ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh hay gặp trên lâm sàng, ở
mọi lứa tuổi với tỷ lệ ngày càng tăng do thói quen sinh hoạt trong cuộc sống
hiện đại. Theo Lambert, 63% đau thắt lưng là do thoát vị đĩa đệm. Đó là
nguyên nhân phổ biến nhất gây mất khả năng lao động ở những người dưới
45 tuổi và mất nhiều chi phí nhất cho bồi thường lao động [38]. Ở Mỹ, ước
tính chi phí cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm năm 2005 khoảng 86 tỷ đô la, tương
đương với chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đường. Ở Anh, ước tính khoảng
13% người dân ở độ tuổi lao động phải nghỉ việc vì đau lưng trong khoảng 1
tháng hoặc nhiều hơn [32]. Ở Việt Nam, các tác giả trong nước nhận thấy
80% bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông còn trong độ tuổi lao động là do
bệnh lý đĩa đệm. Bệnh thường gặp ở cả nam lẫn nữ, chủ yếu xảy ra ở độ tuổi
lao động [20]. Do đó bệnh gây ảnh hưởng nhiều tới nghề nghiệp – sinh hoạt
của bệnh nhân, là một gánh nặng cho xã hội.
TVĐĐ biểu hiện trên lâm sàng bằng hai hội chứng chính là hội chứng
cột sống và hội chứng rễ thần kinh. Về chẩn đoán cận lâm sàng trước kia có
nhiều phương pháp như: chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cột sống,
chụp tuỷ cản quang. Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được
những bước tiến mới do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại:
Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưỏng từ…
Về điều trị TVĐĐ, YHHĐ có nhiều phương pháp khác nhau: Điều trị bảo
tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật điều trị [20]. Điều trị nội khoa bảo tồn đã
được đề cập đến từ lâu, nhưng phương pháp này có nhược điểm là các thuốc giảm
đau chống viêm có khá nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến người bệnh.
Ngành PHCN cũng có nhiều phương pháp trong điều trị bệnh lý thoát vị
đĩa đệm với các phương pháp như: dùng nhiệt, điện phân, từ nhiệt và đặc
1
biệt phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng là phương pháp điều trị giải
quyết được một phần bệnh sinh của TVĐĐ vì nó làm giảm áp lực tải trọng
một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồi TVĐĐ.
Theo quan điểm của YHCT, TVĐĐ được miêu tả trong phạm vi “chứng tý”

xuống dưới càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-
L5 [25].
3
Đốt sống
Đĩa đệm
Đốt sống
1.1.1. Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng.

Hình 1.2: Các thành phần của một đốt sống.
Mỗi đốt sống gồm ba phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm
đốt sống và một lỗ:
a. Thân đốt sống:
Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh.
Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phù hợp
với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên các đốt
phía dưới.
b. Cung đốt sống:
Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thân đốt sống gọi là
cuống, phần sau gọi là mảnh.
- Cuống cung đốt sống là hai cột xương, ở bên phải và trái. Bờ trên và bờ
dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống. Khuyết dưới của một đốt
sống hợp với khuyết trên của đốt sống ở ngay dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian
đốt, nơi đi qua của các dây thần kinh sống và các mạch máu.
4
Vòng sợi
Tuỷ sống
Diện khớp trên
trên trên khớp
Gai ngang
ngang

