BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN ðÌNH HƯNG NGHIÊN CỨU
ÁP DỤNG ðƯỜNG MỔ CỔ TRƯỚC BÊN ðIỀU TRỊ
THOÁT VỊ ðĨA ðỆM CỘT SỐNG CỔ
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.07 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN CÔNG TÔ Hà N
ội - 2008 LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Tiến sỹ Nguyễn Công Tô, người thầy ñã
trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Giáo sư Dương Chạm Uyên, người thầy
ñã dìu dắt và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng ðào tạo sau ñại học,
Bộ môn Ngoại trường ñại học Y Hà Nội ñã giúp tôi thực hiện và hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám ñốc, tập thể khoa Phẫu thuật thần
kinh, phòng Mổ và các khoa, phòng khác của bệnh viện ða khoa Xanh Pôn
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. lịch sử nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam 3
1.2. Gii phu vựng c trc ỏp dng trong phu thut 5
1.3. Biu hin lõm sng 12
1.4. Chn ủoỏn hỡnh nh thoỏt v ủa ủm ct sng c 18
1.5. Phu thut ủa ủm ct sng c 21
1.6. Bin chng phu thut TV ct sng c
theo ủng m c trc bờn. 24
Chơng 2:
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 28
2.1. Đối tợng nghiên cứu 28
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 29
CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 39
3.1. Mt s ủc ủim dch t hc nhúm nghiờn cu 39
3.2. Du hiu lõm sng, cn lõm sng trc m 41
3.3. Kt qu phu thut 48
3.4. Bin chng trong v sau m 55
2
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57
4.1. Một số ñặc ñiểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu 57
4.2. Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ
theo ñường mổ cổ trước bên 62
4.3. Kết quả phẫu thuật 66
Theo số liệu nghiên cứu của Radhakrishnan K. (1994) thực hiện tại
Roschester, Mỹ hàng năm số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng chèn ép rễ,
tủy cổ trên 100.000 dân trung bình của hai giới nam và nữ là 83,2 trong ñó ở
nam cao hơn ở nữ với tỷ lệ tương ứng là 107,3 ; 63,5 và ñộ tuổi hay gặp nhất
từ 50 ñến 54 tuổi có tỷ lệ là 202,9 [59].
ðiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ có nhiều phương pháp khác nhau
như cố ñịnh cột sống cổ bằng nẹp cổ mềm, vật lý trị liệu kết hợp thuốc kháng
viêm giảm ñau, ñiều trị ñông y châm cứu, bấm huyệt, kéo giãn cột sống [1],
[7], [26], [52]. ðiều trị phẫu thuật ñược ñặt ra khi ñiều trị bảo tồn thất bại hay
trong khi ñiều trị bảo tồn mà triệu chứng chèn ép thần kinh tiến triển nhanh
[26], [56]. Theo nghiên cứu của Angevine P.D. (2003) trong 10 năm từ 1990-
1999 trên toàn nước Mỹ cho thấy tỷ lệ ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ
giữa phẫu thuật và bảo tồn tăng ñều hàng năm một cách có ý nghĩa [15].
Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ ñã ñược thực hiện từ lâu với hai
ñường mổ chính là ñường mổ phía trước và ñường mổ phía sau. ðường mổ cổ
trước bên ñược Smith và Robinson thực hiện từ những năm 50 của thế kỷ XX,
ñã thể hiện ñược những ưu ñiểm nổi bật và hiện nay ñược nhiều tác giả trên
thế giới cũng như ở Việt Nam sử dụng cho phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột
sống cổ và các bệnh lý cột sống cổ khác như chấn thương, thoái hóa [5], [6],
[12], [13]. ðể thực hiện ñược ñường mổ này ñòi hỏi phẫu thuật viên phải có
2
kinh nghiệm và nắm vững giải phẫu vùng cổ nhất là giải phẫu phẫu thuật và
mối liên quan giữa các thành phần ở vùng cổ trước bên. Nếu khi mổ mà gây
thương tổn các thành phần giải phẫu như mạch máu, thần kinh, thực quản sẽ
gây biến chứng rất trầm trọng, bệnh nhân có thể tử vong hoặc ñể lại ñi chứng
nặng nề [16], [19], [27], [28], [33], [49], [65].
Phẫu thuật thoát vị ñĩa ñệm cột sống cổ ñã ñược tiến hành tại Việt Nam
trong một số năm gần ñây nhưng cho tới hiện tại vẫn còn ít nghiên cứu ñược
thực hiện. Vấn ñề chỉ ñịnh mổ chưa có sự thống nhất giữa các chuyên khoa
Michelsen và Mixter (1944), Lièvre (1949) ñều nghiên cứu tổn thương rễ do
chèn ép từ ñĩa ñệm cột sống cổ. Caron (1952), Mair và Druckman (1953),
Clarke và Robinson (1956) nghiên cứu HCCE tủy cổ và nêu lên các biến ñổi
mạch máu, thoái hóa ñĩa ñệm gặp trong TVðð [14], [21], [26], [48], [60].
Gần ñây bệnh lý TVðð ñược nghiên cứu ngày một cách toàn diện hơn.
Radhakrishnan (1994) nghiên cứu dịch tễ học của HCCE rễ tủy cổ [59].
Carette (2005), Rao (2002, 2006) nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh,
biểu hiện lâm sàng HCCE rễ tủy cổ và ñiều trị TVðð cột sống cổ [21], [60],
[61]. Abbed (2007) nghiên cứu sinh lý bệnh thoái hóa ñĩa ñệm và TVðð cột
sống cổ [14].
Về chẩn ñoán, máy chụp X quang ra ñời năm 1895 cho phép chụp cột
sống cổ, ñã góp phần giải thích liên quan dấu hiệu lâm sàng và biểu hiện thoái
hóa cột sống. Chụp ống tủy bơm hơi ñược thực hiện năm 1957 bởi Lindgren
và chụp ống tủy cản quang thực hiện năm 1968 bởi Hitsenberg ñã góp phần
tích cực trong chẩn ñoán TVðð cột sống cổ [3], [50]. Máy chụp cắt lớp vi
tính (CLVT) ñược phát minh vào thập niên 70 của thế kỷ trước giúp cho chẩn
ñoán bệnh lý TVðð cột sống cổ chính xác hơn. Khi kết hợp giữa chụp ống
tủy cản quang với CLVT ñã chẩn ñoán ñược các trường hợp TVðð khó [4].
4
ðặc biệt sự ra ñời của chụp cộng hưởng từ (CHT) vào thập kỷ 80 ñược ñánh
giá là một bước tiến vượt bậc trong chẩn ñoán bệnh lý TVðð cột sống cổ.
Hình ảnh của CHT cột sống cổ cho phép chẩn ñoán chính xác vị trí thoát vị,
loại thoát vị, mức ñộ chèn ép của thoát vị và có tổn thương tủy kèm theo hay
không [2], [8], [9], [11].
Về ñiều trị: Mixter và Barr (1934) là người thông báo ñầu tiên bốn
trường hợp mổ TVðð cột sống cổ [61]. Một số tác giả lựa chọn ñường mổ
phía sau cho TVðð cột sống cổ như Spurling và Scoville (1994), Frykholm
(1951), Epstein (1951), Stoops và King (1962). Một số tác giả khác mổ theo
ñường mổ phía trước như Smith và Robinson (1955), Cloward (1958), Bailey
Khi phẫu thuật theo ñường cổ trước bên, ngoài việc giải phóng chèn ép
cần phải phục hồi ñộ vững cột sống. Hàn liên thân ñốt là biện pháp thường
ñược sử dụng, trong ñó xương mào chậu tự thân là vật liệu ñược các tác giả
sử dụng nhiều nhất [5], [13], [15], [22], [29], [72]. Gần ñây Võ Văn Thành
(bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh) và các tác giả
bệnh viện Việt ðức, bệnh viện Chợ Rẫy ñã sử dụng vật liệu Titanium và một
số vật liệu tổng hợp khác nhưng vẫn chưa có tổng kết báo cáo chính thức.
Phương pháp ñiều trị khác như laser ñược sử dụng từ tháng 6/1999 tại
trung tâm Vật lý Y sinh học (thành phố Hồ Chí Minh), sóng cao tần ñược sử
dụng tháng 5/2007 tại bệnh viện Việt ðức nhưng chưa có báo cáo cụ thể.
1.2. Giải phẫu vùng cổ trước áp dụng trong phẫu thuật.
1.2.1. Giải phẫu vùng cổ trước.
- Vùng cổ trước hay tam giác cổ trước giới hạn bởi:
+ Cạnh trên là bờ dưới xương hàm dưới và ñường nối từ góc hàm dưới tới
mỏm chũm.
+ Cạnh trước là ñường giữa trước cổ.
6
+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-ñòn-chũm.
- Cấu tạo: Từ nông ñến sâu có:
+ Các lớp nông:
+ Da: Mỏng, mềm mại, di ñộng, gấp nếp làm thành những ñường ngấn cổ.
+ Lớp mô tế bào dưới da: Có tĩnh mạch cảnh trước và các nhánh của thần
kinh ngang cổ.
+ Cơ bám da cổ: ði từ mạc nông vùng ngực trên và vùng delta, chạy chếch
lên trên, vào trong, tới bám một phần vào bờ dưới xương hàm dưới, và tiếp
tục tỏa lên bám vào da ở phần dưới của mặt và góc miệng.
Hình 1.1: các cơ vùng cổ trước: Nhìn từ trước ra sau
(Theo Netter F.H., Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học – 2004)
quai thần kinh cổ.
+ Tam giác cơ ñược giới hạn bởi bờ trước cơ ức-ñòn-chũm ở dưới ngoài,
bụng trên cơ vai móng ở trên ngoài, ñường giữa trước của cổ ở trong. Trong
tam giác này có các cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản, thực quản,
tuyến giác, cận giáp và các mạch, thần kinh của nó.
+ Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là bụng dưới
cơ hai bụng, cơ trâm móng, bụng sau cơ hai bụng.
1.2.2. Giải phẫu áp dụng phẫu thuật trong ñường mổ cổ trước bên.
Giải phẫu liên quan phẫu thuật ñường cổ trước bên là liên quan giữa
các thành phần trong tam giác cổ trước, ñĩa ñệm và bờ sau nhân xơ ñĩa ñệm,
sụn tiếp hợp, bờ sau của thân ñốt sống, dây chằng dọc sau, màng tủy cứng,
ñám rối tĩnh mạch bên ngoài màng cứng, rễ thần kinh, ñộng mạch ñốt sống.
Cấu trúc vòng sợi ñĩa ñệm liên tục với dây chằng dọc sau và mâm sụn của
thân ñốt sống. Dây chằng dọc sau nằm giữa mặt sau thân ñốt sống và ống
sống, bắt ñầu từ C2 xuống tận xương cùng. Cấu tạo của nó có 2 lớp: lớp phía
trước rất dày, bám chắc vào bờ sau vòng xơ sợi của ñĩa ñệm, lớp sau mỏng
bám một cách lỏng lẻo với lớp trước và ñặc biệt nó không bám vào màng tủy
cứng. Lớp sau ñược cấu tạo bởi sợi dọc, mỏng, trong suốt và nó rất dai nên
9
khi muốn cắt nó phải dùng dao mổ. Khi dây chằng dọc sau ñi qua khoang ñĩa
ñệm nó lan rộng sang hai bên, dính vào phần bên của vòng sợi ở bờ của lỗ
tiếp hợp. Có hai vị trí giàu mạch máu cần ñược chú ý khi phẫu thuật theo
ñường mổ cổ trước bên: thứ nhất là ñiểm giữa sau thân ñốt sống có một ñộng
mạch ở giữa, một tĩnh mạch ở bên phải và hai tĩnh mạch ở bên trái ñi vào và
ra xương xốp của thân ñốt sống, thứ hai là ñám rối tĩnh mạch nằm ở phía bên
ống sống, ngay sát lỗ tiếp hợp, bao bọc rễ thần kinh [64].
Khi tiến hành lấy nhân thoát vị hay lấy bỏ chồi xương giải phóng chèn
ép rễ, tủy cổ hai biến chứng nguy hiểm có thể gặp phải là tổn thương rễ thần
kinh và ñộng mạch ñốt sống. Flynn (1982) nghiên cứu 82.114 trường hợp
ñộng mạch ñốt sống ở ngay dưới nó. ðể bộc lộ ñộng mạch ñốt sống, có thể
cắt bỏ từng phần mỏm sườn bằng khoan mài hay kìm gặm xương nhỏ. ðây là
mốc quan trọng ñể bộc lộ ñộng mạch ñốt sống.
Hình 1.3: Cách ño chiều cao, chiều rộng mỏm sườn và mỏm móc [54]
Mỏm móc (ucinate process) nằm ở mặt trên thân ñốt sống cổ, trừ C1,
C2 và T1. Thuật ngữ này ñược Trolard sử dụng năm 1893. Theo nghiên cứu
giải phẫu bệnh học của Payne & Spillane (1957) mỏm móc có tác dụng hạn
11
chế nghiêng cổ sang bên. Cùng với sự lão hóa, mỏm móc sẽ thon dần và trở
nên dẹt. Chiều rộng mỏm móc hẹp nhất ở C4-C5 (5,3mm) và rộng nhất ở C6-
C7 (6,7mm). Chiều cao mỏm móc thấp nhất ở C4-C5 (5,8mm) và cao nhất ở
C5-C6 (8,1mm). Luschka (1858) tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ
dưới của thân ñốt sống trên, gọi ñó là khớp Luschka. Trước khi cắt ñĩa ñệm
khoảng cách này trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, và ở C4-C5 là
1,5mm. Sau khi cắt ñĩa ñệm và kéo giãn liên thân ñốt, khoảng cách này lớn
nhất ở C4-C5 (4,5mm). Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng
ở khoang C2-C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm. Rễ thần
kinh và ñộng mạch ñốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka [54].
Hình 1.4: Cách ño khoảng cách giữa ñỉnh mỏm móc
tới ñộng mạch ñốt sống và bờ dưới thân ñốt sống trên [54].
Khoảng cách giữa ñỉnh mỏm móc và ñộng mạch ñốt sống trung bình là
0.8mm ở C2-C3 và 1,6mm ở C4-C5 khi chưa kéo giãn. Vì vậy khi xác ñịnh
ñỉnh mỏm móc, ñiều quan trọng là ñộng mạch ñốt sống ở ngay sát bờ bên của
nó nên khi cắt bỏ mỏm móc hay lấy bỏ chồi xương bên cần hết sức lưu ý.
Trong 10 trường hợp tổn thương ñộng mạch ñốt sống, Smith (1993) nhận thấy
sử dụng khoan mài cao tốc là nguyên nhân hay gặp nhất [70].
Chiều rộng ñĩa ñệm từ 23mm ở C2-C3 ñến 28,7mm ở C6-C7. Chiều
13
bệnh lý ñau khác xuất phát từ cơ cột sống cổ hay từ vai ñau lan lên cổ. ðau
vai, cổ thường có nhiều nguyên nhân phối hợp nhau và ñau do chèn ép rễ thần
kinh có thể bị cả hai bên. Henderson C.M. (1983) nghiên cứu 736 bệnh nhân
HCCE rễ tủy cổ thấy có: 99,4% ñau tay, 85,2% giảm cảm giác, 79,7% ñau cổ,
71,2% giảm phản xạ gân xương, 68% giảm vận ñộng, 52,5% ñau bả vai,
17,8% ñau phần trước ngực, 9,7% ñau ñầu, 5,9% ñau phần trước ngực kèm
ñau tay, 1,3% ñau ngực trái kèm ñau tay. Dấu hiệu thần kinh phù hợp với tầng
ñĩa ñệm bị thương tổn ở khoảng 80% [38].
Hình 1.5. Vùng rối loạn cảm giác tương ứng
các rễ thần kinh tủy cổ khi bị tổn thương [60].
Rễ thần kinh cổ thứ ba tương ứng ñĩa ñệm giữa C2 và C3 rất ít khi bị
tổn thương. Khi bị chèn ép sẽ có ñau ở vùng chẩm cổ lan ra sau tai, dấu hiệu
liệt vận ñộng thường không ñược phát hiện trên lâm sàng.
Rễ thần kinh cổ thứ tư khi có tổn thương sẽ có rối loạn cảm giác
(RLCG) vùng trên cổ xuống tới phần trên vai. Vận ñộng cơ hoành có liên
quan rễ thần kinh cổ ba, bốn, năm.
Rễ thần kinh cổ năm tổn thương gây RLCG kiểu cầu vai, bắt ñầu từ
phần trên vai lan xuống theo mặt ngoài tới giữa cánh tay và liệt vận ñộng cơ
14
delta. Phản xạ gân cơ nhị ñầu ñược chi phối bởi rễ thần kinh cổ năm và sáu,
chèn ép rễ thần kinh này có thể giảm phản xạ gân xương cơ nhị ñầu.
Rễ thần kinh cổ sáu tổn thương thể hiện bởi ñau lan từ cổ xuống mặt
ngoài cơ nhị ñầu rồi xuống mặt ngoài cẳng tay, mu bàn tay giữa ngón cái và
ngón trỏ rồi ñi xuống tận ñầu các ngón này. RLCG cũng gặp ở vùng trên. Cơ
duỗi cổ tay quay giảm hoặc mất vận ñộng, cơ gấp khuỷu và cơ ngửa cẳng tay
cũng bị yếu hay liệt. Phản xạ gân xương cơ cánh tay quay và cơ tam ñầu bị
+ Hội chứng tổn thương tủy trung tâm: Tổn thương cả vận ñộng và cảm
giác trong ñó chi trên bị nặng hơn chi dưới.
+ Hội chứng Brown – Séquard với biểu hiện lâm sàng là liệt vận ñộng
cùng bên và rối loạn cảm giác bên ñối diện với thương tổn.
+ ðau dây thần kinh cổ và hội chứng rễ tủy cổ với biểu hiện ñau kiểu rễ
kèm theo có RLCG, RLVð tương ứng rễ thần kinh ñó.
Ferguson và Caplan chia HCCE tủy cổ thành 4 hội chứng: hội chứng
bó giữa ñặc trưng bởi thương tổn bó dẫn truyền dài, hội chứng bó bên ñặc
trưng bởi tổn thương rễ thần kinh cổ, hội chứng bó bên kết hợp bó giữa, hội
chứng mạch có ñặc ñiểm diễn biến nhanh do thiếu máu cung cấp tủy cổ [30].
Thăm khám lâm sàng còn ñánh giá mức ñộ thay ñổi của phản xạ gân
xương như tăng phản xạ, ña ñộng. Bệnh lý tủy cổ từ C3 trở lên có thể gây
tăng phản xạ vai cánh tay. Khi gõ vào xương bả vai hoặc mỏm cùng vai sẽ có
phản xạ ñưa xương bả vai lên cao và dạng cánh tay. Phản xạ nông như phản
xạ da bụng, phản xạ da bìu thường giảm hoặc mất. Dấu hiệu Hoffmann,
Babinski mang tính ñặc hiệu cho tổn thương tủy [24], [30].
RLCG trong HCCE tủy rất ña dạng. Có thể có các biểu hiện như ñau,
thay ñổi nhiệt ñộ, rối loạn cảm giác sâu bản thể, cảm giác rung, cảm giác
nông tùy theo tổn thương ảnh hưởng tới rễ thần kinh nào.
16
Rối loạn cơ tròn (RLCT) thường gặp ở bệnh nhân ñến muộn khi có
biểu hiện chèn ép tủy nặng. Bệnh nhân biểu hiện ở nhiều mức ñộ như khó
nhịn tiểu, ñi tiểu nhiều lần và mức ñộ nặng là ñi tiểu không tự chủ hay bí tiểu.
ðại tiện không tự chủ rất ít gặp. Trong nghiên cứu của Crandall và Batzdorf
trong 62 bệnh nhân HCCE tủy cổ có 50% ñau cổ, 38% ñau kiểu rễ, 44%
RLCT [24].
Rối loạn chức bàn tay trước kia người ta cho rằng nguyên nhân ñầu tiên
là do bệnh lý của rễ tủy cổ nhưng một số nghiên cứu mới ñây của Ono và
Good chỉ ra rằng ñó là biểu hiện ñặc trưng của HCCE tủy cổ. Cảm giác tê bì
Bng 1.2. Thang ủim JOA
Điểm
Lõm sng
0 1 2 3 4
Vận động tay
Lit hoàn
toàn
Không: ăn,
đọc , viết
Khó khăn ăn,
đọc , viết
Yếu nhẹ cánh,
cẳng tay
Bình
thờng
Vận động
chân
Không thể
đi, đứng
Bớc vài
bớc với
tay vịn
Lên đợc cầu
thang với tay
vịn
Yu nh chân
Bình
thờng
Cảm giác tay Giảm CG,
Chức năng
bàng quang
Bí tiểu Đi tiểu
không hết
Thờng xuyên
buồn đi tiểu
Bình thờng
Copyright: Tài liệu đại học ©