1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc sử dụng rộng rãi hóa chất trừ sâu ở các nước châu Á,
các nước nông nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, trong đó đặc
biệt là phospho hữu cơ. Tử vong trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ
do suy hô hấp chiếm 40- 60% gặp chủ yếu ở bệnh nhân tự tử.
Ngộ độc phospho hữu cơ đến nay vẫn luôn luôn là vấn đề
lớn. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, nguyên nhân trực tiếp gây tử
vong trong ngộ độc cấp hóa chất này khá đa dạng và phức tạp, phụ
thuộc vào liều lượng chất độc vào cơ thể, đường xâm nhập cũng như
hiệu quả của công tác cấp cứu, điều trị song phần lớn trường hợp
được các nhà nghiên cứu thừa nhận là do suy hô hấp.
Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, suy hô hấp xuất hiện
sớm với tỷ lệ cao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng phong phú,
suy hô hấp ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân. Tử vong còn
phụ thuộc vào khả năng chẩn đoán, điều trị suy hô hấp của thầy thuốc
và phương tiện hồi sức cấp cứu của cơ sở.
Tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về suy
hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, tuy nhiên việc xác
định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp và đánh giá kết
quả điều trị suy hô hấp vẫn đang là vấn đề đáng quan tâm và chưa
được nghiên cứu một cách đầy đủ.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô
hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.
2. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và mối liên quan
giữa các yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị ở
bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ.
2
Tính cấp thiết của đề tài:
Hiện nay việc sử dụng các hóa chất trừ sâu ở các nước Châu

1.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Cơ chế hoạt động chủ yếu của phospho hữu cơ là sự ức chế
acetylcholinesterase (AChE).
Một khi AChE bị bất hoạt, acetylcholin tích tụ khắp hệ thống
thần kinh, tạo ra sự kích thích quá mức các receptor muscarin và
nicotin, từ đây sẽ xuất hiện các hội chứng lâm sàng.
1.1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ
1.1.2.1. Lâm sàng:
+ Hội chứng muscarin: chậm nhịp tim, hạ huyết áp, tăng tiết phế
quản, co thắt phế quản, tăng tiết nước bọt, nôn mửa, đau bụng, tiêu
chảy, co đồng tử.
+ Hội chứng nicotin: rung cơ, yếu liệt, liệt cơ hô hấp, tăng huyết
áp, tăng nhịp tim.
+ Hội chứng thần kinh trung ương: lo âu, lú lẫn, mất điều hòa, co
giật, mất phản xạ, hôn mê, trụy hô hấp và tuần hoàn.
Ngoài ra có thể gặp:
Hội chứng trung gian: phát triển 24-96 giờ sau khi hết các triệu
chứng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ, biểu hiện chủ yếu là liệt và
suy hô hấp, không đáp ứng với điều trị atropin và PAM, cần thông
khí nhân tạo.
Bệnh lý đa dây thần kinh muộn do phospho hữu cơ: xảy ra 2-
3 tuần sau khi tiếp xúc với số lượng lớn một số loại phospho hữu cơ
và do sự ức chế enzym esterase đích thần kinh. Sự hồi phục có thể
mất 12 tháng.
4
1.1.2.2. Cận lâm sàng
+ Nồng độ cholinesterase : xác định ngộ độc phospho hữu cơ dựa
trên việc đo nồng độ cholinesterase huyết tương giảm ≥50% giá trị

bảo đảm cân bằng nước, điện giải, chống co giật và dinh dưỡng.
- Thuốc chống độc đặc hiệu:
+ Atropin đối kháng với tác dụng muscarin, là thuốc hàng đầu và
chủ yếu trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ.
Tiêm 2-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút mỗi lần đến khi
đạt được tình trạng thấm atropin. Duy trì dấu thấm atropin trong 3-5
ngày. Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ.
+ Pralidoxim có tác dụng tái hoạt hóa cholinesterase mới bị bất
hoạt do nhiễm độc phospho hữu cơ.
Tiêm tĩnh mạch chậm 1g/1 lần/ngày, hoặc truyền tĩnh mạch 1-
2g/1 lần/ngày. Có thể lặp lại nếu thấy cần thiết. Liều tối đa 12g/ngày.
1.2.3. Điều trị suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho
hữu cơ
- Suy hô hấp chủ yếu do hội chứng cường cholinergic vì vậy cần
phải cho atropin và PAM liên tục.
- Thở oxy qua sonde mũi đồng loạt cho bệnh nhân (3-5 lít/phút).
- Đặt nội khí quản: để hút đờm dãi, bảo vệ đường thở nếu có tăng
tiết, ứ đọng phế quản hoặc liệt cơ hô hấp, chuẩn bị thở máy.
- Thở máy : khi có SHH: thở nhanh >30 lần/phút hoặc thở chậm
<8 lần/phút, xanh tím, SpO
2
<90% hoặc PCO
2
>40 mmHg, PaO
2
<60
mmHg thì cho thở máy phương thức A/C: Vt = 8-12 ml/kg cân nặng,
F = 12-14 lần/phút, FiO
2
≥ 30% tùy theo đáp ứng điều trị.

+ Tỷ lệ tử vong.
* Nghiên cứu về cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu.
- Xét nghiệm cholinesterase huyết tương.
7
- Xét nghiệm khí máu động mạch.
- X quang phổi phát hiện các tổn thương phổi.
* Nghiên cứu về mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng
với kết quả điều trị
+ Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với thời gian điều trị.
+ Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa mức độ suy hô hấp với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa mức độ hôn mê với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa cholinesterase huyết tương với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa các biến chứng với kết quả điều trị.
+ Mối liên quan giữa thời gian phát hiện đến khi được cấp cứu với
kết quả điều trị.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả
Cỡ mẫu nghiên cứu:
n = Z
2
1-α/2
p(1 – p)/ d
2
= 93
Nghiên cứu của chúng tôi có 135 bệnh nhân
2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
2.3.1. Đánh giá về lâm sàng
- Hôn mê: đánh giá hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow.

: 22-26 mmol/L, SaO
2
: 95-100%.
- Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp: Giảm oxy máu khi
PaO
2
< 70mmHg; tăng CO
2
máu khi PaCO
2
> 45mmHg.
+ Gọi là suy hô hấp khi: PaO
2
< 60mmHg; SaO
2
< 90%;
PaCO
2
bình thường hoặc tăng, pH máu < 7,30.
- Đánh giá rối loạn cân bằng kiềm toan dựa vào 3 chỉ tiêu
chính là pH, PaCO
2
và HCO
3
-

2.3.3. Đánh giá về kết quả điều trị
- Hết suy hô hấp.
- Cải thiện về ý thức.
- Hết ngộ độc.

Nhóm không
suy hô hấp
(n=65)
Tổng p
n % n %
Nhẹ 1 1,43 31 47,7 32 <0,001
Trung bình 2 2,86 34 52,3 36 <0,001
Nặng 67 95,71 0 0,0 67
Tổng số 70 100,0 65 100,0 135
Nhận xét: Ngộ độc nhẹ và trung bình tỷ lệ SHH thấp, NĐ nặng tỷ lệ
SHH cao (95,71%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
10
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở bệnh nhân
ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc có suy hô hấp
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN ngộ độc có suy hô
hấp chiếm số lượng nhiều hơn số BN không suy hô hấp (# 52%).
Bảng 3.10. Triệu chứng toàn thân và thần kinh-cơ khi nhập viện
Nhóm bệnh nhân
Triệu chứng
NhómSHH
(n=70)
Nhóm không
SHH (n=65) Tổng
n (%)
OR
p
n (%) n (%)
Sốt 5 (7,14) 0 (0,0) 5 (3,7)
Hạ thân nhiệt 6 (8,57) 0 (0,0) 6 (4,4)

Huyết áp hạ 6 (8,57) 1 (1,54) 7 (5,2) 6 0,073
Không có huyết áp 6 (8,57) 0 (0,0) 6 (4,4)
Khó thở 51 (72,86) 0 (0,0) 51 (37,8)
Ngưng thở 19 (27,14) 0 (0,0) 19 (14,1)
Ran ở phổi 49 (70,0) 0 (0,0) 49 (36,3)
Co thắt, tăng tiết PQ 49 (70,0) 0 (0,0) 49 (36,3)
Nhận xét: Các dấu hiệu không có huyết áp, ngưng thở, khó thở, các
loại ran ở phổi, co thắt và tăng tiết phế quản gặp chủ yếu ở nhóm
bệnh nhân suy hô hấp (p<0,05), các dấu hiệu khác như huyết áp hạ,
không bắt được mạch có khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân nhưng
chưa đủ ý nghĩa thống kê (p=0,073).
12
Bảng 3.14. Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với độ hôn mê (điểm
Glasgow).
Mức độ suy hô hấp n
Điểm Glasgow
p
X
± SD
Không suy hô hấp (1) 65 14,06 ± 1,84
Nhẹ (2) 1 15 ± 0 (2) & (1): 0,613
Nặng (3) 48 10,37 ± 3,36 (3) & (1): <0,001
Nguy kịch (4) 21 4,62 ± 2,31 (4) & (1): <0,001
Tổng 135 11,29 ± 4,18
Nhận xét: So sánh với nhóm bệnh nhân không suy hô hấp, bệnh nhân
suy hô hấp nặng và nguy kịch có điểm Glasgow trung bình thấp hơn
nhiều (p<0,001).
Bảng 3.18. Biểu hiện mức độ suy hô hấp theo mức độ ngộ độc
Mức độ suy hô
hấp

± SD
pH 7,22 ± 0,16 7,35 ± 0,07 7,25 ± 0,15 0,002
PaO
2
(mmHg) 74,38 ± 20,10 82,81 ± 3,66
76,28±17,9
4
0,101
PaCO
2
(mmHg) 42,89 ± 11,93 40,11 ± 4,72 42,26±10,66 0,367
HCO
3
(mmol/l) 18,52 ± 4,22 21,13 ± 2,40 19,12 ± 3,98 0,021
Nhận xét: So sánh giá trị khí máu động mạch giữa hai nhóm bệnh
nhân suy hô hấp và không suy hô hấp nhận thấy: pH và HCO
3
thấp
hơn giá trị bình thường, giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp
(p<0,05), PaO
2
và PaCO
2
trong giới hạn bình thường và không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân (p>0,05).
Bảng 3.21. Giá trị trung bình men cholinesterase huyết tương
Nhóm
bệnh nhân
Suy hô hấp
(n=61)

Tổng p
n % n %
Rửa dạ dày
70 100,0 65 100,0 135
Than hoạt
70 100,0 65 100,0 135
Atropin
70 100,0 64 98,46 134
PAM
61 87,14 21 32,31 82
<0,001
Thở máy
48 68,57 0 0,0 48
Mở khí quản
2 2,86 0 0,0 0
Truyền dịch
70 100,0 60 92,3 130
Nâng huyết áp
23 32,86 0 0,0 23
Kháng sinh
70 100,0 62 95,38 132
Nhận xét: Các biện pháp điều trị như sử dụng PAM, thở máy, nâng
huyết áp nhiều hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp (p<0,001).
15
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân thở máy
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thở máy là 35,6% (48/135 BN), trong đó
BN ngộ độc có SHH phải thở máy tỷ lệ cao 68,57% (48/70 BN).
Bảng 3.37. Thời gian tử vong
Nhóm bệnh nhân
Thời gian tử vong

Kết quả điều trị
p
Khỏi Tử vong
Không suy hô hấp 65 0
Nhẹ 1 0
Nặng 38 6
0,004
Nguy kịch 14 11
Tổng 118 17
Nhận xét: Tử vong chỉ xảy ra ở BN có SHH nặng và nguy kịch, BN
không SHH hoặc SHH nhẹ sống. Nhóm SHH nguy kịch tử vong
nhiều hơn nhóm SHH nặng (p=0,004).
Bảng 3.48. Liên quan giữa thời gian SHH sau ngộ độc với kết quả điều trị
Kết quả
Thời gian suy hô hấp
p
Không SHH
n=65
<6 giờ
n=64
6-96 giờ
n=6
Khỏi 65 (100,0) 49 (70,0) 4 (5,7)
<0,001
Tử vong 0 15 (21,4) 2 (2,9)
17
Nhận xét: Trong số 70 bệnh nhân suy hô hấp, suy hô hấp sớm (< 6
giờ sau ngộ độc) chiếm tỷ lệ 91,4% (64/70 bệnh nhân), suy hô hấp từ
6-96 giờ 8,6%. Trong số 17 bệnh nhân tử vong, suy hô hấp sớm
chiếm 88,2% (15/17 bệnh nhân), suy hô hấp từ 6-96 giờ 11,8%. Tất

giờ). 80,7% bệnh nhân nhập viện sau ngộ độc trong vòng 3 giờ,
93,3% trong vòng 6 giờ, đây là khoảng thời gian tốt để điều trị loại
bỏ chất độc, cho thuốc chống độc đặc hiệu. Điều trị sớm là yếu tố
thuận lợi để giảm các biến chứng nặng và giảm tỷ lệ tử vong.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở bệnh nhân
ngộ độc cấp phospho hữu cơ
Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc có suy hô hấp:
Số bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ có suy hô hấp chiếm số
lượng nhiều hơn số bệnh nhân không suy hô hấp, nghiên cứu của
M.S.Sugunadevan và cs: 77,4% BN NĐCPHC bị SHH, của M.Sungur
và M.Guven có 74,4%. Tại Việt Nam, theo Phạm Duệ tỷ lệ này là 53%.
Mức độ ngộ độc và tỷ lệ suy hô hấp:
Ngộ độc nhẹ và trung bình tỷ lệ SHH thấp, ngộ độc nặng tỷ
lệ SHH rất cao (95,71%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi nhập viện:
Chúng tôi nhận thấy các trường hợp không có mạch và huyết
áp lúc vào là những trường hợp rất nặng và hầu hết tử vong trong quá
trình điều trị. 19 trường hợp ngưng thở lúc vào: 11 trường hợp tử
vong. 2 trường hợp hạ thân nhiệt nặng (35ºC) đã tử vong vào ngày
thứ 3. Theo nghiên cứu của T.C.Tsao và cs những bệnh nhân trụy tim
mạch chết trong ngày đầu tiên sau ngộ độc. Như vậy những dấu hiệu
19
tiên lượng nặng, có khả năng tử vong cao là không có mạch và huyết
áp, ngừng thở và hạ thân nhiệt lúc bệnh nhân nhập viện.
Phân tích các triệu chứng ngộ độc cấp phospho hữu cơ:
Trong nghiên cứu này triệu chứng thường gặp nhất là co
đồng tử (83,7%), da tái lạnh (74,1%), mùi thuốc trừ sâu qua hơi thở
(77,0%) (bảng 3.9), tăng tiết nước mắt, mồ hôi, nước bọt, co thắt và
tăng tiết phế quản (36,3%) (bảng 3.10), liệt cơ hô hấp và rung cơ là
những triệu chứng rất nghiêm trọng thường hay gặp (20,7% và

chứng viêm phổi hít, M.S. Sugunadevan và cs: 22,5%. Viêm phổi
gặp nhiều hơn ở bệnh nhân SHH (p<0,001). Chúng tôi cũng gặp 3
trường hợp xẹp phổi, chỉ xảy ra ở nhóm BN nặng.
Những biến chứng này làm trầm trọng thêm tình trạng SHH
thường đã có trên BN NĐPHC mức độ nặng. Theo T.C.Tsao và cs
trụy tim mạch và viêm phổi là những yếu tố tiên quyết dẫn đến SHH.
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
So sánh giá trị khí máu động mạch giữa hai nhóm bệnh nhân
suy hô hấp và không suy hô hấp (bảng 3.19) nhận thấy: pH và HCO
3
-
thấp hơn giá trị bình thường, giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân suy hô
hấp (<0,001), PaO
2
và PaCO
2
trong giới hạn bình thường và không
có sự khác biệt giữa 2 nhóm BN (p>0,05), chúng tôi cũng nhận thấy
pH máu và HCO
3
-
có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm bệnh nhân
khỏi và tử vong, tương tự nghiên cứu của Hamid Noshad.
Về cholinesterase huyết tương (bảng 3.21), hầu hết các
trường hợp NĐPHC có cholinesterase ht giảm, so sánh nồng độ
cholinesterase ht giữa 2 nhóm BN, chúng tôi thấy nhóm SHH thấp
21
hơn nhóm không SHH (p<0,001), cholinesterase giảm nhiều ở BN tử
vong, phù hợp với nhận xét của Cunha J. và Povoa P.
Công thức máu: 80,7% trường hợp ngộ độc có tăng bạch cầu,

đương Noshad H. và Ansarin K: 7,1 ± 2 ngày. Số ngày nằm viện của
BN SHH nặng dài hơn BN không SHH (p=0,002).
4.2.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng với kết quả
điều trị
Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với mức độ suy hô hấp:
Trong nghiên cứu này SHH nặng và nguy kịch chủ yếu xảy ra
ở BN ngộ độc nặng chiếm tỷ lệ 95,7%. M.S.Sugunadevan và cs:
77,4% BN NĐPHC bị SHH, M.Sungur và M.Guven: 74,4%.
Mối liên quan giữa nguyên nhân, mức độ ngộ độc với KQĐT:
Chúng tôi nhận thấy tất cả trường hợp tử vong chỉ xảy ra ở
nhóm BN ngộ độc nặng do tự tử có suy hô hấp, các trường hợp ngộ
độc trung bình và nhẹ kết quả tốt, hồi phục hoàn toàn.
Liên quan giữa thời gian từ khi ngộ độc đến khi nhập bệnh viện
điều trị với kết quả điều trị:
Thời gian từ khi ngộ độc đến khi được điều trị giữa 2 nhóm
BN khỏi và tử vong không có sự khác biệt (p>0,05), chứng tỏ mức độ
nặng của ngộ độc quan trọng hơn nhiều so với thời gian bị NĐ.
Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với kết quả điều trị:
Chúng tôi nhận thấy tử vong chỉ xảy ra ở nhóm bệnh nhân có
suy hô hấp nặng và nguy kịch. Nhóm suy hô hấp nguy kịch tỷ lệ tử
vong nhiều hơn nhóm suy hô hấp nặng (p=0,004) (bảng 3.47).
Liên quan giữa thời gian SHH sau ngộ độc với kết quả điều trị:
23
Chúng tôi nhận thấy trong số 70 BN SHH, SHH sớm (< 6 giờ
sau ngộ độc) chiếm tỷ lệ 91,4% (64/70 BN), SHH từ 6-96 giờ 8,6%.
Ở BN tử vong, SHH sớm chiếm 88,2%, SHH từ 6-96 giờ 11,8%.
Theo T.C.Tsao: 40,2% BN SHH, trong số đó 51,2% tử vong.
Liên quan giữa các biến chứng với kết quả điều trị:
Các biến chứng như viêm phổi, xẹp phổi chỉ gặp ở nhóm BN
SHH. Các BC này không ảnh hưởng nhiều đến KQĐT, tỷ lệ BC ở 2

trong giới hạn
bình thường, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân trên
(p>0,05), pH và HCO
3
-
giảm nhiều ở bệnh nhân tử vong (p<0,05).
+ Về xét nghiệm cholinesterase huyết tương: cholinesterase
huyết tương ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp thấp hơn nhóm bệnh nhân
không suy hô hấp (p<0,001), cholinesterase huyết tương ở nhóm
bệnh nhân tử vong thấp hơn nhóm bệnh nhân sống (p<0,001).
+ Bạch cầu tăng trong 80,7% trường hợp, nhóm bệnh nhân suy
hô hấp có số lượng bạch cầu tăng cao hơn (p=0,002).
2. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp, mối liên quan giữa các
yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị ở bệnh nhân ngộ độc cấp
phospho hữu cơ.
+ Tỷ lệ tử vong chung là 12,6%.
+ Tử vong trong 3 ngày đầu chiếm tỷ lệ 70,6%, sau một tuần tử
vong còn 11,6%. Tử vong do suy hô hấp xuất hiện sớm dưới 6 giờ
chiếm tỷ lệ 88,2% (15/17 bệnh nhân).
+ Thời gian nằm viện trung bình 6,5 ngày.
+ Liều lượng atropin và PAM đã sử dụng cho nhóm bệnh nhân
suy hô hấp cao hơn nhóm bệnh nhân không suy hô hấp (p<0,05).
+ Điểm Glasgow ở nhóm bệnh nhân tử vong thấp hơn nhiều so với
nhóm bệnh nhân sống (p<0,001).
+ Trụy mạch, không có huyết áp khi nhập viện là những dấu hiệu
tiên lượng xấu, điều trị ít hiệu quả.
KIẾN NGHỊ
25
1. Suy hô hấp là nguyên nhân tử vong chính trong ngộ độc cấp
phospho hữu cơ, vì vậy cần phải nhận biết sớm và xử trí tích