1

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

Lấ TH DOAN

Nghiên cứu MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và kết quả ĐIềU TRị BệNH VIÊM THị THầN KINH ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM (2008 2012)

LUN VN THC S Y HC

H NI 2013


2

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

Lấ TH DOAN

Nghiên cứu MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
Và kết quả ĐIềU TRị BệNH VIÊM THị THầN KINH ở TRẻ EM
TạI BệNH VIệN MắT TRUNG ƯƠNG TRONG 5 NĂM (2008 2012)
Chuyờn nghnh

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các anh chị, các bạn đồng nghiệp khoa
Mắt trẻ em, Phòng Kế hoạch tổng hợp, thư viện Bệnh viện Mắt trung ương đã
nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu, tài liệu, thực
hiện các kỹ thuật trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, đồng nghiệp, người thân đã luôn động
viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình thương yêu, lòng biết ơn sâu sắc tới
bố mẹ đã nuôi dưỡng, dạy dỗ, dìu dắt nâng đỡ tôi từ những bước chập chững
trong đời người, để tôi có được ngày hôm nay. Lời cảm ơn đặc biệt này tôi
xin dành cho chồng và con gái bé bỏng của tôi, đã luôn động viên, chia sẻ
mọi gánh nặng, là chỗ dựa vững chắc, là sức mạnh giúp tôi vượt qua mọi khó
khăn trong cuộc sống, trong quá trình học tập,và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2013
Lê Thị Doan


4

LỜI CAM ĐOAN

T i xin

m o n

yl

n u trong lu n v n n y l trung th

ng tr nh nghi n
v

: Dây thần kinh thị gi

VTTKHNC

: Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu

CNC

: Cạnh nhãn ầu

VM

: Võng mạ

MRI

: Chụp ộng h ởng t

CT-Scanner

: Chụp ắt lớp vi tính

OCT

: Chụp gi o tho

ĐNT

: Đ m ngón t y


ặ

iểm

vi m thị thần kinh ở trẻ em ............................... 21

1 2 6 Tri u h ng l m s ng ..................................................................... 23
1 2 7 C n l m s ng .................................................................................. 24
1.2.8. Các hình thái lâm sàng. .................................................................. 27
1 2 9 Điều trị ............................................................................................ 31
1 2 10 Ti n triển v ti n l

ng ................................................................ 34

1.3. Tình hình nghiên cứu về viêm thị thần kinh của các tác giả khác ở
Việt Nam và trên thế giới .......................................................................... 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 37
2 1 1 Ti u huẩn họn

nh nh n............................................................ 37

2 1 2 Ti u huẩn loại tr ......................................................................... 37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 37
2 2 1 Loại h nh nghi n
2 2 2 Thời gi n, ị

iểm nghi n

2 2 3 Ph ơng ti n nghi n


nh nh n theo tuổi .......................................................... 45

3 1 2 Ph n

nh nh n theo giới ........................................................... 46

3 1 3 Đặ

iểm về ị lý .......................................................................... 46

3 1 4 Tiền sử
3 1 5 Ph n

nh ................................................................................... 47
mắt ị

nh tr n mỗi

nh nh n ....................................... 47

3 1 6 Thời gi n t khi xu t hi n tri u h ng ầu ti n
3.1 7 Tri u h ng h qu n

n khi v o vi n . 48

vi m thị thần kinh ................................ 48

3.1.8. Hình thái lâm sàng.......................................................................... 49
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.................................................. 50

4.1. Nhận xét về đặc điểm của nhóm bệnh nhân..................................... 65
4.1.1. Nh n xét về tuổi ............................................................................. 65
4 1 2 Nh n xét về giới tính ...................................................................... 65
4 1 3 Nh n xét ặ
4 1 4 Đặ

iểm về ị lý ........................................................... 66

iểm về tiền sử

nh ............................................................... 66


8

4 1 5 Nh n xét về mắt ị

nh ................................................................. 67

4 1 6 Thời gi n ph t hi n

nh ................................................................ 68

4 1 7 Nh n xét về tri u h ng h qu n

nh vi m thị thần kinh .... 68

4.1.8 Nh n xét về h nh th i l m s ng ...................................................... 70
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thị thần kinh .......... 70
4 2 1 Thị l , nhãn p lú v o v r vi n ................................................ 70

nh theo tuổi ................................................................. 45
iểm về tiền sử

B ng 3 3: Ph n

mắt ị

nh ............................................................. 47

nh ..................................................................... 47

B ng 3 4: Thời gi n xu t hi n tri u h ng ầu ti n
B ng 3 5: Tri u h ng h qu n
B ng 3 6: C

n khi v o vi n .......... 48

vi m thị thần kinh .............................. 48

tri u h ng to n th n............................................................. 50

B ng 3 7: Thị l

lú v o vi n ...................................................................... 50

B ng 3 8: T nh trạng thị l

khi r vi n ........................................................ 51

B ng 3 9: Tổn th ơng g i thị ........................................................................ 52

................................................................ 60

B ng 3 22: Li n qu n giữ giới tính v k t qu thị l
B ng 3 23: Li n qu n giữ tuổi v k t qu thị l
B ng 3 24: Li n qu n giữ mắt

u i ùng.................. 61

.......................................... 62

nh với k t qu thị l

................................ 63

B ng 3 25: Li n qu n giữ tổn th ơng g i thị v k t qu thị l

................... 63


10

B ng 4 1: Tỷ l

nh một mắt – h i mắt theo

B ng 4 2: Tri u h ng

u theo

t


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu ồ 3 1:

Ph n

nh nh n theo giới .................................................. 46

Biểu ồ 3 2:

Các hình thái lâm sàng............................................................ 49

Biểu ồ 3 3:

Điều trị orti oid toàn thân ..................................................... 57

Biểu ồ 3 4:

Tổn th ơng g i thị tại thời iểm kh m lại .............................. 59

DANH MỤC HÌNH
Hình 1:

Sơ ồ

ờng thị gi

Hình 2:

12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vi m thị thần kinh l t nh trạng vi m
nhiều nguy n nh n kh
[1], ở trẻ em

nh u

d y thần kinh thị gi

do

o gồm nhiễm khuẩn v kh ng nhiễm khuẩn

nh th ờng khởi ph t s u khi ị s t v

ó li n qu n

n

ph n ng trung gi n miễn dị h, m h u qu l g y m t myelin
thần kinh thị gi
kinh v
một

[2],[3]. S m t myelin g y r s

ó thể l m gi m thị l
nh lý ph

iểm l m s ng v s ti n triển

nh [6] Ở trẻ

nh ó thể xu t hi n s u một qu tr nh nhiễm virus, hoặ s u

nh

nhiễm trùng nh vi m xo ng, vi m não - m ng não, hoặ s u khi ti m h ng
[7],[8]. B nh ó xu h ớng nh h ởng
l phổ i n,

h i mắt, với iểu hi n phù g i thị

p ng t t với iều trị v tỷ l ph t triển

r t th p [3]. Biểu hi n l m s ng
u ầu,

n

u trong h

mắt,

nh xơ

ng r i r

l

ng v s u ó gi m liều ể duy tr [1] L i í h t vi

iều trị ằng

orti oid ã

iều trị h y u ằng thu
ph n tí h trong nhiều

nghi n

u, nó ẩy nh nh qu


13

tr nh phụ hồi thị l

v gi m nguy ơ ph t triển

nh nh n ph t triển s ng

nh xơ

ng r i r

nh xơ

ng r i r


ng r i r

r

nh th ờng iểu

t t s u iều trị v kh ng ph i
[11].

u về vi m thị thần kinh ở trẻ em ũng ghi nh n
o 76% (Br dy KM v

(Sun MH và ộng s - 2011) [6],[12] C
nh n ó tổn th ơng h i mắt hi m tỷ l

ộng s - 1999), 83.3%

nghi n

u ũng ho th y

nh

o 74 2% (Sri-udomkajorn 2011), và

h nh th i vi m g i thị l phổ i n hơn [8].
Ở Vi t N m ã ó một s t

gi nghi n


nn y h

n o về vi m thị thần kinh tr n trẻ em v v y ể t m hiểu một
về tri u h ng l m s ng,

u

n l m s ng v k t qu

u kh i
t

gi

n l m s ng
ó nghi n
h ầy

iều trị

u
hơn

nh vi m thị

thần kinh ở trẻ em, húng t i ti n h nh ề t i: "Nghiên cứu một số đặc điểm
lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em tại Bệnh
viện Mắt trung ƣơng trong 5 năm (2008 - 2012)" với mụ ti u:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm thị thần kinh ở
trẻ em.


nằm trong lớp ngo i

i h ớng v o lớp trong v t p

Đ ờng dẫn truyền thị gi

ód y

v ti thị giác [14],[15].

s i thần kinh ở võng mạ phí mũi tạo th nh phần

s i thần kinh t võng mạ th i d ơng tạo th nh phần ngo i

s i thần kinh t vùng ho ng iểm sẽ nằm hính giữ d y thần kinh thị
H i d y thần kinh thị gi

trung lại th nh gi o tho thị gi

s u khi qu lỗ thị gi

v

Chính ở ó h nh th nh s

ng thị gi

ắt héo một nử


ờng kính t ng t 1 5mm ( ĩ thị) l n kho ng

o thị thần kinh) D y thị thần kinh

- Đoạn trong nhãn ầu: d i kho ng 1mm, t
qu l s ng

hi l m 4 oạn:
ĩ thị

s i thị gi

hui

ng mạ tạo th nh d y thần kinh thị gi

- Đoạn trong h

mắt: Thị thần kinh i t

s u nhãn ầu tới lỗ thị

gi , d i kho ng 24mm, oạn n y ó h i phần, phần tr ớ

ó ó ộng mạ h

v tĩnh mạ h trung t m võng mạ nằm trong trụ , phần s u ó hạ h mi và dây


15

nó ngo i phần ộng mạ h trung t m võng

p m u ho d y thần kinh, ùng xu t ph t t

mạ h mắt (je n Fr n ois) l nh nh
mạ h n y phần tr ớ
nhánh ể t ới m u ho

n

ộng mạ h

ộng

nh trong Động

n t ới m u ho phần ầu thị thần kinh (tỏ r nhiều
ó ở hu vi

ộng mạ h trung t m võng mạ

thần kinh) v nu i

n th n

Phí s u ộng mạ h mắt ũng ó nhiều

nh nh nhỏ t ới m u ho d y thần kinh thị [9],[15].



Tuần ho n tĩnh mạ h

thị thần kinh: D y thần kinh thị gi

ó tĩnh

mạ h nằm trong trụ d y thần kinh m ng t n tĩnh mạch Kunht. Tĩnh mạ h
n y nh n m u

tĩnh mạ h hu i n

d y thần kinh thị gi

s u ti p nh n một tĩnh mạ h xu t ph t t xo ng

v phí

ớm gọi l tĩnh mạ h

ớm

Tĩnh mạ h Kunht s u khi hui r ngo i d y thần kinh thị ổ v o tĩnh mạ h
mắt rồi ổ về tĩnh mạ h xo ng h ng [9],[15],[16].
1.2. Bệnh viêm thị thần kinh ở trẻ em
1.2.1. Định nghĩa
Vi m thị thần kinh ở trẻ em l hi n t

ng thần kinh thị ị vi m do

nguy n nh n nhiễm khuẩn v kh ng nhiễm khuẩn [1],[17].

d y thần kinh thị gi

t g i thị

hui v o d y thần kinh thị gi

n

[18].

Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu l qu tr nh vi m ở d y thần kinh s u
hỗ ổ v o
th ơng

ộng mạ h trung t m võng mạ , soi

y mắt kh ng ó tổn

y mắt [18].

1.2.3. Sinh lý bệnh của viêm thị thần kinh
C
một

it

qu tr nh ph

tạp



huyển

th nh th ng tin h nh nh [14].
Qu tr nh vi m
hoặ
v

nt

lớp

thị thần kinh ó thể
vỏ nhãn ầu Chính

t

iểu hi n

nh vi m thị thần kinh

huy t t ơng, th m nhiễm mạ h ởi

t

nh n trung tính v hoại tử m

dụng tr

ti p


ộng tr

ti p

t

[16],[17],[19]. Tổn th ơng s i thị gi

nh n g y

hoặ trong sọ

ộ t

sẽ g y h m dẫn truyền trụ

vi m thị thần kinh h u nhãn ầu, qu tr nh
ầu, ng thị gi

nh hoặ

húng
Trong

nh lý ắt ầu t phí s u nhãn


18


nh u Ở trẻ

em th ờng x y r s u một t nh trạng nhiễm virus hoặ một nhiễm trùng l n
to n th n hoặ s u khi ti m h ng Ngo i r
n những r i loạn

òn ó

nv

nguy n nhân liên quan

h th ng miễn dị h v một s nguy n nh n kh

[21].

1.2.4.1. Các nguyên nhân do nhiễm khuẩn
* Nhiễm virus:
Th ờng x y r s u thời kỳ nhiễm virus to n th n Cơ h tổn th ơng thị
thần kinh trong
t

ộng tr

nh lý nhiễm virus òn nhiều tr nh ãi với h i gi thuy t l

ti p

virus v ph n ng miễn dị h Một s virus h y g y



ng mạ ,

vi m tổ h

h

mắt [9],[16].

nh lý vi m

ng mạ , th

ng


19

* Nhiễm khuẩn lân cận:
- Vi m xo ng: vi m
thị gi

nh ng h

xo ng ều ó kh n ng g y vi m d y thần kinh

y u l nhóm xo ng s u (xo ng

[4],[16] S ti p gi p gi i phẫu giữ
thí h


- B nh lý r ng mi ng: vi m qu nh r ng, vi m qu nh u ng Cơ h do
nhiễm khuẩn l n truyền theo

ờng m u, ạ h huy t

- Viêm amydan: vi m thị thần kinh h u nhãn ầu, vi m g i thị ó thể
li n qu n

n vi m myd n h

mạn tính (hi m gặp)

* Nhiễm khuẩn toàn thân:
- Nhiễm ký sinh trùng: B nh do Toxopl sm
ẩm sinh Với Toxopl sm

ẩm sinh hoặ kh ng ph i

ẩm sinh tổn th ơng th ờng l sẹo hắ võng mạ

h y gặp ở ho ng iểm Với Toxopl sm kh ng ph i ẩm sinh, tổn th ơng thị
thần kinh lu n k t h p với vi m não Toxopl sm

ẩm sinh ó thể ó phù gai

thị, teo to n phần hoặ một phần d y thần kinh thị gi

Với Toxopl sm


- Do l o: l o k , l o m ng não ó thể g y vi m thị thần kinh ơn thuần
hoặ kèm theo vi m m ng ồ ào [27].
- Do gi ng m i: do th m nhiễm lympho yte, pl smo yte qu nh mạ h v
tắ mạ h g y vi m m ng ồ
- B nh Lyme: l

o g i thị, vi m thị thần kinh do gi ng mai [27].

nh do xoắn khuẩn Boreli

urgdorferi g y r , iểu

hi n ằng tổn th ơng phù nề g i thị [28].
- B nh s t ầu mèo: l

nh do vi khuẩn B rtonell hensel e g y r ,

nh ó thể g y vi m thị thần kinh [29].
1.2.4.2 Những bệnh tự miễn thường kết hợp với viêm thị thần kinh
- Xơ
vỏ myelin

ng r i r : l một
o gồm

tổn th ơng t
các nghiên
triển

nh t miễn trong ó h th ng t n

Vi m thị thần kinh ó xu h ớng nặng hơn so với

ng r i r

vi m thị thần kinh ó li n qu n với

nh xơ

ng r i r

[1],[8].

- Sarcoidosis: Cũng l một nguy n nh n g y vi m thị thần kinh th ờng
gặp, m

nh họ

ho i t s th m nhiễm l n tỏ trong d y thần kinh thị gi

u hạt kh ng tho i hó
li n qu n kh

ã

u Chẩn o n hính x

nhờ sinh thi t

nh m k t mạ , m phổi, m nhãn ầu [34],[26],[35].


kh ng thể th

i th o

ờng: Đ i th o

ờng l một t nh trạng m

hi n hoặ sử dụng úng h t hormone iều hỉnh l

trong m u Những ng ời ị

nh tiểu

ơ thể

ng

ờng

ờng ó nguy ơ t ng r i loạn ph t

triển thần kinh thị gi
- Thu : Một s loại thu

ó li n qu n với s ph t triển

thần kinh Một trong những loại thu
sử dụng ể iều trị


nhiều ở ộ tuổi 18-50, với tuổi trung

n ng ời gi , ở trẻ em hi m gặp hơn, gặp
nh t 30-50 [17].

- Giới nữ nhiều hơn n m, tỷ l nữ/n m ị vi m thị thần kinh
thái lan là 1,8/1 [8]. Canada là 1,6/1 [39] .

trẻ em


22

- Ch ng tộ : h ng tộ d trắng nhiều hơn so với

h ng tộ kh

(g p 8 lần) [19].
-C

y u t ti n l

+ Ti n triển

nh: vi m thị thần kinh t i

+ Thời gi n mắ
n y

ng:

ng nặng

nh lý to n th n kèm theo th ờng l m ho

nh nặng hơn
1.2.5.2. Các yếu tố nguy cơ
- Y u t nguy ơ

vi m thị thần kinh ph t sinh t

r i loạn t miễn dị h

o gồm:
+ Tuổi: Ở trẻ em

nh ó thể khởi ph t r t sớm t 21 th ng tuổi nh ng

ít gặp hơn Vi m thị thần kinh th ờng xuy n nh t nh h ởng

n th nh thi u

ni n tr n 5 tuổi.
+ Giới : Nguy ơ ị vi m thị thần kinh ở nữ

og p

in m

+ Ch ng tộ : Vi m thị thần kinh x y r nhiều hơn ở ng ời d trắng
+ Đột i n gen: Một s


- B nh nh n ó ơ ị dị ng
1.2.5.3. Một số đặc điểm khác nhau giữa viêm thị thần kinh ở trẻ em và người lớn
- Ở trẻ em vi m thị thần kinh th ờng x y r s u một qu tr nh nhiễm
virus, nhiễm khuẩn vùng l n

n v to n th n, hoặ s u ti m h ng [2] Biểu

hi n l m s ng th ờng gặp ó
th ờng ị tổn th ơng ở
ng r i r

u ầu, h y gặp h nh th i vi m g i thị v

h i mắt, ít t i ph t [3], v tỷ l ph t triển

nh xơ

l r t th p (10% s u 10 n m) [10].

- Trong khi ở ng ời lớn
h ng l m s ng

n Tri u

u khi v n nhãn, h nh th i vi m thị thần kinh h u nhãn ầu

gặp nhiều hơn, th ờng ị
ph t triển


s o

- Nh n mờ ở một mắt h y h i mắt với nhiều m
th ờng gặp mờ h i mắt, ó thể hỉ nh n khó kh n
l

hoặ trẻ

ho

v i giờ

n mù ho n to n, m t

m gi

n v i ng y, hi m khi gi m thị l

- Đ u trong h

mắt hoặ

ộ kh

nh u ở trẻ em

n ầu m kh ng gi m thị

nh s ng Nh n mờ nh nh ó thể t
dần dần trong v i tuần [6],[40].


n phù g i thị th

s với g i thị lồi

o, ờ xó

mạ h m u g i thị [7] Ng ời t th y kh ng ó s li n qu n tuy n

tính giữ phù g i thị với m

ộ tổn th ơng thị l

v thị tr ờng Có thể kèm

theo xu t huy t h nh ngọn n n qu nh g i thị, võng mạ hoặ xu t ti t ạnh g i
thị Trong một s tr ờng h p ó thể nh n th y d u hi u Tynd ll dị h kính
tr ớ g i thị hoặ d u hi u lồng

o

mạ h m u ở g i thị do th nh mạ h ị

vi m Nhiều tr ờng h p ó thể th y vi m hắ võng mạ qu nh g i thị
+ Vi m thị thần kinh h u nhãn ầu: h nh nh g i thị

nh th ờng Có

thể th y ộng mạ h hơi hẹp tĩnh mạ h hơi giãn nh ng kh ng rõ r ng Ở gi i
oạn muộn ó thể th y g i thị ạ m u một phần hoặ to n ộ [20].

m nét, ờ nh m nhở h y


25

li n tụ Hi n t

ng dầy l n

vỏ

ng mạ - Tenon khi hụp ó ti m thu

n qu ng [16],[13] Chụp CT S nner sọ não - h
ph n i t

nh lý hèn ép trong h

mắt òn giúp hẩn o n

mắt v nội sọ

1.2.7.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Tổn th ơng MRI th ờng gặp trong vi m thị thần kinh l h nh nh d y
thần kinh thị to hơn

nh th ờng, ó thể ó tổn th ơng h t trắng ở h i

ầu ại não [39],[43]. MRI ũng ó thể giúp loại ỏ kh i u hoặ
th ơng kh