B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
========

NGUYN MNH TUYấN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị ĐĩA ĐệM
CộT SốNG Cổ ĐƠN TầNG BằNG PHƯƠNG PHáP
LấY ĐĩA ĐệM, ĐặT MIếNG GHéP NHÂN TạO
Và NEPVIS CộT SốNG Cổ LốI TRƯớC

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
========

NGUYN MNH TUYấN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị ĐĩA ĐệM
CộT SốNG Cổ ĐƠN TầNG BằNG PHƯƠNG PHáP
LấY ĐĩA ĐệM, ĐặT MIếNG GHéP NHÂN TạO


CHT

: Cộng hưởng từ

XQ

: Xquang


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nghuyên nhân chính gây ra chèn ép thần
kinh cổ.Người đầu tiên mô tả bệnh lý này la Guiteit một tác giả người Đức
1927,nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm.
Đã có những nghiên cứu về bệnh lý này và gần đây các công trình
nghiên cứu áp dụng các thành tựu khoa học mới đem lại những bước tiến
quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống
nói chung và cột sống cổ nói riêng. Ngày nay vấn đề này còn mang ý nghĩa
thời sự trong các lĩnh vực nghiên cứu: mô phôi học, sinh cơ học, giải phẫu

nepvis cột sống cổ lối trước.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
TRÊN THẾ GIỚI
Lần đầu tiên trên thế giới Andreas Vesalius đã mô tả giải phẫu đĩa đệm
vào thập niên 50 của thế kỷ XVI. Sau đó là những công trình nghiên cứu khác
về giải phẫu và những biến đổi đĩa đệm như Cotunio (1764), Virchow (1857)
và đặc biệt Luschka (1958) đã mô tả sự khác nhau giữa đĩa đệm và đốt sống
cổ với vùng khác, đưa ra giải phẫu khớp mỏm móc - đốt sống (khớp
Luschka).
Schmorld G qua nghiên cứu 10.000 cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩa
đệm cột sống gồm hai phần: Nhân là một chất mềm được bao bọc bằng những
vòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và ít vững chắc ở phía sau.
Về bệnh lý: trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu,
nhất là đĩa đệm. Lần đầu tiên trên thế giới Guitzeit (1927) đã mô tả bệnh lý
thoát vị đĩa đệm cổ nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa
đệm. Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp chèn ép tuỷ cổ do đĩa
đệm. Một năm sau Schmorl đã mô tả giải phẫu và hình thái bệnh lý của lồi đĩa
đệm và coi đó là một bệnh lý riêng. Keyes và Compere (1932) đặc biệt chú
trọng đến vai trò của nhân nhày trong bệnh lý của đĩa đệm cổ. Stookey (1940)
đã chia ra 3 loại chèn ép thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gồm: chèn
ép tuỷ phía trước, chèn ép trước bên và chèn ép bên.


10

11

chiều, cắt ở các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn ép do đĩa đệm
và mức độ chèn ép, hơn nữa lại là phương pháp không nguy hiểm, có ưu điểm
rõ rệt.
Về điều trị: năm 1934 Mixter và Barr đã báo cáo 4 trường hợp thoát vị
đĩa đệm cổ được phẫu thuật.
Tới nay, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đã được tiến hành ở hầu hết các
trung tâm phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình trên thế giới với
nhiều phương pháp mổ và kỹ thuật mổ, sử dụng nhiều phương tiện từ đơn
giản đến hiện đại.
Trong y văn có đề cập tới hai đường mổ chính là:
- Đường mổ lối sau: bắt đầu bằng Spurling và Scoville (1944), Frykholm
(1951) và Epstein (1951-1969), sau đó được khẳng định bởi Stoops và King
(1962), Mansuy (1965).
- Đường mổ lối trước: Dreymarker và Muiler (1952), Smith và Robinson
(1955), Cloward (1958), Bailey và Badgley (1960). Ngày nay chủ yếu áp
dụng đường mổ lối trước, tiếp cận đĩa đệm và thân đốt sống nhanh hơn, có thể
lấy đĩa đệm và các gai xương, ghép xương vào vị trí lấy đĩa đệm dễ dàng hơn.
Ghép xương sau lấy bỏ đĩa đệm vẫn còn là tranh cãi, một số tác giả chủ
trương không ghép xương như Hirsch (1960), Bertalanffy (1988) cho thấy kết
quả tương tự như có ghép xương. Riêng ghép xương cũng có nhiều phương
pháp khác nhau như: Cloward, Bailley và Badgley, Bohlman, Simmons,
Smith – Robinson, Kokubun.... White sau các nghiên cứu về cơ học đã kết
luận mảnh ghép theo phương pháp Smith – Robinson là vững nhất.
Các phương pháp can thiệp không mổ chủ yếu là ăn mòn bằng men và
lấy đĩa đệm qua da. Điều trị bằng ăn mòn đĩa đệm (chymopapain) được đề
xướng bởi Lyman W.Smith (1963), dùng một loại men có tác dụng phân hoá
nhân của đĩa đệm, kết quả tốt. Kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da bằng dụng cụ




