
Lu n v n t t nghi pậ ă ố ệ
tài: “Đề NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT
MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN TẠI CẦN
THƠ”
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

BÙI TRƯỜNG TÈO
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ
BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO
LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
HUẾ - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

BÙI TRƯỜNG TÈO
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ
BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEO
LICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62 72 07 01
Người hướng dẫn khoa học:

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.
IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc.
TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên
ổ bụng
TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc.
MỤC LỤC

Trang
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Giải phẫu học vùng bẹn 3
1.2. Cơ chế chống thoát vị tự nhiên 12
1.3. Nguyên nhân thoát vị bẹn 13
1.4. Lâm sàng thoát vị bẹn 15
1.5. Cận lâm sàng 17
1.6. Chẩn đoán phân biệt 17
1.7. Biến chứng 18
1.8. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn 18
1.9. Các phương pháp mổ thoát vị bẹn ở người lớn 22
1.10. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật 23
1.11. Các loại mảnh ghép 24
1.12. Tiêu chuẩn của mảnh ghép 27
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3. Nhập và xử lý số liệu
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2. Cơ sở phẫu thuật

Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng
Bảng 3.14: Biến chứng muộn
Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn
Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước
Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngoài nước
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi 40
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 41
Biểu đồ 3.3: Trọng lượng cơ thể 42
Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 43
Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 44
Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) 47
Biểu đồ 3.7: Cơ sở phẫu thuật 48
Biểu đồ 3.8: Phương pháp vô cảm 49
Biểu đồ 3.9: Thời gian mổ 49
Biểu đồ 3.10: Kích thước mảnh ghép 50
Biểu đồ 3.11: Cách cố định mảnh ghép 51
Biểu đồ 3.12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 51
Biểu đồ 3.13: Tụ máu vùng bẹn – bìu 53
Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện sau mổ 54
Biểu đồ 3.15: Thời gian trở lại lao động 57
DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình Trang
Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn 4
Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn 7
Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh 11
Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau 32
Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp 33
Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 33

mảnh ghép nhân tạo như:
Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa…
Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới
hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM).
Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free
repair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn,
cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ
tái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp
thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào tái
phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [58]. Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫu
thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175
trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là 0,5% với thời gian theo dõi 5 năm
[7],[58],[78].
Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein
đã được các tác giả nước ngoài đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại Cần Thơ kỹ
thuật này cũng đã được ứng dụng nhiều, nhưng chưa có công trình nghiên cứu
nào được công bố.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh
ghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ ”. Với 2 mục tiêu :
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép
theo Lichtenstein tại Cần Thơ.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN
Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông
đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơ
chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối

1.1.4. Thần kinh vùng bẹn
- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên,
đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Thần kinh chậu – bẹn
thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ
và có thể không có [14]. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo
bụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng
4
trên xương mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn
nông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi
[14].
- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và
2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi
ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên
của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ
bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía
ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [14].
1.1.5. Các cân cơ vùng bẹn
1.1.5.1. Cân cơ chéo bụng ngoài
Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương
mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:
- Cột trụ ngoài bám vào củ mu.
- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào
thân xương mu và đường trắng.
Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.
Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là
sợi gian trụ [14],[15],[19]. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ
chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ
trong rồi đang lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được
gọi là dây chằng phản chiếu [15],[19].

6
1.1.5.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng
- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ
mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận
vào thân xương mu.
- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ
được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ
chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và
cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ
chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có
mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào
bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới. Tại đây bao cơ thẳng
tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn.
“Nguồn: Netter F.H, 1995” [68].
7
1.1.5.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,
được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của
mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có
màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên
xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía
ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần
cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [75].
1.1.5.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ
ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải

- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi
xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp.
- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng
với tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở
rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch
thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có
mạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và
thoát vị đùi.
- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ
thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị.
9
1.1.8. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống
bẹn
- Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ
bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên
xuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong
của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra
thoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [12],[14],[15],[19],[46].
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong
lúc phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ,
trong ống bẹn có dây chằng tròn [15],[19].
Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là
lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [15],[19],[40].
- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ
chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổ
này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn).
- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ
của cân cơ ngang bụng.
- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong
và cơ ngang bụng.

1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ
trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp
lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở
trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co
thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây
chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của
tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
(bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang
suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị
bẹn trực tiếp có thể xảy ra.
12
1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN
1.3.1. Các nguyên nhân chính
1.3.1.1. Còn ống phúc tinh mạc
Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và
quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giản
nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ
lệ tái phát rất cao. Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạc
bẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể
trưởng thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh
mạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn