BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM CÚC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
SẸO LÕM TRỨNG CÁ BẰNG RF VI ĐIỂM XÂM NHẬP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM CÚC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
SẸO LÕM TRỨNG CÁ BẰNG RF VI ĐIỂM XÂM NHẬP
Chuyên ngành : Da Liễu
Mã số

: NT 62723501


Transforming growth factor (Yếu tố phát triển biến đổi)
Tissue Inhibitor of Metallo Proteinase

BFGF
AHA
TCA
CROSS
CIT
FDA

(Ức chế mô của metalloproteinase)
Basic fibroblast factor (Yếu tố nguyên bào sợi căn bản)
Alpha hydroxy acid
Acid Trichloacetic
Chemical reconstruction of skin scars (Tái tạo sẹo bằng hóa chất)
Collagen induction therapy (Liệu pháp tăng sinh collagen)
U.S. Food and Drug Administration

MMP
HSPs
ĐT
KT ĐT
L1,2…
BN
TH

(Cục Quản lý dược và thực phẩm Hoa Kì)
Metalloprotein
Heat shock proteins (Protein sốc nhiệt)
Điều trị

ngày càng tăng, việc điều trị sẹo lõm do trứng cá trở thành nhu cầu cấp thiết
không chỉ với người bệnh mà cả với các bác sỹ Da liễu. Hiện nay, trên thế giới
đã có nhiều phương pháp để điều trị sẹo lõm như laser, cắt bỏ sẹo, lột da bằng
hoá chất [3], [5], [6]… Tuy nhiên, các phương pháp này thường đòi hỏi phẫu
thuật viên có trình độ kỹ thuật cao, sự hợp tác chặt chẽ của người bệnh, chi phí
tốn kém song hiệu quả nhiều khi vẫn không được như mong muốn.
Hiện nay, tại Bệnh viện Da liễu Trung ương đã sử dụng một số biện
pháp để khắc phục sẹo lõm do trứng cá như: phương pháp laser, chấm acid
trichloacetic, lăn kim phối hợp với sản phẩm từ công nghệ tế bào gốc,
radiofrequency (RF) vi điểm xâm nhập. Trong đó, RF vi điểm xâm nhập là
phương pháp đã được áp dụng tại Bệnh viện Da liễu Trung ương hơn 3 năm
nay. Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này chưa được tổng kết, đánh giá.


6

Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị sẹo lõm do trứng cá, góp phần đáp
ứng nhu cầu thẩm mỹ ngày càng tăng, đặc biệt là các phương pháp điều trị
không phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng
và hiệu quả điều trị sẹo lõm trứng cá bằng RF vi điểm xâm nhập” tại Bệnh
viện Da liễu Trung ương từ tháng 9/2016 đến tháng 9/2017 với mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng của sẹo lõm do trứng cá.
2. Đánh giá kết quả điều trị sẹo lõm do trứng cá bằng phương pháp RF vi

điểm xâm nhập.


7

Chương 1

- Sự kích thích của androgen: dihydrotestosteron (DHT) là thành phần
androgen có vai trò thúc đẩy hình thành mụn trứng cá. Trong bệnh trứng cá có
sự gia tăng 17β-HSD và 5α-reductase tại các tế bào sừng ở nang lông dẫn đến
tăng DHT, từ đó kích thích tăng sinh tế bào sừng ở nang lông.
- Giảm linoleic acid: linoleic acid là một acid béo thiết yếu của da. Mức
độ thấp của linoleic acid có thể gây tăng sinh tế bào sừng ở nang lông và sản
xuất các cytokine tiền viêm.
- Tăng hoạt tính của interleukin -1a làm tăng sinh các tế bào sừng ở nang
lông và hình thành mụn nhỏ.
1.1.1.2. Sản xuất quá nhiều chất bã
Ở bệnh nhân trứng cá có hiện tượng sản xuất chất bã nhiều hơn người
bình thường. Triglycerides là một trong những thành phần của chất bã.
Triglycerides bị phá huỷ thành các acid béo tự do, các acid béo tự do này tạo
điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn P.acnes phát triển, gây nên hiện tượng viêm
và tạo thành mụn.
Các hormone androgen, đặc biệt là hormone sinh dục nam Testosteron
cũng ảnh hưởng tới sự sản xuất chất bã do tác động lên hoạt tính của các tế
bào tuyến bã (sebocyte) [11].
1.1.1.3. Hiện tượng viêm
Các nhân mụn liên tục giãn do sự tập trung dày đặc chất sừng, chất bã, vi
khuẩn. Sự thoát ra của chất sừng, chất bã, vi khuẩn vào trung bì gây nên đáp
ứng viêm. Các tế bào ưu thế trong 24 giờ đầu là lympho bào (lympho bào
CD4+ ở quanh nang lông, lympho CD8+ ở quanh mạch máu). Sau khi nhân
mụn bị vỡ, các bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế và nằm quanh các cồi mụn nhỏ
bị vỡ.


9

Cơ chế khác gây ra hiện tượng viêm là sự điều chỉnh quá mức b-defensin


1.1.2.2. Tổn thương viêm
Tuỳ thuộc vào tình trạng viêm nhiễm, trên lâm sàng biểu hiện nhiều hình
thái tổn thương khác nhau: sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang…[13].
- Sẩn viêm đỏ: các nang lông bị giãn rộng và vít chặt lại, vùng kế cận
tuyến bã xuất hiện phản ứng viêm nhẹ. Bệnh xuất hiện những đợt sẩn đỏ hình
nón, gồ lên mặt da, mềm, hơi đau gọi là trứng cá sẩn.
- Mụn mủ: sau khi tạo sẩn, một số sẩn có mụn mủ ở trên tạo thành trứng
cá sẩn mụn mủ, mụn mủ sẽ khô lại hoặc vỡ ra, sẩn cũng xẹp xuống và biến
mất. Đó là trứng cá mụn mủ nông.
- Cục: hiện tượng viêm nhiễm có thể xuống sâu hơn, tới trung bì tạo
thành các cục hay nang viêm khu trú dưới trung bì có đường kính < 1cm.
- Nang: là các cục đứng thành 2-3 cái, do quá trình viêm đã hoá mủ hình
thành khối chứa chất kem sềt sệt màu vàng lẫn máu, kích thước khoảng 1 cm.
Ngoài các tổn thương trên, ở những bệnh nhân trứng cá thông thường
còn thấy có tình trạng da mỡ với biểu hiện da mặt nhờn, bóng mỡ, lỗ chân
lông giãn rộng, rụng tóc da dầu.
1.1.3. Biến chứng của bệnh trứng cá
Trứng cá là bệnh thường gặp, tiến triển thành từng đợt. Nếu không
được điều trị kịp thời, phù hợp bệnh có thể để lại các biến chứng như sẹo đỏ,
sẹo thâm, sẹo lõm, sẹo lồi hay sẹo quá phát. Điều này gây ảnh hưởng nhiều
đến thẩm mỹ, làm người bệnh mất tự tin, mặc cảm, lo lắng, ảnh hưởng tới
chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Các biến chứng thường gặp của bệnh trứng cá:
-

Sẹo phẳng: Là những dát đỏ, ranh giới không rõ, sẽ nhạt màu dần và mất sau
4 đến 6 tháng. Nhưng cũng có thể trở thành sẹo thâm, tổn thương không ngứa,

không đau.

nhân, ngoài vài trò thực bào, các tế bào này còn tiết ra các chất hóa hướng động
và yếu tố tăng trưởng để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.
1.2.1.2. Giai đoạn tăng sinh


12

- Tái tạo biểu mô: Khi da bị tổn thương các tế bào sừng sản xuất ra các
cytokine và chemokine. Các yếu tố này kích thích các tế bào gốc (stem cells)
ở da tăng sinh, phát triển và biệt hoá thành các tế bào biểu mô mới để phủ tổn
thương. Các tế bào gốc có mặt ở các nang nông và ở lớp tế bào đáy giữa các
nang lông. Vì vậy trong quá trình liền sẹo, các tế bào biểu mô thường phát
triển từ xung quanh mép vết thương vào hoặc từ các thành phần khác trong
lớp sâu (nang lông, tuyến bã…).
- Tổ chức hạt: Tổ chức hạt bao gồm các tế bào viêm, tân mạch và tế bào sợi
non trên nền của các chất collagen, fibrin, glycoprotein và glucosaminoglycan.
Các tế bào sợi non xuất hiện tại các vết thương từ ngày thứ 2 hoặc 3 và tạo ra
collagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan.
- Collagen: Các sợi collagen được tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4 của
quá trình lành vết thương và tập hợp thành các bó sợi. Các nguyên bào sợi có
chức năng tổng hợp các phần tử tạo keo protocollagen và tiết chúng vào chất
căn bản của mô liên kết. Các tơ collagen được tạo thành do quá trình trùng
hợp các phân tử protocollagen, lúc đầu được phân bố thành một lưới hỗn độn
giữa các quai mạch và các tế bào. Sau đó được định hướng thành 2 lớp:
+ Lớp nông: xếp dọc thẳng đứng so với nền vết thương.
+ Lớp sâu: xếp song song với nền vết thương.
Khi đã định hướng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và hợp với
nhau thành các sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản trở
thành bền dai và không hòa tan. Quá trình tổng hợp collagen từ dạng nguyên
sinh đầu tiên đến dạng hoàn chỉnh cuối cùng ở ngày thứ 40-50.

Dựa vào trọng lượng phân tử, số lượng các loại acid amin và cách sắp
xếp của chúng, người ta phân ra các loại collagen khác nhau: có 29 type
collagen khác nhau đã được xác định. Tham gia vào cấu trúc của da chủ yếu
là những sợi collagen type I, II, III, IV, V, IX, XI.
Trong quá trình hàn gắn vết thương, collagen type I và III xuất hiện rất
sớm. Sau phẫu thuật 24 giờ, người ta thấy procollagen và collagen type III đã
xuất hiện tại vết mổ. Collagen I bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 72 trở đi và gắn
liền với sự xuất hiện của các nguyên bào sợi trong vết thương [20].
1.2.2.2. Sự tổng hợp của collagen
Quá trình tổng hợp collagen gồm hai giai đoạn: giai đoạn trong và ngoài
tế bào. Giai đoạn trong tế bào thông qua mRNA, các preproα-polypeptide và
các proα- polypeptide được tổng hợp tại hệ thống lưới nội mô. Kết thúc giai
đoạn nội bào, các chuỗi polypeptide hình thành và tạo liên kết xoắn ba, các
procollagen hình thành và được đưa ra ngoài qua hệ thống ống lưới nội mô.
Các procollagen ban đầu ở dạng hòa tan, ra ngoại bào nhờ tác động của các
chất căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các
sợi collagen.
Trong quá trình tổng hợp collagen, acid ascorbic và ion sắt (Fe ++) có vai
trò rất quan trọng, cùng với các enzyme hydroxylase, xúc tác cho phản ứng
thủy phân của proline và glycin, tạo ra hydroxyproline và hydroxylysine – hai
amino acide có vai trò làm ổn định trạng thái sinh lý của cấu trúc xoắn ba, tạo
chất nền cho việc hình thành các mối liên kết chéo và đóng vai trò quyết định
tạo sức căng của các sợi fibrin. Do vậy, nếu thiếu ion Fe ++ và acid ascorbic,


15

quá trình tổng hợp collagen sẽ bị ức chế. Tương tự, ion đồng (Cu ++) xúc tác
phản ứng ngậm oxy của lysine tạo thành allsine và hydroxyallysine. Do vậy,
trong trường hợp thiếu ion Cu++ hoặc yếu tố này bị khử sẽ cản trở quá trình

16

Đường kính 4 – 5 mm. Nguyên nhân do các sợi xơ từ lớp trung bì dính
với lớp thượng bì gây co kéo tạo nên sẹo có đáy lòng chảo, bề mặt sẹo tương
đối bình thường.
- Sẹo đáy phẳng (Boxcar scars) hay sẹo hình chữ U: Thường có hình
tròn hay hình oval, bờ sẹo thẳng đứng, đường kính sẹo từ 1,5 đến 4 mm. Sẹo
đáy phẳng phân làm 2 nhóm:
+ Sẹo nông: đáy sâu từ 0,1 – 0,5mm.
+ Sẹo sâu: đáy sâu ≥ 0,5mm.
Trong đó, sẹo hình phễu chiếm 60% - 70%, sẹo lòng chảo chiếm 15% 25%, sẹo đáy phẳng chiếm 20%- 30%. Tuy nhiên, chúng ta có thể thấy tất cả
3 loại sẹo này trên cùng một bệnh nhân và cũng rất khó để phân biệt chúng
[22, 23].
1.2.3.2. Sẹo lồi (Keloids)/sẹo phì đại (Hypertrophic scars)
Là do sự tăng sinh collagen ở da, lành tính, thường do sự đáp ứng quá
thừa của mô với thương tổn da, chủ yếu gặp ở người da tối màu, vị trí góc
hàm hoặc thân mình.

Hình 1.2. Các loại sẹo [23]
1.3. Các phương pháp điều trị sẹo lõm


17

Có nhiều phương pháp điều trị sẹo lõm. Tuỳ theo mỗi loại sẹo mà có
những chỉ định điều trị thích hợp, có thể kết hợp nhiều phương pháp trên cùng
một bệnh nhân.
Bảng 1.1: Các phương pháp điều trị sẹo lõm [24]
Loại sẹo
Sẹo hình phễu



18

ra khỏi các sợi co kéo.
1.3.4. Tái tạo bề mặt da
Sau khi tiến hành các phương pháp đã nêu trên, từ 4 - 6 tuần vết thương
sẽ lành, lúc này các phương pháp tái tạo bề mặt da có thể được đặt ra.
Có nhiều phương pháp để tái tạo lại bề mặt da tuỳ theo kinh nghiệm
của bác sĩ và nhu cầu của người bệnh mà lựa chọn phương pháp nhằm đạt
hiệu quả tối ưu.
- Lột da bằng hoá chất: được áp dụng trong điều trị sẹo lõm trứng cá từ
năm 1950 với hóa chất là phenol. Hiện nay, có rất nhiều chất lột đã được sử
dụng điều trị sẹo lõm trứng cá. Tuỳ theo loại hoá chất và nồng độ, độ xuyên
thấu mô mỡ cho những kết quả khác nhau (AHA, Tretinoin, TCA, Glycolid
acid, Phenol). Hiệu quả điều trị sẹo lõm trứng cá được ghi nhận đối với lột
mức độ trung bình và lột sâu, nhưng tác dụng phụ lại khá cao, đặc biệt là tăng
sắc tố sau viêm, milia, nhiễm trùng [13, 14], [16], [25]…
- Mài da là một kĩ thuật khá cổ điển trong điều trị sẹo lõm trứng cá. Kĩ
thuật này sử dụng một thiết bị có gắn chất liệu mài mòn để lấy bỏ lớp thượng
bì của da, qua đó tạo nên quá trình liền vết thương, kích thích tân tạo
collagen. Chất liệu mài mòn hay được dùng là các tinh thể nhôm oxit. Mài da
có hiệu quả làm mềm bờ của các loại sẹo hình lòng chảo và sẹo đáy vuông
nông. Phương pháp này cũng được chứng minh có hiệu quả tương đương với
laser đối với sẹo ở mặt nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn: phù nề, đỏ, tăng
sắc tố sau viêm… Hiệu quả của mài da lại phụ thuộc nhiều vào kĩ thuật và
kinh nghiệm của người làm. Do đó, phương pháp này không được khuyến cáo
lựa chọn đầu tiên trong điều trị sẹo lõm trứng cá. Mài do có thể được sử dụng
như một phương pháp phụ trợ cho phương pháp khác trong điều trị sẹo lõm.
Lưu ý rằng bệnh nhân cần ngừng isotretinoin ít nhất 6-12 tháng trước khi

thượng bì và nhú trung bì, vì thế nên tác dụng bào mòn nông và tạo vùng tổn


20

thương nhiệt nhỏ. Do đó, thời gian lành vết thương cũng ngắn và ít tác dụng
phụ hơn. Quá trình tái tạo thượng bì chỉ mất 4-7 ngày [14], [16].
+ Laser không bào mòn: ngày càng được sử dụng trong điều trị sẹo lõm
trứng cá vì ít tác dụng phụ và không đòi hỏi chăm sóc quá cẩn thận sau thủ thuật.
Nd: YAG laser (neodymium yttrium aluminum garnet) được sử dụng
với bệnh nhân có da tối màu hoặc da nhạy cảm. Thượng bì được làm lạnh khi
tia laser xâm nhập xuống các lớp sâu hơn của da với bước sóng gần bước
sóng của tia hồng ngoại. Đích tác động là các phân tử nước và collagen mà
không hề có sự tổn hại thượng bì. Tổn thương nhiệt kích thích giải phóng các
yếu tố trung gian viêm, hoạt hóa nguyên bào sợi, tăng sinh collagen và làm
mới trung bì. Liệu trình điều trị là 3-5 lần/ tháng trong vài tháng. Cải thiện
chất lượng sẹo có thể đạt đến 40-50%. Hiệu quả điều trị còn kéo dài vài tháng
sau khi kết thúc liệu trình điều trị. Tác dụng phụ ít hơn so với laser bào mòn.
Diode laser: phát tia laser có bước sóng là 1450 nm với đích tác động là
phân tử nước ở trung bì trên, có tác dụng tân tạo collagen. Tăng tổng hợp và
lắng đọng collagen còn kéo dài tới 6 tháng sau kết thúc điều trị. Tác dụng phụ
thường ít: phù nề, đỏ, tăng sắc tố sau viêm [14], [16].
+ Laser Fractional CO2: laser vi điểm, là sự kết hợp của công nghệ laser
CO2 truyền thống và công nghệ vi điểm, tạo các vi tổn thương nhiệt trong
cùng một độ sâu của da. Laser vi điểm có tác dụng chọn lọc đối với trung bì,
tạo đáp ứng lành vết thương, kích thích tân tạo collagen và không hề gây tổn
thương thượng bì. Điều này giải quyết các hạn chế của laser tái tạo bề mặt,
mài da và lột mặt bằng hóa chất. Vùng da được điều trị thường lành vết
thương trong 24 h, nhanh hơn so với laser bào mòn là 2 tuần [26-28].
+ Tuy nhiên các thiết bị laser thế hệ mới hiện giá thành rất đắt, chưa thể

số RF chỉ chạy trên bề mặt của vật dẫn mà không xuyên sâu như dòng điện
bình thường. Dòng điện đi qua mô sống gặp trở kháng, quá trình này tạo ra
nhiệt, do đó điện năng đã được chuyển đổi thành nhiệt năng. Nguồn năng
lượng này được tính theo công thức:


22

Năng lượng = I2 x z x t
Trong đó: I: Cường độ dòng điện; z: trở kháng của mô; t: thời gian
dòng điện đi qua mô đích
Như vậy, năng lượng mà RF tạo ra phụ thuộc vào cường độ dòng điện và
trở kháng của mô đích. Lớp mỡ dưới da và lớp thượng bì có trở kháng cao
nhất, còn trung bì có trở kháng thấp hơn. Do đó, ảnh hưởng nhiệt ở thượng bì
và lớp mỡ dưới da thường hẹp hơn, còn ở trung bì thì rộng hơn và sâu hơn. Tác
dụng nhiệt của RF gây các hiệu ứng lâm sàng và đặc tính sinh học khác nhau
phụ thuộc vào độ sâu của mô đích, tần số sử dụng và chất làm lạnh trung bì và
thượng bì. Độ sâu xâm lấn của năng lượng RF tỉ lệ nghịch với tần số của nó.
Do đó, tần số RF thấp càng thấp thì khả năng đâm xuyên càng cao [31, 32].
Khác với laser, RF không bị hấp thu bởi vật chất của mô sống và cũng
không bị nhiễu xạ. Năng lượng RF không phụ thuộc vào sự phân hủy nhiệt do
ánh sáng, nhiệt độ của nước nên nó có thể sử dụng cho mọi tuýp da và dễ
dàng kiểm soát được độ sâu tác dụng [31].
Dựa vào cơ chế tác dụng và cấu tạo, người ta chia thiết bị RF thành 3
loại chính là RF đơn cực, RF lưỡng cực và RF vi điểm. RF vi điểm là một
công nghệ không bào mòn mới, gồm 2 hệ thống: hệ thống không xâm nhập sử
dụng các điện cực và hệ thống xâm nhập sử dụng các kim nhỏ sắp xếp tạo
thành cặp RF lưỡng cực. RF vi điểm xâm nhập giải phóng dòng điện tại một
độ sâu xác định trong trung bì mà không gây tổn thương thượng bì [31].
1.3.6.2. Lịch sử ra đời

Sự thâm nhiễm các tế bào viêm được tìm thấy ngay tại thời điểm điều trị.
Hai ngày sau điều trị, các tế bào viêm thâm nhiễm chỉ còn lại lượng nhỏ.
Collagen thoái hóa một phần vào ngày thứ 14 và các sợi collagen mới được
tổng hợp. Ngày thứ 28 sau điều trị có tăng sinh mạnh các nguyên bào sợi,
chứng tỏ quá trình tái tạo trung bì đang diễn ra. Đáp ứng viêm không chỉ giới
hạn tại vị trí trung bì bị tổn thương mà còn lan rộng khoảng vài millimet ở phía


24

trên của vùng điều trị RF. Ngày thứ 70, tổn thương được thay thế hoàn toàn
bằng các sợi collagen mới. Quá trình này được minh chứng bởi sự có mặt của
HSP 47 ở trung bì từ ngày thứ 2, tiếp tục tăng từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 70
sau điều trị, tương ứng với đáp ứng của tế bào viêm. HSP 47 tăng gấp 3 lần
trong 70 ngày đầu sau điều trị. Các protein matrix ngoài tế bào như tropoelastin
và procollagen cũng tăng gấp 5,3 lần so với trước điều trị [38, 39].
Tại ngày thứ 70 sau điều trị, sự lắng đọng collagen ở mức cao nhất trên
tiêu bản mô bệnh học nhuộm HE. Kết quả tương tự đối với elastin khi nhuộm
hóa mô miễn dịch. Quá trình tân tạo collagen và elastin liên quan đến các
cytokin viêm như TNF apha, IL-1 beta và TGF- beta. Người ta không quan
sát thấy có MMP-1 (enzyme xúc tác trong giai đoạn đầu của sự phân hủy
collagen) sau điều trị RF vi điểm, điều này có nghĩa là RF vi điểm tạo ra duy
nhất một đáp ứng liền vết thương mà không đòi hỏi quá trình dị hóa trong giai
đoạn viêm và gian đoạn tăng sinh của liền vết thương [39, 40].

Hình 1.3. Tổn thương ngay sau điều trị RF vi điểm xâm nhập.
(Nguồn Un- Cheol và cs) [39].


25