BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…***…

TRẦN THANH HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ
VẬT THỰC QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW TỪ 4/2007 – 2/2010

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA
KHÓA 2004-2010

HÀ NỘI – 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…***…

TRẦN THANH HẢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ
VẬT THỰC QUẢN BẰNG NỘI SOI ỐNG MỀM TẠI
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW TỪ 4/2007 – 2/2010

Hà Nội, ngày

tháng

Trần Thanh Hải

năm 2010


Bảng chữ viết tắt
BCĐNTT

: bạch cầu đa nhân trung tính

CRT

: cung răng trên

DV

: dị vật

DVTQ

: dị vật thực quản

ĐM

: động mạch


1.1.2.Trong nước........................................................................................................................2
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG...........................................................................................................2
1.2.1. Giải phẫu mô tả TQ [?].....................................................................................................2
1.2.2. Liên quan của các đoạn TQ [14].......................................................................................5
1.3. CẤU TẠO MÔ HỌC TQ [13]......................................................................................................6
1.4. SINH LÝ TQ [15].......................................................................................................................7
1.5. BỆNH SINH [?].........................................................................................................................8
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG DVTQ........................................................................8
1.6.1. Các điều kiện thuận lợi mắc DVTQ [19]............................................................................8
1.6.2. Đặc điểm của dị vật..........................................................................................................9
1.6.3. Lâm sàng [5]...................................................................................................................10
1.6.4. Chẩn đoán [5]................................................................................................................12
1.6.5. Biến chứng [5]................................................................................................................13
1.7. SOI THỰC QUẢN...................................................................................................................14
1.7.1. Dụng cụ, máy móc [4]....................................................................................................14
1.7. 2. Kỹ thuật soi TQ [4].........................................................................................................17
1.7.3. Chỉ định và chống chỉ định của soi TQ [4]......................................................................22
1.7.4. Tai biến và cách xử trí [4]...............................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................................25
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................................................................................25


2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................................................................................25
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................................................................25
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu........................................................................................................25
2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu......................................................................................................27
2.4. XỬ Lí KẾT QUẢ......................................................................................................................28
KẾT QUẢ..........................................................................................................................................29
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG..............................................................................................29
3.1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................................................29

4.2.2. Triệu chứng X quang của DVTQ......................................................................................47
4.2.3. Tỷ lệ biến chứng của DVTQ............................................................................................47
4.3. ĐIỀU TRỊ................................................................................................................................48
4.3.1. Kết quả điều trị DVTQ bằng nội soi ống mềm................................................................48
4.3.2. Biến chứng của điều trị..................................................................................................49
KẾT LUẬN.........................................................................................................................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị vật thực quản (DVTQ) là những vật mắc lại trên thực quản (TQ), từ
miệng TQ xuống tới tâm vị, gây đình trệ quá trình nuốt và sau đó gây ra các
biến chứng nguy hiểm.
DVTQ là một cấp cứu rất thường gặp trong chuyên khoa tai mũi họng,
tuy nhiên ít khi gây nên tình trạng cấp cứu khẩn cấp. Nếu được phát hiện sớm,
chẩn đoán đúng xử trí đơn giản, ít gặp nguy hiểm và không tốn kém nhiều.
Trước đây điều trị DVTQ được thực hiện bằng nội soi ống cứng. Tuy
nhiên ống soi cứng cho vào khó, làm đau bệnh nhân, phải tiền mê hoặc gây
mê trước soi, có nhiều tai biến ở TQvà không áp dụng được trong những
trường hợp bệnh nhân có dị tật giải phẫu của hàm miệng, của đốt sống cổ làm
bệnh nhân khó há miệng hoặc không nằm được ở tư thế Boyce.
Trong những năm gần đây, kỹ thuật nội soi ống mềm (NSễM) đã xâm
nhập vào Việt nam và được nhiều chuyên khoa khai thác trong chẩn đoán và
điều trị một số loại bệnh lý TQ. Từ tháng 4 /1997 tại BV TMH đã bắt đầu ứng
dụng NSễM vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TQ, trong đó có DVTQ với
kết quả tốt. Ưu điểm của NSễM là sử dụng tiện lợi, dễ dàng, chỉ định rộng rãi,
khụng gõy khó chịu nhiều cho bệnh nhân, chỉ phải sử dụng gây tê hoặc thuốc an
thần trước soi. Hơn nữa ống soi mềm cho chất lượng hình ảnh tốt hơn và các
dụng cụ kỹ thuật kèm theo hiện đại cho hiệu quả sử dụng cao hơn.

- Sau ngày giải phóng miền Bắc 1954 có nhiều tác giả nghiên cứu
tình hình DVTQ và biến chứng của nó.
- Ở Việt Nam từ thập kỷ 90 của thế kỷ trước kỹ thuật nội soi đã được
áp dụng rộng rãi trong việc điều trị các bệnh lý thuộc chuyên khoa TMH,
nhưng chủ yếu bằng ống kiểu Chevalier Jackson.
- Trong những năm gần đây, kỹ thuật NSễM đã xâm nhập vào Việt
Nam.Từ tháng 4 năm 1997 BV Tai Mũi Họng đã bắt đầu ứng dụng NSễM vào
chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TQ.
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
1.2.1. Giải phẫu mô tả TQ [?]


3

- TQ là một ống cơ_niờm mạc nối liền hạ họng với dạ dày, nửa trên
dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng
tới chiều mắc của DV trong TQ.
- Giới hạn:
+ Trên: là miệng TQ tương ứng ở phía trước với bờ dưới sụn nhẫn.
+ Sau : ngang tầm C6 nếu đầu thẳng, ngang tầm C5 nếu đầu ngửa và
C7 nếu đầu .
+ Dưới : ngang mức sườn trái của D10 hoặc D11, tương ứng với tâm
vị của dạ dày.
TQ có hướng chung từ trên xuống dưới và chếch sang trái, qua vùng
cổ, vùng ngực ( nằm trong trung thất (TT) sau ) , chui qua cơ hoành vào ổ
bụng và tận hết ở dạ dày.
- Kích thước:
+ Chiều dài: ở trẻ em TQ dài trung bình 7-14 cm. Lúc 3 tuổi TQ sẽ
gấp đôi chiều dài lúc mới đẻ ra và phát triển theo chiều dọc tăng 0,65 cm
trong 1 năm cho tới tuổi dậy thì, và TQ ở người lớn dài trung bình 25-30 cm.

1
6
14
Người lớn

Miệng thực quản
7 cm
9 cm
11 cm
14 cm
16 cm

Quai động mạch chủ
12 cm
14 cm
16 cm
21 cm
23 cm

Cơ hoành
19 cm
21 cm
24 cm
31 cm
36 cm


5

1.2.2. Liên quan của các đoạn TQ [14]


6
+ Phải: liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn và thần kinh X phải.
- Đoạn TQ hoành: là phần TQ chui qua eo cơ hoành. Lỗ TQ của cơ
hoành nằm ở phía trước lỗ ĐM. TQ được cột chặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và
tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quây quanh lấy đoạn hoành và đoạn bụng.
- Đoạn TQ bụng: dài 2- 2,5 cm; cú hỡnh nón mà đáy của nó liên tiếp
với lỗ tâm vị của dạ dày.
+ Trước: có phúc mạc phủ, qua phúc mạc liên quan với mặt sau của gan.
+ Sau: TQ áp ngay vào trụ trái cơ hoành và qua cơ hoành liên quan
với ĐM chủ.
+ Trái: dính vào dây chằng tam giác của gan.
+ Phải: phần trên bờ vị của mạc nối nhỏ dính vào.
Góc His được coi là điểm tận cùng của TQ. Ở trẻ em góc His hầu như
không có.
1.3. CẤU TẠO MÔ HỌC TQ [13]
- Thành TQ có chiều dày 3mm khi TQ rỗng.
- Được cấu tạo gồm 3 lớp :
Lớp niêm mạc:
Được cấu tạo bởi nhiều lớp :
+ Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang cơ hoành trở xuống là
biểu mô trụ kiểu dạ dày.
+ Lớp đệm: là lớp mô liên kết thưa có những nhú lồi lên phía biểu mô.
Gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ cú cỏc đỏm tổ
chức lympho.
+ Lớp cơ niêm của TQ rất dày, gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ dọc và
cơ vòng.
+ Các tuyến: có 2 loại là tuyến ống TQ có nhiều ở hai thành bên,
thành sau và tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày.
Lớp dưới niêm mạc:

TQ đến tâm vị.
Cỏc sóng nhu động của TQ được kiểm soát bởi dây thần kinh IX, dây
X và đám rối thần kinh Auerbach ở TQ.
Khi sóng nhu động của TQ đến gần dạ dày, cơ thắt tâm vị giãn ra đồng
thời với sụ giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn
đẩy nó vào dạ dày.
Lưu ý : Miệng TQ luôn đóng kín để không khí không vào TQ khi thở,
chỉ mở khi thực hiện động tác nuốt. Bình thường cơ thắt tâm vị ở trạng thái co
trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn acid từ dạ dày lên


8

TQ.Trong các trường hợp nhược cơ, viêm niêm mạc thỡ cỏc cơ thắt trên
không đóng kín thường xuyên và đưa tới các rối loạn.
1.5. BỆNH SINH [?]
- Về cấu tạo:
+ Thành TQ mỏng khoảng 3mm và không có lớp thanh mạc do vậy rất
khó chống đối với các nhiễm trùng.
+ Máu cung cấp tới TQ ít.
+ Niêm mạc TQ mỏng, dễ rách.
- Trong lòng chứa sẵn nhiều loại vi khuẩn đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí
và nửa kỵ khí.
- Khi DV mắc lại ở DV sẽ gây ra những biến đổi ở DV. Sự biến đổi
này tùy theo bản chất của DV:
+ Nếu DV tròn nhẵn, khụng gõy rỏch, xước niêm mạc thì chỉ gây
xung huyết phù nề niêm mạc.
+ Những DV sắc nhọn sẽ gõy rỏch, xước niêm mạc TQ dẫn tới viêm
niêm mạc, viêm tấy tỏa lan hoặc áp xe thành TQ.
+ DV hữu cơ như xương có thịt bám dễ nhiễm bệnh.

quan tâm cũng là yếu tố dễ làm cho trẻ bị hóc.
Chớnh vì những lý do trên mà trẻ em hay bị hóc. Cùng với sự khai thác
tiền sử hóc ở trẻ em rất khó khăn. Do vậy rất dễ bỏ qua và bệnh nhân thường
đến viện muộn ở các giai đoạn đó cú biến chứng.
- Ở người lớn :
+ Do thói quen, tập tục ăn uống không đúng như thức ăn còn xương
lẫn thịt.
+
+
+
+
+

Do cười nói, uống rượu bia khi ăn.
Ở người già do thiếu răng , rối loạn các động tác nuốt.
Do bệnh của TQ: hẹp TQ, ung thư TQ và các u lành tính khác.
Nguyên nhân mắc [12]:
Do vật nuốt : hình thể nhọn, lùi xùi, to quá, nằm ngang…
Do TQ : do giải phẫu (các đoạn hẹp tự nhiên), do bệnh lý (thắt vì

sẹo, ung thư, có khi là triệu chứng báo hiệu đầu tiên), dúm: các cơ ở 1/3 trên
TQ khá mạnh, dễ co dúm.
1.6.2. Đặc điểm của dị vật
- Theo M.Portmann [22]: 50-70% DV là chất trơ, đồng tiền , mảnh đồ chơi.
- Theo Macpherson [18]: 69% DV trẻ em là đồng xu.
- Theo Nandi [19]: 84% DVTQ ở người Trung Quốc là xương cá.
Bản chất DV ở Việt Nam :


10

tăng dần. Tăng xuất tiết nước bọt.
- Thực thể: Ấn máng cảnh thấy đau chúi, vựng mỏng cảnh sưng nề.
Dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: SLBC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.


11
+ Xquang: chụp phim cổ nghiêng thấy dày phần mềm trước cột sống
cổ, mất độ cong sinh lý của cột sống, có thể hình ảnh DV nếu cản quang.
• Viêm tấy hoặc áp xe quanhTQ.
- Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm trùng nặng. Có thể có choáng do suy
kiệt hoặc nhiễm trùng.
- Cơ năng: Nuốt đau nuốt vướng không ăn uống được. Không quay
cổ được, cằm luôn cúi xuống, không ngửa đầu được hoặc dáng đi lom khom.
Đau khi thở sâu, có thể nói khàn hoặc khó thở thanh quản.
- Thực thể:
+ Nếu DV ở đoạn TQ cổ: Sưng vựng mỏng cảnh, ấn máng cảnh rất
đau. Mất lọc cọc thanh quản cột sống. Có thể thấy viêm tấy lan tỏa ở vùng cổ,
hoặc thấy tràn khí dưới da , sờ vùng cổ thấy lép bép khí.
+ Nếu DV ở vùng TQ ngực: Bệnh nhân cảm thấy đau khi hít sâu.
Dáng đi lom khom.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: SLBC, chủ yếu là BC ĐNTT tăng rất cao; có thể
thấy hiện tượng cô đặc máu.
+ Xét nghiệm nước tiểu: có protein niệu.
+ Xquang:
Trên phim cổ nghiêng: Dày phần mềm trước cột sống cổ. Hình ảnh
mức nước mức hơi ở vùng TQ cổ. Tràn khớ vựng cổ_ngực, tràn khí ở vùng
trước cột sống cổ. Có thể thấy hình ảnh DV nếu cản quang.

vết loột nờn bệnh nhân ăn uống cảm thấy đau
+ Vết loét có thể tự lành nhưng có khi nhiễm trùng tạo thành ổ viêm
tấy hoặc áp xe.
+ Chụp phim không thấy hình ảnh DV.
+ Có thể thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ hoặc áp xe.


13

+
+
+

Khối u thực quản:
Cảm giác chủ yếu là nuốt vướng, nuốt nghẹn
Không có sốt
Thể trạng gầy sút

1.6.5. Biến chứng [5]
• Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ: xuất hiện rất sớm trong vòng 24h
- Toàn thân: sốt cao 39 - 40°C, thể trạng nhiễm trựng rừ, thể trạng
suy sụp do không ăn uống được .
- Cơ năng: đau cổ nhiều không ăn uống được, chảy nhiều nước dãi,
hơi thở hôi, cổ nghẹo sang bên, quay cổ khó.
- Thực thể: Máng cảnh đầy hoặc sưng to nhất là bên trái. Ấn máng
cảnh bệnh nhân rất đau. Dấu hiệu lọc cọc thanh quản – cột sống mất. Có thể
có tràn khí dưới da, sờ thấy lép bép khí. Có khi có khó thở, khán giọng do
chèn ép KQ và dây thần kinh quặt ngược.
- X.quang cổ nghiêng : Mất chiều cong sinh lý cột sống. Khoảng cách
từ KQ đến cột sống dày lên nhiều. Có thể thấy hình ảnh ổ mủ (hình mức nước

chọc trực tiếp vào các mạch máu lớn hoặc quá trình viêm hoại tử dẫn đến làm
vỡ các mạch máu . Các mạch máu lớn như : ĐM cảnh trong , thân ĐM cánh
tay đầu, quai ĐMC.
+ Dấu hiệu báo trước: bệnh nhân khạc hoặc nôn ra ớt mỏu tươi số
lượng tăng dần.
+ Hoặc đột ngột nôn ra máu, sặc vào khí phế quản.
1.7. SOI THỰC QUẢN
Soi TQ là một phương pháp khám bằng dụng cụ để chẩn đoán các bệnh
TQ, và là một thủ thuật điều trị nong TQ bị hẹp do sẹo, lấy dị vật, đốt điện, …
Trước kia, do máy móc chưa được cải tiến, phương pháp khám này ít
được phổ biến, chủ yếu soi để lấy dị vật ở TQ và thường là do bác sĩ chuyên
khoa Tai Mũi Họng thực hiện. Do tiến bộ của phẫu thuật và nhất là từ khi cú
mỏy soi nửa mềm và máy soi mềm ra đời thì soi TQ được phổ biến hơn, nó
trở thành một thủ thuật thuộc phạm vi chuyên khoa TMH, khoa Tiêu hóa và
phẫu thuật.
Mặt khác, TQ là con đường băt buộc phải đi qua khi soi dạ dày nên
những tiến bộ của soi dạ dày đi liền với những tiến bộ về soi TQ.
1.7.1. Dụng cụ, máy móc [4]
Có 3 loại máy soi thực quản:


15

- Ống cứng.
- Ống nửa cứng nửa mềm.
- Ống sợi mềm.
1.7.1.1. Ống cứng
Điển hình là ống soi TQ cứng Chevalier_Jackson. Đây là một ống kim
loại hở , dài 45-53 cm, đường kính bên trong 5-14mm, để có thể dùng thích
hợp cho người lớn hoặc trẻ em. Ánh sáng ở đầu tận cùng, nhờ một dây dẫn

ảnh truyền vẫn thuận và cân đối.
Dưới đây xin lấy làm mẫu để mô tả máy soi thực quản sợi mềm
kiểu EF của hãng Olympus, hiện đang dùng ở nước ta.
Máy có hệ thống bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra, có rãnh riêng
cho kìm sinh thiết.Tất cả động tác bơm hơi, bơm_hỳt nước đều tự động và có
thể kiểm tra trực tiếp bằng mắt nhìn.
Ngoài ra có máy ảnh riêng lắp vào đầu ngoài để chụp ảnh bên trong TQ.
Máy dài tất cả 86,5 cm; không kể bộ phận tay cầm thì chiều dài hữu ích
là 66,5 cm.
Có 3 phần chính: Đầu tận cùng, phần mềm, bộ phận tay cầm. Kèm
theo là một máy phát ánh sáng lạnh, với thiết bị bơm và hút tự động.
- Đầu tận cùng: dài 4cm; đường kính 12,2cm; có thể bẻ cong 90 độ
theo 2 chiều (trên, dưới) hoặc 4 chiều (trờn,dưới,phải,trỏi).Ở đầu có một vành
cao su làm cho đường kính của đầu to hơn là 12,6cm. Trên mặt của đầu tận
cựng cú 4 lỗ: một lỗ nhỏ để bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra và cho kìm
sinh thiết đi qua; hai lỗ dẫn ánh sáng lạnh từ ngoài vào một lỗ là vật kính. Gúc
nhìn tối đa của vật kính là 60 độ,vi trường 1_3cm. Do cách bố trí vật kính ở
đầu mỏy nờn gọi là nhìn thẳng, hoặc nhìn theo trục, hoặc nhỡn phớa trước.
- Phần mềm gồm khoảng 200000 sợi thủy tinh và 2 rãnh: một rãnh
cho kìm sinh thiết đi qua, một rãnh để bơm hơi và bơm nước. Ngoài cùng là


17

một vỏ bọc bằng nhựa. Trên vỏ bọc cú cỏc vạch, cách nhau 5cm; vạch cuối
cựng cỏch đầu máy 40cm, đường kính của phầm mềm là 11,9mm.
- Phần tay cầm dài khoảng 20cm, hình chóp cụt, có 4 mặt; ở đầu là thị
kớnh có cựa để lắp máy ảnh vào; có bộ phận để điều chỉnh điốp. Mặt trờn cú
lỗ cho kìm sinh thiết đi qua, khi không dựng kỡm sinh thiết thì đậy lại bằng
một nắp cao su, phía dưới là nút để hút nước ra; dưới nữa là nút để bơm hơi

sống ở tư thế thẳng nghiêng.
- Chụp XQ để chẩn đoán, đánh giá mức độ bệnh lý và các co bóp nhu
động của TQ, xác định hình thù và vị trí của DV.
- Phải làm trước ít nhất 24h, cùng với khám toàn thân. Khám XQ cũn
tỡm chống chỉ định.
- Trường hợp không chụp được thỡ ớt nhất phải chiếu TQ trước khi soi.
1.7.2.4. Sẵn sàng các phương tiện cấp cứu
Chống sốc, chống ngạt thở.
1.7.2.5. Tiền liệu
Chiều ngày hôm trước, bệnh nhân ăn uống như bình thường, sáng ngày
hôm soi nhịn ăn uống hoàn toàn, nếu soi vào buổi chiều thì buổi trưa ăn ít và nhẹ.
Về thuốc: phổ biến dùng atropin ẵ mg tiêm dưới da 30 phút trước khi
soi TQ.
1.7.2.6. Gây tê cổ họng
Gây tê tốt thì tiến hành nội soi thuận lợi và nhanh chóng. Đây là một
giai đoạn làm cho bệnh nhõn khỏ căng thẳng. Nờn núi trước cho bệnh nhân
những cảm giỏc cú thể xảy ra khi gây tê.
Có nhiều phương pháp gây tê cổ họng:
- Súc miệng bằng thuốc tê, rồi nhổ ra. Cách gây tê này làm cho bệnh
nhõn khú chịu vì thuốc rất đắng, phải ngậm lâu dễ buồn nôn. Khi tê rồi thì
miệng lưỡi cứng đờ.