Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
TRNG I HC Y H NI NGễ THANH BèNH
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu
ng di li ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng
do dị nguyên lông vũ
luận án tiến sĩ y học
Hà nội - 2011
lêi c¶m ¬n Sau thời gian học Nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà Nội,
được sự giúp đỡ của Nhà trường và các Phòng, Ban và Bộ môn của
trường đến nay tôi đã hoàn thành chương trình học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu,
Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Tai Mũi Họng Trường
Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để thực hiện và
hoàn thành Luận án Tiến sỹ này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòi cảm
ơn chân thành tới GS.TSKH. Vũ Thị Minh Thục và PGS.TS. Phạm
Văn Thức, những người Thầy - những Nhà khoa học đã tận tình truyền
đạt kiến thức cho tôi và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án Tiến sỹ này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
- PGS.TS. Nguyễn Hoàng Sơn - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường
Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc - Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS. Lương Minh Hương - Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
Là những người Thầy, những Nhà khoa học đã tận tình giảng dạy,
hướng dẫn cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận án này.
1.2.5. Chức năng miễn dịch 7
1.3. Cơ chế viêm mũi dị ứng 9
1.3.1. Giai đoạn mẫn cảm 9
1.3.2. Giai đoạn tức thì 9
1.3.3. Giai đoạn muộn 10
1.4. Chẩn đoán viêm mũi dị ứng 13
1.4.1. Khai thác tiền sử dị ứng 13
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng 13
1.4.3. Các xét nghiệm miễn dịch dị ứng 15
1.5. Phân loại viêm mũi dị ứng 16
1.6. Điều trị viêm mũi dị ứng 17
1.6.1. Giáo dục bệnh nhân 17
1.6.2. Điều trị không đặc hiệu 17
1.6.3. Điều trị đặc hiệu 19
1.7. Dị nguyên lông vũ. 24
1.7.1. Bản chất hoá học của dị nguyên lông vũ . 25
1.7.2. Đặc tính sinh học-miễn dịch học của dị nguyên lông vũ 26
1.7.3. Viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ 27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Địa điểm, thời gian và đối tƣợng nghiên cứu. 28
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 28
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 28
2.1.3. Đối tƣợng nghiên cứu 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 30
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu. 31
2.2.3. Biến số nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập thông tin. 33
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 34
2.3. Vật liệu, máy móc và trang thiết bị nghiên cứu. 46
2.3.1. Vật liệu nghiên cứu 46
hiệu. 102
4.4.2. Mức độ sử dụng thuốc điều trị không đặc hiệu. 103
4.4.3. Hiệu quả điều trị . 103
KẾT LUẬN 107
1. Tỷ lệ VMDƢ do DNLV. 107
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 107
2.1. Đặc điểm lâm sàng. 107
2.2. Đặc điểm cận lâm sàng. 107
3. Hiệu quả sau 24 tháng điều trị MDĐH đƣờng dƣới lƣỡi. 108
3.1. Hiệu quả lâm sàng. 108
3.2. Hiệu quả về cận lâm sàng. 108
3.3. Hiệu quả chung sau điều trị: 108
KIẾN NGHỊ 109
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN TRƢỚC VÀ SAU
ĐIỀU TRỊ
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
BC
Bạch cầu
BN
Bệnh nhân
CD
Lớp biệt hoá (Cluster of Differentiation)
CN
Công nhân
CS
Cộng sự
Kháng thể
MD
Miễn dịch
MDĐH
Miễn dịch đặc hiệu
MDLP
Miễn dịch liệu pháp
NĐT
Nội độc tố (Endotoxins)
PNU
Đơn vị nitơ protein (Protein Nitrogen Unit)
QMC
Quá mẫn chậm
QMTT
Quá mẫn tức thì
RAST
Test hấp thu miễn dịch phóng xạ (Radio
Allergosorbent Test)
SCIT
Subcutaneous immunotherapy- Miễn dịch đặc hiệu
đường tiêm dưới da
SLIT
Sublingual immunotherapy- Miễn dịch đặc hiệu
dường dưới lưỡi
T
CD3,
T
CD4
,
T
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu 33
Bảng 2.2. Các mức độ phản ứng của test lẩy da 36
Bảng 2.3. Các mức độ của test kích thích mũi 37
Bảng 2.4. Phản ứng phân huỷ Mastocyte 40
Bảng 2.5. Hiệu quả điều trị về mặt lâm sàng 44
Bảng 2.6. Hiệu quả điều trị về mặt cận lâm sàng 45
Bảng 2.7. Hiệu quả điều trị MDĐH đường dưới lưỡi 46
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 49
Bảng 3.2. Nhóm đối tượng chăn nuôi gia cầm theo nhóm tuổi và giới 49
Bảng 3.3. Nhóm đối tượng chế biến lông vũ theo nhóm tuổi và giới 50
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng theo tuổi nghề 50
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng và test lẩy da ở nhóm chế biến 51
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng và test lẩy da ở nhóm chăn nuôi 51
Bảng 3.7. Tỷ lệ mắc bệnh theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 52
Bảng 3.8. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 52
Bảng 3.9. Liên quan giữa tuổi nghề và tỷ lệ mắc bệnh 53
Bảng 3.10. Tiền sử dị ứng cá nhân 53
Bảng 3.11. Tiền sử dị ứng gia đình 54
Bảng 3.12. Các mức độ ngứa mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 54
Bảng 3.13. Các mức độ hắt hơi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 55
Bảng 3.14. Các mức độ chảy mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 55
Bảng 3.15. Các mức độ ngạt mũi theo dạng tiếp xúc nghề nghiệp 56
Bảng 3.16. Tình trạng niêm mạc mũi theo tuổi nghề 56
Bảng 3.17. Tình trạng cuốn mũi dưới theo tuổi nghề 57
Bảng 3.18. Mức độ test lẩy da ở nhóm bệnh nhân được điều trị 59
Bảng 3.19. Test kích thích mũi 59
Bảng 3.20. Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu 60
Bảng 3.21. Phản ứng phân hủy TB Mastocyte 60
Hình 1.2. Một số biểu hiện của viêm mũi dị ứng qua nội soi mũi 14
Hình 1.3. Tác dụng của điều trị MDĐH lên các tế bào T 20
Hình 1.4. Cơ chế tác động của SLIT 22
Hình 2.1. Bản đồ hành chính Hải Phòng và Thái Bình 28
Hình 2.2. Sơ đồ tiến hành định lượng IgG huyết thanh 41
Hình 2.3. Thì bắt đầu 42
Hình 2.4. Cách nhỏ DN dưới lưỡi 43
Hình 3.1. Niêm mạc mũi nhợt, phù nề, xuất tiết 58
Hình 3.2. Cuốn mũi dưới quá phát nhiều, xuất tiết 58
Hình 3.3. Đuôi cuốn mũi dưới thoái hóa 58
Hình 3.4. Một số hình ảnh nội soi mũi của bệnh nhân
trước và sau điều trị 68
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ ĐĂNG IN LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Ngô Thanh Bình, Vũ Minh Thục (2010), “Thay đổi một số chỉ tiêu
miễn dịch ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ được điều
trị miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi”, Tạp chí Y học Thực hành,
741(11), ISSN 1859-1663, tr. 93-96.
2. Ngô Thanh Bình, Vũ Minh Thục (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ ở những người
chăn nuôi gia cầm tại Thái Bình”, Tạp chí Y học Thực hành, 745(12),
ISSN 1859-1663, tr. 40-43.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) là bệnh rất phổ biến trong chuyên khoa Tai
hơn các phương pháp điều trị khác. Hiện nay, có hai đường dùng chủ yếu là
tiêm dưới da (SCIT- Subcutaneous Immunotherapy) và nhỏ dưới lưỡi (SLIT-
Sublingual Immunotherapy) [25], [31], [50].
Ở Việt Nam, đã áp dụng điều trị MDĐH bằng đường tiêm từ năm 1986.
Nhiều báo cáo trong nước đã đề cập đến phương pháp điều trị MDĐH bằng
đường tiêm dưới da, thu được kết quả khả quan cho bệnh nhân. Tuy nhiên
cũng gặp một số khó khăn dẫn đến bệnh nhân bỏ dở liệu trình tiêm, hoặc đôi
khi bị phản ứng phụ, sốc phản vệ [31], [91], Trong khi đó, SLIT được áp
dụng chính thức trên thế giới từ năm 1998 và sau đó Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) đã khuyến cáo các nước nên thay thế đường tiêm vì phương pháp này
có hiệu quả tương đương đường tiêm và giải quyết được những hạn chế do
đường tiêm gây ra [31], [91]. Việc này có ý nghĩa cấp thiết, nhưng một nghiên
cứu đầy đủ và có hệ thống về phương pháp này tại Việt Nam, đặc biệt là tại
Hải Phòng và Thái Bình thì chưa được đề cập.
Từ tình hình trên, đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và hiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng do dị
nguyên lông vũ” này được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Điều tra thực trạng viêm mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ ở các cơ sở
chăn nuôi gia cầm và chế biến lông vũ tại một số nơi thuộc Thái Bình và
Hải Phòng.
2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm mũi dị
ứng do dị nguyên lông vũ.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị MDĐH đường dưới lưỡi ở bệnh nhân viêm
mũi dị ứng do dị nguyên lông vũ. 3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM MŨI DỊ ỨNG
eosinophil, neutrophil ), các chất trung gian hoá học tiên phát (histamin,
serotonin, yếu tố hoá ứng động ), các chất trung gian hoá học thứ phát
(cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine ), hệ thần kinh tiết cholin, hệ
thần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), các phân tử
kết dính (ICAM-1, ICAM-2).
1.1.2. Trong nƣớc
Ở Việt Nam từ năm 1969 VMDƯ đã được đề cập đến trong chẩn đoán
và điều trị tuy nhiên thời kỳ này chủ yếu dừng ở mức độ chẩn đoán lâm sàng
và điều trị triệu chứng. Những năm sau đó hàng loạt các công trình nghiên
cứu về VMDƯ của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hướng Vũ
Minh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng, đã góp
phần làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đưa ra các phương pháp
chẩn đoán và điều trị MDĐH [3], [10], [13], [15], [29], [32 .
Từ những năm 1995 đến nay, có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả nói
trên đã được tiến hành cả về nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị đặc
hiệu viêm mũi dị ứng. Tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu được thực hiện
ở Hà Nội và Hải Phòng [18], mặt khác dị nguyên chủ yếu được đề cập đến
trong các nghiên cứu nói trên hầu hết là về bụi nhà và bụi bông. Trong các
tỉnh thành còn lại chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về chẩn đoán và điều trị đặc
hiệu VMDƯ bằng dị nguyên, đặc biệt là dị nguyên lông vũ.
1.1.3. Dịch tễ học của viêm mũi dị ứng
Viêm mũi dị ứng là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại viêm mũi,
nó cũng là một trong những dạng dị ứng phổ biến nhất trong các rối loạn về dị
ứng. Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ VMDƯ chiếm từ 5
10-18% dân số. Tại hội nghị quốc tế về dị ứng ở Stockholm tháng 6 - 1994,
các tác giả cho biết tỷ lệ mắc dị ứng từ 10-19%. Ở Mỹ, thường xuyên có 20%
dân số bị mắc chứng VMDƯ (nguồn từ [31]).
bão hòa hơi nước trước khi tới phổi. Khi chức năng này không hoàn chỉnh sẽ
dẫn đến bệnh lý ở họng, thanh quản và đường hô hấp dưới. Chức năng hô hấp
bao gồm:
Chức năng thông khí.
Chức năng làm sạch.
Chức năng làm ấm.
Chức năng làm ẩm.
1.2.2. Chức năng ngửi.
Vùng nhạy cảm khứu giác nằm ở phân cao ở hốc mũi ở hai bên vách
ngăn phần trên của cuốn trên, mỗi bên có diện tích khoảng 2-3cm
2
. Vùng này
gọi là điểm vàng vì niêm mạc có màu vàng.
Những nghiên cứu sinh lý và tâm lý học khác nhau cho thấy đối với
khứu giác, có thể có 7-50 mùi cơ bản, lớn hơn rất nhiều lần so với số lượng vị
cơ bản. Như vậy có thể có 50 protein cảm thụ mùi cơ bản đặc biệt khác nhau.
1.2.3. Chức năng cộng hƣởng.
Hốc mũi và các xoang làm tăng thể tích cộng hưởng âm phát ra. Tuy
chưa được xác định cụ thể nhưng nhận thấy các trường hợp xoang kém phát
triển, tắc hay không có làm ảnh hưởng đến cộng hưởng âm. Ngược lại những
người có thể tích xoang lớn (nhất là xoang trán) âm phát ra vang, ấm hơn.
1.2.4. Chức năng dẫn lƣu [65].
Dẫn lưu là hiện tượng tống ra khỏi mũi xoang các vật bị bắt giữ lại cùng
với các chất tiết. Dẫn lưu ngoài yếu tố vật lý, chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố
sinh học của hệ thống lông nhầy. Là vai trò chủ yếu của hệ thống lông nhày
và cũng là phương thức dẫn lưu thường xuyên, chủ yếu của mũi xoang. 7
Nhờ hoạt động nhịp nhàng của lông chuyển theo 2 pha: đập nhanh và
8
Các IgA này có vai trò ưu thế trong đề kháng chống Mycoplasma
pnumoniae là loại vi khuẩn gây viêm nhiễm tế bào biểu mô có lông chuyển.
Trong lớp dịch nhầy cũng có các miễn dịch dịch thể IgM, IgE nhưng có
vai trò ít quan trọng.
1.2.5.2. Miễn dịch tế bào
Các dị nguyên vào qua đường mũi là chính vì ngoài dị nguyên do thức
ăn các dị nguyên chính thương gặp do phấn hoa, bụi nhà, nấm mốc, lông gia
súc, gia cầm được hít vào mũi, cũng như các vật lạ khác chúng bị hệ thống
lông nhày giữ lại.
Đại thực bào của lớp biểu mô bắt lấy kháng nguyên và đưa thông tin đến
lympho bào B, tế bào này biến đổi thành tương bào (plasmocyte) tiết ra các
kháng thể (IgE là chính). Các tế bào hữu hiệu (cellules efectrices) gồm các
mastocyte và basephile mang các tiếp nhận đặc hiệu IgE ở màng. Đây là type
I của dị ứng rất thường gặp ở mũi xoang. Kết quả các IgE đặc hiệu được cố
định trên các tiếp nhận của mastocyte. Khi dị nguyên xâm nhập vào mũi
khoang nó sẽ bị bắt giữ trên các tiếp nhận kháng thể IgE của mastocyte này,
do đó chúng được gọi là tế bào bắt giữ (capping cel).
Các cầu hay ăng ten kháng thể đưa tín hiệu đến màng để tế bào giải
phóng ra chất amin vận mạnh trong đó Histamin là chính và các sérotonin.
Như vậy trong miễn dịch tế bào ngoài cơ thể tiêu hủy kháng nguyên để
bảo vệ (type I) còn tạo thành các khả năng:
Khả năng đặc hiệu: Kháng nguyên nào có kháng thể ấy không nhầm lẫn,
biểu thị các tiếp nhận kháng nguyên trên mastocyte và kháng thể đặc hiệu
tuần hoàn trong máu.
Kháng thể ghi nhớ: Để đảm bảo sự phản ứng, chống lại kháng nguyên
xâm nhập vào cơ thể sau lần đầu tiên không bị nhầm lẫn để tạo nên đáp ứng
miễn dịch.
các protein cơ bản gây độc tế bào biểu mô đường hô hấp và sự có mặt của
các ion kích thích tế bào mast thoát hạt.
Tất cả các biểu hiện trên đều do các cytokin điều biến [29]. Ngoài các tế
bào lympho T, cytokin còn được tiết ra từ các tế bào mast, basophil, đại thực bào
và tế bào biểu mô. IL4 kích thích lympho B tăng sản xuất IgE, tăng bộc lộ các
phân tử kết dính (ICAM) ở thành mạch để thu hút các eosinophil đến mô tổ
chức, chuyển lympho Th0 thành lympho Th2, bộc lộ các thụ thể IgE có ái lực
thấp (CD23), ức chế tạo thành IFNó, kích thích monocyte biệt hoá thành tế bào
trình diện kháng nguyên. IL13 kích thích lympho B sản xuất IgE, bộc lộ thụ thể
IgE có ái lực thấp (CD23), hoạt hoá tế bào nội mô bộc lộ phân tử kết dính để thu
hút các tế bào viêm tới tổ chức. IL5 có đặc tính chọn lọc đối với eosinophil bao
gồm kích thích biệt hoá và trưởng thành của các eosinophil từ tuỷ xương, hoạt
hoá các eosinophil và làm tăng thời gian sống của nó ở tổ chức.
Các triệu chứng của viêm mũi dị ứng là do tình trạng viêm gây ra bởi các
đáp ứng miễn dịch qua trung gian IgE đối với dị nguyên đường khí. Đáp ứng
Copyright: Tài liệu đại học ©