B GIO DC V O TO
B Y T
I HC HU TRNG I HC Y - DC
BI TRNG TẩO NGHIấN CU C IM LM SNG, CN
LM SNG V KT QU IU TR THOT V
BN BNG M M T MNH GHẫP THEO
LICHTENSTEIN TI CN TH

LUN N CHUYấN KHOA CP II


HU - 2010
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
LI CM N

Tụi xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ca ngi hc trũ ti
thy hng dn l thy Nguyn Vn Qui ó trc tip hng dn tụi tin hnh
ti nghiờn cu, tn tỡnh dỡu dt, rốn luyn v to mi iu kin thun li
cho tụi trong sut quỏ trỡnh hc tp v nghiờn cu.
Tụi xin chõn thnh cm n PGS.TS Phm Vn Lỡnh, TS Nguyn Vn
Lng, TS Lờ Mnh H, PGS.TS Lờ ỡnh Khỏnh, PGS.TS Hunh Quyt
Thng, TS m Vn Cng, TS Phm Vn Nng, TS Nguyn Vn Lõm v cỏc
thy cụ, cỏc anh ch ng nghip ó ch dn, gúp ý v giỳp tụi hon
thnh lun ỏn.
Tụi xin chõn thnh cm n s giỳp cú hiu qu ca B mụn ngoi,
Phũng sau i hc, Ban giỏm hiu trng i hc Y Dc Hu, B mụn
ngoi, Phũng sau i hc, Ban giỏm hiu trng i hc Y Dc Cn Th,
cỏc anh, ch em Phũng nghip v, Khoa ngoi tng quỏt Bnh Vin a Khoa
Trung ng Cn Th v Bnh Vin a khoa Thnh Ph Cn Th.
Tụi xin trõn trng cm n cỏc Giỏo s, Phú Giỏo s, Tin s thnh viờn
hi ng chm lun ỏn.
Cui cựng tụi xin trõn trng cm n s giỳp v ng viờn thng
xuyờn v tinh thn v vt cht ca Cha, M. Cỏm n V, Con ó to mi iu
kin cho tụi trong nhng thỏng nm di hc tp, nghiờn cu v hon thnh
lun ỏn.
Ngy thỏng nm 2010 BI TRNG TẩO
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN

t vn ................................................................................................ 1
Chng 1: Tng quan ti liu ................................................................. 3
1.1. Gii phu hc vựng bn ............................................................. 3
1.2. C ch chng thoỏt v t nhiờn ................................................ 12
1.3. Nguyờn nhõn thoỏt v bn ........................................................ 13
1.4. Lõm sng thoỏt v bn ............................................................... 15
1.5. Cn lõm sng ........................................................................... 17
1.6. Chn oỏn phõn bit ................................................................ 17
1.7. Bin chng .............................................................................. 18
1.8. Lch s iu tr thoỏt v bn ..................................................... 18
1.9. Cỏc phng phỏp m thoỏt v bn ngi ln ........................ 22
1.10. Cỏc tai bin v bin chng phu thut .................................... 23
1.11. Cỏc loi mnh ghộp ............................................................... 24
1.12. Tiờu chun ca mnh ghộp ..................................................... 27
Chng 2: i tng v phng phỏp nghiờn cu .............................. 28
2.1. i tng nghiờn cu ............................................................... 28
2.2. Phng phỏp nghiờn cu .......................................................... 28
2.3. Nhp v x lý s liu ................................................................ 39
Chng 3: Kt qu nghiờn cu .............................................................. 40
3.1. c im lõm sng v cn lõm sng .......................................... 40
3.2. C s phu thut ....................................................................... 48
3.3. Phng phỏp vụ cm ................................................................ 49
3.4. Kt qu phu thut .................................................................... 49
3.5. ỏnh giỏ kt qu mun ............................................................. 55
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN
Chng 4: Bn lun ............................................................................... 59
4.1. c im lõm sng ................................................................... 59
4.2. Vai trũ ca siờu õm trong thoỏt v bn ....................................... 64
4.3. K thut m theo Lichtenstein ................................................... 65
4.4. Phng phỏp vụ cm ................................................................. 69

Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 45
Bảng 3.6: Phân loại thốt vị bẹn ................................................................ 46
Bảng 3.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu ............................................... 47
Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ .................................................................. 52
Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ ................................................................... 52
Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu ..................................................... 53
Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ ................................................. 55
Bảng 3.12: Tái khám sau 3 tháng ............................................................. 55
Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng ............................................................ 56
Bảng 3.14: Biến chứng muộn ................................................................... 58
Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn ........................................................... 58
Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngồi nước ................... 71
Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngồi nước ................... 79

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN
DANH MC CC BIU

Tờn biu Trang
Biu 3.1: Nhúm bnh nhõn phõn b theo tui ...................................... 40
Biu 3.2: Phõn b bnh nhõn theo ni c trỳ ....................................... 41
Biu 3.3: Trng lng c th ............................................................... 42
Biu 3.4: Lý do vo vin ..................................................................... 43
Biu 3.5: Thi gian mc bnh .............................................................. 44
Biu 3.6: Phõn loi thoỏt v bn theo Nyhus (1993) ............................. 47
1
ĐẶT VẤN ĐỀ Thốt vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cả
hai phái, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1 [27]. Theo Abrahamson tần suất thốt
vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thốt vị bẹn là 5 – 8 %,
đến lứa tuổi trên 75 tần suất thốt vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn
là 10 – 15 % [27].
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thốt vị bẹn được
phẫu thuật [27],[59].
Các kỹ thuật mổ dùng mơ tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đều
có nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn
khá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục
hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngồi ra đường khâu
căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu ni, sẹo lành khơng tốt, có thể
dẫn đến tái phát [5],[65]. Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mơ tự thân tại Châu Âu từ
5 – 15 % [50].
Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thốt vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mơ tự
thân khá cao:
Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh
nhân thốt vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13].
Ngơ Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều
trị 145 bệnh nhân thốt vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi
từ 6 tháng đến 4 năm [26].
Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thốt vị một cách có hiệu quả
mà khơng làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào
chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thốt vị

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN3
CHNG 1
TNG QUAN TI LIU 1.1. GII PHU HC VNG BN
Vựng bn l vựng trc di ca thnh bng bờn, gm cỏc lp t nụng
n sõu: Da, lp m di da, lp mc sõu, cõn c chộo bng ngoi, cõn c
chộo bng trong, cõn c ngang bng, mc ngang, lp m tin phỳc mc cui
cựng l phỳc mc thnh [14],[71].
1.1.1. Np ln da vựng bn
Np ln da vựng bn úng vai trũ quan trng trong s lnh vt thng.
Khi thc hin ng rch theo ln da s lnh vt thng sau m d dng,
ng thi vt so cng phai dn [14].
1.1.2. Lp di da
Vựng bn cú t chc di da lng lo gm: Mt lp m nụng gi l
cõn mc Camper v mt lp sõu hn, vng hn, cú nhiu si n hi gi l
mc sõu. Mc sõu xung di to thnh mt di t xng mu n bao quanh
dng vt gi l dõy treo dng vt [14].
1.1.3. Mch mỏu vựng bn
- lp nụng, vựng bn cú 3 ng mch nh, xut phỏt t ng mch
ựi gm: ng mch m chu nụng, ng mch thng v nụng v ng
mch thn ngoi. Cỏc tnh mch cựng tờn i cựng ng mch v u vo
tnh mch ựi [14].


5
trờn xng mu. Thn kinh chu bn i qua phn di ng bn, i qua l bn
nụng chi phi cm giỏc da ca bỡu v phn nh phớa trờn trong ca ựi
[14].
- Thn kinh sinh dc ựi xut phỏt t cỏc si thn kinh tht lng 1 v
2, ngay l bn sõu cho nhỏnh sinh dc v nhỏnh ựi. Nhỏnh sinh dc khi i
ngang qua ng bn, thn kinh nm gia thng tinh (phớa trờn) v b lt lờn
ca dõy chng bn (phớa di), vỡ chy dc theo sn ca ng bn do ú rt d
b tn thng trong quỏ trỡnh phu thut. Nhỏnh ựi i vo bao ựi nm phớa
ngoi ng mch ựi chi phi cm giỏc da phn trờn ca tam giỏc ựi [14].
1.1.5. Cỏc cõn c vựng bn
1.1.5.1. Cõn c chộo bng ngoi
Cõn chộo ngoi (phn di ca c chộo ngoi) cú phn bỏm vo xng
mu bi 2 di cõn gi l 2 ct tr:
- Ct tr ngoi bỏm vo c mu.
- Ct tr trong chy qua trc c thng bng v c thỏp n bỏm vo
thõn xng mu v ng trng.
Khe h gia ct tr trong v ct tr ngoi ca cõn c chộo bng ngoi
gi l l bn nụng, cú hỡnh bu dc, nm phớa trờn ngoi c mu 1 1,5 cm.
Gia 2 ct tr trong v ngoi cú nhng th si ni lin 2 ct tr c gi l
si gian tr [14],[15],[19]. Ngoi ra cũn cú mt di cõn ụi khi rt rừ, i t
ch bỏm ca ct tr ngoi, qut ngc lờn trờn v vo trong phớa sau ct tr
trong ri ang ln vi cõn c chộo bng ngoi bờn i din. Di cõn ny c
gi l dõy chng phn chiu [15],[19].
Dõy chng bn (cũn c gi l cung ựi hay dõy chng Poupart): L
b di ca cõn c chộo bng ngoi, khụng cú tớnh cht dy lờn nh cu trỳc
ca dõy chng. Tuy nhiờn, nú c to nờn bi cỏc si rt cng, hu nh song
song vi nhau nờn rt d rỏch. Dõy chng bn i t gai chu trc trờn n c
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN

THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN7
1.1.5.4. C thng bng v bao c thng bng
- C thng bng l 2 c to, chc, nm dc hai bờn ng trng, i t
mm mi kim xng c v cỏc sn sn 5,6,7 i thng xung di bỏm tn
vo thõn xng mu.
- Bao c thng bng c to nờn bi: 2/3 trờn, lỏ trc ca bao c
c to nờn bi lỏ trc ca cõn c chộo bng trong v mt phn ca cõn c
chộo bng ngoi, lỏ sau ca bao c gm lỏ sau ca cõn c chộo bng trong v
cõn c ngang bng. 1/3 di, lỏ trc gm cỏc cõn c ngang bng, cõn c
chộo bng trong v mt phn ca cõn c chộo bng ngoi, cũn lỏ sau ch cú
mc ngang nờn rt mng. Ranh gii gia 2/3 trờn v 1/3 di l ch i vo
bao c thng mt sau ca ng mch thng v di. Ti õy bao c thng
to thnh mt ng cong mt lừm hng xung di, gi l cung Douglas. Hỡnh 1.2: Cỏc cõn c vựng bn.
Ngun: Netter F.H, 1995 [68].
THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN8
1.1.5.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,
được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của
mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có
màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên
xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía

màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho
các tạng trong bụng, chứ khơng có khả năng ngăn ngừa thốt vị. Phúc mạc
thành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo
ra do 3 nếp phúc mạc [14],[19]:
- Nếp rốn ngồi, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới.
- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phơi thai, bị tắt lại sau
khi sinh.
- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu
mạc trong thời kỳ phơi thai.
Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngồi: Ở phía ngồi động mạch thượng vị dưới, đây là nơi
xảy ra thốt vị bẹn gián tiếp.
- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngồi và nếp rốn trong, tương ứng
với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở
rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch
thượng vị dưới, bờ ngồi bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có
mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thốt vị bẹn trực tiếp và
thốt vị đùi.
- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ
thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thốt vị.
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN10

1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nơng, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống
bẹn

- Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ
bẹn sâu tới lỗ bẹn nơng, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên

l bú mch thng v di. Qua l bn sõu, cỏc thnh phn to nờn thng tinh
s quy t li chui vo ng bn [19],[46].
Hỡnh 1.3: L bn nụng v thng tinh.
Ngun: Netter F.H, 1995 [68].
- Thng tinh l thnh phn cha trong ng bn, cú cu to t ngoi vo
trong gm: Mc tinh ngoi, c bỡu, mc c bỡu, mc tinh trong, ng dn tinh,
ng tnh mch v ỏm ri thn kinh ca ng dn tinh, ng mch c bỡu,
ng mch tinh hon gia thng tinh, chung quanh cú cỏc tnh mch to

THệ VIEN ẹIEN Tệ TRệẽC TUYEN12
thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hồn
xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[15],[19],[46],[52].
1.1.9. Ống đùi
Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạc
sàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua.
1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THỐT VỊ TỰ NHIÊN
Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn
để phòng ngừa thốt vị [4],[71].
1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngồi, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ

[4],[27].
1.3.1.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc
vào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mơ sống,
ln ở trạng thái cân bằng động giữa hai q trình tổng hợp và phân hủy.
Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng
Hydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân
mạc của bệnh nhân thốt vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng
khơng bình thường của Fibroblast được ni cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh
nhân này. Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thốt vị)
và chứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ
đến một rối loạn q trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn
đến giảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN14
ln thay i cỏc tớnh cht lý húa ca nú (thay i v cht v lng)
[27],[71],[81].
Hỳt thuc lỏ cng nh hng mnh n quỏ trỡnh phõn hy Collagen
vựng bn. Vo nm 1982, Cannon v Read nhn thy cỏc bnh nhõn thoỏt v
bn trc tip cú hot tớnh ca Elastase v Protease trong mỏu tng cao hn
bỡnh thng, bnh nhõn thoỏt v giỏn tip cng cú hin tng tng t nhng
mc ớt hn. Cỏc men ny c phúng thớch t bch cu ca mỏu v t
nhu mụ phi ca ngi nghin thuc lỏ, chỳng gõy ra s phõn hy Elastin v
Collagen ca bao c thng, mc ngang v mụ liờn kt vựng bn, dn n
thoỏt v bn [51],[74].
1.3.1.3. Tng ỏp lc bng
Khỏc vi quan nim ca Cooper (1804), cỏc nghiờn cu hin nay cho
rng s tng ỏp lc bng ch l mt yu t ph tr [26]. iu quan trng l

1.4.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng đặc hiệu của thốt vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng
vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi
dùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [1],[4],[50],[66],[71],[85].
Trong trường hợp thốt vị nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể
vùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nơng, nếu lỗ bẹn nơng q nhỏ khơng
thể đưa ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận
được khi ho có thực sự là khối thốt vị hay khơng. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nơng
q rộng cũng khơng tự nó khẳng định là có thốt vị, cần phải sờ thấy một
khối đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc
chắn là có thốt vị bẹn [4].
Sự phân biệt giữa thốt vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng
đơi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này khơng quan trọng vì bất kể là
thốt vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại
thốt vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thốt vị lên hết,
THƯ VIỆN ĐIỆN TỬ TRỰC TUYẾN