13

viện Việt Đức, Hà Kim Trung và Dương Chạm Uyên đã bắt đầu áp dụng kỹ
thuật mổ lối trước cho chấn thương cột sống cổ, sau đó là các bệnh lý khác
trong đó có bệnh thoát vị đĩa đệm cổ.
Hiện nay nhiều phương pháp điều trị mới được đưa vào sử dung: Trung
tâm vật lý y sinh học Hồ Chí Minh đã đưa vào sử dụng phương pháp dùng
LASER để điều trị thoát vị đĩa đệm và đến tháng 11/1999 công bố kết quả
điều trị 101 ca, trong đó có 12 ca vùng cổ và cho kết quả tốt…
1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG CỔ
Theo vị trí giải phẫu và chức năng cột sống có từ 33-35 đốt sống được
chia thành các đoạn (cổ, ngực, thắt lưng, cùng, cụt) trong đó đoạn cột sống cổ
gồm 7 đốt sống, cong lồi ra trước và rất di động.
GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ CỘT SỐNG CỔ
Cột sống cổ gồm 7 đốt sống, 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa
đệm cổ – lưng C7-D1) nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 (T1). Mỗi đốt sống
gồm có 3 phần chính: thân, cung sau và các mỏm. Giữa cung và thân có lỗ đốt
sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợp
thành ống sống, có tuỷ sống nằm ở trong.
Thân đốt sống có hình trụ, mặt trên và dưới được viền xung quanh bởi
gờ xương, các mặt này giáp với đĩa đệm. Mặt trên thân đốt từ C3 đến C7 có
thêm hai mỏm móc có chiều cao 3,5 mm ôm lấy góc dưới của thân đốt sống
phía trên, hình thành khớp mỏm móc - đốt sống (khớp Luschka), có vai trò
giữ đĩa đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng ở vùng cổ.
Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ –
lưng) , giữa đốt sống C1-C2 không có đĩa đệm. Đĩa đệm có hình thấu kính hai
mặt lồi, nằm trong khoang gian đốt, bao gồm: nhân nhầy, vòng sợi và mâm
sụn.


Tuỷ sống nằm trong ống sống, được bao bọc bởi ba màng: màng cứng, màng nhện, và màng mềm.
Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện, chứa dịch não tuỷ. Tuỷ sống cổ có 8 khoanh tuỷ, cấu
tạo gồm chất xám ở trong và chất trắng ở ngoài. Phía trước chất xám có sừng trước chi phối vận động tách ra
rễ vận động, phía sau là sừng sau chi phối cảm giác tách ra rễ cảm giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra
các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ tiếp hợp. Ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát ra ở phía
trên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở giữ đốt sống C7-D1) nên mức của tủy sống và rễ ngang nhau (hình
1.2).

GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ.
CẤU TRÚC ĐĨA ĐỆM


15

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và nhân
nhầy. Các đường kính của đĩa đệm bằng các đường kính của thân đốt sống tương
ứng. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trong đó chiều
cao trung bình đĩa đệm cột sống cổ ở người trưởng thành là 3 mm.

1. Nhân nhầy
2. Vòng sợi
3. Mảnh sụn trong
Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm
 Mâm sụn: là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng nó có liên quan chức năng
dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm. Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian
đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận
chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống
theo kiểu khuyếch tán.
 Vòng sợi: gồm nhiều vòng sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sợi sụn

Dây chằng dọc trước
Đĩa đệm
Dây chằng dọc sau
Hình 1.4: Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác.
CHỨC NĂNG CƠ HỌC CỦA ĐĨA ĐỆM
Cột sống được tạo bởi những thân đốt sống cứng xen kẽ với tổ chức liên
kết đàn hồi gọi là đĩa đệm. Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang hai


17

đặc tính ưu việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, có thể
xoay chuyển về các hướng và mang tính đàn hồi.
Trên cơ sở của sức đàn hồi lớn, các đĩa đệm có chức năng như một “giảm
sóc” làm giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống do các nhân nhầy có khả
năng chuyển tiếp các lực trải đều, cân đối tới mâm sụn và vòng sợi. Dựa trên
khả năng chuyển dịch sinh lý vốn có của nhân nhầy và đặc tính chun giãn của
vòng sợi, đĩa đệm là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi
cao, có sức chịu đựng đối với trọng tải lớn của cột sống nếu trương lực tổ
chức và lực căng của nó còn ở trạng thái bình thường. Hệ thống này có độ
vững chắc đặc biệt khiến riêng nó có sức chống đỡ được cả những chấn động
mãnh liệt nhất.
Đĩa đệm

Nhân nhầy
Hình 1.5: Cơ chế giảm xóc của đĩa đệm
Với điều kiện đĩa đệm còn nguyên vẹn bình thường không những nó đáp
ứng được những yêu cầu của vận động cột sống, nén ép cực đại mà còn tránh
cho đĩa đệm khỏi bị tổn thương sớm trước khi thân đốt sống bị đe dọa gãy
hoặc bị gãy thân đốt. Chính nó đã được điều vận một cách linh hoạt hai đặc

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ và thoái hoá
cột sống cổ là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quá
trình. Thoát vị đĩa đệm là “tai biến” của quá trình thoái hoá, trong khi mà các


19

thành phần khác còn chưa có hiện tượng này, nhưng không phải đĩa đệm nào
thoái hoá đều có biểu hiện thoát vị.
Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa
đệm thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng kể collagen và tăng các protein
không tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng collagen. Sự giáng hoá phức
hợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ, tác động tới
tính thẩm thấu của đĩa, hậu quả là đĩa bị tăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi và
gây ra thoát vị.
Trong khi đó Hendy cho rằng khi đĩa đệm thoái hoá, nhân nhầy bị thoái
hoá đầu tiên, biểu hiện bằng giảm phần nước và glycoprotein, do đó giảm độ
căng phồng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhầy
bị thoái hoá mất khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hoá vòng sợi. Vòng sợi
trở nên dễ đứt rách, xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với các độ dài khác
nhau, nhân nhầy theo vết nứt của vòng sợi ra khỏi vị trí giải phẫu bình thường
(hình 1.6).
Lồi đĩa đệm

Thoát vị
đĩa đệm
1- Nhân nhầy
2- Đường nứt vòng sợi

Thoát vị đĩa

chẩm hoặc xuống vai. Đau rát, đau nóng ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối bị
thương tổn, thường xuất hiện từng đợt. Đau cổ có tính chất cơ học: đau xuất
hiện và tăng lên khi vận động, đau giảm khi nằm nghỉ.
 Co cứng các cơ cạnh cột sống cổ
 Điểm đau cạnh cột sống cổ: trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thường khó
xác đinh được điểm đau cột sống hoặc điểm đau cạnh cột sống như trong
thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
 Hạn chế hoạt động của cột sống cổ: hạn chế vận động về các phía, rõ nhất là
ở giai đoạn cấp tính hoặc đợt tái phát.


21

1.4.1.2. Hội chứng chèn ép rễ
Theo Mumentheler và Schliack (1973), hội chứng rễ thuần tuý có những
đặc điểm sau :
+ Đau lan theo dọc đường đi rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
 Đặc điểm đau rễ: có tính chất cơ học và dọc theo vị trí rễ thần kinh bị chèn
ép chi phối, đau điển hình nhất là đau ở vùng gáy lan xuống vùng liên bả vai,
rồi xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay. Triệu chứng đau được tổng kết
lại bởi 7 điểm chính :
1-

Khởi đầu: thường cấp tính và một số ít liên quan đến chấn thương.

2-


vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay. Đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ gian đốt


22

sống và có thể làm tăng thể tích phần đĩa đệm lồi ra. Đây là nghiệm pháp
quan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng.
Dấu hiệu bấm chuông: ấn điểm cạnh cột sống cổ (tương ứng lỗ gian đốt
sống) xuất hiện đau từ cổ lan dọc xuống vai và tay theo sự phân bố của rễ
thần kinh bị chèn ép.
 Các dấu hiệu tổn thương rễ:
Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò,
tê bì, nóng rát...) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối. Vị trí rối loạn cảm
giác có giá trị chẩn đoán định khu rễ thần kinh bị tổn thương, nhưng nhiều khi
ranh giới vùng giảm cảm giác không rõ ràng
Rối loạn vận động: yếu một số cơ chi trên (hiếm khi bị liệt hoàn toàn) và
thường hay bị hạn chế vận động do đau. Rối loạn khác gồm teo cơ và rối loạn
phản xạ cũng không đặc hiệu
1.4.1.3. Hội chứng chèn ép tuỷ
 Rối loạn vận động: là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của hội
chứng tuỷ. Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chi trên
và rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rối
loạn vận động chi dưới. Các biểu hiện chèn ép tuỷ thường diễn ra lâu dài vài
tháng đến vài năm, nhưng cũng có thể chỉ trong vài tuần và thường là bệnh
cảnh rầm rộ với tình trạng liệt tứ chi, khi đó cần phải mổ sớm.
 Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra. Hay
gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay hơn là bàn tay, có thể trở
lên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay.



hội chứng rễ.
 Các dấu hiệu chèn ép tuỷ khác:
Dấu hiệu L’hermitte: có cảm giác như điện giật đột ngột làn từ cột sống
cổ xuống lưng khi ngửa cổ. Dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm chỉ gặp ở
nhóm có hội chứng tuỷ cổ, nó cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và nhiều khả
năng hồi phục sau phẫu thuật. Ngoài ra dấu hiệu này còn gặp ở u tuỷ cổ, xơ
cứng rải rác, hẹp ống sống cổ.


24

 Thể lâm sàng khác: Hội chứng rễ-tuỷ gặp trong thoát vị đĩa đệm cạnh trung
tâm, biểu hiện cả triệu chứng rễ và các triệu chứng tuỷ nhưng hội chứng tuỷ
thường rõ hơn triệu chứng rễ. Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơn rối loạn cảm
giác. Hội chứng giao cảm cổ sau thường là triệu chứng của thoái hoá với biểu
hiện chèn ép bó mạch thần kinh đốt sống: chóng mặt, mất thăng bằng, mờ mắt
từng cơn, đau phần sau hốc mắt, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi....
1.4.2. Hình ảnh cận lâm sàng
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp X quang qui ước,
chụp ống tuỷ cổ cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cắt lớp ống tuỷ cản
quang và chụp cộng hưởng từ.
1.4.2.1. Chụp X quang quy ước
Thường sử dụng hai tư thế là phim thẳng và phim nghiêng, nó cho phép
đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kích thước và
vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm; đánh giá được mật độ và
cấu trúc xương; các dị tật bẩm sinh… Đôi khi tiến hành chụp chếch 3/4 để
đánh giá kích thước lỗ tiếp hợp và các khớp đốt sống phía sau. Hiện nay, việc
chụp phim X quang quy ước ít được chú trọng và thường chỉ dùng để đánh
giá tình trạng xương.
1.4.2.2. Chụp tuỷ cản quang

khi không thể chụp được cộng hưởng từ hoặc khi cần biết kỹ hơn về xương.
Nhưng đây là một phương pháp can thiệp nên phải nằm viện qua đêm và hình
ảnh từ đốt sống C4 đến D1 hay bị nhiễu do vai bệnh nhân.
1.4.2.4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonence imaging) là kỹ thuật
chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng bắt đầu từ năm 80
của thế kỷ XX. Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lý
vật lý mới, nguyên lý về sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử,