.3. Đánh giác mức độ hải lòng của bệnh nhân theo thang điểm
Macnad cải tiến .......................... Error! Bookmark not defined.
4.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Error! Bookmark
not defined.
4.4.5. Biến chứng và tai biến ................ Error! Bookmark not defined.
4.4.6. Thoát vị tái phát.......................... Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN................................................ Error! Bookmark not defined.
BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Lỗ liên hợp và các thành phần liên quan ..................................... 7
Hình 1.2. Vùng tam giác an toàn ................................................................ 8
Hình 1.3. Ứng dụng trong phẫu thuật nội soi .............................................. 9
Hình 1.4. Tư thế chống đau ...................................................................... 12
Hình 1.5. Phương pháp đánh giá mất vững cột sống ................................. 16
Hình 1.6: Phân biệt giai đoạn 1 và 2 ......................................................... 19
Hình 1.7. Vị trí TVĐĐ theo chiều từ trong ra ngoài ................................ 19
Hình 1.8. Phân loại của Lee SH ............................................................... 20
Hình 1.9. Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm ................................................. 21
Hình 1.10. Hình ảnh minh họa nội soi đường liên bản sống .................... 28
Hình 1.11. Minh họa phương pháp nội soi lấy đĩa đệm qua LLH ............. 30
Hình 2.1. Khám dấu hiệu Laseque............................................................ 35
Hình 2.2. Thể thoát vị LLH ...................................................................... 37


Hình 2.3. Thể thoát vị dưới khớp.............................................................. 37
Hình 2.4. Thể thoát vị trung tâm............................................................... 37
Hình 2.5. Thoát vị bong đĩa đệm .............................................................. 38
Hình 2.6. Thoát vị di trú ........................................................................... 38
Hình 2.7. Ống soi quang học .................................................................... 39
Hình 2.8. Dàn nội soi cột sống Joinmax ................................................... 39
Hình 2.9. Hệ thống dẫn đường và tạo hình lỗ liên hợp............................. 40
Hình 2.10. Hệ thống doa tạo hình lỗ liên hợp ........................................... 40
Hình 2.11 Hình ống làm việc và hệ thống ống nong ................................. 41
Hình 2.12. Hệ thống dụng cụ gắp ............................................................. 41
Hình 2.13. Que đốt cầm máu và bốc hơi nhân nhầy bằng sóng cao tần..... 42
Hình 2.14. Hình ảnh trên màn tăng sáng xac định điểm vào ..................... 43
Hình 2.15. Hình ảnh khi chọc kim ............................................................ 44

ép vào rễ thần kinh gây triệu chứng đau tương ứng và những trường hợp có
thoát vị điều trị nội khoa sau 3 tháng không có kết quả.
Trong điều trị phẫu thuật, mổ mở có bề dày lịch sử và được áp dụng
nhiều nhất,tuy nhiên mổ mở có nhiều hạn chế như đường mổ dài, tổn
thương phần mềm lớn, mất máu nhiều, có thể gây mất vững cột sống, vì vậy
mà tại các nước phát triển phẫu thuật mổ mở chỉ còn áp dụng trong những
trường hợp thoát vị đã vỡ,thể thoát vị ở vị trí khó hoặc thoát vị kèm theo
mất vững cột sống, hẹp ống sống, hội chứng đuôi ngựa.
Trong khi đó phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị trong
thoát vị đĩa đệm đường vào là đường bên qua lỗ liên hợp, hầu như không
làm thương tổn đến giải phẫu của cột sống, và sẹo sơ dính rất ít vì đường mổ
nhỏ khoảng 0,7 cm, bệnh nhân chỉ cần tê tại chỗ, trong quá trình phẫu thuật
bệnh nhân tỉnh hoàn toàn do đó phẫu thuật viên có thể đánh giá ngay được


2

hiệu quả của phẫu thuật, người bệnh chỉ phải nằm viện 1­2 ngày và có thể
tham gia các hoạt động xã hội trong vòng 4 tuần.
Trên thế giới phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị được
ứng dụng rộng rãi tại các nước phát triển như Mỹ, Nhật, Đức… Tại Việt
Nam phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị được ứng dụng đầu
tiên tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2007, và đầu năm 2008 tại bệnh viện
Việt Đức đã triển khai thường quy.
Từ năm 2007 đến nay cũng có nhiều công trình nghiên cứu kết quả
điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm
CSTL L4L5 bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị .
Chính vì vậy đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm
CSTL L4L5 bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ lien hợp” được nghiên cứu

­1985: Onik giới thiệu kỹ thuật lấy đĩa đệm tự động, ngày nay phương
pháp này vẫn được sử dụng nhưng có nhiều thế hệ.
­1987: Kambin công bố hình ảnh đầu tiên về phương pháp lấy đĩa đệm.
Cũng năm đó ông cũng viết bài nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhìn
thấy khoảng xung quanh đĩa đệm[8].
­1989: Schreiber và cộng sự sử dụng đường vào 2 cổng có sử dụng
thuốc nhuộm Indigo­carmine để xác định những nhân nhày bất thường và
vỏ bao xơ bị rách[9].


4

­1990: Kambin mô tả và minh họa vùng an toàn này được mô tả bởi
phía trước là rễ ra TK, phía dưới là bờ trên của đốt sống dưới,phía sau là
mỏm khớp trên, phía trong là rễ TK trong ống sống. Trước khi biết đến tam
giác này thì các phương tiện, dụng cụ khi đưa vào đường sau bên đều có
đường kính rất nhỏ để tránh tổn thương rễ TK. Việc phát hiện ra tam giác an
toàn này giúp cho các PTV mạnh dạn sử dụng các ống canule có đường kính
lớn hơn, phức tạp hơn.
­1993: Mayer và Brork cũng thông báo kỹ thuật nội soi giống như ống
canule 2 kênh của Schreiber, sử dụng ống có góc mở tập trung vào phía sau
quanh chỗ rách của bao xơ.
­1996: Mathews và Ditsmorth 1998 cũng thông báo thành công của NS
qua LLH, cũng năm 1996 Kambin và Zhou cũng giới thiệu kỹ thuật NS để
giải ép rễ TK cho các hẹp ống sống nghách bên bằng cách lấy đĩa đệm và
lấy các chồi xương sử dụng các dụng cụ lấy đĩa (forcep),các đục chuyên
dụng và ống nội soi góc 0° và 30°.
­1997: TSou và Yeung giới thiệu phương pháp sử dụng tia hồng ngoại
nhiều kênh.
­1999: Foley cũng giới thiệu một loại ống làm việc để vào các thoát vị

quả được đánh giá theo thang điểm Macnad cải tiến và kết quả tốt là 92,9%
trung bình là 5,7% (4 bệnh nhân) và tỉ lệ phải mổ lại là 1,4 % (1 bệnh nhân).
­ Cũng trong năm 2010 Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh Nguyễn Trọng
Thiện báo cáo kết quả bước đầu điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phẫu thuật
nội soi qua lỗ liên hợp. Nghiên cứu thực hiện trên 32 bệnh nhân, tuổi từ 18
đến 79, có 2 đĩa đệm vùng L3­4, có 32 đĩa vùng L45, và 1 đĩa L5S1. Kết
quả tốt và khá tốt là 85,7% sau 6 tháng. Có 3 ca mổ lại do viêm đĩa đệm, do
thoát vị di trú đánh giá không tốt trước mổ và 1 ca do bỏ sót chẩn đoán. Tác
giả đưa ra nhận định: cần phải nâng cao hơn nữa về kỹ năng, về lựa chọn


6

bệnh nhân mổ hợp lý [12]
1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY NHÂN
THOÁT VỊ QUA LỖ LIÊN HỢP

1.2.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống được cấu tạo từ 32­ 33 đốt sống và được chia thành 5 đoạn
theo chức năng, đó là đoạn cổ (7 đốt), đoạn lưng (12 đốt), đoạn thắt lưng (5
đốt), đoạn cùng (5 đốt) và đoạn cụt (3 – 4 đốt). Mỗi đốt có 3 phần chính:
thân, cung sau và các mỏm. Giữa cung và thân có lỗ đốt sống, tạo nên ống
tủy khi các đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng tủy sống. Các đốt
sống nằm chồng lên nhau và đệm giữa các đốt sống là các đĩa đệm gian đốt
sống, riêng giữa C1­C2 và đoạn cùng cụt không có đĩa
1.2.2. Giải phẫu lỗ liên hợp
Lỗ liên hợp được ví như một cái ống và là nơi rễ thần kinh thoát ra và
cũng là một trong đường vào của phẫu thuật nội soi lấy nhân thoát vị do đó
hiểu biết vùng lỗ liên hợp có rất nhiều ý nghĩa trong phẫu thuật nội soi lấy
nhân thoát vị qua lỗ liên hợp



8

+ LLH ở nam lớn
n hơn ở nữ một chút
+ Ở mỗi độ tuổii khác nhau, m
mức độ cột sống
ng thoái hóa khác nhau nên
kích thước LLH lạii khác nhau
1.2.3. Giải phẫu tam giác an toàn
Tam giác an toàn lần
l đầu tiên đượcc Pazvir Kambin mô ttả vào năm
1991, là mộtt tam giác với
v 3 cạnh, một cạnh là rễ thoát ra, mộtt ccạnh là ống
sống, cạnh còn lạii chính là đường
đư
thẳng qua bờ trên đốt sống
ng dư
dưới . Vùng
tam giác an toàn có mộ
ột số đặc điểm sau
+ Là vùng nằm
m giữa
gi rế thoát ra và rễ chạy trong ống sống
ng do đó khi
đưa dụng cụ vào làm việc
vi tại vùng này khá an toàn
+ Bề mặt củaa vòng xơ
x đĩa đệm được phủ lên một tổ chứcc mô m


9

Hình 1.3. Ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [17]
1.3. BỆNH CĂN, BỆNH SINH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

1.3.1. Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm
Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cốt
ống. Các đĩa đệm có 2 chức năng chính:
­ Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực
trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vi
của thân sống.
­ Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp
nhau. Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên,
dưới cho phép cột sống có biên độ chuyển động lớn. Nhờ vào khả năng biến
dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép. Bất cứ lực nào tác động
lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt khớp của thân sống. Hoạt
động này chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tương quan giữa áp lực thủy
tĩnh và áp lực thể tích giữa môi trường bên trong và môi trường bên ngoài
của đĩa đệm.
1.3.2. Cơ chế thoát vị đĩa đệm
Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực


10

nén ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là
nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý. Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các
cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là
kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp

liệt các mức độ và rối loạn cảm giác. Ngoài ra TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên
qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh
quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ.
1.4. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH TVĐĐ CSTL

1.4.1. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL
1.4.1.1. Khởi phát bệnh
Phần lớn tác giả đều nhấn mạnh đến hoàn cảnh khởi phát bệnh. Và
khởi phát bệnh thường liên quan đến yếu tố chấn thương hoặc vị chấn
thương hay nhứng yếu tố cơ học bất thường tác động lên CSTL, cũng có thể
TVĐĐ là hậu quả của thoái hóa đĩa đệm
Tùy thuộc và vị trí của thoát vị , loại thoát vị và tương quan giữa thoát
vị và các thành phần khác tại vị trí thoát vị như : dây chằng vàng, ống sống
….. và những tổn thương tại cột sống do thoái hóa cột sống mà quá trình
khởi phát và bệnh cạnh TVĐĐ rất đa dạng và phong phú. Tuy nhiên thường
hay gặp các triệu chứng của hội chứng cột sống và hội chứng chèn ép rễ
thần kinh
1.4.1.2. Hội chứng cột sống
Nguyên nhân : Nguyên nhân của hội chứng cột sống đó là quá trình
thoái hóa đĩa và thoái hóa cột sống. Đĩa đệm có liên quan gắn bó với dây
chằng dọc trước, dây chằng dọc trước bao bọc mặt trước của đĩa đệm và ở
1/3 ngoài tức là phía sau của vòng sợi có các sợi tận cùng của dây thần kinh
xoang đốt sống, nên các tổ chức nào có sự hiện diện của sợi này đều có triệu
chứng đau khi bị kích thích [18]
+ Triệu chứng hay gặp nhất trong hội chứng cột sống là đau cột sống


12

thắt lưng tại đĩa đệm bị tổn thương và có đặc điểm riêng về khởi phát, cường