B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
..........***.........

TRN QUYT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị VếT THƯƠNG XUYÊN NHãN CầU ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM
(2009-2013)

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
..........***.........

TRN QUYT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị VếT THƯƠNG XUYÊN NHãN CầU ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM


Hà Nội, Tháng 11 năm 2015
Trần Quyết


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị vết
thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 5
năm (2009-2013)” là đề tài do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa
học của PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên. Các số liệu là hoàn toàn trung thực và
chưa từng được công bố.

Tác giả

Trần Quyết


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ĐNT

: Đếm ngón tay

GM, CM

: Giác mạc, củng mạc

IOL

: Thể thủy tinh nhân tạo (Intraocular lens)

1.1. Tổng quan về vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em................................3
1.1.1. Khái niệm và phân loại vết thương xuyên nhãn cầu.........................3
1.1.2. Quá trình sinh bệnh học của vết thương xuyên nhãn cầu:................4
1.2. Đặc điểm lâm sàng của vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.................7
1.2.1.Đặc điểm lâm sàng:............................................................................7
1.2.2.Một số biến chứng của VTXNC ở trẻ em........................................11
1.2.3. Xử trí vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em.....................................12
1.3. Kết quả điều trị vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em...........................15
1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vết thương xuyên nhãn
cầu ở trẻ em...........................................................................................18
1.5. Tình hình nghiên cứu vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em..................20
CHƯƠNG 2....................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
Bệnh nhân ≤ 15 tuổi bị vết thương xuyên nhãn cầu được điều trị nội trú tại
khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ 1/1/2009 đến
31/12/2013.............................................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................23
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu.................................................................24
* Phương pháp tiến hành nghiên cứu:.......................................................24
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................28


2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................28
CHƯƠNG 3....................................................................................................28
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................28

3.3.5. Kết quả nhãn áp...............................................................................46
3.3.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị....................................47
3.3.6.1. Kết quả thị lực theo thời gian đến viện........................................48
3.3.6.2. Kết quả thị lực theo vị trí, kích thước vết thương........................49
3.3.6.3. Liên quan giữa mắt đã được phẫu thuật dịch kính, võng mạc và
thị lực lúc ra viện.............................................................................50
3.3.6.4. Kết quả thị lực ra viện và viêm mủ nội nhãn...............................52
3.3.6.5. Kết quả thị lực ra viện và bong võng mạc...................................52
3.3.6.6. Kết quả thị lực ra viện và dị vật nội nhãn....................................53
3.3.6.7. Kết quả thị lực ra viện và tuổi bệnh nhân....................................54
3.3.6.8. Thời gian đến viện và viêm mủ nội nhãn.....................................54
CHƯƠNG 4....................................................................................................55
BÀN LUẬN....................................................................................................55
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................55
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.........................................................55
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới.........................................................55
4.1.3. Thời gian đến viện và xử trí trước khi đến viện..............................56
4.1.4.Đặc điểm về mắt chấn thương..........................................................57
4.1.5. Thời điểm xảy ra chấn thương........................................................57
4.1.6. Hoàn cảnh, tác nhân chấn thương...................................................58
4.1.7. Khu vực xảy ra chấn thương...........................................................59
4.1.8. Địa điểm xảy ra chấn thương..........................................................59
4.2. Đặc điểm tổn thương của vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em............60
4.2.1.Đặc điểm thị lực...............................................................................60
4.2.2. Đặc điểm tổn thương giác củng mạc...............................................61
4.2.3. Đặc điểm tổn thương tiền phòng, mống mắt, đồng tử....................61
4.2.4. Đặc điểm tổn thương thể thủy tinh, võng mạc và dịch kính...........63
4.2.5.Đặc điểm viêm mủ nội nhãn............................................................64
4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng........................................65
4.3.1. Kết quả điều trị:..................................................................................65

Bảng 3.1. Phân bố thời gian đến viện sau chấn thương..................................31
Bảng 3.2. Xử trí trước khi nhập viện...............................................................31
Bảng 3.3. Thời điểm xảy ra chấn thương........................................................32
Bảng 3.4. Phân bố địa điểm xảy ra chấn thương.............................................32
Bảng 3.5. Hoàn cảnh xảy ra chấn thương........................................................33
Bảng 3.6. Phân bố tác nhân gây chấn thương.................................................33
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương tiền phòng.....................................................37
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương đồng tử.........................................................38
Bảng 3.9. Phân bố tổn thương thể thủy tinh....................................................38
Bảng 3.10. Liên quan giữa tổn thương TTT và thị lực lúc vào viện...............39
Bảng 3.11. Phân bố tổn thương dịch kính võng mạc......................................39
Bảng 3.12. Tỷ lệ bong võng mạc, dị vật nội nhãn, viêm mủ nội nhãn...........40
Bảng 3.13. Phân bố thị lực khi vào viện..........................................................42
Bảng 3.14. Phân bố phương pháp điều trị.......................................................43
Bảng 3.15. Phân bố xử trí tổn thương.............................................................44
Bảng 3.16. So sánh thị lực vào viện và ra viện...............................................45
Bảng 3.17. Phân bố kết quả giải phẫu.............................................................46
Bảng 3.18. Liên quan giữa thị lực vào viện với thị lực ra viện.......................47
Bảng 3.19. Liên quan giữa thời gian đến viện với thị lực ra viện...................48
Bảng 3.20. Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết quả thị lực ra viện...........49
Bảng 3.21. Liên quan giữa kích thước vết thương và thị lực ra viện..............50
Bảng 3.22. Liên quan giữa mắt đã được phẫu thuật dịch kính, võng mạc và thị
lực lúc ra viện..............................................................................51
Bảng 3.23. Liên quan giữa thị lực ra viện và viêm mủ nội nhãn....................52


