Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
Trờng đại học y h nội

Nguyễn duy luật
Nghiên cứu ứng dụng điều trị thoát vị đĩa
đệm cột sống cổ bằng sóng cao tần
tại Bệnh viện Việt Đức luận văn thạc sỹ y học H nội 2010
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau đại học, Bộ môn Ngoại trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và cho
phép tôi bảo vệ luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp,
Khoa Gây mê hồi sức, Khu mổ Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong qua trình thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Ngoại Bệnh viện Châm
cứu TW đã tạo điều kiện cho tôi đợc học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo s Hà Văn Quyết chủ tịch hội đồng chấm
đề cơng - Cùng các Giáo s, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận văn, các thầy
trong Bộ môn Ngoại đã giúp đỡ tôi thực hiện, hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Thạch, ngời thầy
đã dồn hết tâm huyết, trực tiếp hớng dẫn tôi nghiên cứu và học tập, hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Bs Đinh Ngọc Sơn, Bs Nguyễn Lê Bảo
Tiến, Bs Hoàng Gia Du, Bs Nguyễn Hoàng Long, Bs Trần Đình Toản và các
Bs Khoa PTCS Bệnh viện Việt Đức những ngời đã trực tiếp dạy dỗ, chỉ bảo
tôi trong quá trình tiếp cận thực tế lĩnh vực phẫu thuật cột sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các anh, chị và các bạn đang làm
việc tại Khoa Phẫu thuật Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức, đã hết sức
tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập tại khoa.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ của các Bs Cao học
ngoại khóa 17 Trờng Đại Học Y Hà Nội, các bạn, các đồng nghiệp thân thiết
trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, cha, mẹ, vợ và hai con đã động viên,
khuyến khích tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Hà nội, ngày 15 tháng 11 năm 2010
Học viên: Nguyễn Duy Luật


1.3.2. Bệnh sinh 13
1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 15
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng 15
1.4.2. Phân loại thoát vị đĩa đệm. 16
1.4.3. Cận lâm sàng 18
1.5. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 25
1.5.1. Điều trị nội khoa 25
1.5.2. Điều trị ngoại khoa 26
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 31
2.1. Đối tợng nghiên cứu 31
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 32
2.2.2. Các bớc tiến hành 32
2.3. Xử lý kết quả 44
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 45
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45
3.1.1. Phân bố theo giới 45
3.1.2. Phân bố theo tuổi 46

3.2. Nghề nghiệp và tiền sử 47
3.3. Bệnh cảnh lâm sàng 48
3.3.1. Vị trí thoát vị theo tầng 48
3.3.2. Đặc điểm lâm sàng 49
3.4. Kết quả hình ảnh cận lâm sàng 50
3.5. Điều trị phẫu thuật 51
3.5.1. Các thông tin về phẫu thuật 51
3.5.2. Kết quả sau phẫu thuật 51
Chơng 4: Bàn luận 58
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 58
4.1.1. Giới tính. 58

danh mục các bảng
Bảng 3.1. Giới tính 45
Bảng 3.2. Phân bố BN theo nhóm tuổi 46
Bng 3.3. Tin s bnh tt 47
Bảng 3.4. Vị trí thoát vị theo tầng 48
Bảng 3.5. Triệu chứng khởi điểm và lý do vào viện 49
Bảng 3.6. Mức độ thoái hóa dựa theo phân loại của Pfirrmann 50
Bảng 3.7. Các biến chứng sớm sau mổ 51
Bảng 3.8. Kết quả chung theo tiêu chuẩn MacNab cải tiến 55
danh mục các biểu đồ
Biu 3.1. Phõn b theo gii 45
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo nhóm tuổi 46
Biểu đồ 3.3. Nhóm nghề nguy cơ 47
Biểu đồ 3.4. Vị trí thoát vị theo tầng 48
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng khởi điểm và lý do vào viện 49
Biểu đồ 3.6. Mức độ thoái hóa dựa theo phân loại của Pfirrmann 50
Biu 3.7. im au c trc v sau m 52
Biu 3.8. im au tay trc v sau m 53
Biu 3.9. Chỉ số giảm chc nng ct sng c 54
Biểu đồ 3.10. Kết quả chung theo tiêu chuẩn MacNab cải tiến 55


ở Bắc Mỹ, theo nghiên cứu của Kelsey tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ mỗi năm chừng 5,5/100.000 nguời [38]. Tại Việt Nam theo Trần
Ngọc Ân thoát vị đĩa đệm cổ gặp tới 40% trong số thoát vị cột sống nói
chung.
Đã có những nghiên cứu về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, và các
công trình nghiên cứu áp dụng các thành tựu khoa học tiên tiến trên thế giới
đem lại kết quả tốt trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm.
ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ cha đợc quan tâm và
nghiên cứu nhiều trong giới y học cũng nh trong cộng đồng. TVĐĐ cột sống
cổ chỉ đợc chú ý chẩn đoán và điều trị từ những năm 90 của thế kỷ XX. Tiếp
đó là các công trình nghiên cứu của Hà Kim Trung, Dơng Chạm Uyên [3],
Võ Xuân Sơn (1999), Nguyễn Đức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lơng (2003),
Nguyễn Đức Liên (2007) [3;8;17;7;4] về các phơng pháp chẩn đoán và
điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã đạt đợc những
bớc tiến mới do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: Chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hởng từ
Về điều trị thoát vị đĩa đệm, điều trị nội khoa, đã đợc đề cập từ lâu.
Trong mấy năm gần đây điều trị ngoại khoa đã đợc áp dụng rộng rãi và bớc
đầu mang lại kết quả khả quan. Nhng trong một nghiên cứu của Carragee và
cộng sự (2001) với những trờng hợp kích thớc của thoát vị nhỏ hơn 6mm

2
(tính từ bờ sau của thân đốt sống), mổ lấy thoát vị cho kết quả tốt chỉ đạt 24%
so với 98% của những BN có kích thớc thoát vị lớn hơn 9mm. Nh vậy, cần
có phơng án điều trị phù hợp với những trờng hợp thoát vị đĩa đệm giai
đoạn sớm, nhỏ, cha vỡ (thoát vị còn bao) cha có dấu hiệu chèn ép tuỷ, điều
trị nội khoa thất bại. Sóng cao tần có thể là một giải pháp cho những trờng
hợp này, đợc áp dụng vào điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống từ năm 2000. Với
tác dụng làm phân hủy, bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm, giảm áp lực nội

. Sau đó là một số công trình nghiên cứu khác về
giải phẫu và những biến đổi của đĩa đệm nh Cotunio (1764), Virchow
(1857), và đặc biệt là Luschka(1958) đã mô tả sự khác nhau giữa đĩa đệm cột
sống cổ với vùng khác, đa ra giải phẫu khớp mỏm móc-đốt sống (khớp
Luschka) [18;44]
Schumorld qua nghiên cứu 10.000
cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩa
đệm cột sống gồm hai phần: nhân là một chất mềm đợc bao bọc bằng những
vòng sợi dày và chắc ở phía trớc, mỏng và ít vững chắc ở phía sau [33].
Về bệnh lý, trớc thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít đợc nghiên cứu,
nhất là đĩa đệm. Lần đầu tiên trên thế giới Guitzeit (1927) đã mô tả bệnh lý
thoát vị đĩa đệm cổ, nhân một trờng hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa
đệm. Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trờng hợp chèn ép tuỷ cổ do đĩa đệm
cổ. Một năm sau Shmorl đã mô tả giải phẫu và hình thái bệnh lý của lồi đĩa
đệm và coi đó là một bệnh lý riêng. Keyes và Compere (1932) đặc biệt chú ý
đến vai trò của nhân nhầy trong bệnh lý của đĩa đệm cổ. Stookey (1940) đã
chia ra 3 loại chèn ép thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bao gồm: chèn
ép tuỷ phía trớc, chèn ép trớc bên và chèn ép bên [7;44;42;41].

4
Các tác giả Semmes và Murphey (1940), Spurling và Mixter (1940) đều
nghiên cứu tổn thơng rễ do chèn ép từ đĩa đệm. Clarke và Robinson (1950),
Allen (1952), Brain (1954) chú trọng nghiên cứu chèn ép tuỷ, các biến đổi
mạch máu và các thoái hoá kèm theo. Gần đây Kokubun S, Tanaka (1995) đã
nghiên cứu cơ chế thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và chia thành các mức độ lồi
đĩa, thoát vị đĩa và thoát vị đĩa đệm tách rời [59;53;39;47].
Về chẩn đoán, năm 1934 Mixter và Barr mới thực sự mô tả kỹ lâm
sàng, giải phẫu bệnh của thoát vị đĩa đệm. Saporta khi nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng của thoát vị đĩa đệm, tác giả đã nêu ra 6 triệu chứng để chẩn đoán
thoát vị đĩa đệm. Việc ra đời phim chụp XQ cuối thế kỷ XIX (1895) đã góp

Các phơng pháp phẫu thuật ít xâm lấn (minimal invasive discectomy)
- Hoá tiêu nhân nhầy bằng Chymopapain
- Phơng pháp sử dụng năng lợng sóng laser để tiêu nhân nhầy đĩa đệm
- Phơng pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)
- Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi hỗ trợ (Microendoscopic
discectomy, MED)
- Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm (Arthroscopic discectomy or
endoscopic discectomy)
- Phơng pháp sử dụng sóng cao tần để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm sử
dụng công nghệ Cobalation (Nucleoplasty) [12]
Với sự phát triển không ngừng của y học thế giới, các phơng pháp điều
trị hiện đại cũng dần đựợc nghiên cứu và ứng dụng.

6
1.1.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đợc chú ý chẩn đoán và
điều trị từ những năm 90 của thế kỷ XX. Việc chẩn đoán đã đạt đợc những
bớc tiến nhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, nh cắt lớp vi
tính, cộng hởng từ.
Năm 1999, Hoàng Đức Kiệt, Trần Trung, đã công bố nghiên cứu chẩn
đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng chụp cộng hởng từ qua 90 ca và rất
nhiều công trình nghiên cứu khác [16;3;17;10;7].
Điều trị phẫu thuật đã đợc tiến hành ở một số trung tâm lớn nh. Bệnh
viện Việt Đức, Xanh pôn, Chợ Rẫy từ năm 1996. Tại hội nghị Phẫu thuật thần
kinh Việt úc (Bệnh viện Chợ Rẫy) đã công bố kết quả mổ 64 trờng hợp thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ [3].
Cùng với sự phát triển không ngừng của y học thế giới, nền y học Việt
Nam cũng có những bớc phát triển nhất định, song song với sự phát triển
kinh tế, giáo dục, nhận thức về sức khoẻ, và nhu cầu khám chữa bệnh của
ngời dân đợc nâng lên, từ đó các phơng pháp phẫu thuật điều trị thoát vị

chằng dọc trớc rất khoẻ và dày nên rất ít xảy ra thoát vị trớc. Các sợi của
dây chằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở vùng giữa mà trải đều
trong phạm vi mặt trớc của ống sống, cùng với sự có mặt của mỏm móc nên
ít gặp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ở lỗ gian đốt sống mà hay gặp TVĐĐ
trung tâm và cạnh trung tâm [7;4;41]. Dây chằng vàng là tổ chức sợi đàn hồi
màu vàng phủ mặt sau ống sống ngăn cản sự gấp quá mức và đột ngột của đốt
sống và cũng hạn chế sự nén ép quá mức của các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản
thoát vị ra sau. Tuy nhiên cốt hoá dây chằng vàng là nguyên nhân chính gây
hẹp ống sống cổ từ phía sau [8;7;10;4].
Tuỷ sống nằm trong ống sống, đợc bao bọc bởi 3 màng: màng cứng,
màng nhện, màng mềm. Giữa màng nhện và màng mềm là khoang dới nhện,
chứa dịch não tuỷ. Tuỷ sống có 8 khoanh tuỷ, cấu tạo gồm chất xám ở trong
và chất trắng ở ngoài. Phía trớc chất xám có sừng trớc chi phối vận động
tách ra rễ vận động, phía sau sừng sau chi phối cảm giác tách ra rễ cảm giác,
hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra các dây thần kinh sống chui ra ở lỗ tiếp
hợp. ở vùng cổ các rễ chạy ngang sang bên (rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống
C1, còn rễ C8 thoát ra ở giữa đốt sống C7-D1) nên mức của tuỷ sống và rễ
ngang nhau [60;5;9;40;39].

9H×nh 1.2. Cét sèng cæ th¼ng
H×nh 1.3. Cét sèng cæ nghiªng

10
1.2.2. Giải phẫu chức năng đĩa đệm cột sống cổ
1.2.2.1. Cấu trúc đĩa đệm
Luschka (1858) là ngời đầu tiên mô tả giải phẫu đĩa đệm. Đĩa đệm
gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi và 2 tấm sụn.

gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dới mâm sụn giúp vận
chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hoá từ khoang tuỷ của thân đốt sống
theo kiểu khuếch tán.
* Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: các sợi thần kinh cảm giác
phân bố cho đĩa đệm ít, chủ yếu tập trung ở vòng sợi phía sau, mạch máu nuôi
dỡng đĩa đệm chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch
máu. Do đó đĩa đệm chỉ đợc bảo đảm cung cấp máu và nuôi dỡng bằng
hình thức khuếch tán. Do sự nuôi dỡng kém nên quá trình thoái hoá đĩa đệm
diễn ra sớm [4;13;39;33], ngời ta cho rằng quá trình thoái hoá đĩa đệm bắt
đầu ở tuổi 21- 25 trở đi.

Hình 1.4. Cấu trúc của đĩa đệm
1.2.2.2 Chức năng cơ học của đĩa đệm
Cột sống tạo bởi những thân đốt sống cứng xen kẽ với tổ chức liên kết đàn
hồi gọi là đĩa đệm. Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang hai đặc
tính u việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, có thể xoay
chuyển về các hớng và mang tính đàn hồi [4].

12
* Chức năng giảm xóc: đĩa đệm đợc coi nh chiếc (lò xo sinh học) có
tác dụng giảm xóc nghĩa là làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi chạy,
nhảy hoặc mang vác nặng [13].
* Chức năng làm trục cột sống
Cột sống cử động đợc là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống với
nhau. Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay đợc xung quanh 3
trục [2]
- Trục ngang: cột sống gấp, cúi về trớc và ỡn ra sau
- Trục dọc: cột sống nghiêng sang trái và sang phải
- Trục đứng: cột sống quay quanh trục, tức là xoay nghiêng sang 2 bên
* Chức năng tạo hình dáng cột sống

một quá trình. TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hoá, trong khi các thành
phần khác còn cha có hiện tợng này, nhng không phải đĩa đệm nào thoái
hoá đều có biểu hiện thoát vị [4].

14
Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa
đệm thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng kể collagen và tăng các protein
không tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng collagen. Sự giáng hoá phức
hợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ, tác động tới
tính thẩm thấu của đĩa, hậu quả là đĩa bị tăng áp lực, dẫn tới rách vòng sợi và
gây ra thoát vị [7;48].
Trong khi đó Hendy [44] cho rằng khi đĩa đệm thoái hoá, nhân nhầy bị
thoái hoá đầu tiên, biểu hiện bằng giảm phần nớc và glycoprotein, do đó
giảm độ căng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bền vững của đĩa đệm. Nhân
nhầy bị thoái hoá làm giảm khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hoá vòng sợi.
Vòng sợi trở nên dễ đứt rách, xuất hiện các đờng nứt kiểu nan hoa với các độ
dài khác nhau, nhân nhầy theo vết nứt của vòng sợi ra khỏi vị trí giải phẫu
bình thờng.
Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thoát vị nhân không
xảy ra dới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thơng đóng vai trò thứ yếu, hay
đúng hơn chỉ là yếu tố gây triệu chứng, quá trình thoát vị thực sự là ảnh hởng
tới toàn bộ thoái hoá chung của cột sống [4;42]. Nhng trên những bệnh nhân
tơng đối trẻ mà quá trình thoái hoá cột sống lại cha rõ ràng thì nguyên nhân
thoát vị nhân nhầy đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là nguyên nhân gây chấn
thơng ?
Tóm lại, đĩa đệm là mô đợc nuôi dỡng kém nên các đĩa đệm cổ sớm bị
loạn dỡng và thoái hoá (thoái hoá sinh học). Yếu tố vi chấn thơng, cơ học,
miễn dịch, di truyền, chuyển hoá, nhiễm khuẩn cột sống cổ, đã thúc đẩy
nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ. Hậu quả có thể gây đứt rách
vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới của nó. Vì vậy,

bị chèn ép chi phối, đau điển hình nhất là đau ở vùng gáy lan xuống vùng liên
bả vai, rồi xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay. Triệu chứng đau đợc
tổng kết lại bởi các điểm chính [8]: