ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học, kỹ thuật, đời sống con
người không ngừng thay đổi về mọi mặt văn hóa, xã hội… và sức khỏe. Mô
hình bệnh tật và tử vong đã thay đổi, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân
hàng đầu dẫn tới tử vong. Đầu thế kỷ 20 tử vong do bệnh tim mạch chỉ chiếm
10%, đến đầu thế kỷ 21 con số này là 50% ở các nước phát triển và 25% ở các
nước đang phát triển [18].
Ở Hoa Kỳ tỉ lệ mắc bệnh mạch vành là 7,6% kể từ năm 2006, với 16,8
triệu người được chẩn đoán bệnh mạch vành, trong đó 7,9 triệu MNCT. Bệnh
mạch vành chiếm 35,3% nguyên nhân tử vong chung ở Hoa Kỳ năm 2005 [9].
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh ĐMV cũng ngày một tăng
hơn. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm từ
1980 đến 1990 có 108 ca nhồi máu cơ tim. Trong 5 năm từ 1/1991 đến
10/1995 đó cú 82 trường hợp vào viện vì NMCT cấp. Trong vòng 5 năm từ
01/01/2003 đến 31/12/2007 thấy nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu
cục bộ tăng dần sau mỗi năm, từ 11,2% ( năm 2003 ) lên 24% ( năm 2007 )
trung bình là 18,3% tổng số bệnh nhân nhập viện ( với 8267 bệnh nhân) [5].
Trong cả nước ngày càng có nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành với
số lượng bệnh nhân ngày càng tăng hơn.
Hiện nay đó cú nhiều hiểu biết về phòng bệnh, nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị bệnh mạch vành. Về điều trị có ba phương pháp chính là
điều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối và can thiệp động mạch vành qua da.
Trong đó can thiệp động mạch vành qua da đang được coi là biện pháp hiệu
quả hơn cả và đang được áp dụng rộng rãi. Các tiến bộ về kỹ thuật can thiệp
cùng với nhiều phương tiện hiện đại hỗ trợ cho can thiệp, đặc biệt là sự ra đời
của thế hệ stent bọc thuốc đã đem lại hiệu quả tốt hơn cho người bệnh. Nhưng
1
các tổn thương phức tạp ĐMV vẫn đang còn nhiều thách thức trong can thiệp
với nhiều khó khăn về kỹ thuật, hiệu quả can thiệp không cao và khả năng tái
hẹp cao. Tổn thương ĐMV có đoạn tổn thương dài và đoạn tổn thương có
đường kính nhỏ được coi như là yếu tố độc lập dự báo nguy cơ tái hẹp ĐMV

nhân nhập viện [5].
3
1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH [4]
Động mạch vành là hệ thống những mạch máu nhỏ xuất phát từ động
mạch chủ lên qua trung gian là những xoang Valsalva và chia thành những mạch
máu nhỏ hơn, chạy trên bề mặt của tim ( ở giữa xơ tim và ngoại tâm mạc ) cung
cấp máu, oxy và các chất dinh dưỡng nuôi cơ tim. Những xoang Valsalva đú cú
vai trò như những bể chứa duy trì cung lượng vành khá ổn định.
Ở người bình thường có hai động mạch vành: Động mạch vành trái và
động mạch vành phải.
Hình 1.1 Hình ảnh động mạch vành
1.2.1 Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi
chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trỏi, nó được chia thành hai
nhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn
này được gọi là thân chung động mạch vành trái (left main). Trong hơn 30%
các trường hợp có sự chia ba (thay vì chia hai), nhánh thứ ba này gọi là nhỏnh
4
phõn giỏc, tương đương với nhỏnh chộo đầu tiên của động mạch liên thất
trước cung cấp máu cho thành trước bên
.
Hình 1.2. Hình ảnhgiải phẫu động mạch vành trái.
+ Thân chung động mạch vành trái: là đoạn đầu của động mạch vành
trái (tính từ chỗ xuất phát cho tới chỗ chia đôi thành động mạch liên thất trước
và động mạch mũ ) bình thường dài khoóng 10mm, đường kính khoóng 4,5 ±
0,5mm ở nam và 3,9 ± 0,4mm ở nữ. Căn cứ vào vị trí giải phẫu chia thân
chung động mạch vành trái thành ba đoạn: lỗ vào, thân và đoạn xa. Cũng có
trường hợp không có thân chung ( động mạch liên thất trước và động mạch
mũ xuất phát từ hai thân ở động mạch chủ ).
+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rónh liờn thất trước về phía

+ Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vỏch liờn thất và
cơ nhú sau giữa của van hai lá.
6
+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu
cho phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25 -35% thất trái ).
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch vành phải.
1.2.3 Sự ưu năng của động mạch vành
Động mạch vành phải ưu năng khi nó cho động mạch liên thất sau và
nhánh quặt ngược thất trái, thấy trong 80 -90% trường hợp.
Động mạch vành phải cân bằng khi nó cho duy nhất một nhánh động
mạch liên thất sau như là một nhánh tận của nó.
Động mạch vành trái ưu năng khi động mạch mũ cho cùng một lúc
động mạch liên thất sau và cỏc nhỏnh hoành.
1.2.4 Cách gọi tên và chia đoạn động mạch vành theo nghiên cứu phẫu
thuật động mạch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study ) [12].
Thân chung động mạch vành trái: từ lỗ động mạch vành trái tới chỗ
chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ.
* Động mạch liên thất trước chia làm ba đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhỏnh vỏch đầu tiên.
7
+ Đoạn giữa:từ nhỏnh vỏch đầu tiên cho tới nhỏnh chộo thứ hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhỏnh chộo thứ hai.
* Động mạch mũ chia làm hai đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ thứ nhất.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ thứ nhất.
* Động mạch vành phải chia làm ba đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên từ lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
1.2.5 Vài điểm cần chú ý về tuần hoàn vành [3].

hoặc suy vành và có cách xử trí khác.
1.3.1 Đau thắt ngực ổn định [6]
1.3.1.1 Lâm sàng:
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV
cần dựa trên các yếu tố sau:
Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố
• Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình;
o Tính chất: người bệnh thường mô tả cảm giác đau như co thắt
lại, bóp ngẹt ngực như bị ngiền nát, nghẹt thở, rát, bị đè năng
9
trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, đau đầu buồn nôn,
vã mồ hôi…
o Thời gian kéo dài thường vài phút, có thể dài hơn nhưng
không quá 20 phút, giảm,
• Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, gặp lạnh, sau ăn no, sau giao
hợp…
• Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành ( nitroglycerin )
Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 trong 3 yếu tố trên.
Không phải đau thắt ngực chỉ có 1 hoặc không có yếu tố nào kể trên.
Khám lâm sàng ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các
yếu tố nguy cơ hoặc ảnh hưởng đến tim. Trong cơn đau thắt ngực có thể thấy
nhịp tim nhanh, tiếng T3 hoặc T4, có ran ở phổi, tiếng thổi tâm thu thoáng
qua (tất cả các thay đổi này là do rối loạn chức năng thất thoáng qua)… Khám
lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau thắt ngực
khác như: hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim,
viêm khớp ức sườn…
1.3.1.2 Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ trong cơn đau: bình thường trong 50% các trường hợp.
Các bất thường xảy ra ở 50% các trường hợp khác bao gồm: các biến đổi ST-
T, đoạn ST chênh xuống, sóng T õm, súng Q bệnh lý của nhồi máu cơ tim

tim là 5,3% so với 0% ) cho dù kết quả chụp mạch vành ở cả hai nhóm là như
nhau (tổn thương không có ý nghĩa động mạch vành ).
11
1.3.3 Nhồi máu cơ tim cấp [6], [2, [8].
Nhồi máu cơ tim là tình trạng thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử một
vùng cơ tim, do sự tắc ngẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành
* Theo WHO: Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu
chuẩn sau:
1. Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phỳt, dựng cỏc thuốc giãn động
mạch vành không đỡ.
2. Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ.
3. Men tin tăng cao ít nhất gấp 2 lần giá trị giới hạn cao của bình
thường .
1.3.3.1 Lâm sàng
- Đau ngực:
+ Xảy ra đột ngột, thường lúc không có gắng sức.
+ Vị trí ngay sau xương ức, ngang giữa ngực.
+ Cường độ: đau dữ dội làm bệnh nhân lo sợ và có cảm giác chết đến nơi.
+ Hướng lan: cánh tay, vai, hàm dưới.
+ Thời gian đau: kéo dài nhiều giờ, không đáp ứng với Nitroglycerin.
+ Có thể có vã mồ hôi và các rối loạn tiêu hóa ( nhất là nhồi máu cơ tim
vùng dưới ).
+ Một số trường hợp không điển hình: đau bụng vùng thương vị dễ
nhầm với triệu chứng của một cấp cứu về tiêu hóa ( viêm tụy cấp, thủng tạng
rỗng…), ở phụ nữ, người cao tuổi và bệnh nhân tiểu đường nhồi máu cơ tim
có thể không đau và dễ bị bỏ sót.
12
1.3.3.2 Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ [6],[2].
Là phương pháp đơn giản, tiện lợi có thể áp dụng rộng rãi, giúp chẩn

2. Trước: V3, V4
3. Trước vách: V1, V2, V3, V4
4. Mỏm: V5, V6 + V4
5. Bên cao: D1, aVL
6. NMCT trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và D1, aVL
7. Trước vách bên cao: V2, V3, V4 và D1, aVL
8. Trước bên: D1, aVL, V5, V6
Thành dưới:
9. NMCT thành dưới (hay sau dưới): D2, aVF và D3.
10. Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở
V7, V8, V9).
11. Thất phải: ST chênh lên ≥ 1 mm ở 1 trong các chuyển đạo V3R,
V4R, V5R, V6R.
14
Hình1.4. Hình ảnh NMCT thành sau dưới
- Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân [4], [6], [2].
+ Creatinin Kinase (CK)
Có 3 iso-enzym của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB đại diện
cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên. Bình thường CK-MB < 5% lượng
CK toàn phần ( bình thường CK toàn phần trong huyết thanh có giá trị từ 24 -
190U/L ở 37°C và CK-MB < 24 U/L ).
CK-MB tăng trong vong 3 đến 12 giờ sau NMCT, đạt đỉnh và khoảng
24 giờ và trở về bình thường sau 48 đến 72 giờ.
Một số trường hợp có sự tăng của CK và CK-MB nhưng không phải
NMCT đó là: viêm cơ tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương tim, chấn
thương đụng dập cơ nhiều …
+ Troponin
Bao gồm cả troponin T và troponin I là hai loại men có giá trị chẩn
đoán NMCT cao do khá đặc hiệu cho cơ tim. Các men này tăng khá sớm 3
đến 12 giờ sau MNCT đạt đỉnh sau 24 đến 48 giờ và kéo dài 5 đến 14 ngày.

Chụp ĐMV từ lâu được coi là tiêu Chụp ĐMV từ lâu được coi là tiêu chuẩn
"vàng" để chẩn đoán bệnh ĐMV, từ đó đánh giá đặc điểm hình thái tổn thương,
làm cơ sở đưa ra các chiến lược điều trị tối ưu nhất: điều trị nội khoa, can thiệp
ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành. Một số trường hợp khó khăn có
thể cần kết hợp thờm cỏc biện pháp khác để đánh giá tổn thương như siêu âm
trong lòng mạch vành, đánh giá phân số dự trữ lưu lượng vành ( Fractional Flow
Reserve - FFR ).
16
Chụp ĐMV giúp chẩn đoán xác định NMCT và kết hợp điều trị can
thiệp tái tưới máu ĐMV khi có chỉ định.
1.4 CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.4.1 Lịch sử và nguyên lý
Hình ảnh động mạch vành lần đầu tiên chụp được bởi Mason Sones ở
bệnh viện Cleveland nǎm 1958 một cách tình cờ, hình ảnh động mạch vành
khi đó ghi nhận được qua chụp buồng thất trái.
Gruentzig đã phát triển việc sử dụng của catheter thành dụng cụ can
thiệp hữu dụng mà trước đó chỉ dùng trong chẩn đoán. Trường hợp nong
ĐMV đầu tiên được tiến hành vào 16/9/1977 tại Zurich Thụy Sỹ. Sự phát
triển của nong động mạch vành qua da đã mở ra một ngành mới trong tim
mạch là tim mạch học can thiệp Nong động mạch vành, tiếp theo là đặt stent
(một giá đỡ bằng kim loại) động mạch vành, và hiện nay là stent có bọc thuốc
đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý động mạch vành.
+ Nguyên lý chụp mạch: Dùng một dụng cụ luồn qua da theo đường
động mạch quay, hoặc động mạch đựi lờn quai động mạch chủ sau đó vào
động mạch vành, tiếp đó bơm thuốc cản quang vào động mạch vành và chụp
dưới máy phát tia X.
1.4.2 Đánh giá hình ảnh chụp mạch
Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành: Mức độ hẹp thường biểu thị
bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát
chỗ hẹp. Gọi là hẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và

gập góc nhiều ( >90 độ), tắc hoàn trên 3 tháng,
không thể bảo vệ nhánh phụ chỗ chia nhánh,
mạch cầu nối ( vein graft ) bị thoái hóa
Thấp < 60%
1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu
1.4.3.1 Chỉ định
Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực đến phòng cấp cứu trong vòng 12 giờ
từ khi khởi phát đau ngực, điện tim có dấu hiệu NMCT cấp có ST chờnh lờn
nờn chuyển đến phòng can thiệp xét can thiệp ĐMV cấp cứu.
Bảng1.1 Chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu [4]:
19
Loại Chỉ dẫn
Loại I Nếu có thể, nên can thiệp thì đầu ĐMV thủ phạm ngay cho bệnh
nhân NMCT cấp có ST chênh lên (bao gồm cả NMCT sau dưới
thực sự) hoặc NMCT có block nhánh trái mới trong vòng 12 giờ
từ khi khởi phát đau ngực, nếu tiến hành thì nên chuyển đến
phòng can thiệp nhanh nhất (từ khi vào viện đến lúc nong bóng
trong vòng dưới 90 phút).
Loại I Bệnh nhân suy tim sung huyết nặng và/hoặc phù phổi (Killip III)
và triệu chứng mới khởi phát trong vòng 1-2 giờ.
Loại IIa Cho những bệnh nhân mới khởi phát triệu chứng trong vòng 12
đến 24 giờ và kèm theo 1 trong số các yếu tố sau:
 Suy tim sung huyết nặng
 Không ổn định về điện học và huyết động học
 Có bằng chứng về thiếu máu cục bộ dai dẳng
1.4.3.2 Chống chỉ định [4]:
1) Hẹp thân chung ĐMV trái > 60% không được bảo vệ.
2) Bệnh nhiều nhánh ĐMV, động mạch thủ phạm có dòng chảy
TIMI-3, đã hết đau ngực, có chỉ định mổ bắc cầu ĐMV
3) Không nhìn thấy rõ động mạch thủ phạm

1.4.4.4 Tiêu chuẩn thành công
* Thủ thuật được coi là thành công khi:
• Đường kính lòng mạch còn hẹp < 20%.
• Không có búc tỏch thành động mạch
• Dòng chảy trong động mạch thủ phạm trở lại bình thường (TIMI-3).
* Phương pháp đánh giá kết quả can thiệp ĐMV qua da [5].
21
Đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo thang điểmTIMI.
Kết quả can thiệp ĐMV được ghi lại trên đĩa CD-ROM với tốc độ 30
hỡnh/giõy. Đánh giá dòng chảy trong ĐMV dựa vào hình ảnh chụp ĐMV
cuối cùng sau can thiệp. Phương pháp đánh giá dòng chảy trong ĐMV theo
thang điểm TIMI như sau:
• TIMI 0 (không tưới máu): Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc.
• TIMI 1 (có thấm qua nhưng không tưới máu): Chất cản quang đi qua
chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc.
• TIMI 2 (tưới máu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản
quang phần ĐM phía xa. Nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải
thuốc cản quang ở giường ĐM phía xa (hay cả hai) chậm hơn ĐMV
bên đối diện.
• TIMI 3 (tưới máu đầy đủ): Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa
của chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự như ĐMV bên đối
diện.
1.5 SƠ BỘ VỀ TỔN THƯƠNG DÀI
Phân tích hình ảnh chụp mạch có nhiều dạng tổn thương phức tạp gây
khó khăn cho quá trình can thiệp, hiệu quả lâu dài không cao, và làm tăng tỉ lệ
tai biến quanh thủ thuật đã được báo cáo. Các tổn thương phức tạp gồm 10
loại sau:[15]
1. Tổn thương thân chung ĐMV ( left main lesion )
2. Tổn thương chỗ chia đôi ( Bifurcated lesions )
3. Tổn thương lỗ vào ( Ostial lesions )

với mức 1,7%.
Thông tin từ tài liệu tiếp cận can thiệp ĐMV ( NACI New Approaches
to Coronary Intervention) chỉ ra rằng cứ tăng thêm mỗi 1mm chiều dài tổn
thương thì tăng thêm 1,014 lần nguy cơ phải tái tưới máu lại tổn thương
(TLR- Target Lesion Revascularization) [13].
Theo tác giả Seung Jung Park [14] Các phức tạp trong điều trị tổn
thương dài ĐMV có thể kể đến là:
+ Kết hợp nhiều tổn thương
+ Thường kết hợp bệnh đái tháo đường
+ Có thể dài tới chỗ mạch nhỏ ở xa
+ Đoạn xử trí dài ( Long Treated segment)
+ Chồng stent (Stent overlapping)
+ Nhiều tai biến (Hight incidence of periprocedural complications)
+ Hiệu quả lâu dài kém ( poor long-term outcome )
+Giá thành cao (Increased cost)
24
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định tổn thương đoạn ĐMV
có ý nghĩa ( hẹp trên 70% đường kính tham chiếu ), trong số tất cả các bệnh
nhân được chụp ĐMV tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam từ ngày 1 tháng
9 năm 2010 đến ngày 31 tháng 8 năm 2011.
Nhóm nghiên cứu gồm các bệnh nhân chụp ĐMV có tổn thương có ý
nghĩa, có chiều dài đoạn tổn thương ≥ 30mm trên hình ảnh chụp ĐMV và
được can thiệp ĐMV qua da.
Nhóm chứng gồm các bệnh nhân chụp ĐVM có tổn thương có ý nghĩa,
có chiều dài đoạn tổn thương < 30mm trên hình ảnh chụp ĐMV và được can
thiệp ĐMV qua da.