Bảng 3.24. Liên quan giữa thị lực ra viện và bong võng mạc........................52
Bảng 3.25. Liên quan giữa thị lực ra viện và dị vật nội nhãn..........................53
Bảng 3.26. Liên quan giữa thị lực ra viện và tuổi bệnh nhân..........................54
Bảng 3.27. Liên quan giữa thời gian đến viện và viêm mủ nội nhãn.............54

thương nặng, những tổn thương do vết thương xuyên gây nên thường rất trầm
trọng, hiếm khi chỉ gặp đơn thuần trên giác mạc và củng mạc mà thường kết
hợp với các tổn thương khác trong nội nhãn như: mống mắt, thể mi, thể thủy
tinh (TTT), dịch kính, hắc võng mạc...gây nên những rối loạn sâu sắc về giải
phẫu và sinh lý nhãn cầu.
Ở trẻ em, diễn biến bệnh thường nặng, để lại hậu quả là thị lực giảm
trầm trọng, có thể mất chức năng hoặc phải bỏ nhãn cầu làm ảnh hưởng rất
lớn đến tâm lý, tương lai, nghề nghiệp của những bệnh nhân nhỏ tuổi này.
Đánh giá tổn thương ban đầu của chấn thương mắt như: thị lực, vị trí và
kích thước vết thương, tổn thương kèm theo nhằm mục đích tiên lượng cho
điều trị và kết quả điều trị. Kích thước vết thương lớn, đục vỡ thể thuỷ tinh, dị
vật nội nhãn, xuất huyết nội nhãn, viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc là
những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Vết thương xuyên nhãn cầu dẫn đến tỷ lệ mù lòa khá cao từ 49-74% theo
các tác giả trong nước. Tác giả Nguyễn Thị Đợi (1994) nghiên cứu 284 bệnh


2
nhân trẻ em với 293 mắt bị chấn thương thấy 69,28% bị chấn thương xuyên
nhãn cầu; 63,48% mắt mù ngay sau chấn thương [2]. Còn tác giả Nguyễn Thị
Thu Yên (2007) nghiên cứu trên 136 mắt bị vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em,
thị lực từ ST(-) đến ĐNT 1m khi vào viện chiếm tỷ lệ rất cao 97% trong đó có
2,9% mất nhận thức ánh sáng ST(-), thị lực tốt và trung bình cũng chỉ chiếm có
2,9% [3]. Do vậy, việc đánh giá và xử trí vết thương xuyên nhãn cầu cũng như
những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vết thương xuyên nhãn cầu, đặc biệt
ở trẻ em - mầm non, tương lai của đất nước là vấn đề cấp cứu trong nhãn khoa
và luôn là vấn đề thu hút sự quan tâm của các bác sỹ, chuyên gia nhãn khoa
trong và ngoài nước.
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới, đã có một số nhà nhãn khoa quan
tâm nghiên cứu về vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em. Chính vì vậy,

Vết thương xuyên phần trước nhãn cầu là những vết thương ở vùng I
và vùng II.
Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu là vết thương xuyên nhãn cầu ở
vùng III.


4
CHẤN THƯƠNG MẮT

Chấn thương nhãn cầu kín

Đụng giập

Chấn thương nhãn cầu hở

Rách lớp

Vỡ nhãn cầu

Vết thương xuyên
Vết thương xuyên thấu

Rách nhãn cầu

Dị vật nội nhãn

1.1.2. Quá trình sinh bệnh học của vết thương xuyên nhãn cầu:
• Vết thương xuyên giác mạc: sau chấn thương có sự co kéo của màng
Descemet và màng Bowman hình thành hai tam giác đối đỉnh nhau do có
tính đàn hồi tự co lại. Khi giác mạc bị tổn thương, biểu mô bị tổn hại, có một

thương đi theo dàn dịch kính để vào trong vết thương và phát triển trên mặt
võng mạc.
Các nguyên bào cơ sợi (myofibroblasts) trong những tế bào tăng sinh co
rút lại, gây ra co rút dịch kính và co kéo võng mạc. Máu là yếu tố kích thích
bong võng mạc mạnh hơn nhiều so với chất thể thuỷ tinh vỡ. Dịch kính đóng
vai trò như một khung mà từ đó tế bào xơ phát triển vào dịch kính và cục máu
gây phản ứng viêm, bong dịch kính sau ở tuần thứ hai.
• Cơ chế bệnh sinh các tổn thương do vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em
- Vết thương xuyên nhãn cầu gây ra các tổn hại ban đầu: rách giác mạc,
củng mạc, phòi tổ chức nội nhãn và gây ra các biến chứng thứ phát khác có
thể dẫn đến mất thị lực hoặc bỏ nhãn cầu.
- Với các tác nhân sắc nhọn, bề mặt tiếp xúc nhỏ gây vết thương ở thành


6
nhãn cầu có bờ gọn, vị trí vết thương ở ngay vị trí tác động.
- Với các tác nhân là vật đầu tù thì vết thương xuyên còn kèm theo
những tổn hại do cơ chế đụng dập. Trước khi tác nhân xuyên gây thủng vỏ
nhãn cầu thì nhãn cầu đã chịu một lực ép cơ học tác động mạnh, trong thời
gian ngắn làm tăng áp lực nội nhãn, gây rạn nứt thành nhãn cầu, tổn thương
các thành phần nội nhãn.
- Ở trẻ em, vết thương xuyên nhãn cầu thường xảy ra trong sinh hoạt là
chủ yếu. Tác nhân thường gặp là các vật sắc nhọn. Theo Grieshaber MC và
cộng sự (2005), que gậy, dây kim loại và kính chiếm gần nửa nguyên nhân
gây chấn thương (48%). Cơ chế phổ biến nhất chấn thương là từ các vật sắc
nhọn (46%) [5]… Theo tác giả Nguyễn Bích Lợi (2007), tác nhân gây chấn
thương xuyên phần trước nhãn cầu ở trẻ em là que, cành cây, gỗ (42,5%) [6].
- Sự liền sẹo của vết thương ở mắt được biểu hiện bằng hai quá trình:
đáp ứng viêm và sự tăng sinh của tế bào (sự nhân lên của tế bào).
- Sự liền sẹo xấu ở vết thương là một nguyên nhân gây ra biến chứng do

1.2. Đặc điểm lâm sàng của vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em
1.2.1.Đặc điểm lâm sàng:
Vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em cũng nằm trong bệnh cảnh vết
thương xuyên nhãn cầu nói chung, bao gồm các đặc điểm sau:
- Thường kèm theo phòi các tổ chức nội nhãn như: mống mắt, thể mi,
hắc võng mạc, thủy tinh thể, dịch kính. Màng bồ đào bị tổn thương phòi ra
ngoài gây xuất huyết rất nhiều trong tiền phòng hoặc dịch kính làm các môi
trường trong suốt bị vẩn đục. Ở trẻ em khi được thầy thuốc thăm khám, trẻ
thường sợ, quấy khóc, mà không phối hợp với nhân viên y tế, do vậy tổn
thương nhãn cầu đã phòi kẹt do vết thương xuyên nay càng phòi kẹt hơn.
- VTXNC có kèm thoát các chất dịch ra ngoài, gây rối loạn dinh dưỡng


8
các tổ chức trong mắt.
- VTXNC là một vết thương hở nên vi khuẩn, nấm...dễ dàng xâm nhập
vào mắt gây nhiễm trùng nội nhãn.
- Tại vị trí vết thương xuyên, các tổ chức bị giập nát hoại tử tạo nên các
độc tố gây rối loạn có tính chất dị ứng ở mắt.
- VTXNC không những phá hủy mắt bị thương mà có thể gây nhãn
viêm đồng cảm cho mắt lành, một biến chứng tuy ít gặp nhưng đáng sợ có thể
dẫn đến mù lòa tàn tật suốt đời cho người bệnh.
•Tổn thương ở giác mạc:
Giác mạc có thể bị rách ở nhiều vị trí: trung tâm, cạnh trung tâm, sát rìa
trong đó rách qua vùng trung tâm gây giảm thị lực nhiều nhất. Vết rách giác
củng mạc đi qua vùng rìa dễ gây tổn thương phòi kẹt mống mắt, thể mi, xuất
huyết tiền phòng. Vết thương xuyên giác mạc kích thước nhỏ dưới 3mm
không kèm phòi kẹt tổ chức nội nhãn có thể tự liền nhưng trẻ nhỏ thường hay
dụi mắt thì những vị trí tự liền đó lại là điểm yếu vì vậy ở trẻ nhỏ nên khâu
kín vết thương dù nhỏ. Còn khi vết thương rộng, dập nát, nham nhở phòi kẹt

đã lâu thường dẫn đến thiếu máu sau đó là hoại tử mống mắt. Tùy theo thời
gian trẻ được đưa đến viện xử trí sớm hay muộn mà mống mắt có bị hoại tử
mủn nát nhiễm trùng hay không, khi đó tùy trường hợp mà xử trí đẩy mống
mắt vào tiền phòng hoặc phải cắt lọc tránh nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn
từ bên ngoài thâm nhập phát triển vào theo.


10

Các tổn thương rách phòi kẹt, đứt chân mống mắt, tổn thương cơ co và
cơ giãn đồng tử sẽ làm đồng tử méo, mất phản xạ...
• Tổn thương thể thủy tinh:
Khi một vật sắc xuyên qua giác mạc, bao trước thể thủy tinh có thể bị
rách, thể thủy tinh có thể bị đục. Ở trẻ em, độ đàn hồi của bao trước thể thủy
tinh cao nên nếu cùng một tác nhân gây tổn thương bao TTT thì vết rách bao
ở trẻ em sẽ rộng hơn so với người lớn. Chất nhân TTT thoát ra ngoài tiền
phòng, lắng đọng ở vùng bè giác củng mạc có thể gây tăng nhãn áp, phản ứng
viêm màng bồ đào.
• Tổn thương dịch kính, võng mạc
Ở trẻ em dịch kính đặc hơn người lớn, do vậy khi bị vết thương xuyên
nhãn cầu thì dễ bị kẹt dịch kính hơn, đồng thời phản ứng tăng sinh mạnh hơn,
dễ gây co kéo bong võng mạc, là yếu tố tiên lượng thị lực xấu. Mức độ xuất
huyết ít máu có thể tự tiêu. Nếu xuất huyết nhiều máu tiêu chậm các sản phẩm
thoái hóa hồng cầu sẽ gây độc đối với các tế bào cảm thụ của võng mạc.
Xuất huyết lâu ngày sẽ dẫn đến tổ chức hóa dịch kính, có thể tạo thành
dây chằng co kéo gây bong võng mạc. Những trường hợp tổn thương ở củng
mạc là vị trí dễ gây kẹt dịch kính võng mạc, từ vị trí kẹt đó có thể gây tăng
sinh xơ vào trong gây co kéo bong võng mạc.
Ở trẻ em với nét đặc thù về đặc điểm sinh lý, quá trình phát triển nhãn
cầu chưa hoàn chỉnh, phản ứng viêm xảy ra rầm rộ, diễn biến bệnh rất phức

- Bong võng mạc: ở trẻ em, sau một vết thương xuyên thấu hoặc do lực
tác động mạnh từ tác nhân chấn thương là vật đầu tù có thể gây vỡ nhãn cầu,


12
bong võng mạc sớm. Nhiều trường hợp bong võng mạc đến muộn hơn sau
quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc, nhất là những trẻ bị chấn thương có
phòi kẹt tổ chức tổ chức nội nhãn (dịch kính, hắc võng mạc...) mà không được
xử trí sớm sẽ gây co kéo bong võng mạc.
- Viêm mủ nội nhãn: là một thảm họa trong nhãn khoa. Kết quả điều trị
thường rất xấu mặc dù y học có nhiều tiến bộ điều trị, nhiều mắt bị teo nhãn
cầu, mất nhận biết ánh sáng và có khi phải khoét bỏ. Khi phải khoét bỏ nhãn
cầu đặc biệt là ở trẻ em sẽ gây nên một choáng mạnh về tâm lý, nhất là trẻ
nhỏ tuổi có nguy cơ xương mặt phát triển lệch ảnh hưởng đến thẩm mỹ [3].
1.2.3. Xử trí vết thương xuyên nhãn cầu ở trẻ em
•Điều trị nội khoa trước và sau phẫu thuật:
- Tiêm phòng uốn ván cho bệnh nhân.
- Sử dụng kháng sinh: tại chỗ và toàn thân.
- Sử dụng các thuốc chống viêm steroid, không steroid, thuốc chống
dính, liều lượng, mức độ tùy thuộc vào từng loại vết thương.
- Thuốc giảm đau, an thần, vitamin...
•Điều trị ngoại khoa cấp cứu:
-Mục đích:
+ Đóng kín vết thương, phục hồi lại bình diện giải phẫu, khôi phục và
duy trì sự toàn vẹn của nhãn cầu.
+ Cố gắng bảo tồn và hồi phục tối đa chức năng của mắt bị chấn thương.
Điều trị các tổn thương phối hợp.
+ Ngăn chặn và hạn chế các biến chứng nặng xảy ra trong quá trình điều trị.
-Xử lý tại vết thương:
+ Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% hoặc gây mê toàn thân với trẻ nhỏ