Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tế bào đáy vùng mũi bằng phẫu thuật mohs tại bệnh viện da liễu trung ương - Pdf 42

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư tế bào đáy (Basal cell carcinoma) thuộc nhóm ung thư da không
phải hắc tố và là loại ung thư da thường gặp nhất ở người. Bệnh thường tiến
triển chậm và ít ảnh hưởng tới tính mạng của người bệnh nhưng có thể xâm
lấn tổ chức xung quanh làm ảnh hưởng thẩm mỹ và rối loạn chức năng các cơ
quan liên quan. Ung thư tế bào đáy có thể xâm lấn tới trung bì nhưng hiếm
khi di căn xa (0,028 – 0,55%) ,,. Tiên lượng của bệnh rất tốt nếu được phát
hiện sớm và điều trị kịp thời.
Ung thư tế bào đáy thường gặp nhất ở tổ chức da vùng đầu mặt (chiếm
tới 70% - 80%) trong khi tỷ lệ bệnh xuất hiện ở vùng thân mình và vùng
sinh dục lần lượt chỉ là 25% và 5%. Ở vùng mặt, ung thư tế bào đáy vùng
mũi là hay gặp nhất (25% - 30%) đặc biệt vùng cánh mũi và đầu mũi , . Mũi
là đơn vị giải phẫu có vị trí trung tâm trên khuôn mặt, bất kì một tổn thương
hoặc biến dạng nào của vùng mũi đều gây chú ý và làm mất sự hài hòa của
khuôn mặt, vì vậy, vấn đề quan trọng nhất trong điều trị ung thư tế bào đáy
vùng mặt nói chung và vùng mũi nói riêng là lựa chọn được phương pháp
điều trị đảm bảo loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư cũng như mang lại thẩm
mỹ tối đa cho bệnh nhân.
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau có thể áp dụng để điều trị ung
thư tế bào đáy như nạo curette và đốt điện, áp ni tơ lạnh, phẫu thuật, hóa chất,
xạ trị ,,,,… Tuy nhiên các tài liệu nghiên cứu đã được công bố về ung thư tế
bào đáy và các phương pháp điều trị bệnh này đều cho thấy phẫu thuật Mohs
là phương pháp cho kết quả điều trị tốt , với tỷ lệ tái phát thấp và tỷ lệ khỏi
sau 5 năm rất cao ,,. Phẫu thuật Mohs không những loại bỏ tổ chức ung thư
tối đa mà còn tiết kiệm tổ chức lành ở mức cao nhất có thể. Những ưu điểm

2
này làm cho phẫu thuật Mohs trở thành lựa chọn rất phù hợp cho điều trị ung

nghiên cứu của Vũ Thái Hà và cộng sự tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương: tỷ
lệ ung thư tế bào đáy năm 2010 tăng gần gấp 3 lần so với năm 2007 và chiếm
58,8% tổng số bệnh nhân ung thư da . Theo một nghiên cứu khác của Nguyễn
Thị Hương Giang tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ năm 2001 đến 2004 thì
ung thư da không hắc tố chiếm 91,67% trong đó 50% là ung thư tế bào đáy .
1.1.1. Ung thư tế bào đáy vùng mũi: sự phổ biến và những thách thức.
Nhiều nghiên cứu đều chỉ ra rằng ung thư tế bào đáy hay gặp nhất ở
vùng đầu mặt cổ và trong đó ung thư tế bào đáy vùng mũi chiếm tỷ lệ cao
nhất ,,.

4
Ahmet Metin và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 320 bệnh nhân ung
thư tế bào đáy trong 5 năm (từ tháng 1/2008 đến tháng 1/2013), kết quả cho
thấy 75% -85% ung thư tế bào đáy xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ trong đó mũi là
vùng giải phẫu hay xuất hiện tổn thương nhất với tỷ lệ 32,3% (n= 107) .
Trong một nghiên cứu lâm sàng khác kéo dài 10 năm từ 1999 đến 2009
tại bệnh viện Queen Mary, một trong những bệnh viện lớn nhất tại Hồng
Kông với 225 bệnh nhân ung thư tế bào đáy vùng đầu mặt cổ các tác giả cũng
đưa ra kết luận rằng ung thư tế bào đáy ở vùng mũi chiếm tỷ lệ cao nhất
(31,6%) và tỷ lệ tái phát cao hơn hẳn so với các đơn vị giải phẫu khác .

Hình 1.1 Mũi là đơn vị giải phẫu hay gặp tổn thương BCC nhất ở vùng mặt
(Nasal ala: cánh mũi; Nasal brigde: sống mũi; Nose tip: đầu mũi)
Các tác giả đã so sánh tỷ lệ ung thư tế bào đáy vùng mũi trong nghiên
cứu với các nghiên cứu khác được tiến hành tại Châu Á và cho thấy kết quả
tương tự. Trong đó tỷ lệ này là 32,2% ở Hồng Kông (n=273), 37% ở
Singapore (n=292), 26,9% ở Hàn Quốc (n=78), 40,6% ở Australia (n= 6252).

Nhiều nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ tái phát cao của ung thư tế bào đáy
vùng mũi (cao hơn 2.5 lần so với các vị trí khác) ,,.
Theo nghiên cứu của Phạm Cao Kiêm về ứng dụng phẫu thuật Mohs trong
điều trị ung thư tế bào đáy vùng đầu mặt, ung thư tế bào đáy vùng mũi chiếm tỷ
lệ cao nhất trong số ung thư tế bào đáy vùng mặt (38,8%) và thường xâm lấn sâu
tới xương, sụn (chiếm tỷ lệ gần 40%) khiến cho việc kiểm soát tổn thương và
phục hồi khuyết tổ chức gặp nhiều khó khăn. Khi tiến hành điều trị bằng phẫu
thuật Mohs thường phải cắt Mohs tới lần thứ 2 (chiếm 74,1%), có trường hợp
phải phẫu thuật Mohs 4 lần. Cũng giống như ung thư tế bào đáy nói chung ở
vùng mặt, thể lâm sàng hay gặp nhất của ung thư tế bào đáy ở vùng mũi là thể u
(85,7%) tuy nhiên trong nghiên cứu có 2 trường hợp ung thư tế bào đáy thể xơ và
1 trường hợp ung thư tế bào đáy thể hỗn hợp thì đều xuất hiện ở vùng mũi, điều
này cũng gợi ý rằng vùng mũi là vùng giải phẫu thường xuất hiện thể bệnh ung
thư tế bào đáy có nguy cơ cao .
Ung thư tế bào đáy có tính chất tiến triển chậm và rất hiếm khi di căn
xa nhưng ung thư tế bào đáy vùng mũi vẫn là thách thức trong chẩn đoán và
điều trị khi chiếm phần lớn ung thư vùng đầu mặt cổ và có nhiều khả năng
xâm lấn sâu cũng như nguy cơ tái phát.

7
1.1.2. Sinh bệnh học ung thư tế bào đáy vùng mũi: những điểm đặc biệt.
Hiện nay vẫn chưa lý giải rõ được sinh bệnh học của ung thư tế bào đáy
nói chung cũng như vì sao ung thư tế bào đáy gặp ở vùng mũi với xác suất
lớn như vậy.
Người ta cho rằng ung thư tế bào đáy xuất phát từ các tế bào gốc vạn
năng nằm ở vùng giữa các nang lông và ở vùng hành nang lông ở thượng bì.
Theo một giả thuyết khác: ung thư tế bào đáy là khối u tăng trưởng bất
thường xuất phát từ lớp tế bào đáy của thượng bì, hoặc từ cấu trúc nang lông,
đặc biệt là khi những tế bào đó có xu hướng hình thành các tuyến .

