BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
***
NGUYỄN VĂN TUYẾN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO MỨC ĐỘ VỪA
VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62720147
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2013
Công trình được hoàn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Thông
2. TS. Nguyễn Thị Tâm
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược
lâm sàng 108.
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2013
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Bệnh viện TWQĐ 108
5
5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày
đầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có khả năng hoạt động độc lập sau sáu tháng. Mặc dù đã có những
1.1. Hậu quả tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp
Theo công thức: Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực nội sọ, bệnh nhân chảy máu não
có tăng áp lực nội sọ sẽ dẫn tới thiếu máu não do giảm áp lực tưới máu não. Ngoài ra tăng áp lực nội sọ còn có
thể gây nên thoát vị não.
7
7
1.2. Vai trò của CO
2
trong điều trị tăng áp lực nội sọ
CO
2
có vai trò trong sự điều hòa lưu lượng máu não: khi tăng CO
2
dẫn đến giãn mạch não làm tăng lưu
lượng máu não. Ngược lại, khi giảm CO
2
sẽ dẫn đến co mạch làm giảm lưu lượng máu não, từ đó làm giảm áp
lực nội sọ.
Thông khí cơ học không những đảm bảo độ bão hòa oxy máu động mạch mà còn có vai trò kiểm soát
áp lực nội sọ thông qua việc điều chỉnh được PCO
2
máu động mạch.
1.3. Chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não
Nhìn chung chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân có tổn thương thần kinh còn nhiều quan điểm khác
nhau, theo một số tác giả có các chỉ định cụ thể như sau:
- Theo David L. McDonagh và Cecil O. Borel
1. Rối loạn ý thức (Glasgow dưới 10 điểm)
2. Tổn thương vùng hành não ảnh hưởng tới khả năng điều khiển hô hấp.
3. Tổn thương hố sau làm mất phản xạ bảo vệ đường thở.
4. Suy hô hấp ở những bệnh nhân có tổn thương dẫn truyền thần kinh - cơ: hội chứng Guillain - Barré, bệnh
9
9
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân chảy máu não cấp tính (72 giờ đầu), có kích thước ổ máu tụ vừa và lớn, vị trí trên lều tiểu
não, chia làm hai nhóm, nhóm có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không có chỉ định thông khí cơ học. Các
bệnh nhân được điều trị nội trú tại Trung tâm đột qụy não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 8
năm 2008 đến tháng 3 năm 2012. Tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ theo
tiêu chuẩn nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Được chẩn đoán xác định chảy máu não kích thước vừa và lớn vị trí trên
lều tiểu não dựa vào: Định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989). Chụp cắt lớp vi tính sọ não có
hình ảnh chảy máu não, vị trí trên lều tiểu não. Thể tích khối máu tụ tính theo công thức của Broderick: Thể
tích khối máu tụ mức vừa là từ 30 đến 60 cm
3
, mức lớn trên 60 cm
3
. Đến viện trước 72 giờ tính từ khi khởi
phát.
Tiêu chuẩn loại trừ: Chảy máu do chấn thương sọ não, chảy máu trong ổ nhồi máu, chảy máu do u
não, chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não, bệnh nhân chảy máu não có bệnh lý nội khoa nặng như suy
gan, suy thận nặng, ung thư, bệnh về máu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, có so sánh, phân tích.
Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:
10
10
p: tỷ số ước đoán, tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy ở các bệnh nhân chảy máu não theo các nghiên cứu khoảng
20%. ε : Sai số tương đối. Thay số: Z
1-α/2
2
= 1,96, p = 0,2 , ε = 20%, ta có n = 196.
(hồi quy Binary logistic) để xác định hơn nữa mức ý nghĩa tiên lượng của các biến này.
2.4. Sơ đồ nghiên cứu
12
12
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.9. Tổn thương thần kinh khi vào viện
Triệu chứng lâm sàng khi vào viện Thông khí cơ học
(n=134) (n (%))
Không thông khí cơ
học (n=96) (n(%))
Cộng
(n=230) (n (%))
p
Điểm Glasgow
3-8 74 (55,22) 0 74 (55,22) < 0,05
9-12 57 (42,53) 51 (53,12) 108 (46,95) < 0,05
13-15 3 (2,23) 45 (46,87) 48 (20,86) < 0,05
Liệt dây VII trung ương 122 (91,04) 81 (84,37) 203 (88,26) < 0,05
Dấu hiệu màng não 66 (49,25) 7 (7,29) 73 (31,73) < 0,05
Rối loạn cơ tròn 130 (97,01) 50 (52,08) 180 (78,26) < 0,05
Quay mắt quay đầu 80 (59,70) 10 (10,41) 90 (39,13) < 0,05
Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng 40 (29,85) 7 (7,29) 47 (20,43) < 0,05
13
13
một hoặc hai bên.
Nhận xét: Ở nhóm thông khí cơ học có rối loạn ý thức nặng (55,22%), rối loạn ý thức mức độ nhẹ và
không rối loạn ý thức chiếm tỷ lệ thấp (2,23%), dấu hiệu màng não 49,25%, quay mắt quay đầu 59,70%, mất
5,20
7 3,04
P p < 0,05
Nhận xét: Sức cơ tay 0 điểm ở nhóm thông khí cơ học 77,6%, nhóm không thông khí cơ học 45,8%.
Bảng 3.12. Thang điểm chảy máu não
Điểm chảy máu
não
Thông khí cơ học
(n=134)
Không thông
khí cơ học (n=96)
Cộng
(n=230)
Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%)
1 3 2,23 33 34,37 36 15,65
2 35 26,11 48 50,00 83 36,08
3 77 57,46 14 15,58 91 39,56
4 15 11,19 1 1,04 16 6,95
5 4 2,98 0 0 4 1,73
6 0 0 0 0 0 0
P p < 0,001
15
15
Nhận xét: Ở nhóm thông khí cơ học điểm chảy máu não chủ yếu là 3 và 4 ( 57,46% và 11,19% ). Ở nhóm
không thông khí cơ học điểm chủ yếu 1 và 2 (34,37%, 50,00%).
Bảng 3.14. Điểm NIHSS trung bình khi vào viện
Nhóm bệnh nhân Điểm NIHSS Trung bình P
Nhóm thông khí cơ học (n=134) 22,54 ± 5,91
< 0,001
Nhóm không thông khí cơ học (n=96) 15,08 ± 4,87
Thời gian từ khi khởi phát đến khi tử vong (t)
t ≤ 24 giờ 24 < t ≤ 48 giờ 48< t ≤ 72giờ t > 72giờ
Số bệnh nhân 14 12 12 25
Tỷ lệ % 22,22 19,04 19,05 39,68
Nhận xét: Chủ yếu các bệnh nhân tử vong trong vòng 72 giờ đầu (60,32 %), trong đó tỷ lệ tử vong trong 24
giờ đầu là cao nhất (22,2 %).
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm glucose máu
17
17
Nhóm
Tăng glucose máu khi nhập viện
Tiền sử
đái tháo đường
≥ 7 mmol/l ≥ 11mmol/l
Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thông khí cơ học (n=134) 86 64,17 23 17,04 8 5,97
Không thông khí cơ học (n=96) 34 35,41 4 4,16 6 6,25
Cộng (n=230) 120 52,17 27 11,74 14 6,08
P < 0,05 < 0,05 > 0,05
Nhận xét: Ở nhóm có thông khí cơ học, tỷ lệ bệnh nhân có mức glucose máu ≥ 7 mmol/l và ≥ 11 mmol/l
là khá cao (64,17 % và 17,04%).
Bảng 3.22. Kết quả xét nghiệm điện giải
Nhóm
Rối loạn natri, kali máu
Natri Kali
Tăng
(n (%))
Giảm
(n (%))
Trung bình 67,7 ± 46 46,6 ± 15 58,04 ± 38
Di lệch
đường giữa
Độ I 28 (20,89) 45 (46,87) 73 (31,73)
< 0,001Độ II 51 (38,06) 22 (23,92) 73 (31,73)
Độ III 47 (35,07) 3 (3,12) 50 (21,730
Tràn máu não thất 84 (62,68) 16 (16,66) 100 (43,47) < 0,001
Tràn máu khoang dưới nhện
47 (35,07) 2 (2,08) 49 (21,30) < 0,001
Chảy máu não nông ( (chảy máu
não thùy)
34 (25,37) 43 (44,79) 77 (33,47) < 0,05
Chảy máu não sâu 100 (74,63) 53 (55,21) 153 (66,52) < 0,05
19
19
(Nhân xám, đồi thị, bao trong)
Chảy máu não phạm vi trên một
thùy
15 (11,19) 12 (12,50) 27 (11,73) > 0,05
Nhận xét: Ở nhóm thông khí cơ học, thể tích ổ máu tụ trên 60 cm
3
, đè đẩy đường giữa bậc III và tràn
máu khoang dưới nhện chiếm tỷ lệ cao (41,80 %, 35,82% và 35,07%).
3.3. Một số đặc điểm liên quan đến thông khí cơ học
Bảng 3.24. Chỉ định đặt nội khí quản
Chỉ định đặt nội khí quản Số bệnh nhân (n= 134) Tỷ lệ %
Hôn mê (Glasgow ≤ 8 điểm) 90 67,16
Suy hô hấp cấp 19 14,18
Mất khả năng bảo vệ đường thở 25 18,65
Nhận xét: Chỉ định đặt jklnội khí quản chiếm tỷ lệ cao nhất là hôn mê chiếm (67,16%), tiếp theo đến
pH
< 7,35 4 4,44
≥ 7,35 86 95,56
PaO
2
(mmHg)
< 60 4 4,44
≥ 60 86 95,56
PaCO
2
(mmHg)
> 50 3 3,33
≤ 50 87 96,67
21
21
Nhận xét: Xét nghiệm khí máu ở các bệnh nhân hôn mê (Glasgow ≤ 8 điểm): PaO
2
≥ 60 mmHg chiếm
95,56 %, PaCO
2
≤ 50 mmHg là 96,67%, pH ≥ 7,35 là 95,56%.
Bảng 3.29. Kết quả ngưng và cai máy thở
Kết quả ngưng và cai máy thở Số bệnh nhân (n=71) Tỷ lệ %
Thành công 64 90,14
Không thành công 7 9,86
Nhận xét: Có 63 bệnh nhân tử vong ngay trong thời gian thông khí cơ học còn lại 71 bệnh nhân được
tiến hành ngưng và cai máy thở. Tỷ lệ ngưng và cai máy thở thành công cao (90,14%).
Bảng 3.30. Kết quả rút ống nội khí quản
Kết quả rút ống nội khí quản
Số bệnh nhân (n = 71)
23
Các chỉ số lâm sàng
Thông khí cơ học
(n=134)
Không thông khí cơ học
(n=96)
p
(TB ± ĐLC mmHg)
HATTr nhập viện
(TB ± ĐLC mmHg)
93,6±16,4 89,2±14,3 > 0,05
HATB (TB ± ĐLC mmHg) 110,5±15,6 115,6±18,9 > 0,05
Dấu hiệu màng não (n (%)) 66 (49,25) 7 (7,29) < 0,001
Quay mắt quay đầu (n (%)) 80 (59,70) 10 (10,41) < 0,001
Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc
hai bên (n (%))
40 (29,85) 7 (7,29) < 0,001
Điểm chảy máu não ≥ 3 96 (71,64) 15 (15,56) < 0,05
Điểm NIHSS > 20 82 (6,12) 25 (2,60) < 0,05
Nhận xét: Có sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê về: dấu hiệu màng não, dấu quay mắt
quay đầu, mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên, điểm chảy máu não ≥ 3 và điểm NIHSS > 20
(p < 0,05)
24
24
Bảng 3.35. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học
Các chỉ số sinh hóa,
huyết học
Nhóm thông khí cơ học (n=134)
Nhóm không thông khí cơ học
(n=96)
Chảy máu trên 1 thùy (n (%)) 15 (11,19) 12 (12,50) > 0,05
Nhận xét: Có sự khác biệt rất có ý nghĩa giữa hai nhóm về: thể tích máu tụ trên 60 cm
3
, đè đẩy đường
giữa ≥ 1 cm, tràn máu não thất và tràn máu khoang dưới nhện (p < 0,001).
Bảng 3.37. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic
Copyright: Tài liệu đại học ©