BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI QUÁCH THỊ HÀ GIANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH
THỦY ĐẬU BẰNG UỐNG ACYCLOVIR

Chuyên ngành : Da liễu
Mã số : 60.72.35 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. TRẦN LAN ANH Hà Nội, 2011
LỜI CẢM ƠN

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành
luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sỹ nội trú bệnh viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS Trần Hậu Khang – thầy đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập
và đã đóng góp cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành tốt luận văn.
- PGS. TS Trần Lan Anh – cô đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập,
đồng thời cũng là người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và tạo mọi điều kiện

Quách Thị Hà Giang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome
DNA : Acid Deoxyribonucleic
ARN : Acid Ribonucleic
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BN : BN
FDA : Food Drug Aministration
(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)
HIV : Human immunodeficiency virus
TBĐNKL : Tế bào đa nhân khổng lồ
THCN : Trung học chuyên nghiệp
THPT : Trung học phổ thông
VZIG : Varicella Zoster Immune Globulin
VZV : Varicella Zoster Virus MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thủy
đậu 28
3.1.1. Tình hình bệnh thủy đậu 28
3.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ: trên 65 bệnh nhân tiến cứu 31
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 34
3.1.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng 36
3.2. Đánh giá kết quả điều trị thủy đậu bằng Acyclovir 37
3.2.1. Kết quả điều trị của nhóm uống acyclovir 38
3.2.2. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng 40
3.2.3. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm 42
3.2.3.1. So sánh diễn biến lâm sàng sau 5 ngày điều trị 42
3.2.4. So sánh chỉ số ICS 44
3.2.5. Biến chứng 45
3.2.6. Tác dụng không mong muốn 46
3.2.7. Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh 46
Chƣơng 4 47
BÀN LUẬN 47
4.1. Tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thủy đậu 47
4.1.1. Tình hình bệnh thuỷ đậu 47
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 52
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 55
4.2. Đánh giá kết quả điều trị thủy đậu bằng acyclovir 58
4.2.1. Kết quả điều trị của nhóm uống acyclovir 58
4.2.2. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng 59
4.2.3. So sánh hiệu quả điều trị thuỷ đậu giữa 2 nhóm 60
4.2.4. So sánh chỉ số ICS 61
4.2.5. Biến chứng 62
4.2.6. Tác dụng không mong muốn 64
4.2.7. Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh 65
KẾT LUẬN 66


MỤC LỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo lứa tuổi 29
Biểu đồ 3. 2 : Phân bố bệnh theo giới 30
Biểu đồ 3. 3 : Phân bố bệnh theo mùa 30
Biểu đồ 3. 4 : Phân bố BN theo tiền sử tiêm chủng 33
Biểu đồ 3. 5 : Nhóm BN dùng thuôc uống acyclovir 38
Biểu đồ 3. 6 : Đánh giá mức độ khỏi bệnh của nhóm điều trị bằng uống acyclovir 39
Biểu đồ 3. 7 : Diễn biến lâm sàng 40
Biểu đồ 3. 8 : Đánh giá kết quả điều trị của nhóm đối chứng 41
Biểu đồ 3. 9 : So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm 44 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thủy đậu là bệnh da nhiễm trùng cấp tính do Varicella Zoster
virus gây ra với biểu hiện lâm sàng là các ban mụn nước, bọng nước nhỏ,
mụn mủ trên nền dát đỏ phân bố rải rác cơ thể, sau vài ngày vùng trung tâm
mụn nước hơi lõm xuống [3]. Bệnh lây truyền chủ yếu do hít phải virut từ
những giọt nước bọt lơ lửng trong không khí hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch
tiết từ các mụn nước và các vết lở loét trên da người bệnh [3], [10], [28].

đậu tại bệnh viện Da liễu TW.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu bằng uống acyclovir
3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh thủy đậu
1.1.1. Căn nguyên gây bệnh
Virus gây bệnh thủy đậu, đồng thời gây bệnh zona là loại virus có
tên Varicella Zoster Virus (VZV), một chủng trong họ herpes virus gồm 8
thành viên
Bảng 1. 1 : Các virus herpes thuộc họ Human Herpes virus (HHV)

Họ
Dƣới họ
Loài
Khả năng gây bệnh

Herpes
Viridae
Alphaherpes
Virinae
HHV1
Herpes simplex
virus-1 (HSV-1)
Bệnh Herpes simplex ở da,
niêm mạc, chủ yếu ở nửa

Roseolovirus
(Virus Herpes ái
tính với tế bào
lympho)
Bệnh phát ban ở trẻ em
HHV7
Roseolovirus
Bệnh phát ban ở trẻ em
Gammaherpes
Virinae
HHV8
Virus gây Sarcoma
kaposi-một týp của
Rhadinovirus
(KSHV)
Sarcoma Kaposi, bệnh
Castleman
4

Tất cả các loại virus herpes đều có chung một số đặc tính và có khả
năng tiềm ẩn trong cơ thể vật chủ [17], [31].
Bộ gen của VZV mã hóa khoảng 70 gen, hầu hết đều có chuỗi DNA
và chức năng giống như gen của các virus herpes khác. Sản phẩm của gen
chuyển dạng thymidin đặc hiệu của virus và hợp chất cao phân tử của DNA
virus, hỗ trợ việc tái tạo virus. Đoạn gen cuối cùng mã hóa cấu trúc protein
virus, tương ứng với mục tiêu của kháng thể và đáp ứng miễn dịch tế bào
[16], [26].
1.1.1.1. Đặc điểm cấu trúc VZV:
- 1 màng lipit bao quanh, kích thước 150-200nm. Nhân virus có DNA,
VZV có cấu trúc hình khối 2 mặt chứa 162 đơn vị hình thái [2], [9], [40].

+ Cách đây 100 năm Richard J Whitley đã nhận thấy có sự kết hợp giữa
lâm sàng bệnh thủy đậu và bệnh zona [40].
+ Đầu thế kỉ XX nhiều tác giả nhận thấy sự tương đồng về mô bệnh học
của tổn thương da ở bệnh thủy đậu và zona. Virus phân lập được từ BN thủy
đậu và zona bằng phương pháp nuôi cấy tế bào thường gặp tổn thương giống
nhau, cũng có thể vùi (inclusion bodies) ái toan trong nhân và các đại thực
bào khổng lồ đa nhân. Những kết quả đó cho phép nghĩ rằng hai loại virus
này giống nhau về sinh học [40]. BN chưa bị thủy đậu mà tiếp xúc với BN bị
zona thường bị thủy đậu [16]. Một số tác giả nhận thấy có sự miễn dịch chéo
giữa 2 bệnh. Trẻ em bị thủy đậu khỏi bệnh thường miễn dịch với zona [9],
[16], [40].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh thủy đậu
Bệnh thủy đậu có ở mọi nơi trên thế giới, nhưng tỉ lệ mắc bệnh theo
từng độ tuổi, khác biệt ở những vùng khí hậu và những quần thể dân cư được
dùng vaccin thủy đậu hay không. Ở vùng ôn đới mà không được tiêm vaccin,
bệnh thủy đậu có tính chất địa phương, thường xuất hiện vào mùa đông và
mùa xuân. Dữ liệu điều tra sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ mắc là
15/1000/năm với tỉ lệ mắc cao nhất hằng năm là ở trẻ 5-9 tuổi (90/1000) [50].
Những nghiên cứu gần đây công bố tỷ lệ mắc cao nhất hằng năm là ở
trẻ 1- 4 tuổi (145/1000 ở Minesota) [51]. Thủy đậu rất dễ lây lan trong gia
6

đình, ở những nơi đông người như nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường học và có
miễn dịch bền vững [2], [5], [6]. Bệnh có xu hướng gặp ở trẻ nhỏ là do gia tăng
nhà trẻ và trung tâm chăm sóc ban ngày. Một số tác giả cũng nhận thấy bệnh tác
động chủ yếu lên trẻ trước dậy thì ở thành thị. Tỉ lệ mắc bệnh tăng cao rõ rệt vào
các tháng 3, 4, 5 ở các vùng ôn đới. Tuy nhiên bệnh thủy đậu ít khi xảy ra ở trẻ
em trên 6 tháng tuổi vì có miễn dịch truyền từ người mẹ sang [2], [6].
Người ta thấy rằng, ở những nước nhiệt đới và bán nhiệt đới, tuổi nhiễm
mắc thủy đậu trung bình cao hơn hơn rõ rệt so với những vùng ôn đới [43].

- Miễn dịch qua trung gian tế bào
Lympho bào TCD4+ tiết cytokin kháng virus và hoạt hóa tế bào CD8+
(INF-α, gamma, IL-2, IL-12) và kích thích sản xuất kháng thể trung hòa qua
tương tác tế bào lympho B (IL-4, IL-5 và IL-10). Đáp ứng miễn dịch qua
trung gian tế bào có tác dụng khống chế nhiễm VZV, đồng thời khống chế
quá trình lan truyền từ tế bào này sang tế bào khác [18].
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng
1.1.5.1. Thủy đậu thông thường
- Thời kì ủ bệnh
Khoảng 14-16 ngày sau lần tiếp xúc đầu tiên, nhưng có thể xảy ra bất
cứ lúc nào trong khoảng thời gian từ 10-21 ngày. Ở những người suy giảm
miễn dịch, giai đoạn ủ bệnh có thể ngắn hơn [44].
- Thời kì khởi phát
BN có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên, mệt mỏi, sốt, ớn lạnh,
khó chịu, đau đầu, chán ăn, đau lưng, một số BN có đau họng và ho khan
[15]. Một số tác giả nhận thấy thời kì khởi phát bệnh thủy đậu thường ngắn
chỉ 1 ngày với các triệu chứng nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi, sốt và kèm
viêm họng, viêm xuất tiết đương hô hấp trên [3], [43].
8

- Thời kì toàn phát
Sau khi có các dấu hiệu viêm họng từ 24-36 giờ, trên da xuất hiện các
loại thương tổn khác nhau: ban đỏ, mụn nước bằng hạt đậu xanh trên nền dát
đỏ, mụn nước lõm ở giữa là dấu hiệu đặc trưng của bệnh. Mụn nước lúc đầu
chứa dịch trong, sau 12-24 giờ dịch trở nên đục (bội nhiễm). Khoảng 3- 4
ngày sau, mụn nước dập vỡ, đóng vảy tiết màu vàng, sau đó vảy tiết bong đi
để lại dát mất sắc tố, đôi khi để lại sẹo teo.
Trong niêm mạc đôi khi cũng có mụn nước trong má và vòm họng, khi
vỡ thành những vết trợt nông hình tròn hoặc hình bầu dục. Đôi khi có ban ở
màng tiếp hợp hoặc âm đạo [3], [9], [16].

nhiều khi co giật và liệt.
Khám thấy hội chứng màng não (+), dấu hiệu Babinski (+).
- Cận lâm sàng: Dịch não tủy trong, áp lực hơi tăng. Tế bào vừa, có khi
tới 100 tế bào/mm3, phần nhiều là tế bào lympho, protein tăng nhẹ, glucose
tăng nhẹ hoặc bình thường.
Tỷ lệ tử vong khoảng 5% [16], [40].
1.1.6.4. Hội chứng Reye
Là bệnh não cấp tính có thoái hóa mỡ ở gan liên quan đến thủy đậu,
thường xảy ra khi mắc bệnh từ 2-7 ngày khi đã có tổn thương da.
Thủy đậu gây ảnh hưởng tạm thời tới gan ở hầu hết trẻ em. Đa số
không có biểu hiện triệu chứng song nếu được đánh giá bằng các xét nghiệm
kĩ thuật cao có thể thấy những ảnh hưởng trầm trọng.
Hội chứng Reye chính là cách gọi khác của viêm gan trên bệnh nhân
thủy đậu. Bệnh biểu hiện bệnh não cấp tính không viêm với sự thoái hóa của
gan với các dấu hiệu như nôn do tăng áp lực nội sọ, hủy hoại thần kinh tiến
10

triển. Người ta thấy rằng, trước đây khoảng 15-40% trường hợp thủy đậu có
liên quan đến hội chứng Reye, đặc biệt là các trường hợp dùng aspirin để hạ
sốt với tỉ lệ tử vong lên đến 40% [30]. Do đó trẻ em mắc thủy đậu không nên
dùng aspirin do tăng nguy cơ mắc hội chứng Reye.
Các biểu hiện của hội chứng Reye.
+ Nôn ói liên tục hoặc kéo dài.
+ Buồn ngủ hoặc lơ mơ một cách bất thường.
Khi bệnh tiến triển, các dấu hiệu và triệu chứng có thể nặng hơn.
+ Hành vi dễ kích động, hung hăng hoặc vô lý.
+ Động kinh.
+ Yếu hoặc liệt tay và chân.
+ Tai biến.
+ Mất ý thức.

mụn nước nuôi cấy có khi phát hiện được virus nhưng rất khó phân lập [3],
[40].
- Phản ứng huyết thanh: phản ứng huyết thanh đảo nghịch tăng mạnh, 4
lần.
- Mô bệnh học
Hình ảnh mô bệnh học của thủy đậu và zona khó phân biệt. Hình ảnh
mô bệnh học bao gồm thoái hóa bóng có chất vùi nội bào và bạch cầu đa nhân
khổng lồ. Ở nhân thì có chromatin ở rìa và có chứa thể vùi. Ở giai đoạn khởi
phát của bệnh thì có các bạch cầu ưa bazơ.
Hình ảnh ban đầu tổn thương da trong bệnh thủy đậu có thể là nhiễm
trùng của tế bào nội mạch ở các nhú trung bì. Sau đó là sự xâm nhập của virus
tới các tế bào biểu mô ở thượng bì, nang lông và tuyến bã. Khi bắt đầu xuất
12

hiện tổn thương thì biểu mô tăng nhẹ do các tế bào nội mô sưng nề và xung
huyết dưới trung bì. Ở trung bì nông các tế bào nội mô mao mạch sưng nề,
nhân của chúng thường chứa các chất vùi điển hình. Ở thượng bì, các tế bào
bị ảnh hưởng ban đầu là lớp tế bào đáy và phần dưới của lớp gai. Những tế
bào này có hình ảnh thoái hóa hốc do mất các cầu nối nội bào (hiện tượng ly
gai). Sau đó, chúng tách ra do phù nội bào tổn thương nhanh chóng chuyển
sang thành mụn nước ở thượng bì do tế bào thượng bì bị nhiễm trùng và thoái
hóa nhanh chóng. Sự kết hợp của các tế bào thoái hóa liền kề nhau và thẩm
thấu liên tục của dịch phù vào lớp gai làm cho mụn nước trở nên rõ rệt. Ở giai
đoạn này mụn nước chứa fibrin và các tế bào nội mô thoái hóa và các tế bào
khác nhiễm VZV. Khi tổn thương tiến triển các loại bạch cầu đa nhân và một
số ít đại thực bào xâm nhập từ dưới trung bì mụn nước trở nên đục trở thành
mụn mủ. Dịch sau đó được hấp thu hình thành vẩy tiết phẳng dính. Thời gian
từ tổn thương sẩn tới giai đoạn sớm của vảy tiết khoảng từ 24 tới 48 giờ.
Trong thủy đậu nặng tổn thương virus được tìm thấy ở hầu hết các cơ
quan trong đó gan, phổi là những vị trí bị tổn thương nặng nhất. Các mạch bị

đầu tiên
- Xử lý tốt các mụn nước, vết trợt đề phòng bội nhiễm [3].
- Cách ly người bệnh thủy đậu để đề phòng lây lan.
- Đối với trẻ em bị chàm cơ địa, không được tiếp xúc với bệnh thủy đậu.
Thời gian cách ly cho tới khi các tổn thương da đã đóng vảy tiết [3].
- Không dùng thuốc bôi có salicylate hay thuốc uống có aspirin tránh
nguy cơ hội chứng Reye.
1.4.2. Điều trị tại chỗ
- Tắm soda, sữa tắm có chiết xuất yến mạch.
- Tại thương tổn da cần bôi thuốc calamin, chống nhiễm khuẩn, các loại
kem chống virus như Mangoherpin, acyclovir [3].
- Tránh dùng các loại kem có chứa corticoid.
14

1.4.3. Điều trị toàn thân
1.4.3.1. Acyclovir
- Cơ chế tác dụng
Acyclovir là một đồng phân của purine nucleoside tổng hợp có cấu trúc
hóa học tương tự deoxyguanosine song có nhóm acyclic ở bên. Thuốc có ái
tính cao với thymidine kinase của HSV-1, HSV-2 và VZV có vai trò
phosphoryl hóa và hoạt hóa thuốc.

Hình 2: Cấu trúc phân tử acyclovir
Guanylate kinase trong tế bào người sau đó phosphoryl acyclovir lần
nữa để chuyển sang acyclovir triphosphat. Chất này ngăn cản tổng hợp DNA
của virus bằng cách ức chế hoàn toàn và bất hoạt DNA polymerase của virus
và làm không thể sát nhập vào chuỗi DNA virus dẫn tới kết thúc chuỗi DNA . Hình 3: Sơ đồ cơ chế tác dụng của acyclovir với HSV và VZV [31].

++
−
HSV-1,HSV-2, VZV
Cidofovir
+
+
++
+++
CMV, HSV
Famciclovir
+++
+++
++
−
HSV-1,HSV-2, VZV
Foscarnet
++
++
+
++
CMV, HSV, VZV
Ganciclovir,
valganciclovir
+
+
+
+++
CMV

16