A.Gamba và cộng sự đã nhấn mạnh thêm giả thuyết này trong một bài báo
đăng trên trang của Hội ung thư da Mỹ khi nêu rằng” ung thư tế bào đáy di
căn sâu dưới da được phân biệt với một ung thư tế bào đáy tái phát bởi hình
ảnh mô bệnh học: các tế bào ung thư nằm sâu dưới trung bì và hạ bì mà không
có sự thay đổi của thượng bì” .
Mũi là vùng trung tâm, cũng là vùng nhô ra nhất của khuôn mặt, vì vậy,
đơn vị giải phẫu này tiếp xúc nhiều ánh sáng mặt trời hơn và góc chiếu của
ánh sáng mặt trời tới mũi cũng trực diện hơn, đây là một yếu tố nguy cơ quan
trọng cho ung thư da. Gen ức chế khối u p53 là một trong những đích tác
dụng thường xuyên của tia UV, dẫn đến đột biến gen này. Ngoài ra, UVA tác
động kích hoạt các gốc tự do, làm tổn thương DNA, gây nguy cơ ung thư tiềm
tàng .
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu vùng mũi ngoài
Mũi nằm trong vùng chữ H của khuôn mặt, nơi tỷ lệ tái phát của ung
thư tế bào đáy rất cao (82%) .

9

Hình 1.3. Vùng chữ H
Là vị trí thường gặp ung thư tế bào đáy nhất, tỷ lệ tái phát tổn thương cao,
vùng mũi còn được quan tâm vì mũi nằm ở vị trí giữa khuôn mặt nên khi điều trị
không những cần khỏi bệnh mà còn phải đảm bảo tối đa nhất về thẩm mỹ.
Mũi là đơn vị giải phẫu phức tạp được chia làm nhiều tiểu đơn vị giải
phẫu nhỏ và được giới hạn bởi:
o Giới hạn trên: ngang gốc mũi (tiếp giáp với đơn vị trán).
o Giới hạn dưới: tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi.
o Giới hạn hai bên: tiếp giáp với đơn vị má từ góc trong mắt theo
bờ dốc của tháp mũi tới rãnh mũi má.

11

Cơ mảnh khảnh
Cơ cau mày

Cơ nâng môi
trên và cánh mũi

Cơ mũi
(phần cánh)

Cơ mũi (Phần
ngang)

Embriologycal development &
anatomy of the nose

Cơ hạ vách mũi

( Dr Pulkit Agarwal, Dr
G.S.Renukananda)

Hình 1.5. Các cơ vùng mũi
Vùng mũi ngoài có 3 cơ: cơ mảnh khảnh, cơ mũi (gồm phần ngang và
phần cánh) và cơ hạ vách mũi. Các cơ này đều là các cơ bám da làm nở hay
hẹp mũi .

12

Principles of Anatomy and Physiology Thirteenth Edition Chapter 23 The
Respiratory System Copyright © 2012 by John Wiley & Sons, Inc. Gerard
J. Tortora.
Principles of Anatomy and

13
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và tiến triển của ung thư tế bào đáy
– ung thư tế bào đáy vùng mũi.
1.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học
Ung thư tế bào đáy vùng mũi mang những tính chất chung của ung thư
tế bào đáy nhưng trong đó có những điểm riêng cần lưu ý.
Ung thư tế bào đáy thường dễ nhầm với các bệnh ngoài da có loét, hay
nốt, hoặc sẩn. Bệnh nhân đến khám như một vết thương không thể chữa lành
hoặc một tổn thương mụn trứng cá điều trị không khỏi và không có triệu
chứng điển hình, đây là nguyên nhân chính dẫn đến chẩn đoán chậm gây khó
khăn trong quá trình điều trị ,,.
Tổn thương điển hình: đa số bắt đầu bằng sẩn hạt ngọc nhỏ, giai đoạn
đầu thường có thể lõm giữa. Khối u phát triển chậm, đồng thời xuất hiện loét
ở giữa, giãn mạch thường thấy ở vùng giáp biên và rõ dần khi khối u phát
triển. Đặc điểm lâm sàng nổi bật là có viền tổn thương nổi cao như hạt ngọc
trai, nhẵn và bóng .
Người ta chia ung thư tế bào đáy thành nhiều thể với các biểu hiện lâm
sàng và mô bệnh học khác nhau.
Về lâm sàng: có nhiều cách chia thể ung thư tế bào đáy khác nhau nhưng
đa số các tác giả chia ung thư tế bào đáy thành các thể: thể nốt – loét; thể xơ, thể
nông và thể tăng sắc tố. Tuy nhiên trên thực tế ở vùng đầu mặt cổ thường gặp thể
nốt, thể loét, còn dấu hiệu tăng sắc tố có thể kết hợp với nhiều thể lâm sàng khác
nhau. Thể nông rất hiếm khi gặp (chủ yếu gặp ở thân mình) ,,.
Thể nốt: là thể lâm sàng hay gặp nhất. Thể này gồm các triệu chứng:

Hình 1.9. Ung thư tế bào đáy thể xơ

Hình 1.10. Ung thư tế bào đáy thể xơ

(Đặng Đình T. 61 tuổi)

Basal Cell Carcinoma Clinical
Presentation

Ảnh tư liệu

Andrew Scott Kennedy, MD; Robert S Bader, MD; Luigi
Santacroce, MD
Emedicine, update Sep 15,2015

Thể loét: Loét thường ở giữa tổn thương, bờ không đều, nham nhở, đáy
bẩn, trên có vảy tiết nâu đen và dễ chảy máu. Vết loét thường rất lâu lành, có
thể tiến triển lành tạo sẹo gây co kéo đôi khi làm biến dạng các hốc tự nhiên
như miệng, mũi .

17

Hình 1.11. Ung thư tế bào đáy thể

Hình 1.12. Ung thư tế bào đáy thể

loét (Nguyễn Thị B. 71 tuổi)

thường gặp ở vùng mũi hơn ,. Sau đây là một số thể mô bệnh học hay gặp
nhất ở vùng mặt:

19
Thể u: Đây là thể hay gặp nhất, chiếm 62 – 70% các thể ung thư tế
bào đáy . Thượng bì bị phá hủy, các tế bào ung thư có nhân thẫm màu, hình
oval, kích thước lớn, ít bào tương, sắp xếp thành khối, giới hạn rõ, được bao
bọc xung quanh là các bó xơ .

Thể xơ: trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin và Eosin, các tế bào ung thư
sẫm màu nằm xen kẽ các tế bào xơ, giới hạn không rõ, đôi khi xâm lấn sâu
xuống trung bì sâu. Hàng rào tế bào bên ngoài của khối u thường giới hạn
không rõ .

20
Thể u nhỏ: những đám tế bào u tập trung thành khối tròn, nhỏ, hàng rào
tế bào bên ngoài thường không thấy rõ như trong thể u .

Thể thâm nhiễm: trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin và Eosin, các tế bào
ung thư bắt màu bazơ, sắp xếp thành hình thon dài, bờ lởm chởm, xung quanh là
chất nền với mật độ dày của sợi xơ, bào tương ít, hàng rào tế bào bên ngoài không
rõ, nhưng không có hiện tượng xơ hoặc teo ở mô đệm như trong thể xơ .

Thể hỗn hợp: có 3 thành phần chính gồm phần biểu hiện của ung thư
tế bào đáy với các tế bào biểu mô dạng đáy thẫm màu, hàng rào bên ngoài
khối u ranh giới rõ; phần đặc trưng cho ung thư tế bào vảy, các tế bào ung thư
bắt màu sáng hơn, to hơn và có xu hướng sừng hóa; phần trung gian chuyển
tiếp, các tế bào vùng này không có nét đặc trưng của ung thư tế bào đáy hay

1.1.4.3. Điều trị ung thư tế bào đáy
Có nhiều phương pháp khác nhau có thể áp dụng để điều trị ung thư tế
bào đáy, tùy thuộc vào vị trí, kích thước, đặc điểm mô bệnh học, mức độ xâm
lấn của khối u, thể trạng và mong muốn thẩm mỹ của bệnh nhân. Trên thực tế,
phẫu thuật cắt bỏ tổn thương là phương pháp thường được lựa chọn nhất.
Phẫu thuật cắt rộng tổn thương: Phương pháp này là lựa chọn thích
hợp cho những khối u giới hạn rõ, có đường kính dưới 2cm, nằm ở các vị trí ít
ảnh hưởng đến thẩm mỹ, dễ tạo hình và những thể lâm sàng có nguy cơ thấp
như thể nốt và thể nông.
Đường rạch da cách bờ tổn thương thường ít nhất là 4mm. Với tổn
thương tiên phát và không phải thể xơ thì tỷ lệ khỏi lên tới 95% ,. Tuy nhiên tỷ
lệ khỏi của phương pháp này luôn thấp hơn phẫu thuật Mohs đặc biệt trong các
trường hợp ung thư tế bào đáy tái phát, thể xơ, bờ tổn thương không rõ hoặc
ung thư tế bào đáy ở vùng giải phẫu nguy cơ cao (vùng chữ H) . Nhược điểm
của phẫu thuật cắt rộng là tỷ lệ tái phát cao, tạo khuyết tổ chức kích thước lớn,
khó khăn trong tạo hình (đặc biệt ở vùng mũi nơi da rất khó huy động), hiệu
quả thẩm mỹ kém. Mateusz P.Szewczyk và cộng sự đưa ra tỷ lệ tái phát của
phẫu thuật thông thường với ung thư tế bào đáy vùng mũi là 15% với tổn

23
thương tiên phát, 23% với tổn thương tái phát. Đây là tỷ lệ tái phát cao nhất
trong số các đơn vị giải phẫu vùng mặt theo nghiên cứu của họ .
Phẫu thuật Mohs: Đây là phương pháp điều trị ung thư da cho kết quả
tốt, đặc biệt với ung thư tế bào đáy. Tổ chức u được loại bỏ từng lớp và được
kiểm tra bằng kính hiển vi. Ưu điểm của kỹ thuật này là đảm bảo kiểm soát
hết tế bào ung thư và tiết kiệm tối đa tổ chức lành. Phẫu thuật Mohs là
phương pháp được cân nhắc trong hầu hết các trường hợp ung thư tế bào đáy
vùng mặt đặc biệt với các thể khó điều trị như thể xơ, xâm lấn, thể u nhỏ, ung
thư tế bào đáy tái phát và khi tổn thương nằm ở vị trí khó tạo hình, cần bảo vệ

Ung thư tế bào đáy nhiều vi cục khó xác định về lâm sàng.
Ung thư tế bào đáy phát triển xung quanh thần kinh và mạch máu.
Ung thư tế bào đáy trên nền bỏng cũ.
o Vùng giải phẫu có nguy cơ tái phát cao:
Mũi và vùng quanh mũi.
Quanh tai, quanh mắt, quanh miệng.
o Vùng giải phẫu cần tạo hình tối đa về thẩm mỹ và chức năng:
Đầu mũi và cánh mũi.
Môi, mi mắt, lỗ tai và vành tai, sinh dục.
o Thương tổn có đường kính từ 6mm vùng mặt.
o Bệnh nhân có tiền sử đã điều trị nhưng không lấy bỏ hết tổ chức ung
thư.
o Tổn thương phát triển nhanh và xâm lấn về mặt lâm sàng.
Các chỉ định chính của phẫu thuật Mohs
cho ung thư tế bào đáy:
- Các thể mô bệnh học có nguy cơ xâm lấn,
tái phát cao : thể xơ, xâm lấn, sừng hóa..
- Vùng giải phẫu có nguy cơ tái phát cao:
quanh mắt, Mũi và vùng quanh mũi, quanh
tai, quanh miệng.
- Vùng giải phẫu cần tối đa về thẩm mỹ,
chức năng : mũi, mắt, môi, tai.

Phù hợp chỉ
định cho ung
thư tế bào đáy
vùng mũi

25

Nhờ tải bản gốc

Tài liệu, ebook tham khảo khác

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư tế bào đáy vùng mũi bằng phẫu thuật mohs tại bệnh viện da liễu trung ương - Pdf 42

Tài liệu, ebook tham khảo khác

Học thêm