thành phần không thể nén ép được. Tuy nhiên, hình dạng của nó có thể thay
đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãn của vòng sợi, điều này cho
phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúp đốt sống này chuyển động
trên đốt sống kia.
- Mô của đĩa đệm không tái tạo, hơn nữa lại luôn luôn chịu một trọng tải
lớn và nhiều tác động khác như chấn thương cột sống, lao động chân tay nên
chóng hư và thoái hóa.
a. Vòng sợi:
Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất
chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Các bó sợi của vòng sợi
tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn
hồi.
Tuy vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và sau bên, vòng
sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là
“điểm yếu nhất của vòng sợi”. Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi về
phía sau nhiều hơn [1], [15], [16].
6
b. Tấm sụn.
Có hai tấm sụn: Một tấm dính sát mặt dưới của thân đốt sống trên và một
tấm dính sát vào mặt trên của thân đốt sống dưới. Hai tấm sụn ôm chắc lấy
nhân nhầy.
Ở mép của tấm sụn, xương đốt sống nhô lên tạo thành một đường gờ gọi
là vùng viền, có tác dụng giữ cho tấm sụn chắc chắn hơn.
Tác dụng của tấm sụn là bảo vệ phần xương xốp của thân đốt sống khỏi
bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xương
xốp của thân đốt sống đưa tới. Khi nhân nhầy chui qua tấm sụn vào phần xốp
của thân đốt sống gọi là thoát vị Schmorl.
1.1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng.
- Dây chằng dọc trước:
Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắc vào mép trước và mép

nhầy đĩa đệm dần dần bị thoái hóa. Quá trình thoái hóa sinh lý xảy ra trước hết ở
nhân nhầy đĩa đệm.
1.2.2. Thoái hóa bệnh lý.
Khi cột sống phải chịu những tác động thường xuyên liên tục ở những tư thế
gò bó trong nhiều giờ như những người làm công việc nặng nhọc, lái xe hoặc cả
những người làm công việc hành chính nhưng phải ngồi lâu. Ngoài ra khi cột sống
bị sang chấn cũng làm đĩa đệm bị tổn thương. Tất cả các yếu tố đó đều làm cho
quá trình thoái hóa đĩa đệm diễn ra sớm hơn, đó là quá trình thoái hóa bệnh lý.
Cả hai quá trình thoái hóa trên, đầu tiên nhân nhầy mất nước và khô lại. Tính
đàn hồi và khả năng căng phồng của đĩa đệm dần dần bị mất, trở nên giòn và dễ bị
gẫy. Vòng sợi mất đàn hồi, mềm nhão ra, xuất hiện kẽ nứt rạn và tạo nên các khe
hở ở các hướng khác nhau. Lúc đầu sự rạn nứt mới xảy ra ở lớp trong vòng sợi.
8
Khi mảnh nhân nhầy vỡ, dưới trọng lượng của cơ thể đè lên đĩa đệm bị thoái hóa
làm cho mảnh vỡ của nhân nhầy lách vào khe rạn nứt của vòng sợi ở phía sau đốt
sống rồi thúc ép vào dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc sau suy yếu không
có khả năng giữ nổi nhân nhầy đĩa đệm và dẫn tới nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống
sống.
Khi gặp điều kiện thuận lợi như: Gấp người về phía trước một cách đột ngột,
gắng sức bê hoặc kéo một vật nặng … thì áp lực nội đĩa đệm tăng cao đột ngột,
nhân nhầy bị ép và thúc mạnh vào dây chằng dọc sau gây nên TVĐĐ cấp tính
[19], [27], [34].
1.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng [5].
1.3.1 Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau.
a. Thoát vị còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn
nhưng nhân nhầy đĩa đệm lồi vào ống sống,còn gọi là lồi đĩa đệm. Được chia ra:
- Thoát vị mềm: Chỉ có nhân nhầy đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh.
- Thoát vị cứng: Không những do nhân nhầy đĩa đệm mà còn do gai xương,
sụn cốt hóa và phì đại dây chằng vàng chèn ép rễ thần kinh.
b. Thoát vị không còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: Nhân nhầy đĩa đệm đã làm rách

Bệnh nhân đau như giai đoạn 2 và kéo dài có khi vài tháng hoặc vài năm
nhưng triệu chứng ngày một đau tăng lên, nặng lên, co cứng cơ, lệch vẹo cột sống.
Bắt đầu có biểu hiện teo chân hoặc bại yếu sức cơ bàn chân và các ngón chân.
Giai đoạn này chia ra làm 3 mức độ:
+ Giai đoạn 3a: Mất một phần dẫn truyền thần kinh, biểu hiện bằng hội
chứng kích thích rễ.
+ Giai đoạn 3b: Hội chứng chèn ép rễ thần kinh rõ, đau lan xuống mông và
chân cố định, thường xuyên hơn.
10
+ Giai đoạn 3c: Đau thường xuyên liên tục, cột sống lệch vẹo, teo cơ nặng
hơn, có trường hợp biểu hiện liệt một vài nhóm cơ.
- Giai đoạn 4 (Giai đoạn hư xương sụn cột sống):
Bệnh tiến triển có tính chất mạn tính, đau tái đi tái lại nhiều lần, teo cơ, liệt
nhóm cơ. Nặng hơn có biểu hiện hội chứng đuôi ngựa.
Hình 1.4: Phân loại thoát vị đĩa đệm.
1.4. Lâm sàng, cận lâm sàng Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng.
1.4.1 Lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ/ CSTL được biểu hiện bằng hai hội
chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [1], [2], [6].
1.4.1.1 Hội chứng cột sống.
* Đau cột sống thắt lưng: Khởi đầu đau cấp tính tiến triển và giảm dần
sau đó đau tái phát trở thành mạn tính và dần đau lan xuống theo khu vực chi
phối của các rễ thần kinh thắt lưng cùng. Đau với đặc điểm: tăng lên khi ho, hắt
hơi, thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm về sáng.
Toàn bộ các đặc điểm trên được gọi là đau có tính chất cơ học.
11
* Các biến dạng cột sống: Trong TVĐĐ/ CSTL hai triệu chứng: mất
đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp hơn cả.
* Có điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: Rất phổ biến, tương ứng
với các đoạn vận động bệnh lý và là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh

đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỗ ấn. Gồm các điểm sau:
giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp
khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [15], [16].
• Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:
* Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến
bò, tê bì, nóng rát…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối.

Hình 1.5: Định khu chi phối cảm giác của rễ thần kinh thắt lưng [18]
13
* Rối loạn vận động: Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài
cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấp
bàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhân
không thể đi kiễng chân được (duỗi bàn chân).
* Giảm phản xạ gân xương: Giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và
gân gót của rễ S1.
* Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện
không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn
tính, có chèn ép đuôi ngựa [18], [28].
Dựa vào bảng sau để xác định rễ thần kinh nào bị chèn ép
Rễ bị
chèn
ép
Nhóm cơ yếu
Giảm
hoặc
mất
phản xạ

các ngón và cơ duỗi
riêng ngón cái
(-)
Mặt ngoài cẳng
chân và mu chân
Mông, mặt sau
đùi, trước ngoài
cẳng chân và mu
chân
S1
Các cơ sinh đôi và cơ
dép
Gân gót
Vùng gan bàn
chân và phần
ngoài bàn chân
Mặt sau đùi, mặt
sau cẳng chân và
gan chân
1.4.2 Cận lâm sàng TVĐĐ/ CSTLC
14
1.4.2.1 Chụp X-quang quy ước
- Thường sử dụng ba tư thế: phim thẳng, phim nghiêng và
chếch 3/4, cho phép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so
sánh được kích thước và vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm;
kích thước lỗ tiếp hợp, đánh giá được mật độ và cấu trúc xương, các dị tật
bẩm sinh…
- Qua lâm sàng là chính và dựa vào một số hình ảnh gián tiếp
sau có thể nghĩ tới TVĐĐ: mất đường cong sinh lý ở cột sống đoạn nghi ngờ,
hình thoái hóa xương và sụn thể hiện ở đĩa đệm bị hẹp lại, mâm thân đốt dày

đĩa đệm, có khả năng di chuyển lên xuống, tổn thương dây chằng dọc sau
thường ở vị trí sau bên.
- Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận như:
thân đốt sống, hình ảnh ống sống, các sừng trước và sừng sau, và một số cấu
trúc khác như: khối cơ, da và tổ chức dưới da
16
Hình 1.6 : Hình ảnh TVĐĐ trên phim MRI.
1.4.3. Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm.
- Lâm sàng: Theo Hồ Hữu Lương [16], có thể dùng 'tam chứng' lâm sàng:
+ Có yếu tố chấn thương hoặc đau có tính chất cơ học.
+ Chỉ số Schober dưới 14/10 cm.
+ Có tư thế chống đau.
+ Có dấu hiệu bấm chuông.
+ Có dấu hiệu Lasègue.
- Cận lâm sàng: Chụp phim cộng hưởng từ.
1.4.4. Chẩn đoán phân biệt:
- Thoái hoá cột sống thắt lưng
- Viêm cột sống: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, viêm
cột sống do lao, viêm cột sống do vi khuẩn khác.
- Dị dạng bẩm sinh ở cột sống: cùng hóa thắt lưng L5 – S1.
- Dị dạng ống sống: hẹp ống sống thắt lưng.
- Chấn thương cột sống thắt lưng.
- Khối u cột sống [16],[27].
17
1.5. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
1.5.1. Nội khoa.
1.5.1.1. Chế độ vận động và thể dục điều trị
Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh phải nằm nghỉ tại giường là nguyên
tắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa. Thời gian điều trị từ 5- 7 ngày
hoặc lâu hơn .

quả điều trị.
- Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống:
+ Khi đĩa đệm bị thoái hoá hoặc thoát vị, thể tích đĩa đệm giảm, khoảng
cách khoang gian đốt sống giảm gây di lệch diện khớp đốt sống. Các kích
thích đau gây co cứng cơ cũng gây lệch vẹo cột sống. Các di lệch này tuy nhỏ
nhưng thúc đẩy quá trình thoái hóa khớp đốt sống và kích thích gây đau cột
sống, tạo nên vòng xoắn bệnh lý.
+ Kéo giãn cột sống giúp điều chỉnh lại các di lệch, đặt lại vị trí khớp đốt
sống, điều chỉnh tư thế lệch vẹo cột sống, giúp giảm đau, giảm tiến triển của
quá trình thoái hóa khớp đốt sống.
- Giảm chèn ép rễ thần kinh:
Kéo giãn làm tăng đường kính dọc của khe gian đốt sống cả trong thời
gian kéo và sau khi kéo (vì đĩa đệm được căng phồng trở lại, chiều cao
khoang gian đốt sống tăng), làm giảm chèn ép rễ thần kinh, giảm các triệu
chứng kích thích rễ, giảm đau.
- Làm giãn cơ thụ động:
+ Sự kích thích rễ thần kinh và đau gây nên co cứng cơ. Kéo giãn làm
giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ, giảm đau, giảm lệch vẹo cột sống.
19
+ Cần lưu ý, nếu tăng lực kéo nhanh có thể gây kích thích làm tăng co
cứng cơ. Do đó, ở những bệnh nhân đang có đau thắt lưng cấp, cần tăng lực
kéo từ từ.
Tác dụng lâm sàng:
- Giảm hội chứng đau cột sống.
- Giảm hội chứng chèn ép rễ thần kinh.
- Giảm cong vẹo cột sống.
- Giảm co cứng cơ.
- Tăng khả năng vận động và tính linh hoạt của cột sống.
Các hình thức kéo giãn:
- Kéo giãn bằng lực tự trọng: lực kéo là trọng lực của bản thân bệnh

thể gây sốc phản vệ.
* Phương pháp giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da.
Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của tia laser để đốt
cháy và làm bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm. Nhờ vậy áp lực nội đĩa
đệm và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn
ép vì thế bệnh nhân đỡ đau.
Tuy nhiên, thời gian thực hiện kéo dài, phương tiện cồng kềnh, có thể
gây tổn thương các tạng trong ổ bụng hoặc gây tổn thương rễ thần kinh, mạch
máu do yếu tố cơ học và do nhiệt nếu việc tưới rửa trong phẫu thuật không
thực hiện tốt.
* Phương pháp điều trị TVĐĐ bằng sóng radio.
Đây là phương pháp can thiệp qua da điều trị đau thắt lưng do căn
nguyên đĩa đệm hoặc thoát vị còn chứa nhân nhầy gây chèn ép rễ.
Hiện nay đa số các nghiên cứu cho thấy phương pháp này có tác dụng
làm giảm áp lực nội đĩa đệm ở những đĩa đệm thoái hóa nhẹ hoặc đĩa đệm
bình thường chưa thoái hóa, còn với trường hợp thoái hóa nặng thì hiệu quả
không cao.
1.5.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật [9],[11], [28].
Mục đích: lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào tuỷ hoặc rễ thần kinh mà
không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống.
22
Sau khi có chẩn đoán xác định, bệnh nhân được điều trị nội khoa một cách
hệ thống cơ bản mà không khỏi sẽ được chỉ định phẫu thuật trong trường hợp:
- Chỉ định tuyệt đối: hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng chèn ép rễ
thần kinh một hoặc hai bên gây liệt và gây đau nhiều.
- Chỉ định tương đối: sau điều trị nội 3 tháng không kết quả với các biểu
hiện: đau kiểu rễ hoặc thoát vị đĩa đệm mạn tính tái phát kèm đau rễ.
1.6. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng theo YHCT
1.6.1. Bệnh danh:
YHCT không có bệnh danh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhưng

khí) của các kinh túc thái dương bàng quang, túc thiếu dương đởm, túc quyết
âm can và túc thiếu âm thận. Bệnh lâu ngày, chính khí càng hư yếu không đủ
sức chống đỡ lại sự tấn công của tà khí, kết quả là tà khí càng làm tổn thương
chính khí nhiều hơn.
1.6.2.3. Bất nội ngoại nhân:
Do bê vác vật nặng sai tư thế, do bị sang chấn (bị đánh, bị va đập, bị
ngã…) làm huyết ứ, khí trệ, dẫn tới bế tắc kinh khí của các kinh bàng quang,
đởm… gây nên đau và hạn chế vận động….
1.6.3. Các thể lâm sàng và phương pháp điều trị theo YHCT: [12], [27].
Theo YHCT, chứng 'yêu thống' - 'yêu cước thống' được phân loại thành 4
thể: thể phong hàn, thể can thận hư, thể huyết ứ và thể phong thấp nhiệt.
Tuy nhiên, khi đối chiếu với bệnh lý thoát vị đĩa đệm, chúng tôi nhận
thấy hai thể can thận hư và thể huyết ứ là phù hợp về mặt triệu chứng lâm
sàng và cơ chế bệnh sinh.
24
1.6.3.1. Thể can thận hư:
Triệu chứng lâm sàng: Sau khi nhiễm phải phong hàn thấp, bệnh nhân bị
đau vùng thắt lưng, có thể lan xuống mông và chân, đi lại khó khăn. Đau tăng
khi trời lạnh và ẩm thấp. Chườm nóng dễ chịu, chân tay lạnh ẩm. Có thể sợ
lạnh, chân có cảm giác nặng, tê bì hoặc kiến bò. Thích ăn chất thức ăn nóng,
uống nước ấm. Kèm theo là các biểu hiện người mệt mỏi, ăn ngủ kém, teo cơ,
đại tiện táo, tiểu tiện vàng, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ, mạch hoạt sác hoặc
trầm tế đới sác.
Biện chứng luận trị: Chức năng can thận bị suy kém, phong hàn thấp
thừa hư xâm phạm vào kinh bàng quang hoặc kinh đởm làm kinh khí bị bế
tắc. Sự lưu thông của kinh khí không bình thường, khí huyết không điều hòa
gây đau và hạn chế vận động. Bệnh lâu ngày càng ảnh hưởng tới can thận.
Thấp lâu ngày không giải được sẽ hóa hỏa, mặt khác kinh cân bị thiểu dưỡng
sẽ dẫn đến cân cơ mềm yếu, teo nhẽo.
Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực.