BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HỒNG THỊ ÁI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN BẰNG CLINDAMYCIN
Chuyên ngành: Da Liễu
Mã số:

LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Duy

Hà Nội -2012
rất hơi, ngứa và khó chịu ở âm đạo. Tuy nhiên, một số bệnh nhân không có các
triệu chứng trên.
Thông thường bệnh nhân khi mắc bệnh tự mua thuốc về điều trị hoặc đến
các phòng khám tư nhân nên việc chẩn đoán một trường hợp BV chủ yếu chỉ
dựa vào lâm sàng (hỏi bệnh sử, quan sát tình chất khì hư), chỉ có một số ìt
được cho làm xét nghiệm soi tươi nhưng kết quả rất ìt khi được trả lời có sự
hiện diện của tế bào Clue (Clue cells). Viêm âm đạo do vi khuẩn là nhiễm
trùng nội sinh, không cần điều trị cho bạn tính. Tuy nhiên, nếu người bệnh
không được phát hiện và điều trị kịp thời thí có thể đưa đến nhiều biến chứng
nguy hiểm như: nhiễm trùng nội mạc tử cung, nhiễm trùng vùng chậu, làm
tăng nguy cơ sẩy
2 thai, vỡ túi nước ối sớm, đẻ non, chửa ngoài tử cung và tăng nguy cơ mắc các
bệnh lây truyền qua đường tính dục [34], [53], [62], [67].
Về điều trị, các thuốc thường được sử dụng để điều trị viêm âm đạo do vi
khuẩn bao gồm một số kháng sinh như Metronidazole, Clindamycin,
Amocixilin, Doxycyclin, Erythromycin [34], [56]. Đã có một số nghiên cứu
trong và ngoài nước về hiệu quả điều trị BV bằng Metronidazole và cho kết
quả khỏi bệnh cao, song thuốc có nhiều tác dụng phụ ở đường tiêu hóa và
chống chỉ định với phụ nữ mang thai ba tháng đầu. Clidamycin là thuốc đã
được WHO đưa vào danh sách các thuốc được sử dụng cho phụ nữ có thai [4]
và đã có một số nghiên cứu nước ngoài đánh giá về hiệu quả và an toàn của
thuốc này trong điều trị BV cho kết quả rất khả quan. Tại Việt Nam, hiện chưa
có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị của BV bằng Clindamycin.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài


+ Các nhiễm trùng nội sinh do tăng sinh quá mức các vi sinh vật vốn có
trong âm đạo (như viêm âm đạo do vi khuẩn, viêm âm hộ âm đạo do nấm
men).
+ Các nhiễm trùng y sinh do các can thiệp thủ thuật y tế không vô trùng.

- Hội chứng tiết dịch âm đạo (HCTDAĐ): là một hội chứng lâm sàng thường
gặp mà người bệnh than phiền là có dịch âm đạo (khì hư) và kèm theo một số
triệu chứng khác như ngứa, đau rát ở vùng sinh dục, đái khó, đau khi giao
hợp , nếu không điều trị có thể gây biến chứng như viêm tiểu khung, thai
ngoài tử cung, thậm chì vô sinh.
Mọi trường hợp viêm âm hộ - âm đạo và viêm cổ tử cung đều đưa đến

tiết dịch âm đạo.

Căn nguyên thường gặp của viêm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung:

+ Nấm men candida gây viêm âm hộ - âm đạo.

+ Trùng roi âm đạo gây viêm âm đạo.

+ Bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn

+ Lậu cầu gây viêm ống cổ tử cung

+ Chlamydia trachomatis gây viêm ống cổ tử cung

- Viêm âm đạo do vi khuẩn: là một viêm âm đạo không đặc hiệu gây ra chủ
yếu bởi sự thay thế vi khuẩn có lợi Lactobaccilli bằng sự phát triển quá mức
của vi khuẩn yếm khì Gardnerella vaginalis, vi khuẩn kị khì, Mycoplasma


Trực khuẩn Gram dương: Lactobacilli, Diphteroids.

Cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus

aureus, Betahemolytic streptococci, Streptococci nhóm D, các Streptococci
khác.

Vi khuẩn Gram âm: Escherichia coli. Klebsiella spp,

Vi khuẩn kỵ khì: Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroids
spp, Bacteroids flagilis, Clostridium spp, Fusobacterium spp, Veillonella
spp
5 Bính thường các chủng vi khuẩn trong âm đạo sống chung một cách hòa
bính và không gây tác hại cho âm đạo. Khi mối cân bằng giữa các nhóm vi
khuẩn bị phá vỡ, viêm nhiễm âm đạo sẽ dễ xảy ra.
* Vai trò của Lactobaccilli:

Lactobacilli là trực khuẩn Gram dương dài, mảnh, chiếm đa số (50 –

70%) trong hệ vi sinh vật âm đạo bính thường ở phụ nữ. Trong quá trính
chuyển hóa, nhóm vi khuẩn này sử dụng glycogen của lớp tế bào bề mặt âm
đạo tạo thành acid lactic và tạo nên môi trường acid (3,8 – 4,5) âm đạo. Ở thời
kỳ tiền kinh nguyệt biểu mô âm đạo có rất ìt glycogen. Sau tuổi dậy thí,

Leopol (1953) đầu tiên phân lập là vi khuẩn Gram âm hính que, đa dạng
không có vỏ. Sau 2 năm (1955) Gardner và Duke [47] phân lập được
Gardnerella Vaginalis và gọi chúng là Haemophilus vaginalis.
Brewer và Heltai cũng phân lập được những vi sinh vật khác ngoài
Haemophilus vaginalis và cho rằng chúng không phải là nguyên nhân duy nhất
gây viêm âm đạo không đặc hiệu.
Năm 1963, Zinneman và Turner đề cập đến loại vi khuẩn Gram dương có
hai cực hính hạt. Những nghiên cứu trên kình hiển vi điện tử bởi Geyn và cộng
sự chỉ ra thành tế bào sinh vật giống Gram dương. Ngược lại những nghiên
cứu trên kình hiển vi điện tử của Griswell chỉ ra chúng giống Gram âm hơn.
Năm 1980, Green Wood và Rickett chứng minh Gardnerella vaginalis

có thành tế bào mỏng, phản ứng Calatese dương tình.

Ngày nay, nhiều tác giả cho rằng G. vaginalis phối hợp với vi khuẩn kị
khì, Mycoplasma hominis gây viêm âm đạo không đặc hiệu.
* Clue cells: Gardner và Duke đầu tiên mô tả Clue cells là những tế bào
biểu mô lát âm đạo bị bao phủ bởi rất nhiều vi khuẩn (chủ yếu là Gadnerella
vaginalis) đến mức bờ của tế bào không còn được rõ ràng và có giá trị cao
trong chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn [73].
1.4.2. Do vi khuẩn kị khí

Cutis (1897) [32] lần đầu tiên phân lập được vi khuẩn kị khì hính que,
hính cầu trong âm đạo phụ nữ có tiết dịch âm đạo.
Năm 1979 Goldacre đã thông báo tím ra vi khuẩn Gram âm, kị khì gây
tiết dịch âm đạo.
Năm 1980, Spiegel phân tìch dịch âm đạo từ 52 phụ nữ mắc BV bằng
cách nuôi cấy, định danh vi khuẩn và phân tìch miễn dịch sắc ký để nhận biết
sự chuyển hóa của các acid hữu cơ chuỗi ngắn. Ông đã phân lập được
7

Bartholin và đặt tên là M. hominis.

M. hominis là những vi khuẩn rất nhỏ không di động, không sinh nha bào,
hính thể rất đa dạng (hính thoi, hính gậy, hính cầu), không bắt màu Gram, rất
khó nhuộm và dễ biến dạng [1].
Năm 1958, Hunter và Long KR lưu ý mối liên quan giữa Mycoplasma

sinh dục với viêm âm đạo, ông phát hiện vi khuẩn kiểu viêm màng phổi
8 (Pleuropneumonia like organisms: PPLO) từ 39 phụ nữ viêm âm đạo. Gần
đây, PPLO được ghi nhận như là Mycoplasma.
Năm 1970, Mendel thông báo đã phân lập được Mycoplasma từ gần nửa
số bệnh nhân bị viêm âm đạo do Gardnerella hoặc Trichomonas. Taylor
– Robinson và Mc Cormack (1980) cho rằng Mycoplasma hominis có vai trò
trong viêm âm đạo không đặc hiệu hoặc đơn độc hoặc phối hợp Gardnerella
hoặc phối hợp các vi sinh vật khác [51].
Pheiter và cộng sự ủng hộ giả thuyết này bằng sự phát hiện Mycoplasma
hominis từ 63% phụ nữ bị viêm âm đạo do vi khuẩn. Năm 1982, Paavonen và
cộng sự đã báo cáo mối liên quan giữa BV với M. Hominis và Gardnerella
vaginalis với dịch âm đạo [70].
1.4.4. Một số vi sinh vật khác

Nhóm Streptococcus adidominimus và Streptococcus mobillorum thấy
xuất hiện khá nhiều trong BV. Còn các loại như Escherichia coli, liên cầu
nhóm B, tụ cầu tan máu, vi khuẩn giả bạch hầu (diphtheroids) và hầu hết các

Bính thường âm đạo dễ dàng tự bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi
khuẩn bằng các cơ chế kể trên. Khi sự cân bằng của môi trường âm đạo bị phá
vỡ thí viêm nhiễm âm đạo sẽ xảy ra trong đó có BV.
Các nguyên nhân của sự mất cân bằng hệ vi sinh vật trong môi trường âm
đạo dẫn đến BV bao gồm:
+ Rối loạn nội tiết: như thiếu hụt estrogen dẫn đến tăng pH âm đạo gây
đảo lộn hệ vi sinh vật.
+ Dựng thuốc kéo dài và các bệnh mãn tình: dựng kháng sinh kéo dài làm
chết hệ vi sinh vật cộng sinh có lợi, đặc biệt gây chết Lactobacilli. Dựng
corticoid kéo dài, bệnh tiểu đường làm suy giảm miễn dịch tạo điều kiện
thuận lợi cho vi sinh vật phát triển gây bệnh.
+ Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tính dục và các bệnh lây truyền
qua đường tính dục như Lậu cầu, Candida, Chlamydia trachomatis,
Trichomonas Người ta đã tím thấy lậu cầu và Chlamydia trachomatis trong
BV [54].
+ Các yếu tố bên ngoài: Nhiễm các vi sinh vật từ các thủ thuật y tế không
vô trùng như thủ thuật sản khoa, nạo hút, thăm khám phụ khoa Các sản phẩm
vệ sinh phụ nữ, thụt rửa âm đạo, thuốc âm đạo làm phá vỡ hàng rào bảo
10 vệ âm đạo gây viêm âm đạo do vi khuẩn.

Trong viêm âm đạo do vi khuẩn, lượng Lactobaccilli giảm và sự phát
triển quá mức của vi khuẩn yếm khì đã sản xuất ra các enzym phân hủy
protein thành các acid amin, cadaverine và trimethylamine. Trong môi trường
kiềm các acid amin biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ươn.
Tỷ lệ mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn khác nhau theo từng địa
phương. Theo Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) viêm âm đạo do vi khuẩn ở
nội thành Hà Nội 25,57%, ngoại thành Hà Nội 18,18%, ven biển Thái Bính
26,8%, vùng chiêm chũng Hà Nam 18,75%, vùng núi Nghệ An 28,74%, Hải

Dương 8,7% [21].

Nghiên cứu của Trần Văn Cường và Trần Thị Phương Mai (1998) tại
Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Hà Nội trên 134 trường hợp nhiễm khuẩn
đường sinh dục dưới cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn là 4,47% [5].
Trong một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thọ và cộng sự (1997) tại

Đà Nẵng [23], trên 273 bệnh nhân mắc bệnh STIs tại phòng khám STIs có

148 trường hợp viêm âm đạo do vi khuẩn, chiếm 54,2%.

1.7. Triệu chứng lâm sàng của BV

Bệnh nhân ra khì hư nhưng không có biểu hiện đau, một số bệnh nhân
thấy ngứa bứt dứt. Đặc trưng của khì hư là có mùi hôi rất khó chịu nhất là sau
khi giao hợp có mùi cá ươn, và đó là lý do khiến người bệnh đi khám.
Một số BN không có triệu chứng trên.

Khám âm đạo: thấy khì hư màu trắng xám đồng nhất như kem phết vào
thành âm đạo một lớp mỏng và không có tình chất của nhiễm trùng.

Có tế bào chỉ điểm clue (clue cells)

1.9.2. Tiêu chuẩn của Nugent

Thang điểm của Nugent là sử dụng hệ thống điểm hính thái vi khuẩn
bằng nhuộm Gram dịch âm đạo để chẩn đoán.

Thang điểm được tình từ 0 đến 10 dựa vào ba hính thái:

- Hính thái trực khuẩn Gram dương lớn là hính ảnh của Lactobacilli.

- Hính thái Gram âm nhỏ (biến thể đa dạng) gồm Gardnerella và vi
khuẩn kị khì.

- Hính thái trực khuẩn hính que cong Gram âm lớn hơn hính thái

Gardrella, hai đầu bắt màu đậm hơn là hính ảnh của Mobiluncus.

Chấm điểm hính thái theo bảng sau
13 Bảng 1.1. Hình thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram



2

6 – 15

6 - 15

16 – 30 hoặc >30

3

1 - 5

16 - 30 4

0

>30 (Các chỉ số vi khuẩn trên một vi trường kính hiển vi quang học vật kính
dầu 100, điểm cho khi đạt trên 10 vi trường)

- Thang điểm:

0-3 điểm: bính thường



1.10.2. Viêm âm đạo do Trùng roi

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Ra khì hư nhiều, lỏng có bọt, mùi tanh.

+ Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó, đau khi giao hợp.

+ Khám: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung phù nề, viêm đỏ, có nhiều khì hư
màu vàng xanh lỏng và có bọt ở cùng đồ.
- Xét nghiệm: Soi tươi dịch âm đạo thấy trùng roi di động vừa quay
tròn, vừa giật lùi.
1.10.3. Viêm cổ tử cung do Lậu

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Tiết dịch mủ đặc màu vàng từ trong ống cổ tử cung và âm đạo.

+ Có thể đi tiểu khó và đau.

- Xét nghiệm: Nhuộm Gram dịch âm đạo thấy song cầu khuẩn hính hạt
cà phê bắt màu Gram (-) đứng trong và ngoài tế bào bạch cầu đa nhân thoái
hóa.
1.10.4. Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Có thể có tiết dịch âm đạo, đái buốt hoặc đi tiểu khó, đau bụng dưới,
đau khi giao hợp.

0 và trên

0 vi khuẩn kị k

Cơ chế tác dụng của metronidazol còn chưa thật rõ. Trong ký sinh trùng,
nhóm 5 - nitro của thuốc bị khử thành các chất trung gian độc với tế bào. Các
chất này liên kết với cấu trúc xoắn của phân tử DNA làm vỡ các sợi này và
cuối cùng làm tế bào chết. Nồng độ trung bính có hiệu quả của metronidazol
là 8 microgam/ml hoặc thấp hơn đối với hầu hết các động vật nguyên sinh và
các vi khuẩn nhạy cảm. Nồng độ tối thiểu ức chế (MIC) các chủng nhạy cảm
khoảng 0,5 microgam/ml. Một chủng vi khuẩn khi phân lập được coi là nhạy
cảm với thuốc khi MIC không quá 16 microgam/ml.
Thận trọng:
16 Metronidazol c6 tac d\lilg uc ch€ alcol dehydrogenase va cac enzym oxy h6a
alcol khac. Thu6c c6 pharr Ung nhki€u disulfira
nhu n6ng bUng m:;it, nhuc ditu, bubn non, non, co cUng b\lilg va ra m6 Mi.
17 Thời kỳ mang tha


1.11.3. Clindamycin

Clindamycin là thuốc được lựa chọn để điều trị BV có hiệu quả tương
đương với Metronidazole. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa
18 kỳ (CDC) đã đưa ra phác đồ điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn là
Metronidazole hoặc Clindamycin, và đã có một số nghiên cứu trên thế giới về
hiệu quả điều trị BV bằng Clindamycin như nghiên cứu của Greaves WL và
cộng sự (1988) [46] thí tỉ lệ khỏi ở bệnh nhân BV là 94% khi điều trị bằng
Clidamycin đường uống. Nghiên cứu của Livengood (1990) [61] cho thấy tỉ lệ
điều trị khỏi BV bằng Clindamycin là 95%.
- Dạng thuốc và hàm lượng [3][25]:

+ Thuộc loại: Thuốc kháng sinh

+ Thuộc nhóm: Lincosamid.

+ Viên nén 75mg, 150 mg, 300 mg;

+ Hợp dịch: ống 2 ml; ống tuýp 8 g.

Cơ chế tác dụng

Tác dụng của Clindamycin là liên kết với tiểu phần 50S của ribosom, do
đó ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. Clindamycin có tác dụng kím khuẩn

clindamycin đã được chứng tỏ. Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của Clindamycin

Các tên biệt dược có trên thị trường của Clindamycin Dalacin, Dalcin, Lincocin, Zeclax, Clintaxin, Unilimadia, Cleocin,
Fullgram, Sobelin, Fabacin C, Climycin, Sobelin, Tidac, Fleninosan.
Chỉ định:

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp: viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi.
20 - Nhiễm khuẩn da & mô mềm, xương, khớp.

- Nhiễm khuẩn phụ khoa, ổ bụng.

- Nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn yếm khì nhạy cảm hay do liên cầu
khuẩn, tụ cầu khuẩn, phế cầu khuẩn. Ðặc biệt nhiễm khuẩn ở mô mềm, tuyến
bó nang lông (mụn, nhọt). Các đặc tính dược động học:
21 - Hấp thu: Clindamycin dựng đường uống được hấp thu nhanh và gần
như hoàn toàn (90%). Sau khi uống 150 mg, ở người lớn, nồng độ đỉnh trong
huyết thanh là 2,5 µg/ml đạt được trong vòng 45 phút. Sau 3 giờ, nồng độ
kháng sinh trong huyết thanh là 1,5 µg/ml, và sau 6 giờ là 0,7 µg/ml. Sự hấp
thu clindamycin uống không bị ảnh hưởng đáng kể của thức ăn trong dạ dày,
tuy nhiên về việc hấp thu có chậm đi.
- Phân phối: Khoảng 40 - 90% liều sử dụng gắn kết với protein huyết
tương. Không thấy có sự tìch tụ thuốc qua đường uống. Clindamycin dễ dàng
xâm nhập vào các dịch và mô cơ thể. Tuy nhiên clindamycin không xâm nhập
được vào dịch não tủy ngay cả khi trong trường hợp viêm não.
- Chuyển hóa: Clindamycin có thời gian bán hủy là 1,5 - 3,5 giờ. Thời
gian bán hủy hơi tăng ở bệnh nhân suy gan hay suy thận.
- Thải trừ: thuốc được thải trừ qua nước tiểu khoảng 10% dưới dạng
chuyển hóa hay không chuyển hóa, và khoảng 4% bài tiết qua phân. Tuổi tác
không làm thay đổi dược động học của thuốc nếu chức năng gan thận bính
thường.
Liều lượng và cách dùng:

Clindamycin 300mg uống 2 viên/ngày x 7 ngày


thang điểm Nugent ở lứa tuổi từ 18-49 đến khám tại Bệnh Viện Da liễu Trung
Ương từ 3/2012-9/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán BV: (xem mục 1.9.2)

Chẩn đoán BV dựa vào thang điểm của Nugent là sử dụng hệ thống điểm
hính thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram dịch âm đạo để chẩn đoán.
Thang điểm được tình từ 0 đến 10 dựa vào ba hính thái:

- Hính thái trực khuẩn Gram dương lớn là hính ảnh của Lactobacilli.

- Hính thái Gram âm nhỏ (biến thể đa dạng) gồm Gardnerella và vi
khuẩn kị khì.
- Hính thái trực khuẩn hính que cong Gram âm lớn hơn hính thái

Gardrella, hai đầu bắt màu đậm hơn là hính ảnh của Mobiluncus.
23 Trong đó,

0-3 điểm: bính thường

4-6 điểm: nghi ngờ BV hay BV tiềm tàng

7-10 điểm: BV thật sự.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

miễn dịch khác.
- Những người viêm âm đạo do các nguyên nhân khác ngoài BV và đồng
nhiễm.
- Bệnh nhân có các chống chỉ định dựng thuốc Clindamycin.
24 2.2. Vật liệu nghiên cứu:

* Thuốc Clindamycin: viên nén 150, 300mg, do Công ty cổ phần dược
phẩm Imexpharm sản xuất.
* Dụng cụ, hóa chất

- Bàn khám phụ khoa

- Đèn soi phụ khoa

- Kình hiển vi

- Mỏ vịt, thăng đựng mỏ vịt khử khuẩn ban đầu

- Tăm bụng vô khuẩn

- Lam kình, lá kình vô khuẩn

- Giá để lam kình